ANAMNESE ADULTO E IDOSO

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1: DADOS PESSOAIS:
Nome: __________________________________________________________ 
Idade: ____________ Sexo: ( ) M ( ) Data de nascimento: ___/___/____
Escolaridade:____________________ Estado civil:_______________________
Filhos: ( ) Sim ( ) Não
Nome: _________________________________________Idade_____________
Nome: _________________________________________ Idade ____________
Nome: _________________________________________ Idade ____________
Com quem reside?_________________________________________________
Endereço:________________________________________________________
________________________________________________________________
Cidade: ______________________________ Estado: ____________________
Telefone 1: ( ) _______________ Telefone 2 ( ) ________________________
E-mail: __________________________________________________________
Nome de pessoa de confiança para emergências: ________________________
Grau de parentesco: _____________________Telefone: ( ) _______________
Alergias: _________________________________________________________
1.1: DADOS FAMILIARES:
Mãe:____________________________________________________________
Idade:____________ Estado Civil: _________________________________
Profissão:_____________________Escolaridade:________________________
Pai:_____________________________________________________________
Idade:____________ Estado Civil:__________________________________
Profissão:_____________________Escolaridade:________________________
Irmãos: ( ) Sim ( ) Não
Nome: ____________________ Idade ____________Ocupação ____________
Nome: ____________________Idade ____________Ocupação ____________
 
Anamnese Adulto e Idoso
DATA: ____/____/______
 
2: MOTIVO:
Queixa principal:
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Evolução da queixa (breve história clínica):
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Efeitos da queixa sobre o funcionamento presente: 
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Como se sente em relação à queixa:
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Histórico de tentativas de suicídio ou pensamento suicida: _________________
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3: HISTÓRIA DE VIDA:
INFÂNCIA:
Gestação (eventos marcantes):
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Desenvolvimento: (aspectos marcantes, anormalidades):
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Características na infância (tímido (a) hiperativo (a) amistoso (a), etc.):
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Percurso escolar:
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Relações sociais:
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Hospitalizações/ cirurgias:
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PUBERDADE E ADOLESCÊNCIA:
Relações sociais:
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História escolar:
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Problemas específicos da adolescência:
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4: VIDA ADULTA:
ESCOLARIDADE:
Estuda?_______________________O quê? ____________________________
Onde? ______________________________Há quanto tempo?______________
PERCURSO OCUPACIONAL:
Escolha
profissional:_______________________________________________________
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Ocupação e situação
atual:____________________________________________________________
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Relações com colegas, chefia, subordinados e ambiente de trabalho:
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RELAÇÕES SOCIAIS:
Relacionamento íntimo, qualidade da relação, sexualidade,
satisfação:________________________________________________________
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Círculo de amizades (trabalho, amigos fora do trabalho, família, etc.):
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Capacidade de se relacionar, interesses sociais e
intelectuais:_______________________________________________________
 
5: IDADE MADURA:
Alterações físicas
importantes:_______________________________________________________
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_________________________________________________________________Como se sente?
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Crises, adversidades e outras situações críticas e estressantes ao longo da vida:
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Como foi o enfrentamento?
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Aspectos do envelhecimento e perdas ocorridas ao longo da vida:
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Aposentadoria:
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Atividades de lazer e
cuidado: __________________________________________________________