AMPUTAÇÃO SEMINARIO

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Fisioterapia nas amputações
Historia
 A palavra amputação nos remete às primeiras tentativas de interferência cirúrgica de um ser humano sobre o outro. A primeira amputação foi descrita por Hipócrates, na Grécia Antiga. Era um caso de desarticulação do joelho. Em torno do ano 100 d.C., Celsius descreveu a inflamação atribuindo-lhe as características de calor, rubor, tumor e dor e descreveu também a ligadura dos vasos na cirurgia de amputação. Foi só em 1510 que Ambroise Paré, um eminente cirurgião militar francês, resgatou a técnica da ligadura de vasos, o que permitiu alcançar melhores resultados e maior chance de sobrevivência nas cirurgias de amputação.
Definição: A amputação é o procedimento cirúrgico mais antigo que se tem conhecimento e significa retirada, cirúrgica, total ou parcial de um membro. A amputação não deve ser considerada como fim, e sim como o início de uma nova fase, que tem como principal objetivo manter e/ou devolver a dignidade e funcionalidade do paciente. Esta alteração produz uma desvantagem física permanente, provocando muitas vezes alterações das necessidades fisiológicas, psicológicas e sociais.
A Estimativa de Amputação 
80% das amputações é por acidentes de motos. A estatística do Hospital das Clinicas mostra também que o número de amputados dobrou de 2011 para 2015.
Acredita-se em que, 40% dos casos, são por doenças: insuficiência vascular periférica asociada por diabetes entre outras doenças.
Nos EUA e na Suécia, 50% e 32% das amputações de membros inferiores não traumáticas ocorrem por diabéticos.
É estimado que 2 em cada 300 pessoas sofre ou sofreu uma grande amputação. A cada ano, ocorrem 35.000 amputações decorrentes de Trauma, doenças vasculares, defeito congênito, combinada ou não com diabetes.
Principais causas da Amputação
Existem diversas causas para a ocorrência da Amputação dos membros inferiores. As mais comuns são de ordem vascular (ex.diabetes e tabagismo), por tumores e traumas decorrentes de acidentes de trânsito, de trabalho, deficiência congénita, infecciosa, queimaduras térmicas ou eléctricas e esmagamento.
Amputação Vascular
Amputações de ordem vascular são em pacientes com obstrução arterial, com idade superior a 40 a 50 anos ou mais afectada.
Amputação Traumática
A Amputação Traumática é a retirada acidental de parte do corpo. Este tipo de Amputação é comum em acidente automobilístico e fábricas
Amputação Congénita
A Amputação Congénita é geralmente realizada em crianças e adolescentes. São cirurgias que devem ser realizadas o mais tarde possível. A sua causa é geralmente desconhecida. 
Obs: Na criança, o membro amputado continua crescendo e isso deve ser levado em consideração quando a cirurgia for planejada. 
Amputação Infecciosa
Tem sido menos frequente, uma das Amputações Infecciosas clássicas é a meningite meningocócica, caracterizada por lesões cutâneas importantes que podem causar necroses das extremidades. As infecções deste tipo de Amputação também podem estar relacionadas a processos traumáticos e vasculares.
 Amputações Tumorais
É provocada por tumores, os tumores ósseos malignos como osteossarcoma também são responsáveis pela amputação, especialmente, de partes dos membros inferiores.
Há algumas razões principais pelas quais uma amputação é realizada:
O membro foi afectado por gangrena (quando o tecido do corpo começa a morrer como resultado da perda de suprimento de sangue).O membro representa um perigo com risco de vida para a saúde da pessoa.
Lesões por esmagamento, como perna outra parte do corpo causada por acidente de carro
Ferimentos de explosão, tais como aquelas experimentadas por soldados feridos por explosivos
Diagnostico
No diagnóstico médico a amputação é considerada como um diagnóstico secundário, pois a enfermidade ou trauma recebe o rótulo de diagnóstico primário. É feito um exame médico completo, incluindo a avaliação da sua condição física, estado nutricional, do intestino e da função da bexiga, cardiovascular (coração, sangue e vasos sanguíneos) e seu sistema respiratório (pulmões e vias respiratórias)
Avaliação pré-operatória
A menos que sua amputação é realizada como uma emergência, vai passar por uma série de exames e procedimentos antes da amputação ocorre.
Recolocar um membro
Se uma parte do corpo é interrompida acidentalmente durante uma lesão guilhotina, muitas vezes é possível recolocar (replantar) a parte do corpo através de cirurgia. Caso não esteja danificado. Por isso não coloque a parte do corpo em contato direto com o gelo, pois isso pode danificar o tecido. coloque em um saquinho plastico pode sobreviver por até 6 horas, se devidamente armazenado e refrigerado. Reimplante da parte do corpo envolve recolocar os vários grupos musculares, nervos, tendões e vasos sanguíneos. A taxa de sucesso dessa cirurgia é de 80%.
Níveis de Amputação
Parcial de dedos e pé Desarticulação metatarso-falângica; Ressecção do 3º, 4º e 5º metatársicos e dedos; podendo envolver a remoção dos maléolos e das partes distais da Fibula e da tíbia; Amputação transtibial – é realizada entre a amputação de Symes.
Desarticulação do joelho - retira-se a patela, a tíbia e a fíbula, ficando o fêmur totalmente íntegro. Transfemural - longa - retira-se mais de 60% do comprimento do fêmur. Transfemural - curta - retira-se menos de 35 % do comprimento do fêmur. Desarticulação Coxofemoral - retira-se totalmente o fêmur. Hemipelvectomia - retira-se a metade inferior da hemipelve. Hemicorporectomia - retira-se a parte inferior do corpo, abaixo de L4- L5. Este procedimento dificilmente é utilizado, devido a complicações que futuramente serão evidenciadas .
Como é realizada a amputação
A realização de uma amputação efeita no centro cirurgico, existe tecnicas para ser utilizada na cirurgia para ajudar a melhorar a função do membro retirado. Em seguida com ajudar de uma equipe multidiciplinar de diferentes profissionais de saúde, cada um com sua especialidade. Medico cirurgião, Anestesista, Psicólogo, Nutricionista, Fisioterapeuta, Terapeuta ocupacional. objetivo de proporcionar o melhor potencial para a reabilitação e adaptar à vida é um trabalho.
A Fisioterapia desempenha papel primordial na equipe multidisciplinar que atua na reabilitação do indivúduo amputado. O Fisioterapeuta deve ser solicitado no pré operatório em amputações eletivas e de forma imediata no pós-operatório de cirurgias reparadoras de amputações traumáticas e nas amputações realizadas por alguma outra emergência clínica.
Reabilitação pós - amputação
De pois da amputação , curativos, que consistem em bandagens especiais para cicatrização é mantido um dreno para mover residuos da cirurgia ao longo do processo de cicatrização para a futura prótese.
Fisioterapeuta após a operação: mostra o posicionamento correto na cama, de forma que os músculos e a articulação não encurtem ou enrijeçam; exercícios regulares de respiração; e exercícios leves de movimento e mobilidade. Tais medidas ajudam a garantir que você possa receber uma prótese rapidamente e sem complicações. 
Enfaixamento
O enfaixamento tem por objetivo a prevenção e a redução do edema pós-operatório,
adequadamente dar forma ao coto e a aceleração do processo de cicatrização, possibilitando adaptação mais precoce da prótese definitiva. (LIANZA; 2007)
 As técnicas de enfaixamento devem ser realizadas sempre com bandagens elásticas.
Os enfaixamentos devem ser realizados em oito de distal para proximal com maior pressão distal, as paredes laterais devem ser regulares, não deve existir tecido descoberto e não deve causar desconforto ao paciente. 
Principais complicações nas amputações
Edema é o inchaço causado pelo excesso de líquidos nos tecidos do coto.
Dor - pode ter origem no coto –Ela pode ocorrer como dor referida ao coto ou dor fantasma.
Neuroma - é tumor formado por células nervosas.
Infecções - provoca doenças e inflamações se a incisão cirurgica não for bem limpa.
Problemas psicologicos - o corpo sofreu uma agressão, mexe com a imagem, ela se sente feio, psíquico está sobrecarregado. O paciente estáaltamente vulnerável neste momento, ai vem o sentimento de culpa e vergonha.
Problemas ósseos - o tipo mais comum de super crescimento ósseo é o esporão. 
Dor fantasma - Refere-se a sensações de dor, formigamento, calor, frio, cócegas, até a distinta presença do membro perdido e seus movimentos, por isso a denominação de dor ou sensação fantasma. É importante compreender que não existe até o momento em nenhuma literatura uma causa comprovada para o aparecimento da dor ou sensação fantasma após a perda de um membro, porém estudos continuam sendo desenvolvidos para se entender tal fenômeno, levando-se em conta fatores fisiológicos e psicológicos. Estima-se que 50-80% das pessoas desenvolvem dor do membro fantasma após uma amputação. A condição é mais comum em mulheres do que homens. Dor do membro fantasma também parece ser mais difundida em pessoas que tiveram uma amputação do membro superior do que em pessoas que tiveram uma amputação de membros inferiores.
O tratamento da dor do membro fantasma
Pode ser difícil de tratar a dor do membro fantasma, como a eficácia de cada tratamento varia entre diferentes pessoas. Vários tipos de tratamento pode necessitar de ser testada. Medicamentos que podem ser prescritos pelo seu médico para ajudar a aliviar a dor da lesão do nervo.
Anticonvulsivantes - ele age como um anti depresivo e p/ mudança de humor ou p/ convunção.
Antidepressivos - para tratar transtornos depressivos e ansiedade.
Opióides - atuam no sistema nervoso para aliviar a dor. assim como a morfina.
Protese
São dispositivos utilizados para substituir membros amputados ou malformados. São compostas basicamente por: encaixes, articulações, sistemas de conexão e pés.
Objetivos da Protetização: recuperar o paciente para uma vida normal, e reintegrá-lo à sociedade. 
Prótese para desarticulação do quadril
Próteses para amputações transfemurais
CAT/CAM - encaixe para amputação transfemural de contenção isquiática e contato total que tem como principais vantagens ajudar a evitar o edema, melhorar a circulação venosa e fornecer uma melhor percepção sensitiva. 
Quadrilátero - encaixe para amputação transfemural de forma retangular na sua parte proximal, sendo esta a mais importante para a distribuição das forças dentro do encaixe 
Próteses para desarticulação do joelho 
TIPOS
Monoaxial - articulação do joelho em volta de um só eixo
Multiaxial - articulação em volta de mais do que um eixo
Próteses para amputações transtibiais
PTB - encaixe para amputação transtibial, de apoio no tendão rotuliano, que em conjunto com o cavado poplíteo são utilizados para suportar o peso do corpo. 
TSB - encaixe para amputação transtibial de contato total, havendo, no entanto, um mínimo de pressão aplicada ao membro residual
Modelos híbridos - combinação de dois tipos diferentes de encaixe.
Amputações na infancia são raras 
Diferentes fases da vida exigem cuidados e atenções específicas. A protetização na infância pode acorrer a partir dos 12 meses de idade, período em que as crianças já ficam em pé e iniciam os primeiros passos. Nas crianças, observamos grande aceitação e adesão ao tratamento. A rapidez no período de adaptação das próteses é fantástica e com ótimos resultados funcionais. 
Fatores limitantes para protetização
·	Alteração cardiorrespiratória
·	Alteração cognitiva
·	Alteração sensorial
·	Proeminência óssea
·	Aderência da pele ao osso
·	Excesso de partes moles
·	Dor pode ser causada por má distribuição de força no encaixe (socket) da prótese ou ainda decorrentes de neuroma doloroso.
·	Condição financeira
Tratamento Fisioterapêutico Recuperação funcional pré e pós -protetização de 
OBJETIVOS: Habilidade para realização de todas as atividades possíveis sem o uso da prótese; preparar o coto para protetização; desenvolver programas de alongamento, fortalecimento, transferência de peso, equilíbrio e coordenação.
RECURSOS TERAPÊUTICOS NAS INTERCORRÊNCIAS:
Em casos de aderência ou retração no processo cicatricial, Neuromas, Deformidade e contraturas/Orientação Postural
Massoterapia : deslizamento superficial e profundo, amassamento, fricção;
Eletroterapia : Ultra som pulsado, Microondas, Laser He/Ne, TENS, Corrente Interferencial
Hidroterapia : Turbilhão
Dessensibilização Progressiva: algodão, escova com cerdas flexíveis, escova com cerdas grossas, esponjas ásperas etc.
Cinesioterapia : movimentos ativos das artic. proximais + alongamentos passivos + exerc. fortalecimento;
Exerc. isométricos : Dorsiflexores do pé; Extensores do joelho; Extensores e adutores do quadril
Cinesioterapia: Subir e descer escada; Subir e descer rampa.
Avaliação da prótese
OBSERVAÇÕES GERAIS:
- A prótese foi confeccionada de acordo com a prescrição?
- A cavidade interna do encaixe tem acabamento perfeito e liso?
- A borda superior do encaixe foi bem acabada e todas as arestas removidas?
- As articulações funcionam suavemente sem ruídos?
- O pé protético ajusta-se ao sapato?
- A válvula de sucção está posicionada no encaixe de maneira confortável para o paciente?
- A coloração da prótese está de acordo com a cor da pele do paciente?
PACIENTE EM PÉ:
- O paciente sente equilíbrio em pé, tem boa postura?
- O encaixe está confortável?
- O comprimento da prótese está correto?
- O encaixe contém todo o volume do coto?
- Existe contato total do coto com o encaixe?
- Os locais de descarga de peso dos encaixes estão corretos?
PACIENTE SENTADO:
- O paciente pode sentar-se confortavelmente com flexão satisfatória das articulações protéticas?
- O joelho protético tem comprimento adequado e situa-se na altura proporcional ao joelho são?
PACIENTE ANDANDO:
- O paciente refere conforto à deambulação?
-O paciente caminha com a base de sustentação normal?
-A prótese oscila em linha reta de progressão?
APÓS A RETIRADA DA PRÓTESE:
- Examinar o coto para detectar regiões irritadas que podem ser indícios de que a prótese precisa ser aperfeiçoada..
Objetivos da fisioterapia. 
Transferências com a prótese
·	 Levantar e sentar: após a correta colocação e ajuste da prótese, iniciamos o treinamento com uma cadeira entre as barras paralelas. O paciente deve ser treinado para realizar transferências com independência. Para amputações parciais de pé, de tornozelo e transtibiais, não encontramos tanto problema, porem nas mais altas como as desarticulações do joelho, de quadril e as transfemorais a dificuldade aumenta. Independente do joelho utilizado o paciente deve usar o membro são para se levantar. Com os pés paralelos deve fletir o tronco para frente, realizar flexão do joelho e progressivamente estender o tronco. As mãos podem ficar apoiadas sobre os joelhos ou com auxílio de um andador. Fraquezas de grupos musculares como extensores de joelho e de quadril, podem comprometer a transferência. Em pé o joelho protético deve ser estendido mediante a extensão do quadril do lado amputado. Para sentar o paciente deve retirar o peso sobre a prótese, transferi-lo para o membro são, e lentamente fletir o joelho e o quadril. Para os joelhos protéticos com trava manual, o destravamento deve ser realizado ainda com o paciente em pé.
·	Sentar no chão: posicione a prótese um pouco atrás do pé de apoio, mantendo todo o peso sobre o membro não amputado. Incline lentamente o tronco para frente flexione o quadril e o joelho mantendo os braços estendidos ao lado do corpo até encostá-los nos chão. Rode o corpo para o lado do membro não amputado e lentamente sente-se no chão. 
·	Levantar do chão: dobre o joelho do lado não amputado apoiando todo o pé no chão, apóie a mão do mesmo lado posteriormente ao tronco. Com um movimento mais forte e sincronizado incline o tronco para frente, estenda o joelho e o quadril, e girando o corpo para o lado de apoio enquanto se mantém ereto.
·	Ajoelhar no chão: posicione o pé da prótese atrás do pé não amputado, mantendo todo o peso sobre este membro. Lentamente incline todo o tronco para frente, flexione o quadril e os joelhos até o joelho da prótese encostar-se ao chão. Amputados transfemoraisgeralmente ajoelham-se sobre as próteses. Os amputados transtibiais, podem sentir muita pressão sobre o apoio do tendão patelar, podendo, portanto ajoelhar-se sobre o membro não amputado. Para se levantar apóie as mãos no chão e estenda os joelhos e o quadril.
·	Caindo para frente: utilize as mãos e flexione os cotovelos para absorver os impactos e distribua parte do peso sobre os joelhos. O paciente deve também rolar para o lado não amputado durante a queda. Estes movimentos geralmente acontecem de forma reflexa, porém treinamentos sobre colchonetes devem ser realizados.
·	Caindo para trás: incline o tronco e a cabeça para frente e posicione os braços para trás, visando proteger a nuca e absorver o impacto sobre as nádegas.
·	Pegar objetos no chão: faça os mesmos movimentos utilizados para se ajoelhar até alcançar o objeto desejado.
Objetivos da fisioterapia
O fisioterapeuta desempenha papel fundamental quanto à reeducação funcional, acompanhando o paciente em todos os estágios do programa de reabilitação, fazendo parte de equipe multidisciplinar, supervisionando e tratando desde o estágio pré e pós-operatório, na educação de mobilidade pré e pós-protética e, se necessário, em cuidados de manutenção das funções músculo- esqueléticas.
Nesse sentido, a presença do fisioterapeuta é importante no processo dinâmico, criativo, progressivo, educativo e, objetiva a restauração ótima do indivíduo, sua reintegração à família, comunidade e sociedade.
O tratamento deverá ser iniciado de forma precoce para recuperação funcional, com objetivo de acelerar a protetização e o retorno às atividades. De maneira específica, os objetivos visam cicatrização e redução de edema, manter ou aumentar força muscular de ambos os membros, transferências e cuidados no leito, prevenir contraturas articulares do membro residual ou qualquer membro, instrução nos cuidados do membro residual e deambulação com muletas.
Nunca deixe que nenhum limite tire de você a ambição de auto-superação
CONCLUSÃO
 
A amputação é a retirada de uma parte do corpo que ocorre em casos onde o
paciente pode sofrer risco de vida. Além disso, é um procedimento bastante invasivo, que altera não só o físico do paciente, mas também o seu psicológico.
Com o avanço tecnológico, estes pacientes tem a oportunidade de poder ter uma vida praticamente normal, com a utilização de próteses.
Por isso, a fisioterapia se faz necessária na vida destas pessoas, pois é através
dela que o paciente pode receber tratamento para estar o mais apto possível para receber a prótese. 
56. Referencias: <ul><li>De Luccia N. Reabilitação pós-amputação. In: Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. </li></ul><ul><li>Jones Eduardo Agne, Limbs amputation causes identification in the University Hospital of Santa Maria, Saúde, Vol. 30 (1-2): 84-89, 2004 </li></ul><ul><li>Francieli Silva Carvalho, PREVALÊNCIA DE AMPUTAÇÃO EM MEMBROS INFERIORES DE CAUSA VASCULAR: ANÁLISE DE PRONTUÁRIOS, Arq. Ciênc. Saúde Unipar, Umuarama, v.9(1), jan./mar., 2005 </li></ul><ul><li>Ethel Rejane Stambobovski Spichler, Estudo Brasileiro de Monitorização Global de Amputações de Membros Inferiores (MAMI) (2003) </li></ul><ul><li>http://ladufpr.tripod.com/mami.htm </li></ul><ul><li>http://www.amputação.com/etiologia-da-amputacao.html </li></ul><ul><li>http://www.amputação.com/amputacoes-vasculares.html </li></ul><ul><li>http://www.amputação.com/amputacoes-traumaticas.html </li></ul><ul>