Nefropatia Diabética

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EPIDEMIOLOGIA 
 Principal causa de DRC nos EUA e Europa; 
 Principal causa de diálise no mundo; 
 Complicações microvasculares do DM: nefropatia diabética, 
retinopatia e neuropatia; 
 Curso lento e insidioso; 
 Principais fatores de risco para progressão da doença: 
controle glicêmico ruim e presença de HAS; 
 Se não tratada, apresenta curso progressivo. 
 
 
PATOLOGIA 
 As alterações mais precoces da nefropatia diabética são: 
o Espessamento da Membrana Basal Glomerular (MBG); 
o Hipertrofia glomerular, associada a nefromegalia; 
o Expansão mesangial acelular, correspondente a um 
material amorfo eosinofílico. 
 A hipertrofia glomerular e espessamento da MBG são 
observados em quase todos os diabéticos, não sendo, 
portanto, necessariamente um prenuncio de evolução para 
glomeruloesclerose; 
 A expansão mesangial é um marcador de nefropatia 
diabética, progredindo ao ponto de causar colapso e 
distorção dos capilares glomerulares; 
 A violação da barreira de filtração, com redução e distorção 
dos podócitos, permite extravasamento de proteínas 
determinando proteinúria; 
 Apresentações histológicas: 
o Glomeruloesclerose difusa: distribuição homogênea –
MAIS FREQUENTE NA NEFROPATIA DIABÉTICA 
o Glomeruloesclerose nodular: nódulos intercapilares 
(nódulos de Kimmelstiel-Wilson) – MAIS ESPECÍFICA 
DA NEFROPATIA DIABÉTICA 
 A glomeruloesclerose cursa também com isquemia 
tubulointersticial, levando à fibrose intersticial e atrofia 
tubular: favorece necrose da papila renal; 
 Lesão de Armanni-Ebstein: patognomônica de nefropatia 
diabética (acúmulo de glicogênio e vacuolização das células 
da alça de Henle e do túbulo coletor); 
 
 
 
 
 
 
FISIOPATOLOGIA 
 Fatores Metabólicos 
 Hiperglicemia: formação de produtos glicosilados 
avançados (AGE) que podem causar dano tecidual por 
sua reatividade com outras proteínas, modificando 
sua estrutura/função, ou pela ativação de células 
endoteliais, fibroblastos, células mesangiais e 
macrófagos; 
 Dislipidemia: hipercolesterolemia é um fator de risco 
documentado para nefropatia diabética; 
 Sorbitol: a conversão da glicose em sorbitol pela 
aldose redutase tem relevância na patogênese da 
catarata, retinopatia e neuropatia; 
 Citocinas e hormônios: TGF-beta tem sua produção 
aumentada na nefropatia diabética, contribuindo para 
a proliferação mesangial e síntese de colágeno nos 
glomérulos; 
 Fatores Hemodinâmicos 
 O hiperfluxo renal pela arteríola aferente determina 
hipertensão intraglomerular, que se reflete sobre as 
alças capilares, estimulando a glomeruloesclerose; 
 Quanto mais glicose é reabsorvida, mais sódio e água 
também são reabsorvidos, o que tende a aumentar a 
volemia. O aumento da volemia leva a liberação do 
peptídeo natriurético atrial, cujo efeito é a dilatação 
da arteríola aferente, aumentando o fluxo glomerular, 
levando a hipertensão intraglomerular e 
glomeruloesclerose; 
 Fatores Genéticos 
 O risco de nefropatia diabética aumenta de 30% para 
70% em diabéticos tipo 1 que possuem um irmão com 
nefropatia diabética; 
 
HISTÓRIA NATURAL 
 Hiperfiltração (pré-nefropatia) 
 Aumento do fluxo sanguíneo renal e da TFG; 
 Nefromegalia 
 Hipertrofia de glomérulos e túbulos 
 TFG 120-170ml/min 
 Espessamento da membrana basal glomerular 
 Pode evoluir para a fase II em aproximadamente 10 
anos 
 Reversível!!! 
 Microalbuminúria fixa (nefropatia diabética incipiente) 
 Albumina entre 30-300mg/dia; 
 Para ser considerada microalbuminúria fixa o valor 
deve-se repetir em pelo menos duas de três amostras 
de urina, colhidas num período de 3-6 meses; 
 Microalbuminúria transitória pode se desenvolver 
devido posição ortostática prolongada, exercício 
físico, infecção urinária ou doença febril aguda; 
 Expansão acelular da matriz mesangial 
 Microalbuminúria é detectada através de 
radioimunoensaio ou ensaio imunoenzimático; 
 EAS: excreção urinária de albumina > 300mg/24h ou 
proteína total > 500mg/24h; 
 Pode ser quantificada por: 1) urina de 24h com 
dosagem direta > 30mg; 2) urina matutina com razão 
Alb/Cr > 30mg/g (RASTREAMENTO); 
 A microalbuminúria aumenta 5x a mortalidade CV; 
 Outros fatores de risco: HAS, idade, retinopatia 
diabética, tabagismo, DLP e obesidade; 
 Potencialmente reversível!!! 
 Fatores preditores de regressão: controle glicêmico, 
jovens, controle da dislipidemia e ausência de HAS. 
 Proteinúria Clínica (nefropatia diabética declarada) 
 Albumina > 300mg/24h, em pelo menos duas 
dosagens; 
 Presença de proteína pelo EAS (dipstick); 
 Pode alcançar níveis nefróticos (> 3,5g/24h) 
 TFG inicia seu declínio devido glomeruloesclerose 
 Aumento acentuado de HAS e edema periférico 
 Retinopatia 
 A síndrome nefrótica associada a nefropatia diabética 
pode cursar com níveis séricos de albumina 
preservados devido a compensação hepática com 
aumento da síntese de albumina; 
 Fase Azotêmica (DRC e Uremia) 
 Elevação de escórias nitrogenadas; 
 TFG < 40ml/min, com elevação da creatinina sérica; 
 A evolução para síndrome urêmica e rins em estado 
terminal é a regra. 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 A nefropatia diabética é semelhante a outras doenças 
renais, só produzindo sintomas clínicos tardiamente; 
 Pode haver HAS na fase proteinúrica; 
 Anasarca mesmo na ausência de proteinúria nefrótica; 
 Redução na TFG pode se manifestar apenas com episódios 
de hipoglicemia; 
 TFG próxima a 15ml/min gera sintomas habituais de 
síndrome urêmica: anorexia, vômitos, náuseas, pericardite, 
encefalopatia, dispneia, edema, derrames cavitários, 
hipercalemia, astenia e anemia; 
 Em função da maior intolerância à síndrome urêmica, os 
diabéticos são referidos mais precocemente para TSR; 
 
DIAGNÓSTICO 
 Taxa de depuração da creatinina 
 Urina de 24h 
 Formulas de estimativa da depuração (Cockroft-Gault) 
 A Cr sérica isolada NÃO é recomendada 
 Permite avaliar perde de função e detectar indivíduos 
hiperfiltrantes ( >120-130ml/min) 
 Albuminúria 
 Fitas reagentes (detecta albumina > 0,2g/L) 
 Microalbuminúria: urina de 24h por radioimunoensaio 
 Proteinúria clínica: urina de 24h 
 
 
 
1. Proteinúria antes de 5 anos do diagnóstico de DM1 
2. Hematúria dismórfica e/ou cilindros 
hemáticos/leucocitários no EAS 
3. Ausência de retinopatia 
4. Rins de tamanho reduzido 
5. Insuficiência renal de rápida evolução 
 
TRATAMENTO 
 Controle glicêmico: HbAc1 < 7% 
 IECA/BRA (captopril/losartana): podem retardar a evolução 
da microalbuminúria para proteinúria clínica, pois aliviam a 
pressão intraglomerular; 
 Controle da HAS: IECA/BRA como 1ª linha, Tiazídicos, BCC 
não diidropiridínicos (diltiazem e verapamil) e BB são de 2ª 
linha; 
 Restrição proteica: 0,8g/kg de peso/dia 
 Controle da dislipidemia: LDL < 70mg/dl; HDL > 40mg/dl em 
homens e > 50mg/dl em mulheres; TG < 150mg/dl 
 Terapia combinada: farmacológicas + não farmacológica 
 Tratamento conservador da DRC 
 Diálise: TFG < 15ml/min ou ClCr < 20ml/min 
 Transplante renal. 
 
Como rastrear Nefropatia Diabética? 
Em quem rastrear? 
DM1 > 12 anos de idade, a partir de 5 anos de diagnóstico 
DM2 no momento do diagnóstico 
 
O que solicitar? 
 Cr sérica e cálculo da TFG 
 EAS 
 Se + para proteinúria (em 2ª amostra), na ausência de 
hematúria e cilindros celulares, o paciente tem nefropatia 
diabética declarada (fase III) 
 Se – para proteinúria (em 2ª amostra), deve-se pesquisar 
microalbuminúria 
 Se a proteinúria for positiva na primeira dosagem, deve-
se repetir o exame num período de 3-6 meses, para que o 
resultado se repita em 2 de 3 dosagens e assim ser 
considerado uma proteinúria fixa (clínica); 
 Se todos os exames forem negativos, o rastreamento (TFG 
+ dosagem da microalbuminúria) deve ser repetido 
anualmente.