Radiologia - ONCOLOGIA - Diagnostico por imagem - Prof Edgar

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APLICAÇÕES DO DIAGNOSTICO POR IMAGEM EM ONCOLOGIA- Profº Edgar 
Neoplasia de pulmão e metástases mais frequentes 
INTRODUÇÃO: 
Aumento da prevalência na sociedade atual – devido a fatores: 
– Aumento da expectativa de vida/ Controle das doenças infectocontagiosas – antigamente matava 
pessoas novas e hoje em dia com o advento da descoberta de antibiótico e outras drogas/ 
Alimentação/ Sedentarismo. 
O controle do câncer e consequentemente a melhora do prognostico e qualidade de vida do 
paciente passa por uma tríade que é: o rastreamento, detecção precoce e melhor prognostico. 
A maioria dos pacientes com doença inicial não tem sintomas e esse é o principal problema do 
câncer. Então a detecção precoce quase que obrigatoriamente passa por exames de imagens, pois 
exames de imagens conseguem ver o problema antes de causar os sintomas e se faz o diagnóstico 
precoce, consequentemente tem mais probabilidade de cura. 
EPIDEMIOLOGIA DAS NEOPLASIAS: 
Tipos mais comuns/ mais prevalentes/ incidência de câncer (2º causa mais comum de morte no 
Brasil / Em 1º DCV): 
Pele (não melanoma), Próstata, Mama, Colorretal, Pulmão, Estomago e Colo de útero. 
NEOPLASIA DE PULMÃO: 
Causa mais comum de óbitos relacionados ao câncer em todo mundo e uma das principais causas 
de morte evitável. > de 80% relacionado a tabagismo. 
Risco em tabagistas – 20 a 30 vezes maior. 
Interrupção do tabagismo reduz o risco, mas ainda assim 50% dos casos ocorrem em ex fumantes. 
CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE PARA O RASTREAMENTO DE CÂNCER DE PULMÃO: 
o Idade: 55 - 74 anos, sem sinais de CA de pulmão (idade mais comum de início de quaisquer 
neoplasias – idade de risco para esse desenvolvimento – recomendado fazer rx 1 vez/ano 
de rastreamento); 
o Carga tabágica: 30 anos – maço; 
o Fumantes: Devem; 
o Ex-fumantes: Devem ter cessado há menos de 15 anos; 
o Saúde geral (fatores de exclusão): Comorbidades, implantes metálicos na região torácica e 
necessidade de oxigenioterapia domiciliar. 
Atenção: Mais do que pedir exames, devemos orientar o paciente que é tabagista a fazer a 
radiografia de tórax 1 vez por ano, para avaliar possíveis avaliações ainda assintomáticas 
SINTOMAS DO CA PULMÃO: 
Não causa sintomas na fase inicial. 
Apenas 20% dos ca de pulmão tem critério de operabilidade (cirurgia curativa – 1 em 5) no momento 
do diagnóstico. Sobrevida em 5 anos, por causa disto, desta baixa operabilidade, não ultrapassa 
12% em países em desenvolvimento e varia entre 13 – 20% em países desenvolvidos. 
Maioria dos pacientes são assintomáticos – detecção do tumor ocorre por radiografia ou tomografia 
computadorizada “acidental” (Incidentaloma) – (Fez por causa da medicina do trabalho que pede 
radio todo ano, ou por causa de uma dor torácica que não tem relação com a neoplasia, ou suspeita 
de pneumonia). 
Sintomas locais: tosse, hemoptoicos, dispneia, dor (comprometimento da parede torácica). 
Metástases (não obrigatoriamente nessa ordem): Ossos, Fígado, Cérebro, Adrenais – mais comum, 
Pode ainda dar metástase no próprio pulmão, seja no mesmo lado ou no lado oposto – mais 
comum. Obs.: Uma vez com metástase, o prognóstico e o estadiamento do paciente muda. 
Secreção hormonal tumoral e reação imunológica (síndromes paraneoplásicas), ou seja, algumas 
neoplasias de pulmão podem produzir hormônios e dar algumas síndromes paraneoplásicas, 
podendo até causar algumas reações imunológicas. Exemplos: Síndrome de Cushing – com 
produção de corticoide – oat cell. 
Sintomas gerais – Síndrome consumptiva (“consumido pelo tumor”): Fadiga, anorexia e perda de 
peso (acentuada e rápido). 
Tumor de pulmão é a principal causa de Síndrome da veia cava superior - Lembrar que a Veia 
Cava Superior faz a drenagem venosa dos MMSS e da parte superior (pescoço, cabeça e cérebro), 
quando o tumor invade a VCS, geralmente uma neoplasia do pulmão direito, ele pode causar uma 
redução do retorno venoso e dar os sintomas: 
 
Descrição: RX – PA apresenta opacidade de aspecto 
parenquimatoso, comprometendo predominantemente o lobo 
superior do pulmão direito. 
Lembrar que o contorno superior direito do mediastino tem: 
ázigos, veia cava superior e aorta ascendente. 
 
 
 
Na TC é observada uma grande massa na seta acometendo o 
lobo superior do pulmão direito com encarceramento ou 
comprometimento parcial da VCS. A VCS tem um calibre, e 
quando o tumor entra, ela fica afilada. Isso prejudica o retorno 
venoso e consequentemente irá apresentar os sintomas da 
Síndrome da veia cava superior, citados acima. Sendo um 
tumor inoperável. 
 
DIAGNOSTICO POR IMAGEM – RADIOGRAFIA: 
Barata e útil. 
10 a 30% dos casos podem não ser detectados no RX - Limitada para detecção de nódulos < 2 cm. 
Não confiável para avaliação de potencialidade de ressecção, não permite dizer se o tumor é 
operável ou não, sempre pede uma TC. 
MANIFESTAÇÕES RADIOGRÁFICAS MAIS COMUNS: 
o Nódulos pulmonares (até 3 cm de diâmetro – tem chance de cura); 
o Massas pulmonares (> que 3 cm – pior prognóstico); 
o Atelectasia – colapso pulmonar: o tumor cresce, comprime o brônquio, falta ventilação 
pulmonar e ele murcha; 
o Pneumonite obstrutiva; 
o Pneumonia recorrente ou persistente; 
o Linfonodomegalia hilar ou mediastinal; 
o Derrame pleural; 
o Padrão intersticial (linfangite carcinomatosa – quando o tumor invade o linfático do pulmão) 
o Metástases para o próprio pulmão. 
NÓDULOS PULMONARES: 
Pode não ser detectado (RX) antes de atingir 1 cm (Obs: para um nódulo crescer, demora de 8 a 
10 meses). 
Margens espiculadas ou lobuladas (mais sugestivas de neoplasias). 
Pode ocorrer escavação. 
 
Descrição: RX -PA de tórax com visualização de nódulo em pulmão em lobo superior do pulmão 
esquerdo. Atenção: Toda vez que encontrarmos um nódulo pulmonar, a conduta radiológica correta 
é solicitar uma TC para melhor avaliação. Na TC ao lado do RX observa-se melhor o nódulo → 
Devemos agora avaliar se é benigno ou maligno. 
 
Descrição: Observamos um nódulo pulmonar com margem irregular, localizada no lobo superior do 
pulmão direito. Esse nódulo é maligno, pois vemos ele enraizado, sendo com certeza uma 
neoplasia pulmonar. MESMO O RADIOLOGISTA FAZENDO O DIAGNÓSTICO DE CÂNCER 
PULMONAR É NECESSÁRIO FAZER BIÓPSIA, lembrando que a biópsia não serve para fechar 
diagnóstico de câncer e sim para dizer qual é o tipo histológico é aquele câncer, ou seja, qual 
quimioterapia vai responder melhor. 
Portanto, a função da biópsia é fazer o estudo histopatológico e até genético daquele tumor, para 
saber qual a melhor resposta a uma quimioterapia. 
 
Descrição: 1) RX tórax - PA: Derrame pleural intercisural: há líquido entre as folhas viscerais que 
dividem o pulmão em lobo inferior e lobo médio → Derrame pleural sem causa aparente, devemos 
pensar em neoplasia pulmonar. 2) RX tórax - PA: Derrame pleural em pulmão direito – linha de 
Damoiseau. Como conduzir esse caso? Toracocentese para análise de células neoplásicas no 
líquido (pode dar negativa mesmo tendo tumor). Solicitar TC para avaliar a etiologia desse derrame 
pleural: se é um tumor, pneumonia (depende da clínica do paciente). 
TUMOR DO SULCO POSTERIOR = TUMOR DE PANCOAST =CARCINOMA APICAL: 
5% dos casos de câncer de pulmão → tumor com grande relevância clínica, se analisar bens as 
queixas do paciente consegue-se fazer o diagnóstico precoce. 
Anatomicamente aparece no sulco posterior, que é o sulco criado pela passagem da artéria 
subclávia até a pleura dos ápices pulmonares. A massa é localizada no ápice do pulmão ou ocorre 
um espessamento pleural irregular apical. 
Atenção: o tumor pode acometer os nervos adjacentes causando sintomas de dor → valorizar a 
queixa e pedir RX de tórax e fazer diagnóstico. 
Cerca de 30% dos tumores de Pancoast estão associados a destruição da costela e/ou vertebra 
adjacente – se torna irressecável. QC = dor torácica alta, subclávia e intensa. EF = quase sempre 
não apresenta alteração na ausculta,expansibilidade e percussão pulmonar. 
Se o médico não analisar de maneira minuciosa os ápices pulmonares, este carcinoma apical não 
será diagnosticado e o paciente continuará com dor. 
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ATELECTASIA, PNEUMONITE OBSTRUTIVA OU PNEUMONIA RECORRENTE/ 
PERSISTENTE: 
Ocorrem devido a obstrução brônquica, com isso há produção de fatores inflamatórios infecciosos 
de repetição. 
Pode acometer segmento, lobo ou todo pulmão. 
Fatores que devem sugerir Ca de pulmão em pacientes fumantes > 45 anos: 
o Convexidade focal do lobo atectasiado na região hilar (sinal S de Golden: Convexidade focal 
do lobo geralmente o lobo superior atelectasiado na região hilar); 
o Pneumonia lobar associada a linfonodomegalia hilar ou mediastinal; 
o Pneumonia envolvendo somente um lobo ou segmento (sem broncograma aéreo e perda de 
volume); 
o Pneumonia recorrente no mesmo lobo. 
 
Colapso ou Atelectasia do pulmão esquerdo: existe uma área homogênea de 
hipotransparência no hemitórax esquerdo. Além de evidencia de perda de volume pulmonar do 
pulmão esquerdo com desvio do mediastino para a esquerda, aproximação das costelas esquerdas 
e elevação da hemicúpula diafragmática esquerda. 
PROVA: Pulmão opaco unilateral à esquerda, a causa pode ser um tumor que cresceu e obstruiu 
o brônquio fonte esquerdo ou pode ser um derrame pleural (encheu o hemotórax esquerdo do 
paciente). Como diferenciar um pulmão opaco unilateral opaco entre derrame pleural e atelectasia? 
O derrame pleural ocupa o espaço e empurra o mediastino para o lado contralateral; atelectasia o 
pulmão murcha e puxa o mediastino para o mesmo lado. Mas um pulmão opaco unilateral também 
pode ser por conta de um tumor. 
Pulmão opaco unilateral a esquerda. O que pode ter produzido esse sinal radiológico: - Tumor Uma 
neoplasia que cresceu e obstruiu o brônquio fonte esquerdo - Derrame pleural Líquido preencheu o 
hemitórax esquerdo - Atelectasia pulmão murcha 
No derrame pleural, o espaço é ocupado pelo líquido e ocorre o desvio do mediastino para o lado 
contralateral - O mediastino é empurrado para o lado contralateral 
Na atelectasia, o pulmão murcha e ocorre o desvio do mediastino para o mesmo lado. - O mediastino 
é puxado para o mesmo lado. 
 
Sinal S de Golden é um sinal radiológico clássico. Explicação: CA no lobo superior do pulmão 
direito vai crescendo, e em um dado momento irá comprimir o brônquio que oxigena. Quando ocorre 
isso, a ventilação do lobo pulmonar não será realizada. Sendo assim a aeração não feita leva ao 
colabamento do lobo superior direito (“o pulmão fecha”). Uma vez que ocorre o colabamento deste, 
o pulmão fica branco/radiopaco, ou seja, atelectasiado → formando a concavidade. Haverá também 
a formação de uma convexidade por causa do crescimento do tumor, formando um “S”. 
MASSA HILAR OU PERI-HILAR: 
30 – 40% dos casos - Pode representar o tumor primário ou linfonodomegalia (metástase). 
Sempre suspeitar de Ca se houver linfonodomegalia hilar unilateral ou mediastinal isolada. Além 
de, suspeitar também se estiver associada a nódulo ou massa pulmonar. 
 
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA: 
Indicação: todos os pacientes com suspeita ou diagnostico de Ca confirmado → Pode confirmar o 
dx, descartar dx ou mostrar outras possibilidades dx (ex: tb Pseudoglandular). 
Ajuda a distinguir Nódulos malignos x benignos. 
Mostra: Lesões endobrônquicas e Linfonodomegalia hilar e mediastinal. 
 
A) Nódulo espiculado; B) Nódulo que contorna os lobulados e C) Nódulo com cavitação. 
ABORDAGEM DOS NÓDULOS PULMONARES SOLITÁRIOS: 
 
 
 
LESÕES CAVITADAS: 
Mais comuns nos lobos superiores ou nos segmentos superiores dos lobos inferiores. 
Espessura da parede indica malignidade: 
o < 4mm – 95% de lesões benignas; 
o > 4 e < 15 – biopsia; 
o > 15 mm 85% de lesões malignas – biopsia. 
Alguns tipos histológicos de tumores podem se apresentar como doença alveolar (broncogramas 
aéreos): carcinoma bronquioloaveolar (atualmente chamado de adenoca lepidicos) e linfoma. 
 
 
METASTASES (EM GERAL): 
o Pulmonares; 
o Hepáticas; 
o Coluna vertebral/óssea 
o Cerebral. 
A maioria se dissemina por VIA HEMATOGÊNICA. Às vezes, por via linfática. 
Associar sempre a clínica.