Hemorragia anteparto

Prévia do material em texto

P á g i n a | 1 
 
Hemorragia anteparto 
Hemorragias no 3º trimestre 
Placenta prévia e descolamento prematuro de placenta 
 Frequentemente no 3º trimestre – representam cerca de 50% dos diagnósticos de 
sangramento no 3º trimestre. 
 Diagnóstico diferencial entre essas doenças – melhor conduta frente ao diagnóstico. 
 Qualquer sangramento não relacionado ao período de parto deve ser investigado. 
 Placenta prévia – conduta mais expectante 
 Descolamento prematuro de placenta 
o Mais grave, geralmente tem que interromper a gestação pelo risco de aumento da 
morbimortalidade materno fetal 
o É a separação intempestiva da placenta normoinserida após 20 semanas de 
gestação, antes da expulsão fetal. 
 
 
1- Passenta normal, com inserção posterior e 
fundica 
2- Descolamento prematuro de placenta - Coagulo 
separando a placenta da cavidade uterina 
3- Placenta previa – placenta a frente da 
apresentação fetal (Bebê nasce após a placenta) 
 
Placenta prévia 
 É aquela que se insere no segmento inferior do útero, localizando-se muito próxima ou até 
recobrindo o colo uterino. 
 Incidência de 1/300 a 1/400 gestações 
 Etiologia: na hora da nidação ela se insere na região. Porque tem tropismo por uma região 
de menor vascularização. 
 Etiologia desconhecida – acredita-se que busca locais de nutrição, impantando-se no 
segmento inferior ou que o Dano a cavidade do endométrio leva atropismo maior da região 
mais baixa. 
FR: 
 Cesariana prévia 
 Idade materna avançada(nutrição 
melhor), 
 Multiparidade (cicatrizes na cavidade 
uterina) 
 Cicatrizes uterinas 
 Curetagem 
 Gemelaridade (placenta grande, 
ocupa parte anterior epode fuicar um 
pouco por ter placenta mais para 
baixo) 
 Tabagismo
 
Isabela Terra Raupp 
P á g i n a | 2 
 
Sinal de Barnes: 
 Identificação do bordo da ruptura das membranas com menos de 10 cm do bordo placenta, 
visualizando após dequitação. 
Classificação: 
Avalia maior risco e menor risco de sangramento durante gestação e durante trabalho de parto. 
 Placenta prévia: recobre total ou parcialmente o orifício 
interno do colo uterino (anteriormente denominado placenta 
prévia centro-total ou centro-parcial). Placenta que recobre 
totalmente o orifício interno tem maior chance de 
permanecer até o nascimento. 
 Placenta de inserção baixa: Borda placentária se 
insere no segmento inferior do útero, sem atingir o orifício 
interno. Se localiza num raio de 2 cm do orifício interno. 
Anteriormente, era denominada placenta prévia marginal. 
 
Recursos → já tem diagnostico de placenta prévia antes e 
ter sangramento que a 
Suspeita → urgência com sangramento importante – 
hemorragia e ela estava geralmente bem, não tem dor, não tem causa, pode parar ou seguir 
Quadro clínico: 
 A principal queixa é hemorragia principalmente no 3º trimestre 
(alterações uterinas), se causa aparente, sem dor, reincidivante, 
progressiva e de início súbito. 
 O primeiro episódio geralmente acontece na 28ª semana de gestação. 
 Em geral, o útero não está contraído e apresenta-se elástico. 
 Não há, normalmente, sofrimento fetal a não ser em casos de choque 
hipovolêmico. 
 O feto geralmente encontra-se em posição anômala (geralmente 
transversa). 
 No exame especular, o colo encontra-se congesto, entreaberto e com 
sangue dentro do canal. 
 Evita-se toque vaginal e amnioscopia. 
 
Diagnóstico: 
 Exame físico e ultrassonografia 
 US: aquidade de 98% no diagnóstico – é o exame de escolha para o diagnóstico 
 Doppler: auxilia no diagnóstico de acretismo placentário. Placentas inseridas em locais não 
ideais tem maior chance de invasão uterina com neovascularização e se perde o acretismo e 
plano de clivagem. 
o Avalia grau de invasão 
Diagnóstico diferencial: 
 DPP  Pólipos 
Progressivo 
Repetido 
Espontâneo 
Vermelho vivo 
Indolor 
Ausência de hipertonia 
P á g i n a | 3 
 
 Erosões cervicais 
 Fases iniciais de trabalho de parto 
 Carcinoma de colo de útero 
 Ruptura uterina 
Complicações: 
 Hemorragia grave com choque hipovolêmico e morte materna 
 Morbimortalidade materna associada a histerectomia puerperal, devido ao 
acretismo e outras complicações associadas, como: DPP, RCIU e placentite. 
 Em relação ao feto, o aumento de incidência de prematuridade e hemorragia fetal. 
Conduta: 
 Depende da quantidade de sangramento, da idade gestacional, do tipo de placenta, da 
apresentação fetal e da presença de trabalho de parto. 
 Divide-se em expectante ou ativa. 
 
 
Casos de placenta percreta: 
 Histerectomia e retirada de tecidos envolvidos, analisar a realização de ligadura das 
hipogástricas ou a embolização com Gelfoam. Alguns indica o tratamento conservador, 
deixando a placenta in situ nos casos de placenta percreta. 
 Monitorização – ver como vai responder e retirar só a placenta. 
 
Prognóstico: 
 Favorável dependendo das condições de assistência, banco de 
sangue... 
 Antibiótico profilático auxilia no melhor prognóstico. 
Conduta Expectante 
Adotada antes das 37 semanas. 
 Hospitalização 
 Acesso venoso 
 Infusão de fluídos 
 Repouso total no leito até estabilizar a 
hemorragia. 
 Avaliação do bem estar fetal. 
 Labs: hematócrito, hemoglobina, EQU, 
fibrinogênio, plaquetas, TP, KTTP e tipo 
sanguíneo. 
o Avisar banco de sangue 
 US: avaliar diagnóstico, posição fetal e 
PBF. 
 Evita prematuridade 
 Evitar uterolíticos (aumentam risco de 
sangramento.) 
 
Conduta Ativa 
Após 37 semanas – conduta ativa com interrupção 
da gestação – não a nada que beneficia conduta 
expectante. 
 Parto vaginal em apresentação lateral e baixa 
para que haja tamponamento 
 Monitorização com mapa 
 Ocitocina para condução de parto desde que não 
tenha sangramento fora de controle 
 Cesárea é preferível em 80% dos partos por 
placenta de implantação baixa. Pode cursar com 
sangramento fetal se incisão na área de 
implantação. 
 Nos casos de hemostasia não satisfatória fazer 
tamponamento ou sutura em 8, principalmente se 
acretismo. 
P á g i n a | 4 
 
 Mortalidade 15-20% dependendo da prematuridade do feto 
 
Descolamento Prematuro de Placenta 
Separação da placenta normalmente inserida antes do 
nascimento do feto, entre 20-22 semanas de gestação. 
Mais impactante: 
 Impacto na mortalidade materna 1-2% 
 40-80% morte perinatal 
 Feto: RCIU, prematuridade 
Etiologia: desconhecida 
FR:
 HAS principal causa – picos 
hipertensivos 
 Pré-eclampsia e eclampsia 
 Rupreme 
 Multiparidade 
 História de DPP 
 Tabagismo 
 Cocaína e crack 
 Deficiência de ácido fólico 
o Abortamento provocado 
anterior 
 Brevidade de cordão 
 Rotação com brevidade trauma 
automobilístico (tônus uterino)
 
Fisiopatologia: 
 Hemorragia na decídua basal, que origina-se tanto na placenta quanto nos vasos uterinos, 
dividindo a decídua basal. 
 O rompimento de 1 ou mais vasos pode determinar rapidamente, determinando a formação 
de um hematoma retroplacentário, que pode separar totalmente a placenta do sítio de 
nidação. 
 O sangramento retroplacentário pode causar infiltração no líquido amniótico, miométrio e 
superfície peritoneal do útero, trompas de falópio, ligamentos redondos e largos e ovários 
(Útero de couvelaire). 
 O Contato do hematoma com espaço interviloso tem importância no processo de fibrinação, 
já que a tromboplastina decidual, entra na circulação materna e desencadeia a cascata da 
coagulação, causando CIVD e ativação do sistema fibrinolítico. 
 Teorias que explicam a DPP e a cascata da coagulação: 
o Consumo local de fatores de coagulação 
o Consumo sistêmico – tromboplastina na circulação sistêmica. 
 
Complicações: 
Rompimeto 
de 1 ou + 
vasos da 
decídua basal
Separação do 
sítio 
placentário e 
local de 
nidação
Infiltração no 
LA, 
miométrio, 
peritoneoo, 
trompas e 
ligamentos
Ativa cascata 
de 
coagulaçãoCIVD
P á g i n a | 5 
 
 Maternas: 
o Distúrbios de coagulação 
o Choque hemorrágico 
o Histerectomia puerperal 
o Óbito 
 Fetais: 
o Prematuridade e suas morbidades associadas 
o Sofrimento fetal 
o Óbito fetal 
 
Classificação: 
Grau 0 (leve) Assintomático, achado no US com descolamento e monitorização da 
placenta, com paciente internada. 
Grau 1 (leve) Sangramento vaginal discreto, hipersensibilidade e hipertonia podem 
estar presentes. 
Não há sinais de comprometimento materno-fetal. 
Grau 2 (moderado) Sangramento vaginal pode ou não estar presente. Há hipertonia e 
hipersensibilidade uterina. Não há sinais de choque materno. 
Sofrimento fetal presente. 
Grau 3 (grave) Sangramento vaginal pode ou não estar presente. Há hipertonia, 
hipersensibilidade uterina, muitas vezes de consistência lenhosa. Dor 
abdominal intensa, sinais de choque e morte fetal 
3a – sem coagulopatia 
3b – com coagulopatia 
 
Quadro clínico: 
 Dor abdominal → mais frequente 
o Pode ser leve e intermitente, continuando-se com o trabalho de parto 
o Pode ser intensa e episódica, não se repetindo mais 
o Pode ser grave e contínua (simula peritonite) 
 Hemorragia → 80% 
 Sinais de hemorragia interna → 20% 
Diagnóstico: 
 Baseado na sintomatologia: 
o Nas formas mais graves, o diagnóstico é evidente 
o Nas formas mais leves, deve-se fazer diagnóstico diferencial com PP, litíase renal e 
apendicite. 
 Deve-se pensar em DPP em grávidas, hipertensas e tabagistas com sangramento no último 
trimestre. 
Conduta: 
 Precoce 
 Solicitação de exames laboratoriais: 
o Hb/Ht 
o Plaquetas 
o Coagulograma 
o Fibrinogênio plasmático 
P á g i n a | 6 
 
o Detecção de produtos da degradação da fibrina 
o Tipagem sanguínea e Rh 
o Ureia, creatinina e potássio 
 Solicitar reserva de hemoconcentrado. 
 
 
 Nos casos suspeitos de CIVD: 
o Sangramento difuso (cateteres, acesso venoso, sonda vesical) 
o Petéquias 
o Equimoses 
o Insuficiencia renal 
o Exames laboratoriais: 
 Plaquetas < 100.000/dL 
 TP e KTTP elevados 
 Fibrinogenio < 100 mg/dL 
 Produtos da degradação de fibrna <120 mcg/dL 
Conduta no parto: 
 A não ser nos casos assintomáticos, de achados casuais e feto pré-termo, a conduta é 
Esvaziamento uterino! 
 Grau 1: aguardar e administrar corticoide para a 
maturidade pulmonar, sob monitorização do feto, 
pode-se administrar tocolíticos. 
 Feto vivo + trabalho de parto: aguardar o parto 
por via baixa, acompanhado de amniotomia e 
esvaziamento. 
 Feto vivo, sem trabalho de parto: cesariana. 
 Óbito fetal: rara necessidade de cesariana. 
Realiza-se a reposição de volume e se aguarda o 
parto vaginal, realizando amniotomia precoce e 
avaliando a necessidade do uso de ocitocina pelo 
partograma. 
 Feto morto: Meperidina 50 mg diluídas EV a cada 
hora até o término do parto. 
 
 Hemorragia secundária pós parto: 
 Secundária a coagulopatia e hipotonia uterina 
 Indica massagem uterina vigorosa, uso de ocitócitos ou ergóticos e repor fatores de 
coagulação. 
Nos casos de hemorragia 
importante, usa-se Ringer Lactato 
em infusão rápida para estabilizar 
sinais vitais. 
Caso não ocorrer estabilização, 
usa-se CHAD ou plasma fresco 
congelado. 
Deve-se administrar uma unidade 
de plaquetas para cada 3 de 
plasma fresco.
P á g i n a | 7 
 
Ruptura Uterina 
 Rompimento do útero seja ele ao longo da gravidez ou do parto. 
 Em geral, ocorre em gestantes com história de cesariana anterior. 
 Tem alta morbimortalidade materno-fetal; 
 Geralmente, quando ocorre no final da gestação acontece de modo 
espontâneo, lento, progressivo e assintomático. 
Diagnóstico: 
 Suspeita clínica! Lembrar que os sinais e sintomas podem ser obscuros. 
 A iminência de ruptura pode ser suspeitada pela distensão segmentar, contrações dolorosas, 
taqui e hiperssistolia, palidez, sudorese, agitação e dor uterina, especialmente na região de 
incisão prévia. 
 Nos casos de ruptura completa, ocorre parada no TP e fácil palpação de partes fetais. 
Sinais de iminência de ruptura: 
 Útero em ampulheta: distensão segmentar inferior a formação de um anel fibromuscular 
transversal. 
 Sinal de Frommel: hiperdistensão dos ligamentos redondos. 
 Sinal de Clarcke: crepitação no abdômen pela passagem de ar que entrou na via vaginal. 
Tratamento: 
 Dependerá do diagnóstico suspeito. 
 A laparotoma deve ser imediata, pois a demora pode aumentar a chance de mortalidade fetal. 
 A morbidade materna depende do grau de hemorragia e do pronto tratamento do choque. 
 
Resumão da sanar: