DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA

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DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA
- GOLD: diagnóstico, tratamento e seguimento do DPOC, 2019 lançado em out/2018
- Doença prevenível e tratável
- Sintomas respiratórios persistentes e limitação de fluxo aéreo
- Por alterações nas via aéreas e alvéolos << exposição significativa a partículas/gases nocivos (principal tabaco)
- 2 fenótipos: enfisematoso (magro, dispenico) e bronquítico (tosse)
- 4ª causa de morte no mundo: ICo, AVC e infecção respiratória baixa
- Brasil: 15% da população > 40 anos; apenas 12% diagnosticado; 25% dos dx com tratamento
- 5ª causa de internação no SUS e 5ª causa de morte no Br
- Causa de óbito que mais cresce nos últimos 20 anos
- FATORES DE RISCO
- 85% por fumo: fumaça atrai células inflamatórias, que estimulam a liberação da elastase (quebra de células musculares >> destruição de parênquima >> enfisema) e inativação da alfa 1 antitripsina (inativa elastase)
- Suscetibilidade genética é muito importante
- ENFISEMA é irreversível
- Reversíveis: contração da musculatura lisa, inflamação, hiperplasia glandular, hipersecreção de muco
- SINTOMAS
- Principal que leva buscar atendimento: DISPNEIA progressiva, persistente e piora com esforço
- Tosse crônica: primeiro a surgir, pela manhã - tosse matinal do fumante
- Catarro: aumento da quantidade e mudança de cor - exacerbação?
- EXAME FÍSICO
- Geralmente normal
- Alterações quando muito grave
- Limitação do fluxo aéreo: tórax em tonel (aumento AP), hipertimpanismo (retenção) e expansibilidade reduzida
- Sibilos e roncos nas exacerbações
- Estertores geralmente ausentes: DD PNM, fibrose pulmonar
- RX DE TÓRAX
- Normalidade não exclui a doença: "o normal é ser normal"
- Retração de arcos costais, retificação de cúpula, tórax em tonel (aumento diâmetro AP): casos mais graves - hiperinsuflação somente em doença avançada
- Excluir DD ou condição associadas (neo, fibrose, bronquiectasia, PNM)
- DIAGNÓSTICO = ESPIROMETRIA
- Prova de função pulmonar
- Sinais e sintomas (dispneia + tosse crônica + expectoração crônica) + históricos de FdR >> espirometria
- Valores PÓS-broncodilatadores (salbutamol)
- VEF1/CVF < 0,70
- CVF = capacidade vital forçada
- VEF1 = volume expirado forçado no 1º segundo da CVF, marcador de mortalidade quanto menor, gravidade da obstrução, razoável correlação com os sintomas
- DPOC: aumento no tempo espirado
#Etapa 1
- Diagnosticar DPOC + determinar gravidade da obstrução de fluxo (escala GOLD 1 a 4)
- GOLD 1: VEF1 > ou = 80
- GOLD 2: 50-79
- GOLD 3: 30-49
- GOLD 4: < 30
#Etapa 2
- Determinar classificação GOLD A-D: exacerbação e dispneia (baseia tratamento)
- > ou = 2 exacerbações ou 1 ou + com hospitalização: C ou D
- 0 ou 1 exacerbação s/ hospitalização: A ou B
- mMRC 0-1: A ou C (pouco sintomático)
- mMRC > ou = 2: B ou D (muito sintomático)
- mMRC 0: dispneia ao exercício intenso
- mMRC 1: ao subir escada/ladeira ou andar apressadamente no plano
- mMRC 2: ao próprio passo no plano/dificuldade de acompanhar pessoas da mesma idade
- mMRC 3: em < 100 m ou após alguns min
- mMRC 4: muito dispneico pra sair da casa ou ao se vestir/despir
- Mais comum = GOLD B
- Mais raro: GOLD C
- Mais grave: GOLD D
- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- Pulmonares: asma, bronquiectasia, TB, TEP crônico, fibrose pulmonar
- Extrapulmonares: principal é IC, disfunção de corda vocal (mais DD de asma)
- TRATAMENTO
- GOLD A: 1 broncodilatador, SABA
- GOLD B: 1 broncodilatador de longa ação LABA/LAMA
- GOLD C: LAMA - superior ao LABA para evitar exacerbação
- GOLD D: LAMA ou LAMA + LABA (sobretudo muito sintomáticos) ou CI + LABA (se Eo > ou = 300)
- Teofilina ou xantina NÃO FAZEM MAIS PARTE
- Diferente do da asma: asma CI x DPOC broncodilatador
- LABA: b2 agonista de longa ação - formoterol, salmeterol e indacaterol (EC: taquicardia e tremores)
- LAMA: anticolinérgico/anti-muscarínico de longa ação - tiotrópio e glicopirrônio (EC: boca seca, reteção urinária, glaucoma agudo)
- CI: corticoide inalatório - budesonida, mometasona e fluticasona (EC: monilíase oral, rouqidão, FdR para PNM)
- Tratamento farmacológico: reduz exacerbação, trata sintomas, melhora tolerância ao exercício
- NÃO ALTERA MORTALIDADE
- BRONCOCONSTRIÇÃO
- 2 vias de broncoconstrição: adrenérgico (simpático) e colinérgico (parassimpático) da musculatura lisa
- Colinérgico: ativação faz broncoconstrição - medicação anticolinérgica >> broncodilatação (LAMA)
- Adrenérgico: ativação faz broncodilatação - medicação agonista b2 adrenérgica >> broncodilatação por ativação do sistema adrenérgico (LABA) 
- SEGUIMENTO
- Uso de LAMA ou LABA com persistência da dispneia: associar LAMA + LABA
- Uso de LAMA ou LABA com exacerbações: ver Eos
--- Se > ou = 300: LAMA + CI (considerar LAMA + LABA se PNM)
--- Se < 300: LAMA + LABA
- Uso de LAMA + LABA com exacerbações: ver Eos
--- Se > ou = 100: LAMA + LABA + CI
--- Se < 100: roflumilate se VEF1 <50% e bronquite crônica ou azitromicina em ex-fumantes (3x/semanas)
- Exacerbações com roflumilate/terapia tripla: azitromicina em ex-fumantes (3x/semana)
- TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO
- Cessar tabagismo e atividade física PARA TODOS
- Reabilitação pulmonar para sintomáticos ou exacerbadores
- Vacinas: gripe e pneumocócica
- Oxigenioterapia quando indicada e cessação de tabagismo: MELHORA SOBREVIDA
#Indicações oxigenioterapia (> 15h/dia)
- PaO2 < ou = 55 mmHg ou SpO2 < ou = 88%
- PaO2 55-60 mmHg + SpO2 88-90% + sinal de IC D com hipertensão pulmonar/edema periférico/policitemia (Ht > 55%)
- EXACERBAÇÃO
- Evento agudo: agravamento dos sintomas respiratórios
- Diagnóstico clínico: piora da dispneia, da expectoração e aumento da purulência do catarro
- Aumento purulência: exacerbação bacteriana - usar ATB
- Febre não é comum: se presente pensar em PNM
- Principal causa de mortalidade se VEF1 < 50%
- Maioria por bactérias (50%), depois vírus (25%) >> maior inflamação >> edema + aumento secreção/muco >> broncoconstrição >> piora dispneia por piora da limitação do fluxo aéreo >> exacerbação
- Inflamação sistêmica associada >> aumento do RCV
- DD: PNM, PTX (ruptura de enfisema), TEP (não respondem ao tratamento e são mais graves), depressão respiratória por fámacos (BDZ), DCV e ansiedade/pânico
#Fatores de risco
- Principal = EXACERBAÇÃO PRÉVIA
- Inatividade físico
- DRGE: tá na moda - TRATAR
- Outros: baixa qualidade de vida, bronquítico, VEF1 < 35%, cardiopatia grave
#Tratamento
- O2: manter SpO2 88-92%, usar VNI (ventilação não invasiva) se preciso
- Medicamentoso: broncodilatar
- SABA (fenoterol 10 gts) e/ou SAMA (ipratrópio 40 gts) até de 4/4h
- Xantina não recomendada
- ABCO: ATB, broncodilatador, corticoide e O2
- Corticoide sistêmico: ÚNCIO COM NÍVEL DE EVIDÊNCIA "A" >> diminui tempo de recuração, melhora função pulmonar (VEF1) e hipoxemia, reduz risco de recaída precoce/falha no tratamento/duração de internação
- Prednisona 40 mg 5 a 7 dias - sem necessidade de desmame
- ATB: evidência B se aumento dispneia e volume E purulência da secreção (um OU outro é evidência C) e necessidade de VM/VNI
- ATB 5-7 dias VO ou IV
- Principais bactérias: Haemophilus influenzae (produção de betalactamase), Strep pneumoniae e Moraxella catarrhalis
- VEF1 > 50% e ausência de FdR (> 65 anos, comorbidade, BQT, 3 exac/ano, ATB nos últimos 15 dias): amox+clav, cefuroxima, azitromicina ou claritromicina
- VEF1 > 50% + FdR: os anteriores, pensar em quinolona
- VEF1 < 50%: pensar em Pseudomonas - amox+clav + quinolona
- Risco Pseudomonas: VEF1 < 50%, ATB > 4 cursos/anos, hospitalização < 90 dias, bronquiectasia na TC, infecção prévia por Pseudomonas
- VNI: se dispneia moderada a grave (musc. acessórios, movimento paradoxal abd, retração intercostais), pH < 7,35 e/ou PaCO2 > 45 ou FR > 25 irpm
--- Reduz risco IOT, mortalidade pela metade, dias de internação, melhora gasometria