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IEOB – Instituto Educacional do Oeste Baiano Curso de Aux. Em Necropsia Módulo IV - Tanatologia Biomédica Prof.ª Vitória Vale Diérese ou Dissecação Cadavérica • “Normas de execução das manobras tendentes a realizar o exame tanatológico, que é o conjunto de verificações que tem como centro o cadáver e por meta descobrir qual a causa da morte (médica e jurídica)”. Hilário V. de Carvalho, 1950 • Até o Renascimento a compreensão da Anatomia Humana foi baseada na dissecação de animais com autópsia humana, consideradas uma afronta para a sociedade; • A Universidade italiana de Bolonha foi a primeira Instituição a utilizar autópsias forenses aprovadas no séc. 14 para resolver questões legais sobre as causas de morte; • 1533 a igreja católica ordenou autópsia nos gêmeos Joana e Ballester o para comprovar que eles tinham a penas uma alma; • No Séc. 18 o médico legista Giovanni Battista introduziu a ideia que as autópsias não nos forneciam apenas a causa da morte, mas também eram importantes par a diagnósticos e tratamentos (IMPORTANTE MARCO); • No Séc. 19 o patologista austríaco Karl realizou 30 mil autópsias e auxiliou outras 70 mil ; • A realização de autópsias também auxiliou cirurgias dentárias e de valvas cardíacas; • Quase sempre os pulmões apresentam alguma alteração, mesmo nas pessoas que são “saudáveis”; • Nos portadores de ALZHEIMER o cérebro tem cerca de 10% uma redução em seu volume; • Ao final do procedimento os órgãos podem ser incinerados ou armazenados em sacos e recolocados no corpo humano; • Há pouco esguicho de sangue durante uma autópsia já que o cadáver não se tem pressão sanguínea; • Órgãos pequenos, como a tireoide são pesados em balanças de precisão e os maiores em balanças de açougue. • INDIGENTES • DOAÇÃO VOLUNTÁRIA • ANIMAIS PERTENCENTES AO BIOTÉRIO (COM PRÉVIA AUTORIZAÇÃO) • Um médico-legista abre e analisa os órgãos de três cavidades do corpo: crânio, tórax e abdome para descobrir as circunstâncias e as causas da morte. Só três situações exigem esse tipo de exame: • 1) Morte violenta ou suspeita, quando o corpo é levado para o Instituto Médico Legal (IML); • 2) Morte natural em que faltou assistência médica ou por doença sem explicação, que fica a cargo do Serviço de Verificação de Óbitos (SVO); • 3) Ou quando a doença é rara e precisa ser estudada, mais comum em hospitais acadêmicos. • Exame de local de morte ou de encontro do cadáver; • Esclarecimento da causa jurídica; • Tudo que estiver ao redor do corpo; • Objetos; • Vestes; • Exame externo do cadáver. ABDOME: • Grau de distensão ou depressão. • Manchas, cicatrizes, lesões nas regiões anatômicas. MEMBROS SUPERIORES: • Esfumaçamento (suicídio por PAF ) • Lesões de Defesa • Fratura Exposta de Rádio e Ulna MEMBROS INFERIORES: • Gangrena (Morte tecidual por falta de irrigação sanguínea) • Fratura Exposta de Tíbia DORSO: • Lesões • Tatuagens • Fixação, disposição e tonalidade dos livores. • Úlcera de decúbito Meningomielocele ( é o tipo mais grave de espinha bífida, um defeito congênito) GENITÁLIA EXTERNA: • Principalmente em homicídios e suicídios em menores. • Morte em presídios. • Exame períneo, vulva, vagina, hímen. • Se necessário: colher material anal e vaginal para pesquisa de espermatozoides e DNA. • Atentado Violento ao Pudor • Lesão Perianal Livro I: Do Processo em Geral Título VII: Da Prova Capítulo II: Do Exame do Corpo de Delito e das Perícias em Geral • Art. 162 - A autópsia será feita pelo menos seis horas depois do óbito, salvo se os peritos, pela evidência dos sinais de morte, julgarem que possa ser feita antes daquele prazo (...). • Após o reconhecimento da família, o corpo é identificado com um número que remete a documentos como o RG e o Boletim de Ocorrência. Roupas e projéteis são enviados para o Instituto de Criminalística, da Polícia Científica, que faz perícias em locais e objetos. O cadáver é pesado e lavado com água e sabão; • Na sala de necropsia, o exame começa com a análise externa do corpo. Médico e auxiliar procuram furos de bala, lesões e até sinais que identificam o morto, como uma tatuagem ou uma cicatriz. Todos os detalhes são anotados e farão parte de um documento emitido pelo IML; • “O próximo passo é o exame interno, pela abertura das cavidades do cadáver e pelo exame minucioso de suas vísceras”, conta Roberto Souza Camargo, diretor do IML de São Paulo. Com um rasgo que vai do pescoço ao púbis e que pode ter formato de Y, de T ou de I, o legista tem acesso à caixa torácica e ao abdome. • Conferir papeleta enviada • Anotar roupas e acessórios - despir o cadáver • Lacre e pulseira com nome/número de registro do cadáver • Parâmetros antropométricos • Sinais particulares • Planilha dactiloscópica • Coleta de objetos • Exames de imagem • Fotografar quando necessário • Toxicológico; • Anatomopatológico; • Confronto genético; • Outros. • Álcool etílico apenas: 5 ml de sangue • Álcool etílico + Drogas e/ou medicamentos : 40 ml de sangue; urina todo o volume disponível (mesmo que pouco); estômago fechado com seu conteúdo; Fígado e Rim 100 g cada. • OBS: Canabióides (maconha): Somente urina (40 ml ou mais). • Praguicidas: Estômago fechado com seu conteúdo. • Agentes voláteis (álcool metílico, monóxido de carbono etc.): 5 ml de sangue; 50 g de pulmão. • Íons Cianeto: 5 ml de sangue; estômago fechado com seu conteúdo. • Agentes metálicos (arsênico): Estômago fechado com seu conteúdo; Fígado e Rim 100 g cada. • Exame externo: descrever minuciosamente as alterações encontradas. OBS: Código de Processo Penal: Art. 165. • Para representar as lesões encontradas no cadáver, os peritos, quando possível, juntarão ao laudo do exame provas fotográficas, esquemas ou desenhos, devidamente rubricados. • Lavar o corpo • Abertura das cavidades Artigo 162 Parágrafo único. • Nos casos de morte violenta, bastará o simples exame externo do cadáver, quando não houver infração penal que apurar, ou quando as lesões externas permitirem precisar a causa da morte e não houver necessidade de exame interno para a verificação de alguma circunstância relevante. No contexto da evolução das técnicas de autópsia, podemos mencionar: • A técnica de Morgagni, • Orfila, • Rodrigo, • Matta, • Marco, • Virchow, • Ghon, • Letulle, • Rokitansky, • Letamendi. Atualmente, o uso do método Virchow tem sido generalizado com algumas modificações que permitem reduzir o tempo de autópsia e, ao mesmo tempo, facilitar o acesso a maioria das estruturas e órgãos viscerais. Essa técnica é ideal em autópsias menos complexas, como eventos de trânsito e mortes naturais. • Técnicas: Cada serviço de Patologia tem sua própria técnica de necropsia, que na verdade é variante de uma das quatro técnicas básicas - de Virchow, Ghon, M. Letulle e de Rokitansky. • Virchow: órgãos retirados um a um e examinados posteriormente. • Ghon: evisceração por monoblocos de órgãos anatomicamente/ou funcionalmente relacionados. • Letulle: um só monobloco. • Rokitansky: retirada de órgãos após exame "in situ" • Esta é a primeira técnica de Necropsia completa descrita e baseia- se em três conceitos : ectoscopia, avaliação dos órgãos e inspeção do monobloco. • Foi desenvolvida em 1842 por Carl Von Rokitansky, o qual realizou a associação dos sintomas das doenças com lesões verificadas nos cadáveres. • Os órgãos do cadáver são abertos e examinados no sítio anatômico (dissecção visceral in situ e análise das estruturas anatômicas in locu), sendo retirados isoladamente logo em seguida. Para retirada dos órgãos, é seguido o sentido cefalocaudal.Assim, este tipo de análise é fundamentado na anatomia organológica. • Esta técnica foi desenvolvida em 1900. É realizada uma incisão nas cavidades torácica e abdominal e o conteúdo é retirado em um único bloco. • Realiza- se primeiramente a ectoscopia (exame externo), verificando nesta etapa o desenvolvimento do esqueleto, anotando possíveis deformidades e anomalias, estado de nutrição, fenômenos cadavéricos, aspecto da pele (incluindo lesões, cicatrizes e tatuagens) e secreções. • Realiza-se o estudo do crânio e medula espinhal, em seguida do pescoço, tórax, abdome e vísceras. A finalização dos procedimentos de Necropsia ocorre com a devolução das vísceras ao interior do cadáver, restauração e limpeza do corpo. • Esta técnica foi desenvolvida em 1890 por Anton Ghon, o qual modificou a técnica de Rokitansky. A evisceração do cadáver ocorre por monoblocos de órgãos que são agrupados por semelhanças anatômicas ou funcionais. Nesta técnica o exame interno é realizado na seguinte ordem: 1) Abertura do Crânio (remoção do cérebro e remoção da hipófise). 2) Abertura da cavidade toracoabdominal (com incisão descendente em forma de Y). • 1º Monobloco - Estruturas anatômicas que se encontram no mediastino e se estendem aos pulmões e órgãos da boca e pescoço. • 2º Monobloco - Sistema Digestivo. • 3º Monobloco- Sistema urogenital masculino ou feminino. • 4º Monobloco- Segmento terminal do duodeno, jejuno, íleo e cólon. Foi desenvolvida em 1893 por Rudolf Virchow. Todos os órgãos são removidos (individualmente) e examinados cuidadosamente, fora do local anatômico. É importante na patologia forense e requer um conhecimento profundo de anatomia. Realiza- se uma incisão medial, com início na margem inferior do mento até o púbis, descolamento dos tecidos moles e retirada dos órgãos, um por vez. Cada órgão é examinado de forma extremamente detalhada. • Cabeça : A técnica Matta é seguida, sem raspar ou cortar o cabelo, é feito um corte que vai do pavilhão de uma orelha à outra, passando pelo vértice o mais inclinado possível para trás. • Pescoço : O corte de Rodrigo é usado. Incisão média do queixo ao garfo esternal. • Tórax e abdômen: o corte de Marco é usado. No meio, corte o tronco da alça esternal até o púbis passando à esquerda do umbigo. Ghon Rokitansky Letulle • Nos IMLs as técnicas mais usadas são as de Virchow e Letulle. Estas técnicas foram desenvolvidas por médicos brilhantes. • A técnica de Rokitansky é muito prática em exames no IML e SVO (serviço de vigilância de óbito), devido sua praticidade. Quando em morte natural, o médico vai examinar a fundo o ponto de óbito ou seja; vai direto na causa da morte. • Na técnica de Letulle, a retirada completa serve para exames detalhados de vísceras e muito útil também em SVO. • A técnica de Virchow é mais usada em IML para casos de morte natural, onde se examina por dentro, mas pra retirar vai direto na causa da morte. • A técnica de Ghon é mais usada em SVO, principalmente nos Hospitais escola. • O objetivo da autópsia neuropatológica é estudar de maneira regulada as possíveis lesões que possam ter ocorrido na sistema nervoso ou para estudar uma doença neurológica. • Qualquer que seja a maneira de adoecer, a autópsia deve ser realizada com os mesmos procedimentos de extração e amostragem do sistema nervoso mesmo, variando apenas a quantidade e a localização das amostras quando se trata de doenças neurológicas primárias. • Em geral, este estudo deve ser dividido em duas partes: A) autópsia craniana (extração e estudo do cérebro) B) autópsia da coluna vertebral (extração e estudo da medula espinhal, raízes e nós posteriores). 1. É feita uma incisão coronal bimastoide no couro cabeludo, resultando em dois retalhos dissecados para frente e para trás, respectivamente. 2. Os músculos temporais são então desintegrados e o osso é liberado da aponeurose epicárdica. 3. O crânio é cortado com uma serra na base da concha, a profundidade do corte não deve exceder a dura-máter e cuidados especiais devem ser tomados para não rasgar as outras estruturas internas • Para realizar a abertura da parede torácica e do abdome, existem várias técnicas, geralmente realizadas através de uma incisão que segue a linha média, da região submental ao púbis, porém, às vezes, ela pode ser aberta através de uma incisão em T, U ou Y. • Secção da pele do pescoço daquela do tórax e dissecção da mesma até a face interna da mandíbula para penetrar-se na cavidade oral. • Liberação do segmento cervical ao nível do palato duro e coluna cervical. • A evisceração implica também na abertura e/ou secção das vísceras bem como na retirada de fragmentos de tecido para o exame microscópico. Carbonizados • Cadáveres com os tecidos reduzidos ao estágio de carvão • Destruição de tecidos moles e de ossos (Spitz) Dificuldades • Superposição de ações lesivas • Mascaramento das lesões corporais • Desaparecimento total ou parcial de tecidos • Momento de ocorrência das lesões (vital ou pós mortal) Fragmentados Esquartejamento • Fragmentação do corpo nas articulações (em quartos) Espostejamento • Fragmentação do corpo em postas. • Não respeita as articulações • Ofensivo: matar e vilipendiar o cadáver • Defensivo: ocultação do cadáver Analisar o cadáver de acordo com a causa mortis, por exemplo: • Enforcamento: Analisar petéquias pulmonares, fratura do osso hioide; • Projétil de arma de fogo: Analisar quais órgãos foram lesados, quais os trajetos dos projéteis, retirar os projéteis; • Afogamento: Presença provável de cogumelo de espuma, presença de líquido na traqueia, petéquias pulmonares; • Acidente de trânsito: Quais locais e tipos de lesão, e qual delas levou ao óbito; • Queda: Sendo da própria altura pode até ter sido causa natural, mas com a lesão externa é necessária a necropsia por morte não natural; verificar locais e tipos de lesão e qual delas levou ao óbito. • Geralmente, a técnica de necropsia utilizada em fetos, recém- nascidos e lactentes é similar à que se emprega em indivíduos adultos, com algumas variações que serão discutidas adiante. Há de se considerar que a maior dificuldade nesse tipo de exame encontra- se na grande diferença de tamanho, pois seus órgãos são comparativamente menores. • Uma série de mensurações essenciais devem ser incluídas no exame externo, como peso corporal, comprimentos cabeça-calcãneo e cabeça-nádega, bem como a aferição do diâmetro biparietal e das circunferências da cabeça, do tórax e do abdome. O peso dos órgãos internos maiores, sobretudo cérebro, coração, pulmões, timo, fígado, baço, rins e adrenais, também deve ser medido. O comprimento do fémur é de importante valia no cálculo da idade gestacional. • Em fetos com menos de 12 semanas de gestação ou comprimento inferior a 70mm, como são muito pequenos, o método recomendado e acessível consiste no corte global do embrião em fatias de aproximadamente 1 cm, para exame em microscópio de dissecção. A partir do segundo trimestre de gestação, pode-se proceder à necropsia convencional, com remoção dos órgãos em bloco para inspeção, deixando os rins, os ureteres e a bexiga in situ para exame posterior. • Com relação ao exame da cabeça, utiliza-se a incisão bimastóidea , assim como no adulto . O uso corrente de abrir o crânio com serra é eficiente para crianças maiores, ainda que não seja aconselhável em fetos e recém-nascidos, nos quais está indicado o emprego de tesouras fortes para efetuar um corte em forma de cruz, no senti do das fontanelas e linhas de sutura, separando-se os ossos como se fossem pétalas de uma flor. • A incisão externa do pescoço e do tronco pode ter iníciona região submentoniana ou biacromial, seguindo a linha média nas regiões esternal e epigástrica, onde deverá cercar o umbigo de ambos os lados, com desvio oblíquo para baixo e para fora, em forma de "V" invertido, para garantir a integridade dos vasos sanguíneos umbilicais durante a sua apreciação. Recomposição do cadáver • Terminada a evisceração os órgãos normais podem ser recolocados nas respectivas cavidades enquanto que os lesados precisam ficar retidos em bandejas guardadas na câmara frigorífica para eventual estudo anatomo-clínico. • A pele, tela subcutânea e músculos da parede seccionados para incisão, são suturados em chulei o com fio grosso ou barbante por meio de agulha manual ou montada em porta agulha. • Com o cadáver aberto, retirar o sangue e aplicar algodão ou pano na cavidade toracoabdominal. • Colocar as vísceras examinadas. • Aplicar serragem, misturar bem a serragem com as vísceras e acrescentar mais serragem após colocar todas as vísceras. • Suturar e lavar o cadáver • A sutura é feita quando o corpo estiver preenchido. A serragem não pode ficar entre os pontos. • O esterno é colocado de forma a não mostrar altas saliências. Crânio • Estancar a saída do canal vertebral com algodão e pano • Envolver um pano com muita serragem e colocar apertadamente preenchendo toda cavidade cranial. • Colocar a calota de forma firme. • Juntar firmem ente o couro cabeludo • Iniciar suturas SUTURAS • A agulha entra na epiderme e leva a linha transfixando a derme. A agulha sai e entra na derme internamente e sai na epiderme. • Com uma mão manipula-se a agulha • Com outra mão segura-se a pele e puxa a linha, com muito cuidado pra não furar o dedo. • Deve-se tomar cuidado com a saída da agulha • Observar se há saída de vísceras do corpo no ponto. Não pode ocorrer • Os pontos devem ser dados com um centímetro um do outro • Fazer pontos fora->pra->dentro/dentro->pra->fora, ou por outras técnicas adequadas • A suturas devem ser bem unidas e firmes • O instrumental utilizado é semelhante ao usado em cirurgia geral, porém menos variado, podendo para o uso corrente ficar limitado aos seguintes instrumentos: bisturi, facas de lâminas curta e longa, tesouras reta e curva, enterótomo, pinças anatômicas e dente de rato, pinça de Kocher, costótomo, rugina, serra, régua metálica, balança, bandeja para colocar os órgãos, agulha manual ou com porta-agulha, fios de sutura grosso ou barbante. Materiais para a realização das necropsias: 1. Rugina; 2. Costótomo; 3. Faca ou bisturi; 4. Concha; 5. Martelo; 6. Formão 7. Serra (elétrica ou manual); 8. Tentacânula; 9. Agulha; 10. Tesoura; 11. Pinça; 12. Linha; 13. Trena • O mobiliário essencial deve constar de uma mesa de autópsia preferentemente de aço inoxidável com canaletas para escoar o sangue e de uma pia funda. • Deve haver uma mesa para o instrumental do necroscopista outra para seccionar as peças e uma terceira com uma balança. • No recinto do serviço de anatomia patológica é óbvio instalar uma câmara frigorífica regulada de -5º C a +5º, para conservação de cadáveres ou peças frescas. 1) VISÃO O primeiro sentido que se perde é a visão. Logo após, perde-se paladar, olfato e tato, respectivamente. Por último, a audição se desliga. 2) RESISTÊNCIA NATURAL Corpos orgânicos ser vem de forma excelente como adubo. Existem, inclusive, caixões ecológicos que ajudam o planeta com a decomposição dos corpos humanos. No entanto, o corpo humano tem demorado mais par a se decompor. Um dos principais motivos é que estamos consumindo produtos com conservantes em maior volume. 3) A MORTE MAIS CARA A morte mais cara da história foi a de Alexandre Magno, conhecido como Alexandre, o Grande. Caso ela fosse construída hoje, custaria por volta de R$ 2,5 bilhões na cotação atual. 4) A SOLIDÃO DO ESPAÇO Conhece Star Treck? Aquele filme popular entre os nerds? Pois saiba que o criador dele, Gene Roddenberry foi a primeira pessoa em toda história a ter suas cinzas jogadas no espaço 5) Existe diferença entre necropsia e autopsia? • Sim, existe! • A principal diferença e que autopsia só pode ser realizada em seres humanos, já anecropsia pode ser realizada tanto em animais quanto em humanos. • E interessante comentar que auto (do grego salTot; / autos, eu mesmo, ele mesmo, mesmo) exprime a noção de próprio, de si próprio, por si próprio. Refere-se a necropsia feita em humanos. • Já o termo necro (do grego antigo nekros, morto, apodrecido) refere-se ao que esta morto. • Apesar de impróprio, o termo "autópsia" está consagrado pelo uso, fator importante quando se trata de língua. Segundo Pedro Pinto, no sentido de exame cadavérico, o vocábulo foi primeiramente empregado por Alemanus, que entendia que o médico legista, ao examinar o corpo de um cadáver, observava-se a si mesmo, ou seja como um espelho. 1) Local adequado (quando possível); 2) Proteção eficiente da equipe (operador e assistente); 3) Limpeza Rigorosa, antes, durante e após os procedimentos; 4) Operador posicionar se a direita do cadáver, sempre que possível; 5) Descrição minuciosa das lesões, relacionando os pontos de referenda próximos; 6) Secção metódica; sempre abrir apenas as cavidades cefálicas, torácica e abdominal, quando houver indicação para abrir outras porções, iniciar pelo local suspeito; 7) Não sondar, em hipótese alguma , para calcular profundidade ou determinar a direção, e mais indicado dissecar até atingir a cavidade ou a saída para o exterior; 8) Não ultrapassar a linha de incisão sobre uma lesão externa e desvia-la; 9) Examinar as lesões viscerais com o mesmo seguimento das lesões externas; 10)Nos cortes praticá-los de forma a não dividir o órgão examinado; 11) Adequar a técnica da necropsia conforme as necessidades e estado do corpo; 12) Ao fazer a descrição do que foi observado no exame necroscópico deve-se registrá-lo de maneira impessoal; 13) A Declaração do Diagnóstico e feita exclusivamente pelo Medico Legista; 14) Lembre-se: “a necropsia não é uma retalhadura ou esquartejamento de um corpo, mas sim, uma análise sistemática, científica e conservadora de um cadáver” (H. Veiga de Carvalho). • Associação Brasileira de Transplantes de Órgãos. (2007). Órgãos e tecidos que podem ser doados. [online], Disponível em: http://www.abto.org.br/profissionais/profissionais.asp#. Acesso em: 04/03/2020. • ESPÍNDOLA, R.F. et al. Conhecimento de estudantes de medicina sobre o processo de doação de córneas. Arquivo Brasileiro de Oftalmologia, São Paulo, v.70 n.4,p.581,584, jul./ago. 2007. • Hennezel, M. (2006). Morrer de olhos abertos. Portugal: Casa das Letras. • Manual de Dissecação humana de Shearer. 8 ed. Editora Manole. São Paulo. • Professora Jacqueline. Técnicas de necropsia. Disponível para acesso em: <https://www.passeidireto.com/lista/74126139-dissecacao-cadaverica-humana/arquivo/73904150-tecnicas-de- necropsia-aula-2>. Acesso em: 04/03/2020. • Cleyber Navarro Sandoval, Médico Legista. Curso de especialización en técnicas de Necropsia: examen interno: técnicas de incisión. Disponível para acesso em: <https://www.passeidireto.com/lista/74126139-dissecacao- cadaverica-humana/arquivo/42156416-tecnicas-necropsia-curso>. Acesso em: 04/03/2020. • Talita Zerbini. Curso de Necropsia Forense. Disponível para acesso em: <https://www.passeidireto.com/lista/74126139-dissecacao-cadaverica-humana/arquivo/52735640-curso-de- necropsia-forense-ribeirao-preto-2016-pdf>. Acesso em: 04/03/2020. •
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