Baixe o app para aproveitar ainda mais
Prévia do material em texto
Circulação Extracórporea Dra. Giovana Weber Hoss Biomedicina Florianópolis – Abril, 2020 Patologias cardiovasculares e CEC em crianças e neonatos 2 Principais Patologias 3 Hipoplasia do coração esquerdo; Comunicação interatrial; Transposição das grandes artérias; Tetralogia de Fallot; Defeitos do septo ventricular. Estima-se que entre 30 e 60% das crianças nascidas com cardiopatias congênitas não sobrevivem ao primeiro ano de vida. Apresentação clínica: • cianose (crise cianótica), • insuficiência cardíaca, • hipertensão arterial • obstrução respiratória alta. Planejamento, preparo e condução da circulação extracorpórea desde neonatos até adolescentes com 40 - 50 kg de peso corporal. 4 Perfusão pediátrica Hemodiluição 5 Nos neonatos e lactentes, o volume do perfusato pode corresponder a 1 ou 2 vezes a volemia do paciente e seu controle é crítico. Os tubos do circuito devem ser os mais curtos possíveis, especialmente em crianças de baixo peso. Qual a volemia de um neonato de 3kg? R. 255mL Fisiopatologia da CEC 6 Efeitos hemodinâmicos (redução da viscosidade do sangue pela hemodiluição, perfusão com fluxo contínuo, não pulsátil e esvaziamento atrial produzido pela drenagem do sangue venoso) Efeitos metabólicos (elevação da taxa metabólica, aumento da combustão de proteínas e produção de uréia, hiperglicemia, redução da produção de insulina, queda do potássio); Efeitos hormonais (catecolaminas – vasoconstrição - distribuição irregular de fluxos e acidose metabólica; cortisol, hormônio antidiurético - vasoconstrição sistêmica e renal); Efeitos da ventilação artificial e hipotermia (grandes oscilações do pH sanguíneo, variações do CO2 e do ponto de neutralidade da água); Efeitos do contato do sangue com as superfícies não endoteliais (alterações dos neutrófilos, plaquetas e sistemas protéicos plasmáticos – sangramento, reação inflamatória sistêmica, edema). “ Sistema de circulação extracorpórea 7 Técnicas de Perfusão Extracorpórea 8 Perfusão normotérmica contínua: Procedimentos cirúrgicos rápidos como valvotomia aórtica. Obs: alguns autores recomendam essa modalidade de perfusão para todos os procedimentos cirúrgicos. Perfusão hipotérmica contínua: Maioria das aplicações; Temperatura de 26 a 28ºC Perfusão hipotérmica com parada circulatória: Menos usada; Temperatura de 18ºC; É útil na correção de anomalias atriais complexas e em crianças de peso corporal muito baixo. Fluxo de Perfusão 9 Peso (Kg) Fluxo Arterial (ml/min/kg) <5 150 a 200 6 a 10 100 a 150 11 a 20 80 a 100 21 a 40 60 a 80 >41 40 a 60 Em uma criança de 8kg quais os fluxos de perfusão mínimo e máximo recomendados? 8 x 100 = 800ml/min ou 0,8L/min 8 x 150 = 1.200 ml/min ou 1,2 L/min 2.000 a 2.400ml/m2/min - o cálculo da superfície corpórea pode ser estimado pelo peso do paciente. “ 10 Particularidades em Neonatos Neonatos (até 28-30 dias desde o nascimento) tem predominância absoluta de hemoglobina F no sangue. A maior afinidade da hemoglobina F pelo oxigênio é uma das causas da grande elevação da PaO2 que ocorre quando o sangue dos neonatos é ventilado nos oxigenadores. A glicemia dos neonatos varia de 40 a 100 mg/dl (média de 63 mg/dl). A hipoglicemia pode ser assintomática ou pode produzir sintomas severos como tremores, apnéia e convulsões. “ 11 Perfusato em Neonatos Mistura de concentrado de hemácias, plasma fresco e solução de albumina humana, em proporções que podem variar, conforme o hematócrito do paciente e o hematócrito desejado (~30%). Antes de iniciar a perfusão deve-se analisar uma amostra do perfusato para verificar o pH, a PaO2, o hematócrito e o potássio. Anticoagulação 12 O tempo de coagulação ativada (TCA) deve ser monitorizado antes e depois da primeira dose de heparina e a cada 30 minutos de perfusão. O valor mínimo aceito para o TCA é de 450 a 480 segundos. Valores mais baixos indicam a necessidade de doses adicionais de heparina, em qualquer fase da perfusão. O teste usa tubos de vidro siliconizado, ativador, em que são colocados 2 a 2,5 ml de sangue para adultos e 1ml para crianças. Agita-se o tubo e marca-se o tempo entre a coleta da amostra de sangue e o primeiro indício da formação do coágulo. Parâmetros monitorados Temperatura: ■ Temperatura da água (permutador de calor), ■ Temperatura do sangue arterial, ■ Temperaturas do paciente: nasofaringe e retal. 13 Hematócrito: Em torno dos 30 - 34%. O mínimo aceitável é de 25%; Valores mais baixos indicam a necessidade de administrar diuréticos para aumentar a eliminação de água ou adicionar concentrado de hemácias. Fluxo de perfusão: A qualidade do fluxo arterial na perfusão dos tecidos é monitorizada pela análise da gasometria venosa. Diurese: A diurese mínima aceitável nos neonatos é de 1ml/ Kg/hora. Artigo e caso clínico de Tetralogia de Fallot 14 “ 15 Descrição da Doença 1. Defeito do septo ventricular; 2. Obstrução da via de saída do ventrículo direito e estenose da valva pulmonar, 3. Hipertrofia ventricular direita 4. Excesso de “cavalgamento” da aorta “ 16 Descrição da Pesquisa 67 pacientes com cirurgia no 1º ano de vida; idade de 1 a 11 meses (média: 7,2 meses); peso de 4 a 10 kg (média: 7,1kg) Todos os pacientes foram operados, utilizando-se circulação extracorpórea convencional com oxigenador de membrana e hipotermia moderada (25ºC). O objetivo do estudo foi avaliar: Morbidade e a mortalidade imediata Resultados tardios relacionados à sobrevida; Presença de sintomas; Necessidade de reoperação; Função ventricular direita “ 17 Detalhes da Perfusão Infusão de solução cardioplégica cristalóide gelada na dose de 350ml/m2/SC, sendo metade da dose repetida a cada 20 minutos, e hipotermia tópica do coração. Todos os pacientes foram operados, utilizando-se circulação extracorpórea convencional com oxigenador de membrana e hipotermia moderada (25ºC). Tempo de CEC variou de 35 a 147 minutos (média:78,8 ± 21 min); Tempo de pinçamento aórtico variou de 25 a 86 minutos (média: 51,8 ± 15,6 min). Resultados Pós-operatório imediato ■ 2 (2,98%) óbitos ■ 6 crianças exibiram as seguintes complicações pós-operatórias não fatais: 1) sangramento e tamponamento cardíaco que requereu reoperação em 1 caso; 2) parada cardiorrespiratória devido à hiperpotassemia seguida de broncoaspiração e insuficiência respiratória necessitando entubação e ventilação assistida por cinco dias em um caso; 3) insuficiência cardíaca de difícil controle clínico em quatro crianças. 18 Pós-operatório tardio ■ 1 óbito, no sétimo mês de pós- operatório, decorrente de meningite; ■ Nenhum paciente necessitou reoperação; ■ Probabilidade de sobrevida aos 12 anos da cirurgia é de 97%. Ficha de Perfusão - Tetralogia de Fallot Iniciais: THR Sexo: Masculino Idade: 3 meses Peso: 4kg 19 Perfusato: 120mL de Concentrado de Hemácias 70mL de Plasma Fresco 50mL Albulmina a 25% 2mL de Heparina 10mL de Bicarbonato a 8,4% 10mL de Manitol 4mL de antibiótico 4mL de metilprednisolona TOTAL: 270mL Volemia: 4x85 = 340mL Tempos: 80min de CEC 50 min de pinçamento da aorta Fluxo mínimo: 150x4 = 600 mL/min Fluxo máximo 200x4= 800 mL/min Ficha de Perfusão - Tetralogia de Fallot 20 Início da CEC 15min 30min 60min 80min Temperatura do sangue arterial 35ºC 25ºC 25ºC 25ºC 24ºC Temperatura da água 25ºC 18ºC 18ºC 18ºC 17ºC Temperaturas nasofaringe 36ºC 26ºC 25ºC 25ºC 24ºC Temperatura Retal 36ºC 28ºC 27ºC 26ºC 27ºC Fluxo de Perfusão 0,7 L/min 0,7 L/min 0,8 L/min 0,8 L/min 0,7 L/min Hematócrito 32% 30% 30% 28% 28% PaCo2 32mmHg 30mmHg 35mmHg 32mmHg 30mmHg PaO2 95 mmHg 90mmHg 95mmHg 92mmHg 94mmHg pH 7,4 7,35 7,32 7,34 7,4 TCA 600’’ 580’’ 580’’ 500’’ 580’’ Diurese 1mL 1,2mL 1,8mL 4mL 4,2mL Obrigada Dúvidas? giovana.weber@gmail.com 21
Compartilhar