Sistema reprodutor feminino

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Órgãos femininos internos
Útero
O útero é um órgão muscular oco localizado profundamente na cavidade pélvica. Anterior ao reto e póstero-superior à bexiga urinária, o útero normalmente se encontra em posição de anteversão e anteflexão. O revestimento endometrial do útero prolifera a cada mês em preparação para o implante de embriões. Se a fertilização ocorre, o útero atua abrigando o feto em crescimento e sua placenta. Se a gravidez não ocorrer, o revestimento endometrial é eliminado durante a menstruação.
· Paredes musculares adaptam-se ao crescimento do feto e garantem a força para sua expulsão durante o parto, e têm 3 camadas: (1) Perimétrio; (2) Miométrio – durante o parto, a contração do miométrio é estimulada hormonalmente, e durante a menstruação, as contrações do miométrio podem causar cólica; (3) Endométrio – sofre modificações a cada estágio do ciclo. Caso haja a concepção, o blastocisto implanta-se nessa camada; se não houver, a face interna é eliminada durante a menstruação
O útero é dividido em três partes
· Corpo - a parte principal do útero, conectada às tubas uterinas (trompas de Falópio) através dos cornos uterinos. O corpo tem uma base (fundo) e uma câmara interna (cavidade uterina). 
· Ístmo - a parte estreita do útero, localizada entre o corpo e o colo do útero.
· Colo - a porção inferior do útero. É constituído por duas partes (supravaginal e vaginal), duas aberturas (orifício interno e orifício externo) e um canal cervical.
A cavidade do útero – do óstio uterino até a parede do fundo do útero. Os cornos do útero são as regiões superolaterais da cavidade do útero, onde penetram as tubas uterinas. A cavidade do útero continua inferiormente como o canal do colo do útero. Comunica-se com o lúmen da vagina através do óstio uterino. A junção da cavidade uterina e do lúmen da vagina são o canal de parto.
Fundo uterino
O útero é parcialmente revestido pelo peritônio. Quando o peritônio se reflete a partir do útero para o reto e para bexiga, duas pregas são formadas: a bolsa ou escavação reto-uterina (de Douglas) e a bolsa ou escavação vesico-uterina, respetivamente. Vários ligamentos peritoneais sustentam o útero e o mantêm no lugar: ligamento útero-ovárico, ligamento redondo do útero, ligamentos transversos do colo e ligamentos retouterinos ou uterossacrais – são palpáveis ao toque retal.
O útero é irrigado principalmente pela artéria uterina, que emerge da artéria ilíaca interna. O ramo superior da artéria uterina supre o corpo e o fundo, enquanto o ramo inferior irriga o colo do útero, mas encontra-se também as artérias arqueadas, artérias radiais, arteríolas reta/espiral (esta está envolvida diretamente com a menstruação) e com uma possível circulação colateral das artérias ováricas; 
 . O sangue venoso do útero é drenado através do plexo venoso uterino para a veia ilíaca interna.
A maioria dos vasos linfáticos do fundo e parte superior do corpo do útero drena para os linfonodos lombares direito e esquerdo; mas alguns vasos do fundo uterino próximos da entrada das tubas uterinas drenam para os linfonodos inguinais superficiais; 
Os vasos da maior parte do corpo uterino e alguns do colo seguem dentro ligamento largo até os linfonodos ilíacos externos. Os vasos do colo uterino drenam para os linfonodos ilíacos internos e também para os linfonodos sacrais.
O útero recebe inervação do plexo hipogástrico inferior através do plexo nervoso uterovaginal, de forma similar à vagina. A drenagem linfática do útero ocorre para os linfonodos lombares, inguinais superficiais, ilíacos (internos e externos) e sacrais. Para entender melhor essas estruturas do sistema genital feminino e suas relações, dê uma olhada nos recursos abaixo.
Tamanhos diferentes que o útero pode ter:
Ovários
Os ovários são as gônadas femininas bilaterais, e equivalem aos testículos masculinos. Eles liberam o óvulo com o propósito de fertilização. Além disso, agem como glândulas endócrinas, secretando vários hormônios necessários para a fertilidade, menstruação e maturação sexual das mulheres.
Cada ovário está localizado na fossa ovariana da pelve verdadeira, adjacentes ao útero e inferior às tubas uterinas. O ovário contém quatro superfícies (anterior, posterior, medial e lateral) e dois polos (superior e inferior). É sustentado em sua posição por vários pares de ligamentos: ligamento suspensor do ovário, ligamento ovariano próprio (ligamento do ovário) e mesovário.
Os ovários recebem seu suprimento arterial das artérias ovarianas, que emergem da aorta abdominal. Esses vasos sanguíneos alcançam as gônadas percorrendo um trajeto dentro dos ligamentos suspensores.
O sangue venoso dos ovários é drenado pelo plexo pampiniforme. Essas veias posteriormente se fundem para formar as veias ovarianas. A veia ovariana direita drena para a veia cava inferior, enquanto a veia ovariana esquerda drena para a veia renal esquerda. Já o sangue arterial sai das artérias ováricas (aorta abdominal) saem ramos ováricos, estes são responsáveis, principalmente da parte lateral do ovário. A partir dos ramos ascendentes das artérias uterinas (artérias ilíacas internas) também saem ramos ováricos, estes irrigam, predominantemente a parte medial do ovário – circulação colateral de origem abdominal e pélvica.
Os ovários são inervados pelo plexo nervoso ovariano, que recebe fibras dos plexos aórtico, renal e hipogástrico (superior e inferior). Fibras simpáticas são provenientes dos nervos esplâncnicos menores (T10-T11). A inervação parassimpática vem dos nervos esplâncnicos pélvicos (S2-S4). Os linfonodos lombares são responsáveis pela drenagem linfática dos ovários.
Formação e trajeto dos óvulos 
· A oogênese começa antes do nascimento e ocorre essencialmente de mesmo modo que a espermatogênese – meiose e as células germinativas resultantes sofrem maturação. Os oócitos primários, originados após sucessivas divisões das oogônias, pausam seu desenvolvimento (neste momento são circundados por células foliculares – folículo primordial) e o concluem na puberdade sob ação das gonadotropinas; 
· O folículo primordial, por ação hormonal, tende a se desenvolver em folículo primário, depois, em folículo secundário e por fim em folículo maduro. Agora, o oócito primário completa a meiose I e produz o oócito secundário; 
· O oócito secundário começa a meiose II, mas não é concluida. O folículo maduro se rompe e o libera, processo chamado de oocitação. 
· Oocitação/ ovulação: o oócito secundário expelido alcança a cavidade peritoneal, a partir daí, cabem às fímbrias ováricas realizarem a captura, junto com as fímbrias presentes no infundíbulo, para dentro do óstio abdominal da tuba uterina, sendo levado para ampola em direção ao útero;
Tubas uterinas
As tubas uterinas (já chamadas de trompas de Falópio) são um par de órgãos musculares que se estendem dos cornos uterinos até aos pólos superiores dos ovários. As tubas uterinas são o onde habitualmente ocorre a fertilização do óvulo. Elas também transportam o zigoto resultante para o útero para implantação. 
São órgãos intraperitoneais, revestidos completamente por uma parte do ligamento largo do útero chamada de mesosalpinge. Elas são constituídas por quatro partes principais:
· Infundíbulo - a parte distal da tuba uterina que se abre para a cavidade peritoneal através do óstio abdominal. O infundíbulo contém projeções em formatos de dedos chamadas de fímbrias, que se estendem sobre a superfície medial dos ovários.
· Ampola - é a parte mais longa e mais larga da tuba uterina. É o local mais comum de fertilização.
· Ístmo - é a parte mais estreita da tuba uterina
· Parte intramural (uterina) - Se comunica diretamente com a cavidade uterina através do óstio uterino. 
A tuba uterina recebe suprimento arterial das artérias uterina e ovariana. A primeira é um ramo da artéria ilíaca interna e a segunda emerge da aorta abdominal. A drenagem venosa das tubas uterinas é mediada pelas veias tubárias. Estas drenam para os plexos venosos uterino e pampiniforme.
A tuba uterina recebe inervação simpática do plexohipogástrico superior (T10-L2) através do nervo hipogástrico. A inervação parassimpática é proveniente dos nervos esplâncnicos pélvicos e do nervo vago. A linfa é drenada das tubas uterinas para os linfonodos para-aórticos, ilíacos internos e inguinais. 
Órgãos femininos externos
Vagina
A vagina é o órgão genital feminino interno mais externo. Estende-se do meio do colo do útero até o óstio da vagina. Funcionalmente, possibilita a menstruação, a relação sexual e o parto. A vagina está localizada posteriormente à bexiga e à uretra, e anteriormente ao reto.
	
A extremidade superior da vagina está ligada ao colo do útero. Essas estruturas formam uma bolsa (fórnix vaginal) que possui as partes anterior, posterior e lateral. A extremidade inferior da vagina (orifício vaginal) se abre para o vestíbulo vaginal logo atrás do orifício uretral. O orifício vaginal pode estar parcialmente recoberto por uma membrana chamada de hímen.
A vagina é irrigada por ramos da artéria ilíaca interna: as artérias uterina, vaginal e pudenda interna. A drenagem venosa da vagina é realizada pelas veias vaginais formam plexos venosos vaginais. Essas veias são contínuas com o plexo venoso uterino, formando, dessa maneira, o plexo venoso uterovaginal. Esse plexo também se comunica com os plexos venosos vesical e retal. A inervação é derivada do:
· Plexo hipogástrico inferior, através do plexo uterovaginal - as fibras simpáticas e parassimpáticas são conduzidas pelos nervos toracolombar (T12-L1) e esplâncnico pélvico (S2-S4), respetivamente.
· Nervo pudendo através do nervo perineal profundo.  
· A drenagem da vagina é feita do seguinte modo: parte superior é drenada para linfonodos ilíacos internos e externos ,a parte média, para os linfonodos ilíacos internos, a parte inferior, para os linfonodos ilíacos comuns e sacrais, os vasos linfáticos do óstio vaginal drenam para os linfonodos inguinais superficiais.
Vulva
Monte pubiano
O monte pubiano é uma massa de tecido subcutâneo adiposo localizado anteriormente à sínfise púbica. A pele sobre o monte pubiano é coberta com uma camada triangular de pêlos pubianos.
Grandes lábios (lábios maiores do pudendo)
Os grandes lábios são duas dobras cutâneas longitudinais cobertas por pêlos pubianos. Eles são a parte mais lateral da vulva, estendendo-se desde o monte pubiano até o períneo. A fenda entre os grandes lábios é chamada de fenda da vulva ou rima do pudendo. Contém os pequenos lábios e o vestíbulo. Os dois grandes lábios fundem-se anteriormente (comissura anterior) e posteriormente (comissura posterior). Os grandes lábios são homólogos ao escroto no sexo masculino.
Pequenos lábios (lábios menores do pudendo)
Os pequenos lábios são duas dobras cutâneas longitudinais, finas e sem pêlos, encontradas entre os grandes lábios. Eles cercam o vestíbulo vaginal e seus orifícios uretral e vaginal. Os pequenos lábios contribuem para a formação do prepúcio e do frênulo do clitóris.
Clitóris
O clitoris é um órgão erétil responsável pelas sensações sexuais. É análogo ao pênis masculino. Localizado na parte mais superior do vestíbulo vulvar, o clitoris é circundado pela parte anterior dos pequenos lábios. Tem três partes: base, corpo e glande. O corpo é composto por dois corpos cavernosos e dois pontos de fixação (crura).
Vestíbulo da vagina
A região entre os pequenos lábios é chamada de vestíbulo. Esta área perineal contém o orifício vaginal, a abertura da uretra feminina e as aberturas dos ductos excretores das glândulas vestibulares maiores e menores.
Óstio da vagina
O óstio da vagina varia com a condição do hímen. Após ruptura deste, são visíveis as carúnculas himenais.
Glândulas vestibulares ma
Existem três tipos de glândulas que desembocam no vestíbulo:
· As glândulas vestibulares maiores (de Bartholin) são encontradas de cada lado do vestíbulo. Elas são homólogas às glândulas bulbouretrais no sexo masculino e servem para lubrificar a vulva durante a relação sexual
· As glândulas vestibulares menores estão localizadas entre os orifícios uretral e vaginal. Essas glândulas são homólogas à próstata masculina.
Bulbo vestibular
Os bulbos vestibulares são um par de tecidos eréteis subcutâneos análogos ao bulbo peniano e ao corpo esponjoso no sexo masculino. Eles se estendem de cada lado do vestíbulo e se unem na frente do orifício uretral.
Vascularização sanguínea e inervação
A genitália externa é irrigada pelas artérias pudendas (internas e externas), que são ramos das artérias ilíacas internas e das artérias femorais, respetivamente. A drenagem venosa é realizada pelas veias pudendas internas e externas.
A região anterior da vulva recebe inervação sensitiva do nervo ilioinguinal e do nervo genitofemoral. A região posterior é inervada pelo nervo pudendo e pelo nervo cutâneo posterior da coxa. O bulbo vestibular e o clitoris recebem inervação parassimpática do plexo nervoso uterovaginal.
A linfa proveniente da genitália externa é drenada para os linfonodos inguinais superficiais e profundos, ou diretamente para os linfonodos ilíacos internos.
 Gravidez e o parto
A gravidez é um evento resultante da fecundação do ovulo (ovócito) pelo espermatozoide. Habitualmente, ocorre dentro do útero e é responsável pela geração de um novo ser.
Este é um momento de grandes transformações para a mulher, durante o período da gestação, o corpo vai se modificar lentamente, preparando-se para o parto e para a maternidade
O parto consiste em uma série de contrações uterinas rítmicas, progressivas e involuntárias que causam apagamento (afinamento e encurtamento) e dilatação do colo uterino. Não se sabe o que causa o estímulo para o trabalho de parto, mas a manipulação digital ou o alargamento manual do colo durante o exame acentuam a contratilidade uterina, muito provavelmente pela estimulação da liberação de ocitocina pela glândula hipófise posterior.
O trabalho de parto normal em geral começa dentro de 2 semanas (antes ou depois) da data prevista para o parto.
O processo de parto é descrito em três estágios principais: (1) este é o período durante o qual a cérvice se dilata, (2) este começa uma vez que a cérvice esteja completamente dilatada e termina com a liberação do bebê e (3) este é o momento da liberação do feto até a liberação da placenta.
Tipos de partos:
Cesária: É um tipo de parto no qual o feto é extraído por um corte no ventre e útero da mãe, a cesárea é recomendada quando há risco materno ou fetal. Portanto, trata-se de uma cirurgia, com corte profundo em tecidos desde o epitelial até muscular do abdômen. A mulher não sente dores pois está anestesiada. A anestesia peridural permite que a gestante fique acordada e acompanhe o nascimento;
Normal: A criança vem ao mundo através das contrações, que a ‘expulsam’ do útero, e sai pelo canal vaginal. Geralmente é feito em hospital ou materindinde e pode-se usar pequenas doses de anestesia ou analgésicos para a mulher suportar as dores. Uma das grandes vantagens do parto normal é a recuperação no pós-parto ser muito mais rápida e a mulher pode voltar logo às suas atividades;
Humanizado: É o parto normal, mas que não permite intervenção clínica. Geralmente é feito em uma banheira. A maioria deste tipo de parto é feita em casa, mas algumas maternidades já se equipam de médicos, doulas e quartos especializados para realizarem o procedimento;
Cócoras: Consiste em fazer a mulher ficar na posição de cócoras e facilitar a saída do bebê do útero, em função de o ‘caminho’ estar a favor da gravidade. Uma as vantagens é que a dor fica mais amena nesta posição e há menos risco de comprometimento do períneo.
Anestesias do parto
· Anestesia geral: A mulher não tem conhecimento do trabalho de parto e da dor. O mesmo ocorre sob ação hormonal materna com auxílio de um obstetra. A mãe não tem os primeiros contatos com o bebê.
· Raquianestesia: O agente anestésico é introduzido com uma agulha no espaço subaracnóideo medular, no nível de L3-L4, produz anestesia completa abaixo do nível da cintura. O períneo, o assoalho pélvico e o canal de parto são anestesiados.
· Bloqueiodo nervo pudendo: Geralmente é realizado pelo obstetra, o nervo pudendo é formado por fibras somáticas S2-S3-S4 que transmitem estímulos do trabalho de parto por distensão da vagina, vulva, períneo e reto. Não bloqueia a dor da parte superior do canal do parto, por isto, é interessante a associação com o nervo ilioinguinal. Ponto de referência: espinha isquiática. É um bloqueio nervoso periférico. 
· Bloqueio peridural caudal: Tem de ser administrado antes do parto. É administrado por um cateter de longa permanência no canal sacral, neste o anestésico banha as raízes dos nervos espinais S2-S3-S4 (fibras aferentes e de dor). Há anestesia de todo o canal de parto, assoalho pélvico e da maior parte peritônio, mas os membros inferiores não são afetados.
Métodos hormonais
 Além da abstinência completa ou esterilização cirúrgica, os métodos hormonais são os meios mais efetivos de controle de natalidade. Os contraceptivos orais contêm hormônios destinados a evitar uma gravidez. Alguns, chamados de contraceptivos orais combinados (COC), contêm progestina e estrogênios. A ação primária dos COC é inibir a ovulação pela supressão das gonadotropinas FSH e LH. Um dispositivo intrauterino (DIU) é um pequeno objeto feito de plástico, cobre ou aço inoxidável que é inserido por um ginecologista na cavidade uterina. O DIU impede que a fertilização ocorra, bloqueando a entrada dos espermatozoides nas tubas uterinas. 
Laqueadura das tubas uterinas 
A laqueadura das tubas uterinas é um método cirúrgico de controle da natalidade. Os oócitos que são liberados pelos ovários e entram nas tubas uterinas dessas pacientes degeneram e são logo absorvidos. A maioria das esterilizações cirúrgicas é realizada por laqueadura tubária abdominal ou laparoscópica. A laqueadura tubária abdominal aberta geralmente é realizada por meio de uma incisão suprapúbica curta na linha dos pelos pubianos (Figura B3.14A) e emprega interrupção, muitas vezes com retirada de um segmento da tuba, e fechamento por sutura. A laqueadura tubária laparoscópica usa um laparoscópio de fibra óptica inserido por uma pequena incisão, em geral perto do umbigo (Figura B3.14B). Nesse procedimento, a continuidade tubária é interrompida por cauterização, anéis ou grampos.
Gravidez ectópica tubária 
Em algumas mulheres, pode haver acúmulo de pus na tuba uterina (piossalpinge), que é parcialmente ocluída por aderências. Nesses casos, a mórula pode não ser capaz de seguir ao longo da tuba até o útero, embora espermatozoides evidentemente tenham feito isso. Quando o blastocisto se forma, ele se implanta na túnica mucosa da tuba uterina, causando uma gravidez ectópica tubária. Embora a implantação possa ocorrer em qualquer parte da tuba uterina, o local mais comum é a ampola (Figura B3.15). A gravidez tubária é o tipo mais comum de gestação ectópica; ocorre em cerca de 1 a cada 250 gestações na América do Norte (Moore et al., 2012). Se não forem diagnosticadas precocemente, as gestações tubárias ectópicas podem acarretar ruptura da tuba uterina e hemorragia grave para a cavidade abdominopélvica durante as primeiras 8 semanas de gestação. A ruptura tubária e a hemorragia são uma ameaça à vida materna e causam a morte do embrião.
Palpação obstétrica
 Rotina durante o pré-natal quando está próximo o parto. Durante este procedimento, antes era muito comum a Manobra de Leopold – o conjunto de manobras de palpação abdominal é uma das possibilidades para diagnóstico da apresentação e posição fetais, em posição supina. Entretanto, atualmente deve-se evitar. 
 Episiotomia
 Durante o parto, o feto normalmente distende a região perineal. No entanto, caso se verifique que a distensão é excessiva, o médico pode optar por realizar um corte perineal entre a vagina e o ânus (corpo do períneo) feito com uma tesoura cirúrgica para alargar o canal de parto. O corte é feito ao longo da linha média ou em um ângulo de aproximadamente 45° em relação à linha média. 
 Fontanelas (esfenoidal, mastoídea, anterior e posterior)
 São espaços situados entre os ossos do crânio dos recém-nascidos e fetos. São vulgarmente chamadas “moleiras”. No crânio do feto e recém-nascido, onde a ossificação ainda é incompleta, a quantidade de tecido conjuntivo fibroso interposto é muito maior, explican-do a grande separação entre os ossos e uma maior mobilidade. É isto que permite, no momento do parto, uma redução bastante apreciável do volume da cabe-ça fetal pelo “cavalgamento”, digamos assim, dos ossos do crânio. Desaparecem quando se completa a ossificação dos ossos do crânio.
Endometriose
 É caracterizada pelo crescimento de tecido endometrial fora do útero. Os implantes endometriais ectópicos (isto é, fora do lugar) costumam ocorrer na superfície externa do útero, escavação retouterina, nas trompas, nos ovários, na bexiga e no intestino. O tecido endometrial responde às flutuações hormonais, quer esteja dentro ou fora do útero. A cada ciclo reprodutivo, o tecido prolifera e, em seguida, se rompe e sangra. Quando isto ocorre fora do útero, pode causar inflamação, dor, formação de cicatrizes e infertilidade. Os sintomas incluem dor pré-menstrual ou dor menstrual anormalmente grave. Sintomas menos frequentes podem ocorrer quando os implantes endometriais estão em locais mais raros, por exemplo sangramento nasal (epistaxe), tosse com sangue (hemoptise) e evacuação com sangue (hematoquezia). 
 Cânceres de ovário e de colo do útero
Embora o câncer de ovário seja o sexto tipo mais comum de câncer em mulheres, é a principal causa de morte por todas as doenças ginecológicas malignas (excluindo o câncer da mama), porque é difícil de detectar antes de ter produzido metástases além dos ovários. O câncer de colo do útero inicia-se como uma condição pré-cancerosa chamada de displasia cervical, uma alteração na quantidade, forma e crescimento das células cervicais, geralmente as células escamosas. Pode propagar-se por metástase linfogênica para os linfonodos ilíacos ou sacrais externos ou internos. Pode haver metástase hematogênica pelas veias ilíacas ou pelo plexo venoso vertebral interno. Às vezes, as células anormais voltam ao normal; outras vezes, evoluem para o câncer, que geralmente se desenvolve lentamente. Na maior parte dos casos, o câncer de colo do útero pode ser detectado em seus estágios iniciais por um teste de Papanicolaou – acessibilidade do colo à visualização direta e ao exame celular e histológico por meio de esfregaços, uma espátula é “encostada” no óstio do útero. A espátula é girada para raspar material celular da mucosa do colo, seguida pela inserção de uma escova citológica no canal do colo do útero, que é girada para colher material celular da mucosa da porção supravaginal do colo.
 Candidíase vulvovaginal
 Candida albicans é uma levedura que geralmente cresce nas túnicas mucosas dos sistemas digestório, genital e urinário. É responsável pela candidíase vulvovaginal, o tipo mais comum de vaginite, inflamação da vagina. A candidíase é caracterizada por prurido intenso; corrimento amarelo, espesso, que lembra um queijo; odor de fermento e dor. 
Inflamação da Glândula de Bartholin (Bartolinite)
 Ocorre quando há a obstrução de um ou ambos os ductos responsáveis pelo transporte do muco produzido pela glândula, impedindo a lubrificação da região e gerando inflamação ou infecção no local. As principais teorias para a obstrução dos ductos incluem: alteração na consistência do muco, trauma local ou alteração ductal congênita. Esse conteúdo interno pode infectar e promover um aumento ainda maior do inchaço, vermelhidão, saída de pus e febre. Dessa forma, existem duas entidades patológicas diferentes produzidas pela mesma causa (obstrução ductal): cisto da glândula de Bartholin (inchaço sem infecção) e abscesso da glândula de Bartholin (inchaço com sinais de infecção).
Infecções sexualmente transmissíveis
Gonorreia 
É causada pela bactéria Neisseria gonorrhoeae. As secreções das túnicas mucosas infectadas são a fonte de transmissão da bactéria durante o contato sexual ou a passagem de umrecém-nascido pelo canal de parto. O local de infecção pode ser na boca e na faringe após o contato orogenital, na vagina e pênis após a relação sexual genital, ou no reto após o contato retogenital. 
Sífilis
Causada pela bactéria Treponema pallidum, é transmitida pelo contato sexual ou transfusão, ou da placenta para o feto (transmissão vertical). Durante a fase primária, o sinal principal é uma ulceração indolor, chamada de cancro, no ponto de contato. Durante a fase primária, o sinal principal é uma ulceração indolor, chamada de cancro, no ponto de contato. De 6 a 24 semanas mais tarde, sinais e sintomas como erupção cutânea, febre, artralgia e mialgia constituem a fase secundária, que é sistêmica. Quando aparecem os sinais de degeneração de órgãos, é a fase terciária. Se o sistema nervoso for acometido, a fase terciária é chamada de neurossífilis.