ICO CRÔNICA

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INSUFICIÊNCIA CORONARIANA CRÔNICA
- Desencadeada ao esforço
- DCV são a principal causa de mortalidade
- 50% e 64% dos homens e das mulheres eram previamente assintomáticos ao evento
- DAC = placa aterosclerótica nas coronárias
- ICO = placa > 70% das coronárias ou 50% em tronco de coronárias - sintomático aos esforços
- Reduz oferta de O2: angina primária
- Aumento do consumo de O2: angina secundária
- CARACTERÍSTICAS
- Principal elemento para ICO: caracterização da dor torácica
- Localização, irradiação, duração, fator desencadeante e de alívio
- Sinal de Levine: precórdio
- Irradiação para MSE ou MSD
- Duração curta
- Fatores de alívio: repouso, nitrato
- Fatores desencadeantes: esforço, refeição copiosa, frio
- CLASSIFICAÇÃO CANADENSE
- CCS I: sem limitação das ativ. habituais
- CCS II: limitação moderada
- CCS III: limitação importante
- CCS IV: angina a qualquer atividade física ou no repouso
- FORMAS DE APRESENTAÇÃO
- Angina típica: tipo A- dor definitivamente anginosa
- Angina atípica: tipos B ou C - dor provavelmente anginosa ou provavelmente não anginosa
- Equivalente isquêmico: dispneia, síncope/pré-síncope, arritmias graves, descompensação de doença de base
- Angina silenciosa: exame complementar com sinal de obstrução coronariana assintomática
- Tipo D: dor definitivamente não anginosa (classificação clínica da angina - Kess?)
- OUTRAS CAUSAS DE DOR ANGINOSA
- Cardiomiopatia hipertrófica
- Estenose aórtica: dor torácica, síncope e dispneia
- Prolapso de valva mitral
- Hipertensão pulmonar: artéria pulmonar possui mesma inervação que coronárias
- Insuficiência cardíaca
- INVESTIGAÇÃO
- Dor precordial tipo A: acurácia de 90% para DAC
- Classificação de Diamond/Forrester: pré-teste - < 10% é baixa probabilidade pré-teste de coronariopatia // > 90% é alta probabilidade // 10 a 90% é probabilidade intermediária
- Indicação teste ergométrico para investigar DAC: se probabilidade de 10 a 90% (intermediária)
- Análises clínicas: lipidograma, glicemia de jejum, HMG, Cr, marcadores de necrose miocárdica, função tireoidiana (até aqui tudo classe I), TTOG (IIa)
- ECG: classe I para TODOS
- RX de tórax: classe I se sintomas de IC ou doença pulmonar
- Eco: classe I se sintomas de IC
- Provas isquêmicas: teste ergométrico, cintilografia e eco com estresse
- TESTE ERGOMÉTRICO
- Paciente de probabilidade intermediária: baixa sensibilidade e especificidade
- Protocolos de Bruce e Ellestad: mais usado
- Resposta funcional: tolerância ao esforço ou capacidade funcional; presença de sinais e sintomas (DOR TORÁCICA, cansaço/fadiga/dispneia correlacionados ao ECG, tontura e vertigens, dor nos MMII) 
- Respostas hemodinâmicas: FC (indicativo do estresse; FCmáx 220 - idade; FCsubmáx 85% da FCmáx; se não alcançar nem FCsubmáx teste não fidedigno), PA (PAS com aumento gradual, PAD mantém ou queda discreta; limite PAS 220 mmHg)
- Respostas eletrocardiográficas: derivações diferentes (Mason-Likar) - aumento amplitude onda P, PR encurta, ST encurta, ponto J (fim QRS) infradesnivelado com segmento ST ascendente
- Supra de ST: teste positivo (coronária entupida) na ausência de onda Q de infarto prévio no ECG basal
- Suspensão de alguns medicamentos: amiodarona (60 dias antes), BB (7 dias), BCC (4 dias), digoxina (7 dias), antiarrítmicos (5 dias), nitrato/metildopa/clonidina (1 dia)
- Contraindicações: IAM < 48h, pericardite/endocardite/miocardite agudas, dissecção aguda de aorta, TEP recente, doença vascular periférica grave
- OUTRAS PROVAS ISQUÊMICAS
- Cintilografia perfusão miocárdica e ecocardiograma com estresse
- Pacientes com angioplastia ou cirurgia prévia
- Estresse farmacológicos para aqueles que não podem correr na esteira
- CATETERISMO
#Indicações I
- Paciente que preciso conhecer circulação coronariana: angina CCS III ou IV APESAR DO TRATAMENTO CLÍNICO
- Resultados em testes não invasivos de alto risco: sincope, arritmia, hipotensão no teste ergométrico; grande área em risco na cintilografia
- Angina associada a sinais e sintomas de IC ou FEVE reduzida ao eco
- Sobreviventes de PCR ou arritmias ventriculares complexas
#Indicações IIa
- Diagnóstico incerto após provas não invasivas
- Suspeita de lesão em tronco ou vários vasos
- Suspeita de vasoespasmo
- Motivos ocupacionais
- TC CORONÁRIA
- Escore de Ca: não usa contraste - pacientes com risco intermediário (escore de Framingham) e pacientes com HFam de DAC precoce - SEM INDICAÇÃO PARA PACIENTES DE ALTO E BAIXO RISCO
- AngioTC de coronárias: NÃO SUBSTITUI CAT - pacientes com coronária anômala, risco intermediário com exames não invasivos conflitantes, baixo risco (Framingham) com exames não invasivos + 
- TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
- AAS (classe I) ou clopidogrel (classe IIa - alérgicos)
- BB (classe I - pacientes com angina) ou BCC não di-hidropiridínico (classe I se CI ao BB)
- Estatinas (classe I): alvo LDL < 50 - de alto poder (atorvastatina, rosuvastatina, etc.)
- Nitrato (classe I): uso prolongado ou nas crises
- IECA/BRA: classe I se DM ou disfunção de VE, classe IIa para demais
- Outras medicações: sintomáticos apesar de tratamento otimizado - trimetazidina, ivabradina, ranolazina
- ANGIOPLASTIA
- Angina limitante/arritmias a despeito do tratamento clínico em paciente uni ou multiarterial com ANATOMIA FAVORÁVEL
- Lesão de tronco da coronária E em pacientes não elegíveis para CRM
- Características desfavoráveis: placa > 20 mm, calcificação maciça, tortuosidade excessiva, angulação > 90°, oclusão crônica em ponta romba, impossibilidade de proteção de ramo lateral significativo
- Stent farmacológico: PACIENTE DIABÉTICO (I); estenose do óstio (IIa); estenose em bifurcação de coronária (I); estenose do enxerto de safena de CRM prévia (IIb); reestenose de stent não farmacológico (I)
- Reestenose stent farmacológico: IIa cateter balão; IIb 2º stent farmacológico
- CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO
- Tronco de coronária E
- Lesão triarterial com FEVE < 50%
- Lesão biarterial (1 de DA proximal) com FEVE < 50%