Casos Clínicos Resolvidos - Planejamento Familiar / Ginecologia e Obstetrícia

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Casos Clínicos - Planejamento Familiar 
Giovanna Rita 
 
Jéssica, 16 anos, coitarca há 2 meses, vem em consulta para orientação 
contraceptiva. Quer “método que não falha”. Nega comorbidades. Menarca 14 anos. 
Ciclos regulares 4/28, fluxo normal, dismenorréia leve. Qual contraceptivo você 
indicaria? Quais exames são necessários para a introdução do método? Qual data 
seria ideal para o início do uso? 
 
Primeiro, é necessário explicar à paciente que não existe método 100% efetivo. O ideal é 
adotar dois métodos contraceptivos, para melhor proteção contra a gravidez. Exemplo: 
Preservativo + ACO. 
 
Eu indicaria um contraceptivo oral combinado para a paciente. Aferiria a PA da paciente e 
avaliaria histórico familiar e pessoal de TVP e outros distúrbios de coagulação. Caso a PA 
estivesse adequada, e não houvesse histórico de distúrbios de coagulação, não solicitaria 
exames laboratoriais. 
 
O ideal é iniciar o ACO no primeiro dia da menstruação. 
 
 
Maria, 32 anos, G5P4N, gestante de 20 semanas, vem em consulta regular de 
pré-natal. Solicita carta de laqueadura porque não deseja mais filhos e gostaria de 
aproveitar o parto próximo para a cirurgia. Nega comorbidades. Pré-natal atual e 
prévios sem intercorrências. Segundo a Legislação brasileira, Maria pode fazer a 
laqueadura durante o parto? Caso contrário, que opções ela teria a dispor? 
 
Ser maior de 25 anos ou ter pelo menos 2 filhos vivos. Deve haver prazo mínimo de 60 dias 
entre a manifestação da vontade da paciente e o ato cirúrgico. Nesse meio-tempo, a 
paciente receberá atendimento multidisciplinar. 
 
Risco de vida ou à saúde da mulher ou do concepto, testemunhado em relatório escrito e 
assinado por dois médicos. 
 
É proibida a esterilização cirúrgica em períodos de parto, periparto, aborto ou até o 42º dia 
do pós-parto ou aborto, exceto em casos de comprovada necessidade. 
 
Não será considerada a manifestação de vontade de indivíduos com incapacidade mental 
temporária ou temporariamente 
 
A esterilização só é realizada por meio de laqueadura tubária, vasectomia ou outro método 
cientificamente aceito. Histerectomia e ooforectomia são vedadas. 
 
Se a paciente for casada, a esterilização requer consentimento expresso e seu esposo 
também. 
Pela vontade de realizar laqueadura, aparentemente a paciente requer um método 
duradouro, que não exige esforço diário. Logo, eu sugeriria o uso de SIU, DIU e implante 
subdérmico, nessa ordem - em função do tempo de duração de cada método. 
 
Marcela, 35 anos, vem em consulta para orientação contraceptiva. Paciente em uso 
de Ciclo 21 (levonogestrel + etinilestradiol) há 15 anos, bem adaptada ao método, 
porém ouviu de colega que o uso estendido da pílula faz perder seu efeito e gostaria 
de trocá-la. Há dois anos, após quadro de cefáleia e avaliação em pronto-socorro, foi 
detectada elevação dos níveis de pressão arterial e prescrito captopril, em uso 
irregular desde então. Nega outras comorbidades, nuligesta. Queixa de dismenorréia 
intensa antes do uso de ACHO com melhora completa após sua introdução. Ciclos 
atuais 3/28 com fluxo baixo. Quais suas orientações quanto ao método? É necessário 
algum exame complementar? Em caso de troca, qual data ideal para início do uso? 
 
Primeiramente, seria interessante explicar à paciente que o COCs não “perdem” o efeito 
após longo período de uso. No entanto, Marcela traz HP que justifica a troca de método 
contraceptivo. Então, vamos analisá-la: 
 
- Histórico de cefaleia que a fez procurar auxílio em PS. Trata-se de um episódio de 
enxaqueca? Consideremos que sim. 
- Histórico de PA elevada. Não controla adequadamente sua condição com 
medicamentos anti-hipertensivos. 
 
Esses dois fatores são contraindicações para uso de COCs. O estrogênio pode agravá-las, 
logo, vamos dispensar métodos combinados. Sendo assim, temos à mão as seguintes 
opções: Implanon; DIU de cobre; SIU; Laqueadura; Minipílula. 
 
Pelo histórico de dismenorreia, dispensamos o DIU de cobre. Considerando que ela seja 
nuligesta ou não tenha certeza de que não quer ter filhos posteriormente, dispensamos a 
Laqueadura. Minipílula é mais indicada para pacientes com histórico familiar de primeiro 
grau e pessoa de TVP e lactantes. Não é o caso dela, vamos descartar também. 
 
Temos à disposição o Implanon e o SIU. Ambos reduzem dismenorreia e, em geral, levam à 
amenorreia após 01 ano de uso. O Implanon dura, em média, 3 anos. O SIU dura, em 
média, 5 a 7 anos. Conversando com a paciente, podemos auxiliá-la a optar pelo que 
considera mais conveniente. 
 
O melhor momento para introduzir o SIU é no período menstrual, quando o colo está mais 
entreaberto e é garantida a ausência de gravidez. Deve-se realizar exame ginecológico 
minucioso para exclusão de processos inflamatórios, gravidez ou malformações uterinas. 
Assim, é recomendada a observação de colpocitologia oncótica e ultrassonografia 
transvaginal recente para excluir principalmente a presença de alterações que distorçam a 
cavidade uterina, que são contraindicações absolutas para a inserção do DIU. O tamanho 
da cavidade uterina deve ser avaliado. O emprego dos dispositivos é ideal em pacientes 
que apresentem cavidade uterina entre 6 e 9 cm. 
 
O Implanon deve ser inserido entre o 1° e 5° dia do ciclo menstrual e, por si só, não requer 
exames complementares. 
 
Débora, 21 anos, procura orientação para início de contraceptivo. Queixa-se de acne 
e quer pílula para melhora dos sintomas. Portadora de DM1 em uso de insulina em 
bomba. Diagnóstico há 7 anos, acompanha regularmente com endocrinologista. Traz 
registros de dextro do aparelho com média de 100mg/dL em jejum e 130mg/dL após 
refeições. Controle laboratorial e de fundo de olho sem alterações. Nega outras 
comorbidades, nuligesta. Ciclos regulares 5/28, nega dismenorréia. Coitarca há 3 
meses, parceiro único. Quais suas orientações quanto ao método? É necessário 
algum exame complementar? Em caso de troca, qual data ideal para início do uso? 
 
A partir dos resultados dos exames, podemos concluir que o quadro de DM-1 da paciente 
está controlado. 
 
Fundo de olho da paciente sem alterações. Seria ideal rastrear neuropatia e solicitar 
dosagem de microalbuminúria e TFG (caso ela não tenha realizado o exame no último ano). 
Em geral, quem tem nefropatia diabética inicia antes com um quadro de retinopatia, mesmo 
que assintomático. 
 
Seria ideal rastrear neuropatia clinicamente. 
 
Na ausência de nefropatia, neuropatia e retinopatia, pode-se considerar o uso de COCs 
para a paciente. O fato de a paciente possuir acne pode ser um sinal de 
hiperandrogenismo, logo eu indicaria um contraceptivo contendo acetato de ciproterona, 
cujo mecanismo de ação primário é a inibição competitiva de testosterona e DHT nos 
receptores androgênicos. Selene e Diane são COCs que contêm etinilestradiol + acetato de 
ciproterona. 
 
A paciente deverá iniciar a pílula no primeiro dia do ciclo menstrual, seguir por 21 dias e 
fazer pausa de 07 dias até iniciar nova cartela.