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INFECÇÕES CONGÊNITAS E PERINATAIS Lucas Presotti Borges • Os agentes que caracterizam essas infecções podem ser vírus, bactérias, fungos, protozoários, são diversos agentes, e a gente usa essa sigla de TORCH OU TORCHSjustamente para tentar englobar todas essas patologias. • Colher o TORCH significa colher a sorologia para investigar uma infecção congênita na criança. T-oxoplasmose-O-utras-R-ubéola-C-itomegalovírus-H-erpes-S-ífilis • Outros: significa Zika, por exemplo parvovirose, HIV/AIDS, varicela zoster, hepatites B e C • Então as infecções congênitas são aquelas adquiridas intraútero, e a forma de transmissão mais freqüente são a transplacentária, passa através do sg. da mãe para a criança • Algumas doenças aqui que vamos ver, elas não tem muita distinção se foi adquirida congênita ou logo depois de nascer, mas algumas, como o Citomegalovírus (CMV), tem uma importância vital em saber se foi adquirida de forma congênita ou logo depois do nascimento. O CMV congênito é gravíssimo e ele adquirido perinatal, geralmente ele é destituído de importância. • As infecções perinatais são aquelas adquiridas desde o momento do parto até 3 semanas • A transmissão pode ser pela própria mãe através do canal do parto, pelo trato respiratório, aleitamento materno (HIV a principal forma de transmissão é o aleitamento). O CMV também pode transmitir pelo aleitamento materno, mas não é a transmissão que me preocupa, porque o CMV adquirido ele não é grave. • A triagem usa na terminologia TORCHS, porque muitas vezes os achados clínicos das patologias se sobrepõem, ou seja, muitas apresentam as mesmas manifestações e fica difícil estabeler diagnóstico, individualizar a doença pela clinica • IgG passa pela plancenta e IgM não passa. (a presença do IgG nos exames pode significar que ela passou os Ac para o bebê,não necessariamente a presença da doença) • IgA e IgE também não atravessam a placenta e também são difíceis para fazer sorologia, então usa-se mais o IgG e IgM. DOENÇA MANIF. CLÍNICAS DIAGNÓSTICO TRATAMENTO PROGNÓSTICO - Doenca exantemática que diminuiu com a vacina - Se torna problema quando é transmitida intra-uterino - Defeitos congênitos que preocupam: CATARATA e ALT. CARDÍACA (dupla bem característica). - Vírus da Rubeola só destrói tecido ainda em formação - Problemas diminuem a partir da 16ª semana. Após a 20ª semana os def. cong. Diminui - Transmissao tb pela urina do bb se infectado até 1 ano pós infecção. - Catarata uni ou bilateral + alteração cardíaca (miocardite, CIA, CIV,estenose da art. Pulmonar... ) - Essa dupla é muito característica de rubéola congênita. - SNC: perda auditiva central, meningoencefalite... pode ter sequelas neurológicas graves. - Restricao do cresc. Intrauterino -Outros: pneumonia, hepatite, anemia... Sequela: retardo. mental/motor - IgM e IgG - Pode ser feito isolamento do vírus em cultura do RN. -Diag. no Pré natal: isolamento do vírus no liquido amniótico. -Id de IgM no sangue do cordão umbilical -Não existe terapia antiviral especifica. -TTO de apoio (catarata ou problema cardíaco > cirurg) - Reservado se progredir sint. Neurológicos durante lactancia. -Observar desenvolv. Da criança. -Grávidas não devem ser vacinadas -Mulheres evitar engravidar até 3 meses após vacinação. RU BÉ O LA DOENÇA MANIF. CLÍNICAS DIAGNÓSTICO TRATAMENTO PROGNÓSTICO - Doenca sentinela (toda vez que aumenta na população significa falha de controle) - Associado ao HIV, pode aumentar disseminação. - Agente: treponema pallidum - Transmissão: transplacentária (pode ocorrer em qqr fase da gestação, mais comum no final, placenta menos seletiva - Não é contra indicação de amamentar - Há Sífilis 1ª, 2ª e 3ª - PRECOCE: aparecem até 2 anos - TARDIA: pode aparecer de 2a até 20ª - PRECOCE: Hepatomegalia com ou sem esplenomegalia e icterícia , Lesões cutâneas, alterações osseas, Sofrimento respiratório com ou sem pneumonia (não é mt comum, mas quando ocorre = gravidade), Rinite sero-sanguinolenta, anemia, sd nefrótica, Edema, convulsão e meningite - TARDIA: cca testuda, nariz em sela, tíbia em sabres, anormalidade dentaria, cegueira, opacificacaoda córnea. - Os mais usados são: Os teste sorológicos: temos os não treponemicos que é VDRL e os Treponêmicos: FTA-ABS, TPHA e Elisa. VDRL: inespecífico! Detecta Ac cardiolipínicos. Mas são poucas as doenças que dá +. Muito usado. - Na ausência de testes treponêmicos confirmatórios, considera-se para diagnóstico de sífilis as gestantes com VDRL positivo independente da titulação desde que não tenham recebido tratamento adequado - RN com suspeita de sífilis: pede VDRL de sg periférico, Raio X de ossos longos (periostite), LCR (pede sempre! Se alterado, espera encontrar pleocitose, >25 cél/mm3), Hemograma. Outros exames: de acordo com a clínica. NO LCR pede VDRL tb. Se positivo confirma Sifilis e Neurossif. MÃE TTO INADEQUADO: -LCR normal: cristalina/procraina -LCR alter.: cristalina -Exames normais: benzatina e acompanhamento. P. cristalina Tta em casos graves e/ou acometimento do SNC. P. Procraína tta infecções intermediarias (pneumonias) e P. Benzatina tta inf. Banais (febre reumática) Acompanhamento: - Mesmo nas crianças tratadas - Avaliação clínica mensal - VDRL 2-3 meses até 2 testes negativos - FTA-Abs 12-18 meses -LCR cada 6 meses até normalização -Avaliação neurol., audit. fundoscopia a cada 6 meses até 2 anos ou mais TRATAMENTO MATERNO INADEQUADO • Qualquer regime não penicilínico • Nº doses insuficiente • Tratamento realizado no mês anterior ao parto • Títulos reagínicos não decresceram • Evidências de reinfecção (elevação de 4x título de VDRL) INTERPRETAÇÃO RESULTADO FTA Abs + FTA Abs - VDRL + Sífilis recente/ em atividade Falso Positivo VDRL - Doenca latente/ Sífilis antiga Não tem sífilis SÍ FI LI S CO N G ÊN IT A DOENÇA DIAGNÓSTICO PREVENÇÃO NO PARTO PREVENÇÃO NO RN ACOMPANHAMENTO DO RN - Etiologia: Hepadnaviridade - Virus tem tropismo pelo fígado, mas não é hepatotóxico. - 10 a 25% tem complicações a longo prazo. - 70-90% dos infectados no período neonatal cursam com alterações (é um problema) -Transmissao: via hemtaogenica, sexual ou transplacentária. 95% da transm. Vertical ocorre durante parto. PRINCIPAIS MARC. SOROLÓGICOS - HBsAg- Ag de superfície – 1º a aparecer - HBeAg- Ag solúvel que guarda relação com replicação viral - IgM anti HBc se eleva logo após a infecção e permanece vários meses - Anti HBsAg – único presente nos vacinados - Infecção resolvida: anti HBsAg e anti- HBcAg positivos - Não há indicação de cesárea - Evitar amniocentese - Manobras de reanimação e aspiração gástrica gentis - Remoção secreções com banho - Injeções IM ou EV após banho - Não há contraindicação de aleitamento materno - Prevenção transmissão vertical: altamente eficaz - Uso combinado de imunoglobulina humana hiperimune contra VHB (IGHB) até no máximo 48 hs e da vacina (preferencialmente nas 1as. 12 horas) – proteção 85-95% - Vacina isolada – 70-85% - Entre 9-15 meses: avaliar HBsAg e anti-HBs - Anti-HBs positivo – imune - HBsAg positivo- avaliação especializada - Ambos negativos- revacinação completa DOENÇA DIAGNÓSTICO PREVENÇÃO NO RN ACOMPANHAMENTO DO RN - Taxa transmissão vertical sem intervenção: 20% -Com intervenções apropriadas: 0-2% - Transmissão: Durante o parto: 65% Intra-útero e aleitamento materno: 35% Aleitamento materno: risco adicional de 7-22% É recomendada a realização de teste HIV em toda primeira consulta de pré- natal e sempre no momento do parto - NÃO PODE AMAMENTACAO CRUZADA - Banco de leite pode, pq é pasteurizado Faz dois exames: HIV e VDRL - Carga viral - Mãe HIV + = AZT p/ todos - Mae ñ fez quimioprof. = AZT + NEVIRAPINA - Mãe fez quimiopr. e carga viral < 1000 = AZT - Mae fez quimiop. e carga é >1000= AZT + NEVIRAPINA AZT usa por 2 meses NEVIRAPINA são 3 doses (toma uma dose, 48h depois outra dose e 96h depois outra dose) AVISAR MÃE QUE NÃO PODE AMAMENTAR Depois de 6 semanas profilaxia para Pneumocystis jiroveci fazer uso de SMT+TMP (Até mais ou menos 1ano 1,6 ano) - deve ser acompanhado trimestralmente - Lavar o RN com água e sabão - Quando necessário aspirar VAS, proceder de forma delicada, evitando traumas - Iniciar AZT solução oral, preferencialmente na sala de parto - Se mãe não usou ARV na gestação ou não tem carga viral menor que 1.000 cópias/ml documentada no último trimestre da gestação, iniciar Nevirapina o mais precoce possível – preferencialmente nas primeiras 48 horas de vida. - Hemograma completo após 6-12 semanas (risco de anemia pelo AZT) - Alimentação com fórmula infantil - Investigação de infecções concomitantes(TORCHS) Criança infectada, mas ñ imunodeprimida FAZER VACINA. HE PA TI TE B HI V DOENÇA MANIF. CLÍNICAS DIAGNÓSTICO TRATAMENTO - É uma das infecções neonatais muito graves. - Tem 2 cepas de vírus: Tipo 1 e Tipo 2 - HSV-1 infecta pele e mucosa acima da Cintura - HSV-2 infecta órgãos genitais e RN. É fator de risco para infecção pelo HIV. Faz parte de 75-80% das infecções durante o parto - 3 tipos de infecção: - Infecção primária: primeiro contato do vírus com hospedeiro HSV negativo - Primeira infecção não primária: infecção em indivíduo com imunidade para o outro tipo de vírus - Recorrentes: reativação de vírus latente INDICAÇÃO DE CESÁREA - 10% após parto ou contato/ 5% adquirido intrautero - Geralmente no 1º mês de vida. 3 formas de apresentação: - Doença localizada em pele, olhos e/ou boca - Encefalite com ou sem acometimento - mucocutâneo - Doença disseminada Pele: vesículas de 1-2 mm de base eritematosa em tronco e extremidades Olhos: ceratoconjuntivite que pode progredir para coriorretinite, catarata e descolamento de retina. Microftalmia e catarata ao nascimento indicam aquisição intra-útero Boca: comprometimento de orofaringe e língua Encefalite: Convulsões focais ou generalizadas, Febre, Letargia, Irritabilidade, Tremores, Dificuldade de sucção e Instabilidade térmica. - Doenca disseminada: começa de uma forma e evolui para dç disseminada. Na maioria evolui com quadro séptico grave - Quadro clínico compatível - Isolamento do vírus - Desenvolvimento de AC específicos (ocorrem após melhor período para tratamento) - Reação em cadeia de polimerase - Aciclovir EV – 60mg/kg/24 hs por 14-21 dias + Tratamento de suporte DOENÇA AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICO TRATAMENTO PROGNÓSTICO Etiologia: família Herpesviridae - Infecções inaparentes ou com sintomas leves a fatais (imunocomprometidos) - 2 tipos de infecção: Primária: hospedeiro soro-negativo susceptível Recorrente: reativação de infecção latente ou reinfecção em hospedeiro imune soro positivo - Ocorre em todas as populações. - Prevalência aumenta com idade. - Vírus pode ficar latente - Transmissão: por contato interpessoal ou objetos contaminados - Fontes de transmissão: saliva, leite materno, secreções cervicais e vaginais, urina, sêmen, fezes e sangue Homem: único reservatório - Importante determinar a extensão da doença LCR US e TC crânio – mesmo em crianças assintomáticas Exame oftalmológico (fundoscopia) e auditivo (avaliação rigorosa) ao diagnóstico e periodicamente - Gestante: soroconversão de IgG negativo para positivo RN: Isolamento de vírus e detecção de DNA pela reação de cadeia de polimerase (PCR) na urina ou saliva nas primeiras 3 semanas ➔ infecção congênita Métodos sorológicos Ac IgG – podem ter sido adquiridos da mãe IgG negativo – exclui a doença IgM positivo ou elevação de títulos de IgG podem ser devido a infecção perinatal - Droga: GANCICLOVIR - Indicação: RN com infecção confirmada, sintomáticos e com evidências de envolvimento do SNC, alteração audit. e/ou coriorretinite. Ganciclovir: Tempo de tratamento: 6 semanas. Pode provocar neutropenia, trombocitopenia e alteração de enzimas hepáticas. - 30% sintomáticas ao nascimento ➔ óbito neonatal. 95% dos sobreviventes:microcefalia, retardo do desenvolv. neuromotor, coriorretinite e calcificações cerebrais Assintomáticas: 10-15% alterações tardias: surdez e graus variáveis de lesões neurológicas HE RP ES CI TO M EG AL O VI RU S TIPOS DE INFECCAO NO RN INFECCAO CONGENITA INFECCAO PERINATAL - Congênita ou intrauterina - Perinatal: - Intraparto: exposição à secreção cervical no parto - Pós neonatal precoce: contato com leite materno ou transfusão de sangue de soropositivos para o CMV - A diferenciação entre congênita e perinatal é importante para definição de seguimento e para prognóstico - É a infecção congênita mais comum: 0,2% a 2,6% de todos nascidos vivos - Transmissão: Infecção materna primária: 40% Infecção materna recorrente: (<1%) Manifestações clínicas graves: infecção primária Lactentes contaminados excretam vírus em urina e saliva por anos 5% infecção grave, 5% tem envolvimento leve e 90% tem infecção subclínica (crônica) RCIU, prematuridade, hepatoesplenomegalia, icterícia, trombocitopenia, microcefalia, calcificações intracranianas Outros: coriorretinite, perda auditiva neurossensorial e aumento das proteínas no LCR - Exposição ao CMV no trato genital materno ou leite materno - Assintomático na grande maioria dos RN a Termo - Lactentes prematuros (< 32 semanas ou peso <1500g) podem apresentar síndrome sepse-like, colestase, plaquetopenia, neutropenia e pneumonite - Transmissão perinatal: 10-60% até 6 meses DOENÇA MANIF. CLÍNICAS DIAGNÓSTICO TRATAMENTO PROGNÓSTICO - Agente: Toxoplasma gondii - Protozoário intracelular obrigatório - Multiplica-se em mamíferos não felinos e pássaros ➔ cistos teciduais - Gato e outros felinos: hospedeiros definitivos eliminam oocistos nas fezes(viáveis até 1 ano) - Manifestações em geral leves ou inaparentes. Excepcionalmente grave em imunocomprometidos e infecção congênita - Transmissão pode ocorrer: Ingestão de carne crua ou mal cozida (porco e carneiro) - Ingestão de oocistos do solo, areia, latas de lixo e outros locais com gatos contaminados - Transplacentária - Não há vacina. Evitar contágio através do conhecimento de formas de transmissão - 85% podem ser assintomáticos ao nascimento - Predileção por envolvimento do olho e SNC - Tríade clássica: microcefalia, retardo mental e calcificações intracranianas (não é comum) - Sistêmicos: prematuridade, RCIU, linfadenopatia, hepatoesplenomegalia, pneumonite - Neurológico: desde encefalopatia aguda até síndromes neurológicas sutis. Convulsões, microcefalia, hidrocefalia. Atraso no desenvolvimento e redução da função cognitiva. - Calcif. Intracraniana, alterações nos olhos (coriorretinite, microftalmia...) 80-90% das infecções agudas adquiridas são assintomáticas ➔ triagem sorológica - Mulheres com testes positivos no início da gestação – protegidas da infecção aguda gestacional - Testes sorológicos no RN: IgG – passagem transplacentária IgM positivo - infecção congênita. Todos casos suspeitos devem ser realizados: exame oftalmológico, neurológico e TC crâneo. - Início precoce e mantido até 1 ano: melhora o prognóstico e minimiza repercussões neurolog., auditivas e visuais - Tratamento com Sulfadiazina + Pirimetamina + ácido folínico e Prednisona (envolvimento inflamatório do SNC – proteína > 1000mg/dl – e coriorretinite). *assim que diminuir a proteína, tirar corticoide. - Tratamento não erradica parasito encistado - Introdução precoce cura coriorretinite ativa, meningite, hepatite, esplenomegalia e trombocitopenia - Crianças com toxoplasmose comprovada devem ter avaliação oftalmológica semestral até a idade escolar e anualmente depois disto. CI TO M EG AL O VI RU S TO XO PL ASM O SE DOENÇA MANIF. CLÍNICAS DIAGNÓSTICO MANEJO MICROCEFALIA MANEJO MAL FORM. CONG. - RNA vírus, gênero flavivírus, família Flaviridae - Transmissao: Através da picada de mosquito do gênero Aedes - aegypti, albopictus e africanus Menos frequentemente: via sexual, perinatal (intraparto de uma mãe para a criança em período de viremia, hemotransfusão e transmissão ocupacional) - Período de incubação: 3-12 dias - Febre baixa, ou sem febre, exantema máculopapular, artralgia, mialgia, cefaleia, hiperemia conjuntival - Possível correlação entre aumento dos casos de infecção e aumento da síndrome de Guillain-Barré - - US transfontanela - Tomografia computadorizada sem contraste no caso de impossibilidade de realização de ultrassonografia transfontanela - RN < 37 semanas: perímetro cefálico < -2 desvios-padrão - RN > 37 semanas: perímetro cefálico menor ou igual a 31,5 centímetros para meninas e 31,9 centímetros para meninos, equivalente a menor que -2 desvios-padrão para a idade do neonato e sexo, segundo a tabela da OMS Medida após 24 horas de vida até 6 dias e 23 horas. ZI KA
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