Dor abdominal crônica na Pediatria

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Luciana Santos ATM 2023/22
Pediatria
Dor abdominal crônica na infância e adolescência
· Dor abdominal crônica (DAC) estudos apontam prevalência variável de 0,5% a 19%. Existência de dois picos etários de ocorrência: entre o 4-6 anos e entre os 7-12 anos. 
· Usualmente é funcional, ou seja, não secundária a doença orgânica. 
· Dor abdominal crônica (DAC): dor abdominal de longa duração (>3 meses) com padrão contínuo ou intermitente.
· Dor abdominal orgânica (DAO): associada a causa anatômica, inflamatória ou dano tecidual.
· Dor abdominal funcional (DAF): dor abdominal funcional, que ocorre na ausência de causa anatômica, inflamatória ou dano tecidual. 
· Desordens gastrointestinais funcionais (DGIFs): classificadas pelo critério de Roma IV, são definidas as seguintes doenças que cursam com DAF = dispepsia funcional, síndrome do intestino irritável, enxaqueca abdominal, dor abdominal funcional sem outra especificação. 
Fisiopatologia da dor abdominal crônica 
Causa orgânica: relacionada a lesão ou dano tissular existente em cada doença. Associada a inflamação e obstrução. 
Nas doenças gastrointestinais funcionais, que cursam com dor o mecanismo é complexo, multifatorial, e não está bem estabelecido. Evidências cada vez maiores do envolvimento do eixo CÉREBRO-INTESTINO. Hiperalgesia (alodinia) visceral pode ser relacionada a um menor limiar de percepção dos sinais gerados no TGI e enviados por via neural ao cérebro. Distúrbios na motilidade do aparelho digestório também são descritos. 
Parece haver predisposição genética e evidencias de inflamação com pouca intensidade. 
Perfil psicológico da criança + estresse ambiental = podem influenciar no quadro doloroso e evolução ansiedade, depressão e baixa autoestima. Pode haver associação com eventos estressantes como desordens familiares, bullying, abuso infantil em crianças com DGIF. 
Alterações na microbiota intestinal também são descritas. 
Pode haver relação com gastroenterites agudas – correlação possível com o Rotavírus. 
Diagnóstico da dor abdominal crônica
1º passo Diagnóstico diferencial dos quadros de etiologia orgânica. Causas orgânicas responsáveis por apenas 5-10% dos quadros de dor abdominal crônica na infância. 
2º passo Identificação do quadro funcional
· Quadros funcionais possuem localização periumbilical ou epigástrica, raramente com irradiação. A dor pode durar de minutos a horas, intercalados por períodos de bem-estar. Ocorrem caracteristicamente durante o dia. Intensidade suficiente para levar ao choro e interromper atividades habituais. 
· Sintomas neurovegetativos como palidez, sudorese, náuseas e vômitos podem ocorrer. 
· Dor que acorda o paciente alerta a possível causa orgânica, assim como dor que interrompe atividades prazerosas.
· Exame físico: avaliar crescimento ponderoestatural! Gráficos de crescimento.
· Avaliação laboratorial básica: hemograma, urina e parasitológico de fezes. Sorologia para doença celíaca é sugerida pelo critério de Roma IV (controverso). Pode ser necessário: VHS, PCR, função tireoidiana, amilase e lipase. 
· Se exclusão de lactose, e melhora dos sintomas subsequente má absorção. 
· Exames radiológicos (inclui ultrassonografia) não são indicados em pacientes sem evidencias clinicas de causa orgânica. 
· Doenças funcionais que cursam com dor abdominal aguda, considerando os critérios de Roma IV, devem preencher 3 requisitos: criança não apresentar qualquer alteração ao exame clínico e testes complementares; preencher critérios de Roma IV para cada problema; e após avaliação médica apropriada, os sinais e sintomas não serem atribuídos a outra entidade.
Dor abdominal crônica com predomínio em abdômen superior, associado a sintomas dispépticos como náuseas, saciedade precoce e eructação considerar dispepsia funcional.
Quadro abdominal associado a alterações do hábito intestinal que corresponde a síndrome do intestino irritável alteração do padrão intestinal como alteração da frequência e consistência das fezes, esforço ou urgência para defecar, evacuação incompleta, passagem de muco e distensão abdominal. A síndrome pode ser resultado da modulação bidirecional entre o cérebro e o intestino, afetando o fluxo sanguíneo, motilidade, secreção e imunidade, regulada por agentes hormonais, neurais e imunes. Ponto central = alteração na hipersensibilidade visceral (eventos psicológicos como estresse, depressão), aumento da atividade inflamatória da mucosa (pós infecciosa) e alterações do microbioma intestinal. 
Constipação intestinal crônica funcional (incluída nas doenças funcionais do TGI) pode ser causa comum de dor abdominal crônica. Dieta pobre em fibras! Causa dor abdominal mesmo evacuando diariamente, porém não há esvaziamento completo levando a retenção fecal. Dor em cólica. Ao exame se palpam massas fecais no abdome, e no toque retal constata-se a ampola retal cheia de fezes endurecidas. Evacuação = alívio da dor. 
Diferença constipação funcional X síndrome do intestino irritável difícil. Se há constipação, trata-se a constipação funcional e a dor desaparece com este tratamento, o paciente tem constipação intestinal funcional. 
Enxaqueca abdominal é uma causa de DAC dor abdominal de forte intensidade, em crises. Podem haver sintomas prodromicos como mudanças de comportamento e humor, fotofobia e sintomas vasomotores, similares aqueles descritos em crianças com cefaleia por enxaqueca. Alivio dos sintomas com remédios para prevenção de enxaqueca reforça o diagnóstico. Fatores desencadeantes = estresse, fadiga e obesidade. Alguns alimentos como chocolate (75%), queijo (48%), frutas cítricas (30%) e bebidas alcoólicas. 
Se DAC não se encaixa nos quadros descritos = considerar dor abdominal funcional, não especificada de outra forma. 
Abordagem
· Dor abdominal funcional: tratamento deve ser individualizado. Abordagens dietéticas, terapia farmacológica, suporte psicológico e terapias suplementares.
· Abordagem dietética: alguns alimentos podem aumentar a distensão abdominal, aumentando a sinalização dolorosa piorando os sintomas em alguns casos de dor abdominal funcional. Alimentos gatilhos para os quadros álgicos sugere-se carboidratos fermentáveis não absorvíveis (FODMAPS – oligossacarídeos, dissacarídeos, monossacarídeos fermentáveis e polióis), sensibilidade do ao glúten não celíaca e de aditivos alimentares. Papel dos FODMAPS principalmente na síndrome do intestino irritável. 
DAC + distensão abdominal e diarreia = possibilidade de intolerância a lactose = retirada da lactose por um período, antes da realização dos testes, pode ser feita. 
Dispepsia funcional = sintomas são agravados por alguns medicamentos como cafeína, picantes e gordurosos evitar.
· Terapia farmacológica: manipulação do microbioma é um potencial alvo terapêutico = probióticos = Lactobacillus rhamnosus GG, Lactobacillus reuteri DSM e o VSL3. Diminuem a intensidade da dor. Principalmente na síndrome do intestino irritável. 
Antidepressivos podem ser benéficos nas doenças funcionais: diminuem o trânsito intestinal, tratando a depressão, melhorando o sono e induzindo a analgesia. 
Enxaqueca abdominal – tratamento profilático pode ser realizado com Ciproheptadina, Amitriptilina, Propranolol, Pizotifeno e Flunarizina. 
Dispepsia funcional – dor predominante – o bloqueio ácido com Antagonista dos Receptores de Histamina ou Inibidores da Bomba de Prótons pode ser utilizado por 4 semanas em crianças maiores/adolescentes.
Antidepressivos tricíclicos (Amitriptilina e Imipramina): em baixas doses, podem ser usados em quadros difíceis. Ciproheptadina pode ser usada no tratamento de criança dispéptica. Náuseas, distensão e saciedade precoce pode-se usar procinéticos como Domperidona.
· Suporte psicológico: fatores psicológicos podem contribuir para a gravidade do problema e devem ser abordados. Suporte familiar, terapia cognitivo-comportamental e psicoterapia se mostraram efetivos no tratamento das DGIFs. TCC é a mais efetiva. 
Prognóstico
· Em 30% das crianças a DAC se torna persistente. DAC na infância é fator de riscopara síndrome do intestino irritável na vida adulta. Evidência moderada de que possuir história parental de sintomas gastrointestinais estava associada a persistência da DAC. 
Referência: Dor abdominal crônica na infância e adolescência. Guia Prático de Atualização. Departamento Científico de Gastroenterologia • Sociedade Brasileira de Pediatria. No 6, janeiro de 2019.