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Transcrição EI – Farmacologia II 3ª SEMANA U.C ANA BEATRIZ CAMPOS 1 TRATAMENTO TOXOPLASMOSE: x Agente etiológico: Toxoplasma Gondii. x Existem 2 tipos de reservatórios: o Definitivos São os gatos e outros felídeos; o Intermediários São os homens, outros mamíferos não-felinos e as aves. x Modo de transmissão do homem: o Ingestão de oocistos em alimentos ou areia, onde os oocistos são liberados pelos felinos, que é neles que acontece a fase sexuada; o Ingestão de cistos em carne crua ou mal cozida. Os cistos são formados a partir dos bradzoítos. Existe 3 formas desse parasito: oocisto (forma mais infectante que existe, liberados pelos felinos), taquizoítos (forma de multiplicação rápida; elas estão dentro das células se multiplicando, daí ocorre o rompimento dessas células e ai, elas conseguem infectar novas células disseminando a doença nos órgãos e nos tecidos do hospedeiro) e também, a forma de bradzoíto (a forma que não se replica com tanta rapidez; essa forma se acumula nos tecidos e órgãos, e ai, se forma em cistos). o Transplacentária: adquirida durante a gestação ou próxima da gestação, é a forma que passa da mãe para o feto. x Diagnóstico: Clínico (quando há sintomas, porque boa parte são assintomáticos, principalmente se você tem uma imunidade boa), sorológico (através da presença de imunoglobulinas IgM e IgG contra o toxoplasma), histoquímico (através dos tecidos)... x Em pacientes que tem a imunidade normal (imunocompetentes), mesmo que ele tenha a doença, ele vai apresentar como se fosse assintomático. A maioria, 90% dos pacientes que apresentam toxoplasma, mas que são imunocompetentes, eles não apresentam nenhum sintoma. x Apenas 10% apresentam sintomas, que são sintomas leves, algumas vezes pode até ser confundido com influenza (com a gripe), mas pode apresentar também uma febre baixa, linfonodomegalia (principalmente na região cervical, da nuca). x Quando o paciente é imunocomprometido, ai é que tem um risco maior de sintomas desse paciente, o comprometimento desse paciente é bem mais severo, pode inclusive acometer o cérebro (causando convulsões e calcificação cerebral), a retina (causando coriorretinite), músculo cardíaco (miocardite) e esquelético. Então, são maiores as complicações se o paciente não tem uma imunidade bacana. x Toxoplasmose congênita Æ é aquela que vai ser adquira e o comprometimento é extremamente variável, vai desde o comprometimento do SNC até a retina. x Manifestações clínicas: Lembra que no início é mais comum nos pacientes que são imunocompetentes eles não terem nenhum tipo de manifestação, eles serem ASSINTOMÁTICOS. Quando apresente algum tipo de manifestação, essas podem ser bem leves, como apresentar alguma febre. Essa fase inicial, que você acabou de ser acometido com esse parasita, pode ser chamada de TOXOPLASMOSE FEBRIL AGUDA, em que você apresentou o sintoma de febre (por exemplo), que é o sintoma que se apresenta nessa fase aguda, na fase que eu acabei de me contaminar, porém é leve, pode apresentar também exantema (irritação generalizada na pele) e normalmente a evolução é benigna nesse paciente, as vezes com sintoma de influenza, que ai as vezes você nem pensa que pode ter sido acometido por taxoplasmose, pensa que pode ser uma alergia, uma gripe, um resfriado. Existe também, uma manifestação clínica chamada de LINFADENITE TOXOPLÁSMICA, que pode apresentar inflamação dos linfonodos, a linfadenite. A inflamação desses gânglios linfáticos, pode ser localizada na região da nuca ou pode ser generalizada. Existe também uma outra manifestação clínica que é a TOXOPLASMOSE OCULAR, o paciente apresenta coriorretinite e essa, é caracterizada por inflamação do trato ulveal (formado pela íris, corpo ciliar e coroide), pode causar desde pequena irritação, incomodo visual, até a perda da visão parcial ou total. Outra manifestação clínica é a TOXOPLASMOSE CONGÊNITA E NEONATAL, em que pode ser que a mãe apresente assintomática e quando passe para o bebê, ele também na fase inicial se apresente assintomático ou ele já apresente sintomas, podendo levar a letalidade, a morte desse feto. Quando a mãe entra em contato com esse parasito na fase inicial da gravidez (1ª trimestre de gestação), tende a ser mais graves os sintomas no feto, apesar de ser mais difícil a contaminação para esse feto. A passagem desse parasita da mãe para o feto, ela é mais difícil de acontecer no 1ª trimestre de gestação, mas caso aconteça, os acometimentos para o feto são mais graves. Caso a mãe se contamina no 3ª trimestre de gestação, é mais fácil dela contaminar o feto, no entanto a sintomatologia apresentada por esse feto tende a ser mais Transcrição EI – Farmacologia II 3ª SEMANA U.C ANA BEATRIZ CAMPOS 2 branda. E as sintomatologias seriam da seguinte forma: o Contaminação no 2ª ou 3ª trimestre de gestação que a mãe se contaminou e passou para o feto, pode ter parto prematuro, o bebê pode nascer com baixo peso... na fase neonatal, pode não apresentar nenhum tipo de sintoma, mas à longo prazo, após 2 ou 3 anos, pode vim a apresentar coriorretinite, estrabismo, convulsões, etc. o Conforme vai sendo a infecção na fase inicial da gravidez (lembra que é mais difícil que seja passado para o feto, é mais fácil o tratamento inclusive, de prevenir sintomatologia nesse feto, mas, caso passe para o feto, a sintomatologia é mais grave), normalmente quando é no 1ª trimestre da gestação, tem muita sintomatologia relacionada ao SNC, cérebro, que pode chamar de TOXOPLASMOSE CEREBRAL também. Existe uma tétrade de Sabin (microcefalia com hidrocefalia, coriorretinite, retardo mental e calcificações intracranianas), em que quanto mais cedo for contaminado o feto ele pode apresentar esse tipo de sintoma. Existe a TOXOPLASMOSE CEREBRAL, que é muito comum quando acometida nesse 1ª trimestre de gestação, mas que também pode vim a ser manifestada depois, que vai ser os principais sintomas: encefalites, calcificações, convulsões. TRATAMENTO (principalmente da T. congênita) O tratamento da toxoplasmose é feito através dos inibidores de metabólitos essenciais, que são fármacos chamados de antifolatos, como as Sulfonamidas. SULFONAMIDAS: que é Sulfametoxazol, Sulfadiazina... são fármacos que agem inibindo o metabolismo do ácido fólico, inibindo a produção do ácido fólico. O ácido fólico, a forma ativa dele é chamada de tetra-hidrofólico. Ele é importantíssimo para a formação de purinas e elas, são importantes para as bases do DNA. Então, por isso a gente fala que o ácido fólico é importante para a replicação celular, para a formação do tubo neural dos fetos, por exemplo. Quando a grávida faz reposição desse ácido fólico (as bactérias e os parasitas se reproduzem com esse ácido fólico), faz justamente para a produção das suas bases de DNA. A sulfonamidas inibem essa produção. A sulfonamida em si, para produzir o ácido fólico, eu preciso do ácido p-aminobenzóico (PABA), ele vai sofrer a ação de uma enzima chamada di-hidropteroato sintase, daí ela o transforma em ácido di-hidrofólico, que vai sofrer a ação de uma outra enzima chamada di-hidrofolato redutase, transformando ele em ácido tetra-hidrofólico que é a forma ativa do ácido fólico. Então, as sulfonamidas elas vão agir inibindo a enzima di-hidropteroato sintase. As sulfonamidas tem uma estrutura química semelhante ao PABA, então, ao invés da enzima di-hidropteroato sintase ir pro PABA elas vão pras sulfonamidas, um exemplo, a SULFADIAZINA. PIRIMETAMINA: Para aumentar o espectro de ação das Sulfonamidas, tem uma outra classe de fármacos que também inibe os folatos, é a PIRIMETAMINA. Como representante tem a Pirimetamina e a Tripmetropina. Já pode ter escutado falar de SULFAMETOXAZOL + TRIPMETROPINA ou SULFADIAZINA + PIRIMETAMINA. E o que é que essas 2 substâncias fazem? Enquanto o Sulfametoxazol e Sulfadiazina vão inibir a di-hidropteroato sintase, a Pirimetamina e Tripmetropina vão inibir a di-hidrofolato redutase. Então, tudo isso acontece para potencializar, é um sinergismo, porque elas agem em enzimas diferentes, mas acontece esse sinergismo para que assim possa ser inibido de forma mais eficiente a formação desse ácido fólico e ai aumenta o espectro de ação em relação aos tipos de microrganismos, bactérias e outros microrganismos que essa junção desses 2 fármacos alcançam. Resumindo: Sempre que eu vou utilizar para tratamento da toxoplasmose, o medicamento de escolha normalmente é a Sulfadiazina e ela vem acompanhada de um outro inibidor do folato que é a Pirimetamina. effEtEoggz← Transcrição EI – Farmacologia II 3ª SEMANA U.C ANA BEATRIZ CAMPOS 3 Então, os 2 fármacos são utilizados em associação para inibir ou a contaminação congênita, a passagens transplacentária da mãe para o bebê ou, pelo menos, para minimizar os sintomas que possam acontecer nesse feto. Quando nós utilizamos esses medicamentos, eles não são específicos para inibir o metabolismo do ácido fólico na bactéria ou no microrganismo, ele também inibe o metabolismo endógeno nas células do hospedeiro humano, causando as reações adversas, principalmente a nível hematológicos, os distúrbios hematológicos como anemia (hemolítica é uma das mais comuns), pode causar aplasia medular, pode causar pancitopenia (diminuição de uma forma geral das células sanguíneas), plaquetopenia (diminuição das células de plaquetas). Então, para evitar que aconteça isso no ser humano, adicionamos o ácido fólico (ácido folínico); nós seres humanos, temos a capacidade de utilizar esse ácido fólico do ambiente para a produção das nossas células, já as bactérias e os microrganismos, eles não têm essa capacidade. Então, para diminuir as reações adversas causadas pelo medicamento, nós fazemos também a associação do ácido folínico. Utiliza a tríade medicamentosa: SULFADIAZINA + PIRIMETAMINA + ÁCIDO FOLÍNICO. x Tratamento da toxoplasmose cerebral: É feito com a mesma tríade, mas, caso eu não tenha a sulfadiazina, eu posso substituir ele por CLINDAMICINA. Em pacientes imunocomprometidos, que estão com esse tipo de patologia (toxoplasmose cerebral), inclusive encefalite (uma das sintomatologias dessa patologia), eu posso utilizar a CLINDAMICINA porque ela te um espectro de ação amplo, ela é um inibidor da síntese proteica também, a PIRIMETAMINA inibe o metabolismo do ácido fólico, enquanto a Clindamicina inibe a síntese proteica, fazendo assim com que o espectro de ação aumente. Ainda pode associar um corticóide (prednisona) pra evitar a sintomatologia devido a ação desse medicamento T. Gondii, diminuindo esse processo inflamatório que vai ocasionar. Então, pode associar Prednisona geralmente por 7 dias pra tentar diminuir essa sintomatologia, diminuir a inflamação devido a destruição do parasita. x Tratamento da toxoplasmose congênita: Além da tríade vista, vamos utilizar um outro fármaco que é a ESPIRAMICINA. A espiramicina é um antibiótico macrolídeo que inibe a síntese proteica, e aí essa espiramicina vai ser utilizada no início da gestação e no final da gestação, porque a pirimetamina no início da gestação tem um efeito teratogênico e a sulfadiazina no final da gestação ela pode levar a partos prematuros. A toxoplasmose congênita ela vai ser aquela que ocorre quando uma gestante entra em contato pela 1ª vez com T. Gondii e adquire a infecção, daí o parasita vai se multiplicar na placenta e pode infectar o feto causando comprometimento da intensidade variável que vai desde comprometimento no SNC até comprometimento de retina e esse feto ao nascer, pode apresentar sintomas assim que ele nasce ou sintomas de forma mais tardia devendo ser acompanhado até os 3 anos de idade. OBS: O uso da espiramicina fica restrito somente ao tratamento da toxoplasmose congênita, caso o paciente seja adulto, eu faço o uso da tríade normal. x Tratamento da toxoplasmose neonatal: Como o bebê já nasceu, o tratamento vai ser com a tríade (Sulfadiazina + pirimetamina + ác. Folínico). Lembra que eu posso identificar o neonato com toxoplasmose através da tétrade de Sabin, que seria microcefalia com hidrocefalia, corioretinite, retardo mental e psicomotor e calcificação intracraniana. A corioretinite pode ser apresentada logo no início ou até os 3 anos de idade como uma manifestação crônica da presença do toxoplasma no feto; a calcificação intra-craniana são aquelas mais graves, que podem causar convulsões nessa criança, além da hidrocefalia que causa comprometimento morto/cognitivo na criança também. nfozzfEEEzEEogzgg Transcrição EI – Farmacologia II 3ª SEMANA U.C ANA BEATRIZ CAMPOS 4 Lembra também, que nesse caso estou falando de manifestações a nível cerebral e quando fala de manifestação a nível cerebral eu utilizo o fármaco que vai “matar” o microrganismo presente ali e posso ter complicações sintomáticas devido a esse medicamento, causando processos inflamatórios e convulsões e, para evitar isso, eu posso associar PREDNISONA, que é um corticoide, anti-inflamatorio, imunossupressor, para tentar diminuir essa sintomatologia causada pelo uso do medicamento. Então, posso associar Prednisona no início do tratamento. O tratamento da criança, mesmo que ela seja assintomática, vai durar 1 ano e ela sendo sintomática dura de 1 a 2 anos e o acompanhamento até os 3 anos de idade, caso a criança seja assintomática para saber se ela vai desenvolver algum tipo de sintoma crônico tardio. Estafe
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