Anamnese Nutricional atletas primeira consulta

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Anamnese Nutricional
1.0 DADOS PESSOAS DATA ___/ ___/____
Nome Completo:_________________________________________________ Sexo ( ) M ( ) F 
Data de Nascimento: ___/___/___ Idade:______________ Sócio ( ) Militante ( )
Telefone: ______________ Celular:______________ E-mail:____________________________________
Mora com quem ? _____________________________________Religião?__________________________
Objetivo? ______________________________________________________________________________
Atividade física que pratica_______________________________categoria_________________________
Posição em jogo (goleiro, pivô, ponta...)_____________________________________________________
Frequência do exercício físico e horários (especificar bem): 
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Próxima competição_____________________________________________________________________
Horas de sono___________________________________________________________________________
Além do esporte trabalha/estuda? Com que? Horário?________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Quais suplementos alimentares já utilizou, e qual utiliza atualmente?
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 
Sente mal estar durante o exercício? ( ) câimbras ( ) formigamento ( ) fraqueza ( ) dor excessiva
( ) outros :_____________________________________________________________________________
2.0 DADOS CLÍNICOS 
Patologias: _____________________________________________________________________________ 
Antecedentes familiares: _________________________________________________________________
Dia da Ultima Menstruação:__________________ regular: ( ) sim ( ) não
Medicamentos: Não ( ) Sim ( ) Quais_______________________________________________________ 
( ) Unhas fracas/quebradiças ( ) Cabelos quebradiços ( ) Palidez ( ) Edema + + + 
Habito Intestinal: _______________________TGI:____________________________________________
Mastigação ____________________________________________________________________________ Alergia Alimentar?______________________________________________________________________
Alimentos que NÃO GOSTA______________________________________________________________
Preferências ____________________________________________________________________________
Consumo de líquidos (quantidade aproximada por dia) ________________________________________
Tabagismo _____________________________; Etilismo _______________________________________
Refeições que realiza em casa: Desjejum ( ) Almoço ( ) Jantar ( ) Todas ( ) _______________________
( ) Açúcar ( ) Adoçante
3.0 RECORTÁRIO DE 24 h/ DIETA HABITUAL 
4.0. QUESTIONÁRIO SOBRE HÁBITO ALIMENTAR:
	ALIMENTO
	≥3 x/dia
	1-2 x/ dia
	4-5x/sem
	2-3 x/
sem
	1x/sem
	cd 15 dias
	1 x/ mês
	Raro
	Nunca
	OBS
	Arroz 
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Batata 
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Massas
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Pães 
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Cereal / aveia
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Feijão
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Lentilha, soja..
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Verduras
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Legumes cozidos
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Carne vermelha
	 
	 
	
	 
	 
	 
	
	
	
	
	Frango
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Peixe
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Ovos 
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Oleaginosas 
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Leite
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Iogurte
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Queijo
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Frutas 
	 
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Chocolate 
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Doces 
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Frituras
	 
	 
	
	 
	 
	 
	
	
	
	
	Pizza
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Salgados assados
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Refrigerante
	 
	 
	
	 
	 
	 
	
	
	
	
	Chá
	 
	 
	
	 
	 
	 
	
	
	
	
	Café 
	 
	 
	
	 
	 
	 
	
	
	
	
CÁLCULOS 
RECORDATÓRIO DE 24 HORAS
	
	g
	g/kg
	kcal
	%
	Recomendações 
	Carboidrato 
	
	
	
	
	3-12g/kg/d
	Proteína 
	
	
	
	
	1,2-2,0g/kg/d
	Lipídeo
	
	
	
	
	1,0g/kg/d
	Energia 
	-
	-
	
	100
	NET calculada
NECESSIDADES ENERGÉTICAS
TMB = ______________________________________________________________
NET = 
4.0 DADOS ANTROPOMÉTRICOS
	
Parâmetros 
	
__/__/__
	
__/__/__
	
__/__/__
	
__/__/__
	
__/__/__
	
__/__/__
	Peso (kg)
	
	
	
	
	
	
	Altura (m)
	
	
	
	
	
	
	Circ. Braço (cm)
	
	
	
	
	
	
	DCT ( mm)
	
	
	
	
	
	
	DCSE ( mm)
	
	
	
	
	
	
	DC Peitoral (mm)
	
	
	
	
	
	
	DC Axilar (cm)
	
	
	
	
	
	
	DCSI ( mm)
	
	
	
	
	
	
	DCabdominal(mm)
	
	
	
	
	
	
	C Abdominal (cm)
	
	
	
	
	
	
	C Quadril (cm)
	
	
	
	
	
	
	C Coxa (cm)
	
	
	
	
	
	
	DC coxa (mm)
	
	
	
	
	
	
	AMB (cm2)
	
	
	
	
	
	
	% Gordura
	
	
	
	
	
	
DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
OBS:
CONDUTA:
Estagiário:_____________________________________________________________