Casos clínicos parasitologia básica - AV2

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Aluno: Guilherme R. P. Borges Matrícula: 4508213 Disciplina: Parasitologia
ESTUDO DIRIGIDO – AV2
CASO CLÍNICO 1. 
Um senhor de 48 anos, há muito desejava viajar para Curitiba e aproveitar aquele friozinho gostoso. Na viagem de volta, de ônibus, em uma das paradas, aquela fome!! Haviam parado em um posto, com restaurante, onde o Senhor se deliciou com um churrasquinho mal passado e uma salada verde.
Após algumas semanas, o Senhor começou a sentir-se um pouco estranho, a ter dores abdominais, sensação de fome e tonturas. Ficava irritado, e com o tempo, passou a perder peso. Além disso, sintomas pulmonares também estavam presentes (dor torácica, tosse, intolerância ao exercício). De início ele se recusava a ir ao médico, mas com receio de que fosse algo que pudesse transmitir para os seus filhos aceitou a ideia e foi ao posto de saúde.
Logo que o médico fez a anamnese dele e ouviu os sintomas relatados, desconfiou que fosse alguma parasitose e encaminhou-o para fazer exame de fezes.
a) Que parasito(s) foi/foram provavelmente encontrado(s) no(s) exames? 
O provável parasito encontrado no exame coproparasitológico pertence ao gênero Taenia, porém para conseguimos definir a espécie a que ele pertence vamos precisar analisar se no exame há a presença de proglotes distais que podem se destacar do parasita e ser expelidas junto as fezes, no interior delas temos a presença de ramificações (vistas somente por microscopia), caso tenha poucas ramificações se trata da espécie pois T. solium e caso tenhas muitas ramificações uterinas temos a T. saginata, cujo hospedeiro definitivo é infectado, respectivamente, pela ingestão do cisticerco cellulosae ou do cisticerco bovis, que são as formas parasitológicas contaminantes.
b) Como ele pode ter adquirido este parasito?
Durante a sua viagem em uma das suas paradas ele comeu carne mal passada em um restaurante de beira de estrada, então ele pode ter sido infectado pelo parasito ao ingeri-lo junto a carne contaminada com o cisticerco. 
c) Qual o habitat do parasito no hospedeiro humano? Por que houve perda de peso?
Esse parasito vai se alojar na mucosa do intestino dos hospedeiros humanos através das ventosas que são proeminentes e vão favorecer a fixação do escolex nas paredes.
O verme adulto que está presente no intestino do hospedeiro possui o seu escolex com as ventosas e o seu estróbilo (corpo), e ele é poroso e isso vai favorecer a absorção de nutrientes, então ele passa a competir com o hospedeiro, o que explica o paciente perder peso e estar com mais fome, em níveis mais graves o paciente pode apresentar até desnutrição.
d) Esses sintomas podem ser apresentados em infecções por outros parasitos?
Sim, como por exemplo os pacientes infectados pela Ascaris lumbricoides, os pacientes vão ingerir os ovos inadvertidamente que quando chegarem ao intestino, devido a ação enzimática e ao pH o ovo eclode e libera as larvas e assim começam sintomas relacionados a presença da larva no intestino, como a fome pois o parasita compete com ele por alimento, após isso elas vão penetrar na corrente sanguínea e vão tentar chegar aos pulmões, caso consiga elas podem romper os alvéolos pulmonares, o que explicaria os sintomas pulmonares como a tosse, dor torácica e intolerância a exercícios.
e) Qual o método diagnóstico utilizado na rotina para este parasito?
Pode ocorrer suspeita do diagnóstico pelo próprio paciente devido aos proglotes livres eliminados durante as evacuações que possuem cerca de 1cm. Então a presença de proglotes, junto ao um quadro clínico factível com teníase é estudado pelo médico que vai busca a confirmação do diagnóstico. Em casos que o paciente não encontrou nada nas suas fezes porém possui um clínica que cursa com teníase, o médico vai fazer o pedido do exame de fezes, quando a amostra fecal chegar ao laboratório é feita a tamisação e nela vão ficar retidas muitas proglotes, e a partir disso o técnico leva para a microscopia para determinar a espécie, já que pelos ovos não conseguimos determinar a espécie pois são morfologicamente idênticos. As proglotes grávidas são comprimidas entre duas lâminas de vidro e submerso em ácido acético, depois de dissolvidas pode-se fazer a distinção de ramificações, forma de útero e parênquima, sendo que a Taenia saginata possui ramificações dicotômicas e muito numerosas (15 a 30 de cada lado da haste uterina). 
f) Como evitar novas infecções? Você daria alguma orientação ao dono do restaurante?
Para se evitar a disseminação de novos casos precisamos ter o controle sob alguns pontos importantes, como melhorar a inspeção da carne em abatedores de suínos e bovinos, onde um médico veterinário precisa fazer essa inspeção e identificar a presença do cisticerco, além disso precisamos da modernização e aperfeiçoamento dos métodos de criação e melhoramento do saneamento geral nas áreas endêmicas e por fim precisamos promover uma educação sanitária e explicar para as populações de áreas em geral mais marginalizadas e com menor acesso a um tratamento sanitário de qualidade sobre algumas praticas que contribuem para a disseminação de doenças, como utilizar fezes humanas como adubo, e que podem estar contaminadas.
Para o dono do estabelecimento tentaria explica-lo o quanto é importante a presença de um profissional que verifique a qualidade e a procedência daquela carne antes de comercializa-la, e caso não siga, que pelo menos não venda a carne mal passada, assim evitando uma boa parte da disseminação do parasito pois ele morre em altas temperaturas.
CASO CLÍNICO 2.
 J.S. e sua família são nordestinos. Resolvem se mudar para um centro urbano, mas, por não possuir condições financeiras acabaram se instalando na periferia, onde o esgoto estava a céu aberto e a água não era tratada. Alguns meses após a mudança, J.S. apresentou distúrbios intestinais com forte diarreia com presença de sangue e gordura nas fezes, além de dores abdominais, às vezes com náuseas e vômitos, o mesmo acontecendo com as pessoas de sua família. 
a) Que parasito(s) foi/foram provavelmente encontrado(s) no(s) exames? 
Provável parasito encontrado no exame de fezes do paciente é a Entamoeba histolytica, pois o paciente apresenta sintomas intestinais, há a presença de sangue e gordura nas fezes, e por morar em uma periferia com baixo acesso a saneamento e a sua família apresentar o mesmo problema vamos pensar em parasitos que podem infecta-los através de agua não tratada, e já que possuem sintomatologia, não podemos pensar em Entamoeba díspar.
b) Porque a médica solicitou o exame de fezes nos gatos da família?
Pelo fato de a doença ser uma zoonose, ou seja, além de infectar humanos, pode infectar diversos animais, muitos deles podem eliminar os cistos nas fezes, como os gatos, e de maneira inadvertida podemos ser contaminados.
c) Qual a forma infectante do parasita?
A forma infectante desse parasita é o cisto tetranucleado. Essa estrutura de forma inadvertida vai ser ingerida por alguém, então dentro dessa pessoa quando chegar ao intestino delgado o cisto sofre excistação, ou seja, ele irá se romper e liberar seus 4 núcleos que passam a ser chamados de amebulas, cada amebula sofre divisão binária e vamos ter 8 amebulas na luz do intestino delgado, já quando chegar no intestino grosso cada amebula se transforma em um trofozoíto, e então eles sofrem divisão binária, logo a cada cisto vamos ter 16 trofozoítos no nosso intestino grosso, nesse momento eles podem seguir para o ciclo multiplicativa ou para o patológico, caso se trate de uma Entamoeba histolytica. Caso siga a multiplicativa os trofozoítos sofrem encistamento e é eliminado nas fezes, no ambiente o cisto é imatura, possui um núcleo, vacúolo de glicogênio e corpos cromatóides, então ele sofre duas divisões binárias e quando voltar a ter 4 núcleos, já é um cisto maduro e pode infectar outro hospedeiro.
d) Qual o habitat do parasito no hospedeiro humano?
O parasito vai realizar grande parte do seu ciclo no intestino delgado do hospedeiro, até se tornar trofozoíto nointestino grosso. Então a Entamoeba histolytica segue o ciclo patogênico a partir do intestino grosso com 16 trofozoítos, que para sobreviver vão se alimentar por fagocitose de membros da microbiota residente, além disso ela vai produzir hialuronidase e vai gerar uma lesão na parede do intestino grosso e consequentemente inflamação da sua mucosa.
e) Como evitar novas infecções?
Pode-se prevenir a infecção evitando o consumo de água ou alimentos que possam estar contaminados com a presença do cisto tetranucleado. A educação sanitária é importante para a prevenção, isso porque controle da transmissão de pessoa-a-pessoa requer higiene rígida pessoal e disposição sanitária das fezes, por exemplo. Além disso, a água proveniente de abastecimentos públicos localizados em áreas de risco deve passar por todo o tratamento adequada antes de abastecer a população. São necessárias medidas que melhorem o saneamento básico, para isso faz-se necessária a notificação às autoridades de vigilância epidemiológica municipal, regional ou central é importante para que haja uma investigação das fontes comuns e o controle da transmissão através de medidas preventivas (medidas educativas, verificação das condições de saneamento básico e rastreamento de alimentos).
f) Qual o método diagnóstico apropriado?
É recomendado fazer diagnóstico laboratorial. Normalmente essa condição é diagnosticada através do exame parasitológico de fezes. Como o parasita é eliminado de modo intermitente, a coleta de pelo menos três amostras de fezes aumenta a chance de encontrarmos cistos. A identificação de trofozoítos no liquido duodenal e na mucosa através da biopsia do intestino delgado pode ser um importante método diagnóstico, além disso vamos ter métodos como o imunodiagnóstico através de um teste sorológico e ainda uma retossigmoidoscopia em que vamos retirar uma amostra da cisão ulcerada do intestino e analisar. É importante que seja feito o diagnóstico diferencial com outros patógenos que podem causar um quadro semelhante.
CASO CLÍNICO 3.
 M.A., 35 anos, sexo feminino, casada, reside numa casa onde moram cerca de 50 gatos de todas as idades. Com frequência, ela recolhe filhotes de gatos abandonados e os alimenta com carne crua. Ela resolve engravidar e durante a gestação apresentou sintomas como: dores musculares, linfadenopatia, febre e problemas oculares. Durante o acompanhamento pré-natal, relatou a médica sobre os sintomas e está indicou a realização do exame sorológico contra uma parasitose e indicou um exame de fezes nos gatos jovens para verificar a presença de um parasito.
a) Que parasito(s) foi/foram provavelmente encontrado(s) no(s) exames? Qual a forma encontrada?
Provavelmente o Toxoplasma gondii.
No exame de fezes dos felinos há a provável presença dos oocistos não esporulados do parasita, já que são os únicos hospedeiros definitivos e então apenas eles conseguem liberam os oocistos.
A paciente que realizou o exame sorológico, para ter ele como positivo precisa da presença do parasita na forma de trofozoíto, que está na corrente sanguínea do hospedeiro intermediário.
b) Porque a médica solicitou o exame de fezes nos gatos da família?
O parasito Toxoplasma gondii pode contaminar qualquer animal de sangue quente, incluindo os seres humanos, por isso as espécies que podem ser hospedeiro intermediários está acima de 300 diferentes, porém, são apenas os gatos que é o hospedeiro definitivo, logo o parasita só consegue completar seu ciclo reprodutivo nele. Dessa forma, qualquer mamífero ou ave pode ter toxoplasmose, mas o parasito só produz ovos (chamados de oocistos) dentro dos intestinos dos gatos.
c) Porque a médica não solicitou o exame de fezes de M.A.?
Pois os hospedeiros definitivos são os gatos e apenas eles conseguem liberar oocistos, já na paciente o ideal é o exame sorológico para saber se ela possui a doença.
d) Qual a forma infectante do parasita?
O parasita pode infectar hospedeiros intermediários através de três formas distintas, como a contaminação desse paciente provavelmente está ligado a quantidade e exposição que ela tem a gatos, ela provavelmente de forma inadvertida ingeriu o cisto esporulado (infectante) que foi liberado nas fezes de um dos seus gatos, porém ainda podemos ser contaminados através da ingestão da carne cru ou mal passada de algum dos hospedeiros intermediários, dessa forma vamos ingerir os bradzoítos presentes nos músculos dos animais ou ainda, podemos ingerir o taquizoíto presente no sangue dos animais infectados durante a nossa alimentação.
e) Qual o habitat do parasito no hospedeiro humano?
Taquizoítos: dentro das células, líquidos orgânicos, excreções e secreções, células hepáticas, pulmonares, nervosas, submucosas e musculares.
Bradizoítos: tecidos musculares esqueléticos, cardíacos, retina, tecido nervoso. 
f) Como evitar novas infecções?
A infecção é prevenida através do cozimento adequado da carne e congelamento da mesma para diminuir seu poder de infecção; devemos eliminar as fezes juntamente com a areia onde os gatos defecam para prevenir que os oocistos liberados nas suas fezes se tornem infectantes; deve-se lavar a mão depois da manipulação de carne crua ou após o contato com terra contaminada por fezes de gato e assim não se contaminar de forma inadvertida. Manter as crianças distantes dos locais onde os gatos infectados defecam.
g) Qual o método diagnóstico apropriado?
O método de diagnóstico correto seria primeiramente, a triagem sorológica para anticorpos IgG anti-T.gondii por meio do método Elisa (ensaio imunoenzimático) indireto e a pesquisa de IgM anti-T.gondii por meio do método Elisa de captura.
A sorologia deverá ser solicitada no início do 1º trimestre de gestação (IgM e IgG). Caso a gestante seja suscetível (IgM e IgG não reagentes), a sorologia deverá ser repetida no início dos 2º e 3º trimestres gestacionais. Caso a paciente apresente resultado IgM e IgG positivos a médica deverá solicitar o teste de avidez para IgG para tentar estabelecer o período provável de infecção.
h) O que seria a análise de avidez de IGg? Quando deve ser solicitado?
É um exame complementar para caracterizar qual é o estágio que o paciente está em relação ao parasito, dependendo da avidez da IgG e, eventualmente, de técnicas sorológicas adicionais, o laboratório pode concluir sobre o tempo transcorrido desde o estabelecimento da infecção. 
Ele é solicitado principalmente para grávidas que são grupo de risco, principalmente por conta de uma contaminação congênita do feto.
Os resultados podem ser:
- IgM negativo e IgG negativo: significa que a gestante nunca teve contato com o parasita. O que é um sinal de alerta importante, pois já que nunca entrou em contato e não tem proteção, ela não pode de maneira nenhuma entrar em contato com o parasita durante a gestação, pois se entrar em contato ela vai desenvolver a fase aguda da doença (fase parasitêmica que é o parasita no sangue) e ele se chegar ao sangue e por via placentária pode chegar ao feto e causar complicações (é mais perigoso no 1/3 da gestação). Ou seja, quem nunca entrou em contato e está grávida precisa tomar todas as medidas profiláticas necessárias para não desenvolver a doença, pois pode prejudicar muito o feto.
- IgM negativo e IgG positivo significa que a paciente já teve contato pregresso com o parasita e possui anticorpos ante toxoplasma gondii, esse é o melhor cenário pois se por ventura entrar em contato com o parasita ela já possui anticorpos que vai combater o parasita e não deixando que o parasita chegue ao feto, logo ele permanece protegido assim como a paciente.
- IgM positivo e IgG negativo significa que a paciente está na fase aguda da doença, esse é o pior cenário possível pois ela apresenta o parasita na sua circulação sanguíneo que consegue atravessar barreira transplacentária e chegar ao feto, o que provavelmente vai causar danos. Nesses casos a conduta médica e terapeuta é fundamental para que o feto não sofra.
- IgM positivo e IgG positivo significa que o resultado é considerado inconclusivo. IgM é umaimunoglobulina que pode estar presente no sangue até 6 meses após a infecção (já é quadro crônico), nessa situação temos que avançar na conduta diagnóstica para um teste de avidez para IgG e quando esse teste estiver acima do valor de referência isso significa que tem muito mais IgG do que IgM e então se trata de infecção crônica tardia, se o IgG estiver abaixo do valor de referência então há pouco IgG no soro dessa gestante e isso caracteriza infecção aguda recente, onde a intervenção medicamentosa se faz necessária.