OCLUSÃO - parte 1

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RESUMO OCLUSÃO
Anatomia do Sistema Estomatognático
“Conjunto de órgãos e tecidos com biologia e fisiopatologia absolutamente interdependentes.”
· Sistema Mastigatório
· Pode ser definido como uma unidade funcional do corpo responsável primariamente pela mastigação, fala, deglutição, ligamentos, dentes e músculos que são regulados e coordenados por um sistema de controle neurológico.
· Anatomia Funcional
· Ossos (componentes esqueléticos e ATMs);
· Músculos;
· Ligamentos
· Dentes e estruturas.
· Componentes esqueléticos:
· Maxila e mandíbula – suportam os dentes
· Ossos temporais – suporta a mandíbula em sua articulação com o crânio
· Hioide
· Osso Temporal
· Origem: parede lateral do crânio;
· Abriga a fossa mandibular, pela qual a mandíbula se articula com o crânio por meio das ATMs;
· Aloja estruturas anátomo-funcionais – órgãos da audição e nervo facial;
· Fossa mandibular unida ao côndilo da mandíbula por ligamento;
· Eminencia articular
· Maior interesse para a oclusão;
· Fossa mandibular: onde ocorre a articulação do osso temporal com o côndilo da mandíbula, por meio da ATM, sofre processo de remodelação durante a infância;
· Processo estilóiode: pode apresentar alongado, dificultando abertura da boca – dor e desconforto. Interesse para DTM. 
· Maxila 
· Corpo central escavado pelo seio maxilar e quatro processos: frontal, zigomático, palatino e alveolar.
· Parte fixa: os dentes da maxila são considerados parte estacionaria do sistema estomatognático. 
· Extrusões dentarias podem interferir na função normal do sistema mastigatório. 
· Mandíbula
· Processos alveolares e dentes;
· Corpo;
· Ângulo;
· Ramo ascendente: côndilo e processo coronóide. 
· Através do côndilo se relaciona com o osso temporal.
· Rica inserção muscular: elevadores e depressores da mandíbula.
· Hioide 
· Ímpar, mediano e possui rica inserção muscular;
· Músculos supra-hióideos: abaixamento da mandíbula.
· Articulação Temporomandíbular 
· Superfície articulares (fossa mandibular, osso temporal e côndilo);
· Disco articular;
· Ligamentos extracapsulares;
· Capsula articular;
· Membrana sinovial;
· Liquido sinovial; 
· Movimentos da mandíbula em torno do osso temporal;
· Rotação e translação são dois movimentos básicos da ATM;
· Disco articular interposto entre estruturas ósseas;
· Sinovial, bicondilar;
· Proporciona movimentos de dobradiça – Ginglemoidal (rotação);
· Movimentos de deslize/deslocamento – Artroidal (translação);
· Tecnicamente considerada articulação ginglimoartroidal (movimento de rotação e translação);
· Abertura, fechamento, protrusão, lateralidade e retrusão da mandíbula;
· Disco Articular 
· Tecido fibrocartilaginoso, que não se regera se for danificado;
· Delgado nas regiões central e intermediaria (1-2mm), com bordas anterior e posterior mais espessa (3-4mm);
· Diminui o atrito entre as superfícies ósseas durante movimentos mandibulares; 
· Divide a ATM em duas cavidades articulares: superior e inferior;
· Parte anterior do disco funde-se à capsula articular e possui inervação do feixe superior do Musculo pterigoideo lateral;
· Porção posterior do disco forma a zona bilamina, ricamente inervado e vascularizado.
· Músculos
· Masseter
· Elevador mais potente, com grande força mastigatória.
· Origem: arco zigomático 
· Inserção: ramo e ângulo da mandíbula 
· Movimento para cima e para trás 
· Temporal 
· Posicionamento mandibular 
· Origem: área lateral do crânio
· Inserção: processo coronóide e borda anterior do ramo da mandíbula
· Fibras:
· Anteriores (verticais): ação de elevação
· Médias (inclinadas): ação de elevação
· Posteriores (horizontais): ação de retrusão
· Pterigoideo Medial
· Localização: face interna do ramo da mandíbula.
· Origem: na fossa pterigoidea
· Inserção: no ângulo mandibular, na face interna.
· Ação: elevação da mandíbula, em sinergismo com mm. Masseter e temporal
· Pterigoideo Lateral
· Feixe Superior:
· Origem: na superfície infratemporal da asa maior do esfenóide.
· Inserção: na margem anterior do disco da ATM.
· Feixe inferior:
· Origem: na face lateral da lâmina lateral do processo pterigóide.
· Inserção: fóvea pterigoidea
· Função: Contração de ambos simultaneamente: protrusão da mandíbula.
· Apenas um contrai: a mandíbula é levada para o lado oposto ao que contraiu, fazendo movimento de lateralidade.
· Elevadores: Masseter, temporal, pterigóideo medial;
· Protrusão e lateralidade: pterigóideo lateral.
· Abaixadores da mandíbula – digástrico, estilo-hioideo, milo-hioideo e gênio-hioideo.
Fisiologia da Oclusão
“ Relacionamento entre os dentes da maxila e da mandíbula, em todas as posições e movimentos mandibulares. “
· Oclusão
· É o resultado do controle neuromuscular dos componentes do sistema mastigatório.
· Atividade funcional: 
· Equilíbrio do sistema estomatognático.
· Desequilibro do sistema: alterações do meio interno/externo > capacidade adaptativa
· Tensões psíquicas e emocionais;
· Desarmonias oclusais (ex. trauma);
· “dentes definem padram de atividade muscular”;
· Desenvolvimento da oclusão: 
Recém-nascido:
· Mandíbula em disto-oclusão;
· Ramos mandibulares curtos;
· Eminência articular pouco saliente;
· Receptores neurais: ATMs, língua e lábios;
· Fortalecimento da musculatura e ATMs.
· Pacientes desdentados totais: prognatismo
· Busca por equilíbrio em áreas sensoriais, estabelecidas em fazes pré e pós natais: posição natural em resposta ao desequilíbrio da perda dos dentes. 
· Desenvolvimento dos dentes:
· “A cronologia de erupção na dentição decídua e mista nos explica porque a natureza geneticamente e funcionalmente determina prioridades quanto ao aparecimento de certos grupos de dentes antes dos outros”.
· Incisivos decíduos:
· Primeiro obstáculo ao movimento retilíneo da mandíbula, evita impacto com a eminencia articular. 
· Interação funcional entre a forma dos incisivos superiores e côndilos: crescimento e desenvolvimento das ATMs; diminuição de tensões intra-articulares.
· Guia Incisivo:
· Proteger ATMs e músculos durante os movimentos protrusivos;
· Padrão funciona para músculos pterigoideos laterais durante os movimentos protrusivos;
· Oclusão apenas anterior: a mandíbula é projetada para trás;
· Primeiros molares decíduos:
· Contato interoclusal: cúspide-fossa;
· Maior estabilidade à mandíbula, evitando que seja deslocada para distal e pressione a região retro discal.
· Relação de Oclusão Cêntrica (ROC): 
· Harmonia entre posição dos dentes, a função muscular e os côndilos corretamente localizados nas fossas mandibulares. 
· Dimensão Vertical de Oclusão (DVO):
· Distancia vertical da mandíbula em relação à maxila quando os dentes estão em oclusão.
· Relação Cêntrica (RC):
· Relação maxilo-mandibular independente de contatos dentais.
· Posição musculo-esqueletal, fisiológica, reproduzível, praticamente imutável. 
· Reabilitação oral: avaliação, diagnostico e tratamento de problemas oclusais. 
· Protrusão: 
· Fenômeno de Christensen: contato apenas nos anteriores, com desoclusão dos posteriores. 
· Ainda não constitui um modelo definitivo de oclusão e de autoproteção o sistema estomatognático.
· Caninos decíduos:
· Lateralidade:
· A excitação muscular alternada permite que o côndilo contralateral ao movimento avance livremente para baixo e para dentro.
· Lesivo: côndilos livres para invadir o espaço do disco articular. 
· Limitar a amplitude os movimentos mandibulares;
· Implementar um padrão de contração muscular durante a lateralidade
· Guia Canina: 
· Limita o movimento mandibular;
· Estabelecimento de um padrão funcional dos músculos pterigoideos laterais. 
· O canino inferior desliza na concavidade palatina do canino superior, desocluindo os demais dentes, tanto do lado de trabalho quanto do lado de balanceio.
· Segundos molares decíduos:
· Mecanismo protetor das guias incisivo e canino;
· Restabelecimento da oclusão, OC e DVO; 
· Forças no sentido do longo eixo do dente.
· Primeiros molares permanentes:
· Segunda determinação da DVO e OC.
· Curva de Spee (visão lateral):
· Linha imaginaria desenhada através daspontas das cúspides vestibulares dos dentes posteriores acompanhando o plano de oclusão, que é convexa para a arcada superiores côncava para a inferior. 
· Curva de Wilson (plano frontal):
· Linha imaginaria traçada pelas cúspides vestibulares e lingais dos dentes posteriores direito e esquerdo, formando um plano oclusal curvo.
· Segundos molares permanentes:
· Oclusão definitiva;
· Estabiliza a DVO, Curva de Spee e curva de Wilson;
· Estabilização da mandíbula. 
· Oclusão Mutuamente Protegida 
· Os dentes anteriores protegem os posteriores durante os movimentos excursivos;
· Evita-se o desgaste ou fraturas dos dentes posteriores;
· A favor da fisiologia muscular;
· Muito beneficio para o sistema mastigatório, pois não gera pressão na ATM;
· Os dentes posteriores também protegem os anteriores;
· Resultante horizontal de forca nos dentes anteriores;
· Os dentes posteriores possuem contatos mais fortes, e os anteriores contatos mais suaves;
· Perda de suporte posterior -> dentes anteriores vestibularizam e abrem em leque;
· Indicações: Próteses fixas pequenas/extensas e parciais removíveis, implantes unitários;
· Oclusão Balanceada Unilateral 
· Lado de trabalho: função em grupo (C, PM e M);
· Lado de balanceio: desoclusão dos dentes posteriores;
· Protrusão: desoclusão dos dentes posteriores;
· A carga oclusão obliqua é distribuídas pela maior quantidade de dentes posteriores;
· Quanto mais próximo do fulcro de alavanca (côndilo), maior a intensidade de força;
· Os músculos mastigatórios são acionados, gerando grande quantidade de força nos dentes posteriores que possuem contato; 
· Oclusão Balanceada Bilateral 
· Contatos bilaterais simultâneos tanto em oclusão cêntrica quanto em movimentação excêntricas de protrusão e lateralidade;
· Evita rompimento do selado periférico e deslocamento da prótese;
· “Compreender a fisiologia da oclusão e os fenômenos oclusivos é essencial para o sucesso das reabilitações orais”
Movimentos Mandibulares
· Relação Maxilo-mandibular
· Plano Horizontal:
· Máxima Intercuspidação Habitual (MIH)
· Posição em que ocorre o maior numero possível de contatos entre os dentes superiores e inferiores.
· Relação Cêntrica (RC)
· Côndilos alojados nas fossas articulares em equilíbrio postural (musculatura em equilíbrio), sem contato dental;
· Ponto inicial de qualquer movimento mandibular;
· Posição mandibular na qual os músculos abaixadores e elevadores encontram-se em equilíbrio;
· Oclusão em Relação Cêntrica (ORC/OC)
· Oclusão dos dentes antagonistas com a mandíbula em relação cêntrica;
· Não existem contatos prematuros nessa posição (1 a 2%);
· Técnica de Peter Dawson – movimentos oscilatórios, fechamento da boca ate que sinta o contato inicial.
· Técnica frontal – movimentos oscilatórios, desprogamadores oclusais. 
· Jig de Lucia/ Leaf Gauge 
· Plano Vertical:
· Dimensão Vertical de Repouso (DVR)
· Distância entre dois pontos quando a mandíbula está na posição fisiológica de repouso (músculos elevadores e depressores em equilíbrio de contração/estado de mínima atividade contratora);
· Independe de dentes ou grau de reabsorção óssea; 
· Dimensão Vertical de Oclusão (DVO)
· Distancia entre dois pontos quando os dentes estão em contato;
· DVO = DVR – EFL (3mm);
· Compasso de Willis;
· Fonético – palavras sibilantes;
· Estético;
· Espaço Funcional Livre (EFL);
· Movimentos Cêntricos:
· Abertura e fechamento de pequena amplitude (mastigação)
· Predomina rotação dos côndilos simultaneamente, mas não há translação pelo tubérculo articular.
· Musculo pterigóideos laterais: pouca participação (puxam a mandíbula para frente).
· Musculo supra-hióideos: maior participação (puxam a mandíbula para baixo, promovendo a rotação do côndilo).
· Movimentos Excêntricos ou Excursivos:
· Não acontecem em torno de um único eixo de rotação, mas há também translação de um ou ambos côndilos pelo tubérculo articular. 
· Lateralidade – Guia Canina 
· Côndilo do lado de trabalho: pequeno movimento de rotação e leve movimento para lateral (para lado externo) - mm. pterigóideo lateral relaxado.
· Côndilo do lado de balanceio: translada pelo tubérculo articular, indo para baixo, anterior e para dentro - mm. pterigóideo lateral contrai.
· Protrusão – Guia Incisiva 
· Côndilos: movimento para frente simultaneamente. Predomina translação, quase não há rotação condilar - acionamento simultâneo dos mm. pterigoideos laterais.
· Abertura máxima 
· Côndilos: movimento de rotação e de translação do côndilo pelo tubérculo articular - acionamento simultâneo dos mm. pterigóideos laterais, juntamente aos mm. supra-hióideos (mandíbula para baixo);
· Movimentos Bordejantes 
· São movimentos mandibulares extremos, denominados de limítrofes, limitados pelos ligamentos das superfícies articulares das ATMs, também pela morfologia e posicionamento dos dentes.
· Os movimentos intrabrodejantes (no interior dos limites) são os que realizamos em função, durante apenas alguns pontos bordejantes são comuns. 
· Diagrama de Posselt 
· Plano Sagital 
· Translação do côndilo no movimento de abertura, limitada por músculos e ligamentos capsulares;
· Fechamento a parti da abertura máxima, contração dos músculos pterigoideos laterais inferiores;
· Plano Horizontal – Arco gótico de Gysi
· Plano Frontal
PLANO SAGITAL + PLANO HORIZONTAL + PLANO FRONTAL =
ENVELOPE DE MOVIMENTAÇÃO TRIDIMENSIONAL
Determinantes da Oclusão
· Fixos:
· Configurados por detalhes anatômicos das ATMs, com acesso clinico restrito;
· Independente do operador;
· ATMs:
· Distancia intercondilar – distancia do centro de rotação de um côndilo ao centro de rotação do outro côndilo.
· Ângulo de Bennet – durante o movimento lateral, o côndilo de balanceio move-se para anterior, para baixo e para medial da fossa mandibular, e o côndilo de trabalho gira ao redor de eixo vertical. É o ângulo formado pelo côndilo do lado de balanceio com o plano sagital, durante o movimento de lateralidade.
· Guia condilar – é o percurso do côndilo na eminencia articular durante o movimento de protrusão. Determina o abaixamento da mandíbula durante a abertura e protrusão. Forma um ângulo com o plano horizontal.
· ASA é programado em função dos determinantes fixos da oclusão;
· Devem ser corretamente registrados e transferidos para o articulador;
· Orientam a montagem dos modelos no ASA;
· Variáveis: 
· Relacionados com a cavidade bucal;
· Passiveis de alteração pelo operador;
· Dentes anteriores (Guia Anterior) – preservação da oclusão pela desoclusão dos dentes posteriores
· Trespasse vertical (overbite) e horizontal (overjet)
· Plano Oclusal - é estabelecido por uma linha reta traçada da oclusal do último dente inferior erupcionado à borda incisal dos incisivos centrais inferiores.
· Curva de Spee - é uma linha curva no sentido ântero-posterior que tangencia as pontas de cúspides vestibulares dos dentes posteriores e as bordas incisais dos incisivos.
· Curva de Wilson – é uma linha que tangencia a curvatura oclusal através das pontas das cúspides vestibulares e linguais dos dentes inferiores posteriores no sentido transversal.
Articulador e Arco Facial 
“Dispositivo mecânico para fixar os modelos, a fim de registrar as relações Maxilo-mandibulares e reproduzir os movimentos mandibulares.”
· Vantagens:
· Visão geral dos dentes e das estruturas adjacentes;
· Ausência de tecidos moles;
· Visualização em regiões de difícil acesso; 
· Reprodução dos movimentos mandibulares sem interferência do sistema neuromuscular. 
· Indicações:
· Analise oclusal funcional;
· Enceramento diagnostico;
· Planejamento protético;
· Confecções de próteses e de laminados cerâmicos;
· Aparelhos oclusais;
· Classificação dos articuladores:
· Articulador não ajustável 
· Reproduz apenas movimentos de abertura e fechamento;
· Não reproduz corretamente o arco de fechamento mandibular;
· Arco de fechamento mandibular: eixo terminal de rotação linha imaginaria que se conecta o eixo de rotação dos côndilos;
· Representa o eixo de abertura e fechamento da boca;
· Distancia entre oeixo de rotação condilar e os dentes muito pequena; 
· Vantagens:
· Facilidade de montagem;
· Baixo custo;
· Desvantagens:
· Eixo de rotação irreal;
· Não reproduz movimentos laterais;
· Maior tempo clinico para ajustes;
· Articulador semi-ajustavel 
· Permite três tipos de ajustes:
· Distancia intercondilar – é o percurso do côndilo na sua emeninecia articular durante o movimento de protrusão, forma um ângulo com o plano horizontal. Determina o abaixamento da mandíbula durante a abertura e protrusão. (30 graus)
· Inclinação do côndilo (guia condilar);
· Ângulo de Bennet – é formado pela trajetória do côndilo de balanceio e o plano sagital mediano, durante a lateralidade. (15 graus)
· Arco de fechamento próximo do real;
· Reproduzem aproximadamente todos os movimentos mandibulares
· Arco facial 
· Dispositivo utilizado com o articulador, que registra e transfere as informações posicionais da arcada superior do paciente para o articulador;
· Orientação tridimensional do modelo superior em relação a base do crânio;
· Plano de Frankfurt
· Registro da distancia intercondilar e transferência para o articulador;
· Montagem do modelo superior no articulador;
· Arbitrário 
· Determina o eixo terminal de rotação;
· Media anatômica;
· Mais simples;
· Interesse clinico;
· Cinemático
· Determina o terminal de rotação ERT mais próximo ao do paciente;
· Mais difícil manusear;
· Passo a passo:
1. Posicionamento do garfo de mordida, registro da mordida;
2. Posicionamento do arco facial:
a. Fixar o násio;
b. Apertar os 3 parafusos de fixação;
c. Apertar parafuso da haste vertical;
d. Apertar parafuso do garfo;
3. Verificar a distancia intercondilar - coincidência com os trações: menor distancia intercondilar;
4. Observar paralelismo com o plano de Frunkfurt, barra horizontal paralela à linha bipupilar, dispositivo articular posicionado o mais anteriorizado possível do meato acústico externo.
5. Remover o arco facial;
6. Ajustar o articulador – distancia intercondilar (P, M, G) / Ângulo de Bennet (15°) / Guia condilar (30°);
7. Montagem do articulador - superior 
a. Parafusa a placa de montagem superior;
b. Remove o pino incisal;
c. Posiciona o arco facial no articulador;
d. Aperta os parafusos do arco facial;
e. Posiciona o modelo de gesso no garfo;
f. Fixa o modelo na placa de montagem superior. 
8. Montagem do articulador – inferior
a. Relacionamento Maxilo-mandibular;
b. Ajustar o pino incisal em zero;
c. Posicionar o modelo inferior; 
d. Fixar o modelo na placa de moldagem superior;