ARTIGO 5_PRO_COVID_015 - PROTOCOLO DE ASSISTENCIA VENTILATORIA COVID 19 - FISIOTERAPIA

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Elaborado por: Equipe de Fisioterapia HC Data da Criação: 15/04/2020 
Aprovado por: Direção Técnica/ Comitê COVID-19 Data da Aprovação: 16/04/2020 
Liberação da Qualidade: Escritório da Qualidade Data da Liberação: 16/04/2020 
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PROTOCOLO DE ASSISTÊNCIA VENTILATÓRIA – 
COVID – 19 - FISIOTERAPIA 
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1. INTRODUÇÃO 
Pacientes em COVID-19 podem demandar de cuidados intensivos, neste contexto a equipe de Fisioterapia 
do Hospital de Clínicas de Passo Fundo desenvolveu esse protocolo com o objetivo de estruturar os 
processos os quais envolvem os cuidados carecidos e específicos para cada paciente bem como a equipe 
interdisciplinar que estará atuando na linha de frente ao combate a essa pandemia. 
O COVID-19, é uma doença infecciosa causada por um novo vírus nunca identificado em humanos, o 
patógeno causa uma doença respiratória semelhante à gripe e tem sintomas como tosse improdutiva, febre, 
diarréia, cefaléia e em casos mais graves pneumonia. A principal forma de contágio do novo coronavírus é 
através do contato com indivíduos infectados, posto isso, a transmissão se dá por meio da via respiratória 
(espirros, gotículas de saliva ou coriza). Sendo assim, para minimizar o risco de propagação da doença o 
Ministério da Saúde orienta a população a higienizar as mãos com água, sabão e álcool 70% e evitar contato 
com as mucosas da face. 
 
2. OBJETIVO 
Orientar os profissionais atuantes na linha de frente (Equipe médica, Fisioterapeutas e Enfermagem) no 
manejo ventilatório de pacientes com suspeita ou confirmados para COVID-19 no período de internação 
hospitalar. 
 
3. ABRANGÊNCIA 
Unidades que compõe o fluxo de abrangência para atendimento de pacientes com suspeita ou 
confirmados para COVID-19 no período de internação hospitalar, conforme protocolo institucional (Pronto 
Atendimento, Unidade de Emergência, Unidade de Terapia Intensiva II, Posto de Internação 1 
 
4. DESCRIÇÃO 
4.1 ISOLAMENTO DE GOTÍCULAS E CONTATO: 
ORIENTAÇÕES GERAIS 
→ Manter cabeceira elevada 30-45o; 
→ Utilizar sistema fechado de aspiração em todos os casos; 
→ Troca de filtros trocadores de calor e umidade quando observada alteração da sua função, quando 
sujo, ou a cada intervalo de 7 dias (registrar a data de vencimento). 
 
4.2 OXIGENOTERAPIA 
→ Ao receber paciente, se SpO2 <93% ou sinais de FR > 24rpm, introduzir oxigenoterapia suplementar 
até 6 L/min (sem umidificação) com óculos nasal e reavaliar em 30 minutos; 
→ Solicitar gasometria arterial para todos os pacientes admitidos; 
→ Se PaO2 >75 mmHg utilizar cateter nasal de O2 até 6L/min; 
→ Se PaO2 63-75 mmHg utilizar máscara com reservatório a 10L/min; 
→ Se PaO2 <63 mmHg proceder com intubação orotraqueal; 
→ Em casos que não se obtenha resposta a oxigenoterapia (no máximo 30 minutos), sugere-se proceder com 
intubação orotraqueal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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4.3 VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA (VMNI) 
→ Contraindicado em pacientes com suspeita de COVID-19. O uso da VMNI, aumenta a probabilidade de 
contaminação da equipe, assim como a dispersão de aerossóis; 
→ Os pacientes com COVID-19 evoluem rapidamente para insuficiência respiratória aguda (IRpA), neste caso 
a VNI poderá atrasar a intubação e aumentar a mortalidade; 
→ Se optado pela realização da VNI, deve-se realizar a mesma com circuito fechado e com interface 
Helmet. Na ausência da Helmet não será realizada a terapia (HOSPITAL DE CLÍNICAS NÃO 
POSSUI). 
 
4.4 VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA (VMI) 
→ Utilizar estratégia de ventilação protetora para minimizar o risco de ocorrência de lesão pulmonar 
induzida pela VM (descrito abaixo); 
→ Utilizar sistema de aspiração fechado (troca de trach care a cada 7 dias e neste momento trocar filtro 
concomitantemente). OBS: procedimento correto – clampear o tubo orotraqueal com pinça 
Reynald durante a inspiração do paciente para evitar despressurização e realizar troca entre 2 
profissionais o mais rápido possível; 
→ Utilizar filtro para umidificação HMEF (aquecedor, umidificador e barreira) no “Y” do ventilador, 
como método de aquecimento do ar inalado pelo paciente. Troca a cada 7 dias ou em caso de 
sujidade. Registrar no filtro a data de vencimento; 
→ Se optado pela realização de terapia com Broncodilatadores, utilizar se possível o sistema de 
espaçador MDI. No momento que optar-se por utilizar espaçador, sugere-se clampear o tubo com 
pinça de Reynald. 
 
4.5 ESTRATÉGIAS VENTILATÓRIAS 
→ A estratégia de hipoxemia permissiva pode ser utilizada, desde que, a PaO2 mínima mantenha-se em 55 
mmHg com saturação periférica de oxigênio (SpO2) em 88% (atentar para isquemia 
mesentérica); 
→ A estratégia de hipercapnia permissiva deve ser utilizada com pH até 7,20 com PaCO2 de até 80 
mmHg – se a PaCO2 passar de 80 mmHg, mas mantiver um pH de 7,20 considera-se aceitável. Em 
casos de lesão cerebral ou Isquemia do Miocárdio Aguda (IAM) evitar utilizar a estratégia; 
→ Utilizar modo de ventilação controlada a volume (VCV) ou controlada a pressão (PCV); 
→ Utilizar volumes correntes de 4 à 6 mL/Kg de peso predito a depender da gravidade do quadro 
respiratório; 
→ Manter a Driving Pressure – pressão de distensão alveolar (pressão platô – peep total) igual ou menor a 
15 mmHg – a fim de reduzir o risco das lesões induzidas pela ventilação; 
→ Considerar posição prona quando indicado (conforme descrito nos tópicos abaixo); 
→ Considerar utilizar PEEP mais alta em pacientes que respondam a mesma – titular a PEEP para o 
menor Driving Pressure e melhor volume corrente (VT); 
OBS: Após o quarto dia, poderá ocorrer surgimento de áreas de fibrose, sendo necessária reavaliação da 
estratégia, principalmente relacionadas a utilização de PEEP para manter oxigenação. A utilização de PEEP 
pode ocasionar hiperdistensão e piora da lesão. Após a instalação da fibrose pulmonar (em média após o 
quarto dia), alguns detalhes devem ser observados: 
- Nesta fase o quadro não responde a recrutamento alveolar. 
- Hipoxemia refratária pode ocorrer, mesmo com presença de complacência entre 40 a 60 cm/h20 e 100% 
de FIO2. 
 
 
 
 
 
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4.6 PARÂMETROS INICIAIS DA VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA 
→ MODO: Iniciar com ventilação assisto-controlada a pressão (PCV). O modo VCV será utilizado para 
cálculo de mecânica pulmonar; 
→ PEEP inicial: 10 cmH2O - titular a PEEP para o menor Driving Pressure e melhor volume corrente 
(VT). Modo de titular: aumentar PEEP de 2 em 2 cmH2O iniciando de 10 cmH2O até encontrar a 
melhor Cest e que não ultrapasse o valor de Pplatô de 30cmH20; 
→ Volume Corrente de 4 a 6 mL/Kg de peso predito a depender da gravidade do quadro ventilatório 
→ Volume Minuto entre 7 a 10 L/min – prevenir cisalhamento alveolar 
→ Pressão Platô <30 cmH2O 
→ Driving Pressure <15 cmH2O 
→ Alvo inicial de SpO2 entre 93-96% 
→ FR entre 20 – 35 ipm para manter PaCO2 entre 35-45 mmHg ou considerar hipercapnia permissiva 
(com pH até 7,20) 
 
4.7 AVALIAÇÃO DAS RESPOSTAS POSITIVAS DA PEEP 
→ Em PCV com ΔP fixo aumentar a PEEP de 2 em 2 cmH2O; 
→ Avaliar VT e Cdin; 
→ Se VT ou Cdin aumentaram com mesmo ΔP = resposta positiva; 
→ Se VT ou Cdin não aumentaramou reduziram = resposta negativa; 
OBS: a melhor PEEP é a que favorece o melhor volume em PCV com o mesmo delta de pressão. No caso da 
modalidade VCV a melhor PEEP será na melhor complacência estática ou a menor pressão de Platô 
→ Complacência Estática (Cest): VC/ (PEEP – Pplatô). Valores de normalidade 60 a 80ml/cmH 2O. 
 
4.8 QUANDO UTILIZAR A POSIÇÃO PRONA 
→ Utilizar a posição prona quando a relação PaO2/FiO2 estiver <150 e sem contraindicações absolutas 
(ferimentos de face/pélvico, instabilidade da coluna vertebral, gestantes a partir do terceiro 
trimestre, síndrome compartimental abdominal, hipertensão intracraniana, tórax instável, 
arritmias graves, hipotensão severa, peritoniostomia); 
→ Não utilizar posição prona por menos de 12 horas. Após 1 hora, repetir gasometria arterial, se 
paciente apresentar piora suspender pronação, se melhora manter posição prona; 
→ Uma vez que o paciente for supinado e a relação PaO2/FiO2 se mantiver >150, repetir gasometria em 1 
hora, porém se piorar, retornar a posição prona; 
→ Se após 4 horas de posição supina a relação PaO2/FiO2 cair novamente para <150, sugere-se pronar 
novamente. Dar intervalo de pelo menos 6 horas de supina para nova pronação; 
→ Em situações onde haja uma hipoxemia refratária, pode optar-se pelo recrutamento alveolar em 
pacientes que não respondem a outras intervenções, como forma de resgate; 
 
 
 
 
 
 
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Figura1. Fluxograma para posição prona. 
 
4.9 RECRUTAMENTO ALVEOLAR 
→ Setar FiO2 em 100%, FR 10 ipm, ΔP 15 cmH20; 
→ Modo ventilatório assisto-controlado a pressão (PCV); 
→ Partindo do valor de PEEP de 10 cmH20, realizar incrementos de 5 cmH20 a cada 2 minutos 
(avaliando respostas hemodinâmicas do paciente) até atingir um valor de 25 cmH20, após o qual 
aumenta-se o incremento para 10 cmH20 atingindo 30 cmH20 (pode-se chegar até 45 cmH20); 
→ Após a manobra, baixar a PEEP para 25 cmH20, calcular a Cest e iniciar manobra de titulação 
decremental da PEEP. 
 
4.10 TITULAÇÃO DECREMENTAL DA PEEP 
→ Partindo de uma PEEP de 25 cmH20, realizar a redução gradual de PEEP em 2 cmH2O a cada 4 
minutos, avaliando Cest; 
→ Após a identificação da PEEP que produz a melhor Cest, escolhe-se uma PEEP de 2 cmH2O acima 
deste valor. 
 
4.11 CASOS DE RESSUSCITAÇÃO CARDIOPULMONAR 
→ Deve-se evitar a ventilação com BVM ou bolsa-tubo endotraqueal, pelo elevado risco de aerolização e 
contaminação da equipe, além de efetividade não superior a ventilação mecânica, em acordo com as 
evidências disponíveis atuais a garantia de uma via aérea avançada para isolamento e menor probabilidade 
de aerolização e contaminação da equipe de atendimento, bem como melhor padrão de ventilação, deve ser 
efetuada para os pacientes ainda sem um dispositivo invasivo durante a 
PCR; 
→ Paciente com via aérea artificial (IOT): manter conexão com respirador, não desconectar o tubo 
orotraqueal para realização da ventilação com AMBU. Ajustar parâmetros ventilatórios específicos para esta 
situação (descritos na sequência); 
→ Paciente sem via aérea artificial: utilizar máscara facial com reservatório a 10L/min ou, BVM conectada à 
rede de O2 com um fluxo de 10L/min, não sendo realizada a insuflação manual. 
 
4.12 MANEJO VENTILATÓRIO DURANTE PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA (PCR) 
→ MODO: Volume Controlado (VCV), Pressão Controlada (PCV) ou Modo CPAP e 
então proceder com ciclo manuais no ventilador mecânico; 
 
 
 
 
 
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→ VOLUME CORRENTE: 6 mL/Kg de peso predito 
→ FLUXO: suficiente para tempo inspiratório de aproximadamente 1 segundo 
→ PEEP: 0 cmH2O 
→ FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA: 10-12 irpm 
→ FiO2: 100% 
→ SENSIBILIDADE: ajustar o menos sensível (“mais difícil do paciente entrar”) 
→ ALARME DE PRESSÃO: 60 cmH2O 
→ Em caso de ritmo chocável, desacoplar o paciente da ventilação (mantendo o filtro 
HMEF na ponta do TOT) e após retornar com os mesmos parâmetros, mantendo PEEP em 10 
cmH2O → Após estabilização clínica, realizar nova titulação de PEEP 
 
4.13 EM CASOS DE PACIENTES DEPENDENTES DE VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA OU COM 
INDICAÇÃO ESPECÍFICA, PRINCIPALMENTE NEUROMUSCULARES. 
→ A estratégia ventilatória ideal deve ser feita em respirador de VNI com sistema fechado, ou respirador de 
terapia intensiva com circuito duplo. A máscara oronasal deve ser a indicada para evitar escape pela boca. 
→ Deve ser utilizado filtro de barreira entre o circuito do respirador e a máscara 
→ Sobre a máscara de VNI deve ser colocada uma máscara cirúrgica para evitar dispersão do ar. 
→ Lembrando que pacientes que dependentes de ventilação não invasiva podem necessitar 
 
5 REFERÊNCIA 
Diretrizes de Ventilação Mecânica, 2013 - AMIB 
European Society of Intensive Care Medicine and Critical Care Medicine. Guideline: Surviving Sepsis 
Campaign: Guidelines on the Manageament of Critically I ll Adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-
19), 2020 
Documento oficial ASSOBRAFIR - Intervenção na Insuficiência respiratória aguda (COVID 19) 2020. 
World Health Organization. Infection prevention and control during health care when novel coronavirus 
(nCoV) infection is suspected Interim guidance. January 2020. 
World Health Organization. Clinical management of severe acute respiratory infection when novel 
coronavirus (2019-nCoV) infection is suspected. January 2020. 
Cheung JC, et al. Staff safety during emergency airway management for COVID-19 in Hong Kong. Lancet. Feb. 
2020 
Tran K, Cimon K, Severn M, Pessoa-Silva CL, Conly J. Aerosol generating procedures and risk of transmission 
of acute respiratory infections to healthcare workers: a systematic review. PLoS One 2012; 7: e35797 
Xie et al. Critical care crisis and some recommendations during the COVID-19 epidemic in China. Intensive 
Care Med. 2020 
ZUO, Mingzhang et al. Expert Recommendations for Tracheal Intubation in Critically ill Patients with Noval 
Coronavirus Disease 2019. Chinese Medical Sciences Journal , p. 10, 2020. 
Osadnik CR, Tee VS, Carson-Chahhoud KV, Picot J, Wedzicha JA, Smith BJ. Non-invasive ventilation for the 
management of acute hypercapnic respiratory failure due to exacerbation of chronic obstructive pulmonary 
disease. Cochrane Database Syst Rev. 2017;7:CD004104. 
Zhan Q, Sun B, Liang L, et al. Early use of noninvasive positive pressure ventilation for acute lung injury: A 
multicenter randomized controlled trial*. Read Online: Critical Care Medicine | Society of Critical Care 
Medicine. 2012;40(2):455-460. 
Antonelli M, Conti G, Moro M, et al. Predictors of failure of noninvasive positive pressure ventilation in 
patients with acute hypoxemic respiratory failure: a multi-center study. Intensive Care Medicine. 
 
 
 
 
 
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