Osteossarcomas em Pequenos Animais

Prévia do material em texto

OSTEOSSARCOMA
PROFA. ALINE MACHADO DE ZOPPA
CPAIII
ABRIL/2020
OCORRÊNCIA EM CÃES
• Tumor ósseo + comum em cães :
85% − 98%
• 5% - 6% de todas as neoplasias
• 10 000 casos em cães /ano
OCORRÊNCIA EM CÃES
Distribuição bimodal:
•Ÿ Meia idade è idosos
•Ÿ ~ 2 anos de idade
Raças grandes e gigantes: altura > peso 
Ÿ30% cães p > 40 kg
Ÿ5% cães p < 15 kg; 50% OSA axial
Dogue Alemão, Rottweiler, Golden, Pastor Alemão..
Machos > fêmeas – 1.5:1
INCIDÊNCIA EM CÃES
• 75% OSA apendicular
 Região metafisária
 Membros anteriores 2X > posteriores
 Rádio distal e húmero proximal
• OSA axial
 mandíbula > maxila > coluna > crânio > costela > nasal > 
pelve
• OSA extra-esquelético – raro!
 ex: mama, SC, rins…
• OSA multicêntrico – raro! < 10% dos casos
IMAGEM RADIOGRÁFICA
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
APENDICULAR
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
AXIAL
TRATAMENTO
TRATAMENTO ÚNICO NÃO É INDICADO
• Combinar modalidades de tratamento para alcançar
maior tempo de sobrevida e boa qualidade de vida
•Aliviar sinais clínicos e conduzir evolução da 
doença
MULTIMODALIDADE
TERAPÊUTICA
• Tratamento local
- Cirurgia
 Amputação
 Limb-sparing
- Radioterapia
• Tratamento sistêmico
 Quimioterapia, imunoterapia, terapia em alvo , 
controle de dor
CIRURGIA
• Tratamento local
AMPUTAÇÃO
LIMB SPARING
- Doença ortopédica severa ou neurológica, props relutantes à
amputação
- Candidatos:
1. Confinado ao membro/lesão única
2. < 50% do osso afetado
3. Ausência de fratura patológica
4. < 360°de envolvimento de tecidos moles
5. Massa firme vs edematosa
6. Tumores de rádio distal e ulna
DISCUSSÃO
• Limb sparing
- Não influencia o TMS
- Proprietário dedicado
- Boa a excelente função do membro em 80% 
dos casos
- Complicações possíveis
 Recorrência do tumor no local 
1rio (76% dentro de um período de 1 
ano)
 Infecções
• Tratamento local antes do limb sparing?
- Perfusão isolada do membro com QT ➔
citoredução antes do limb sparing
- Cisplatina, samário, RT
LIMB SPARING
• Aloenxerto
- Enxerto congelado embebido
em antibiotico
- Vantagem: Pouco trabalho do 
prop no pós operatório, ausência
de fixador externo
- Desvantagem: 40%-50% 
de infecção
LIMB SPARING
• Prótese metálica
- Complicações semelhantes ao
aloenxerto
- Vantagem: não precisa
dispor de banco de ossos
LIMB SPARING
• Autotransplante do osso pasteurizado
- Osso c/ tumor 65 0C, 40’
- Vantagem: aposição anatômica excelente
- Desvantagem: 15% recorrência local, 30% 
infecção, 23% falha do implante
LIMB SPARING
• Transporte longitudinal do osso por
osteogênese
- Fixador Ilizarov, secção longitudinal de 
parte normal do rádio
- 1 mm/dia
- Vantagem: baixo risco de infecção
- Desvantagem: Grande envolvimento
por parte do prop
LIMB SPARING
• Transposição da ulna
- Ulna distal ipsilateral como um 
autoenxerto
- Rotação do enxerto preservando a 
artéria caudal
e veia interóssea
- Vantagem:  infecção, > cicatrização
(vascularização)
- Desvantagem: Complicações
biomecânicas
POR QUE NÃO?
PRÓTESES
RADIOTERAPIA
• Radioterapia como tratamento
- Baixas doses/fração - diariamente
- Cães não candidatos à amputação e limb sparing
- Estudo com 14 cães tratados com RT (dose total = 48 to 57 Gy) e QT
- ILD local= 202 dias, taxa de resposta= 100%
- TMS = 209 dias
- Tratamento bem tolerado
- Sem ≠ de controle da doença local comparado à RT paliativa
- Sem ≠ TMS 
Walter et al, Vet and Comp Oncology, 2005
RADIOTERAPIA PALIATIVA
• Opção para cães que não são candidatos à cirurgia
- Doenças simultâneas
- Estágio III com metástase óssea
- Amputação recusada pelo prop
• Objetivo: alívio dos sinais clínicos e melhora da qualidade de vida
• Efeitos: - Indução de apoptose
-  da reabsorção óssea
-Redução do tamanho do tumor
• Protocolos de 2, 3, ou 4 frações de RT– 6 to 10 Gy por fração
• Analgesia 2-14 dias após 1ra dose de RT
• Controle da analgesia = 75% - 90%, duração de resposta = 53 - 180 
dias
Liptak et al, Comp Cont Educ Pract Vet, 2004
Bateman et al, JVIM, 1998
Ramirez et al, Vet Radiology & Ultrasound, 1999
McEntee et al, Vet Radiology & Ultrasound, 1993
TRATAMENTO SISTÊMICO ADJUVANTE
QUIMIOTERAPIA
• Causa de morte: Metástase
> 80% dos cães afetados morrem de metástases
dentro de 2 anos do diagnóstico
•QT adjuvante  taxa sobrevida
 TMS cirurgia como terapia única = 134-175 dias
 TMS cirurgia + QT = 262 – 413 dias
QUIMIOTERAPIA
• QTs mais comumente utilizados: carboplatina/ cisplatina e
doxorrubicina como agentes únicos, combinados ou alternados
• Tempo médio de sobrevida de 1 ano = 29.5% - 50.5% (doxo a cada 2 
sem)
• Tempo médio de sobrevida de 2 anos = 9.7%-28% (doxo + cisp ➔
tóxico)
• Outros ag QTs: lobaplatina 35 mg/m2 IV (3ra geração), satraplatina
(oral), carbo + gemcitabina
- Satraplatina 35 mg/m2 VO 5 dias consecutivos: ILD = 456 dias, 
TMS = 659 dias
Selting KA et al, J Vet Intern Med, 2011
IMUNOTERAPIA
• Muramil tripeptídeo fosfatidiletanolamina (MTP-PE) encapsulado
em lipossomo
- Muramil tripeptídeo = análogo sintético da parede celular de 
Mycobacterium
-  macrófagos e monócitos:  citocinas pró-inflamatórias
- Encapsulamento em lipossomo:
*  captação tecidual de MTP-PE por monócitos
e macrófagos
*  meia-vida na circulação
TERAPIA EM ALVO
• Hormônio do crescimento ➔ produção hepática de IGF-1 ➔
 mitogênese e angiogênese, anti-apoptose
• Somatostatina (OncoLAR) reduz secreção de hormônio do crescimento
• Amputação + carboplatina + OncoLAR ou placebo
- OncoLAR reduziu IGF-1 (43%)
- Supressão de IGF-1 não interferiu no ILD e TMS
Khanna C et al, Clin Can Res, 2002 
• Palladia : no Brasil há 10 dias
METÁSTASE
•Metastasectomia pulmonar?
• Candidatos:
1. Tumor primário sob controle > 300 days
2. RX: 1-2 nódulos
3. Tempo de duplicação longo (>30 dias)
4. Metástase somente no pulmão: cintilografia –
• 36 cães com meta pulmonar (OSA)
- TMS = 486 dias, média de sobrevida após cirurgia = 176 dias
O’Brien MG et al, Vet Surg, 1993
METÁSTASE
AGENTES QT TESTADOS EM CÃES COM META 
- 1) Estudo c/ 45 cães: Mitoxantrona, doxorrubicina, ou cisplatina – RP = 1 
cão, 21 dias
Ogilvie GK et al, J Am Vet Med Assoc, 1993
- 2) Estudo c/ 9 cães: Paclitaxel – RP = 2, DE = 2 
Poirier VJ et al, J Vet Intern Med, 2004
- 3) Estudo c/ 19 cães: Ifosfamida – taxa de resposta = 11.8%, RC = 1 (332 
d), RP = 1 (21 d), DE = 2 (158 e 45 d), TMS (1ra dose de ifos até morte) = 95 
dias
Batschinski K et al, Vet Comp Oncol, 2012
- 4) Estudo c/ 3 cães: Doxorrubicina + ácido valpróico (inibidor de histona
desacetilase) – DE = 1 cão
Wittenburg LA et al, Clin Can Res, 2010
METÁSTASE
QT NA FORMA DE AEROSSOL
• Estudo c/6 cães: Inalação de doxo, paclitaxel ou ambos a cada 2 sem, 
6 tratamentos: RC = 1 (paclitaxel, 325 d), RP = 2 (doxo)
- Alterações histológicas causadas pela doxo: pneumonite tóxica, fibrose
intersticial (s/ sinais clínicos)
Hershey AE et al, Clin Can Res, 1999
• Estudo c/ 20 cães: Inalação de gemcitabina 2x/sem
-  expressão de receptor de Fas, necrose
- Nenhuma resposta biológica
Rodriguez CO et al, J Aerosol Med Pulm Drug Deliv, 2010
TRATAMENTO PALIATIVO
• > concentração de nociceptores aferentes
responsáveis pela dor está localizada no 
periósteo e cavidade medular de ossos ➔
OSA = dor intensa!!!!
★ Radioterapia paliativa
★ Terapia farmacológica paliativa
TERAPIA FARMACOLÓGICA PALIATIVA
BISFOSFONADOS 
• Inibição da atividade osteoclástica (apoptose) ➔ reabsorção de Ca
• Efeitos anti-cancerígenos potenciais: efeitos citostáticos e pró-
apoptóticos em células de OSA, a inibição da angiogênese in vitro
• 1 dose de pamidronato: 28% de analgesia durante > 4 meses
Fan TM et al, J Vet Intern Med, 2007
• Efeito sinergístico com RT 
- RT + pamidronato vs RT + placebo 
-  claudicação, > impulsão vertical, > tempo de apoio total do 
membro
Ryan SD et al, Vet Comp Oncol, 2011
TERAPIA FARMACOLÓGICA PALIATIVA
BISFOSFONADOS 
• Alendronato (<5% de absorção) VO0.5-1mg/kg, SID 2 
sem, EDA 2 sem, 1 x/sem
• Pamidronato IV (1-3 mg/kg, diluído em NaCl 0.9%, 2 h de 
infusão
• Zoledronato IV 0.25 mg/kg, 15 minutos de infusão
* 100 x > potente q pamidronato
TERAPIA FARMACOLÓGICA PALIATIVA
• Controle de dor óssea
* Anti-inflamatórios não esterodais, opióides, análogos do 
GABA
• Meta pulmonar:  apetite, controle da tosse e síndrome
paraneoplásicas
* Esteróides, codeína, butorfanol, mirtazapina, etc
•
PROGNÓSTICO
• - TMS 12 meses
• - 20% vivo após 2 anos do diagnóstico
• - 10% vivo após 3 anos do diagnóstico
Cirurgia + 
QT
• - 10% vivo após 1 ano do diagnóstico
• - TMS = 3 - 4 meses
Cirurgia 
como terapia 
única
• - ~3 meses
Controle da 
dor + 
pamidronate
CONCLUSÃO
• TRATAMENTO MULTIMODAL 
• CIRURGIA + QUIMIOTERAPIA – MAIOR SOBREVIDA
• RADIOTERAPIA EXCELENTE EM PACIENTES NÃO CIRÚRGICOS
• CONTROLE DA DOR É ESSENCIAL
• TRATAMENTO INDIVIDUALIZADO – MAIOR POSSIBIIDDE DE SOBREVIDA
OBRIGADA !!!!!!!
• amzoppa@anhembi.br