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Carcinoma da Vesícula Biliar - Fisiopatologia

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LUCAS PRESOTTI BORGES 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CARCINOMA DA VESÍCULA BILIAR 
 
 
 
 
 
 
 
 
BARBACENA 
2017 
 
 
 ALUNO: Lucas Presotti Borges 
 EMAIL PARA CONTATO: lpb753@hotmail.com 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CARCINOMA DA VESÍCULA BILIAR 
 
 
1. Dados epidemiológicos 
2. Carcinogênese 
a) fatores de risco 
b) lesões pré-cancerosas 
c) alterações genéticas mais comuns 
3. Morfologia 
a) Macroscopia 
b) Microscopia 
4. Padrões metastáticos 
5. Estadiamento (TNM) 
6. Manifestações clínicas 
a) principais sinais e sintomas relacionados 
b) conseqüências / complicações 
7. Diagnóstico 
a) principais métodos diagnósticos 
b) métodos de screening 
8. Prognóstico 
9. Tratamento 
10. Referências bibliográficas 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1. Dados epidemiológicos 
 
O carcinoma da vesícula biliar é a neoplasia maligna mais comum do trato biliar extra-
hepático. É diagnosticado em cerca de 1 a 2% dos pacientes que realizam colecistectomia 
devido à colelitíase. Cerca de 6.000 novos casos de câncer da vesícula biliar são 
diagnosticados a cada ano nos Estados Unidos. No Brasil, 0,3% dos casos de câncer 
acompanhados no Instituto Nacional do Câncer são de vesícula biliar. Há grandes variações 
na incidência de câncer da vesícula biliar em todo o mundo, com algumas regiões, como o 
Chile, Bolívia e norte da Índia, abrigando o maior número de casos. Mesmo dentro dos 
Estados Unidos, áreas com grande número de populações nativas americanas ou 
hispânicas, como o sudoeste, têm maior incidência de câncer da vesícula biliar do que o 
resto do país. O câncer de vesícula biliar é pelo menos duas vezes mais comum em 
mulheres do que em homens, frequentemente após a quinta década de vida; essa 
disparidade de gênero pode se várias vezes maior em regiões de maior incidência. A 
esmagadora maioria dos pacientes é diagnosticada em um estágio avançado e 
cirurgicamente irressecável, e a média de sobrevida em 5 anos para esses pacientes 
continua inferior a 10%. 
 
2. Carcinogênese 
 
a) fatores de risco: 
 
Entre os fatores de riscos relacionados com a carcinogênese do carcinoma da vesícula 
estão: litíase vesicular que é encontrada em 75% a 98% dos casos com carcinoma da 
vesícula, existindo maior associação com cálculos grandes, e pacientes com cálculos acima 
de 3 cm apresentam risco 10 vezes maior de desenvolver o carcinoma. Mesmo com essa 
associação. Aproximadamente 1 a 3% dos portadores de colecistolitíase é que desenvolvem 
neoplasia maligna de vesícula. Ainda existem dúvidas sobre qual o tipo de cálculo influencia 
a carcinogênese, havendo uma associação maior com o de colesterol. Em geral, fatores 
associados à litíase como a idade, sexo feminino, obesidade, gestações múltiplas, uso de 
estrogênio, sedentarismo e dislipidemia podem estar associados. A calcificação da parede 
da vesícula - vesícula em porcelana - estaria associada ao câncer em cerca de 10 a 25% 
dos casos. É uma condição pré-maligna bem-definida. Outro fator relacionado é a infecção 
crônica da vesícula biliar pela Salmonella typhi, existindo relato de que pode aumentar o 
risco de carcinoma em 167 vezes. A junção anômala entre os duetos biliar e pancreático 
(que se faz fora da parede duodenal, a mais de 1,0 em acima da papila de Vater), permitindo 
o refluxo do suco pancreático para o trato biliar, associado a níveis aumentados de 
lisolecitina na bile, é um fator de risco para a malignização. A junção anômala ductal 
biliopancreática foi observada em 17% dos pacientes com carcinoma da vesícula biliar e em 
apenas 3% dos portadores de outras afecções biliares. A produção de substâncias 
mutagênicas na bile, o aumento da concentração de radicais livres e a inflamação crônica 
parecem ser os determinantes finais dos fatores de risco relacionados com o tumor de 
vesícula. Outros possíveis fatores incluem exposição a substâncias tóxicas (como alguns 
tipos de óleos, substâncias utilizadas na produção de sapatos e indústria têxtil), síndrome de 
Mirizzi, poli pose colônica e adenomiomatose segmentar da vesícula biliar. Os fatores de 
risco estão resumidos no quadro a seguir: 
 
Prováveis associações e fatores predisponentes relacionados ao carcinoma da vesícula 
 
• Colelitíase 
• Lesões polipoides da vesícula 
• Predisposição genética 
• Junção anômala entre os duetos biliar e pancreático 
• Produtos químicos: 
• indústria automobilística e de borracha 
• metildopa 
• contraceptivos orais 
• isoniazida 
• Cistos de colédoco 
• Vesícula em porcelana 
• Obesidade 
• Portadores crônicos de Salmonella typhi 
• Tabagismo 
• Doença inflamatória intestinal 
 
 
b) lesões pré-cancerosas: 
 
Não é incomum encontrar lesões pré-neoplásicas (displásicas) no epitélio adjacente ao 
câncer invasivo, ou em vesículas biliares com colelitíase de longa data. Elas são quase 
sempre displasias planas, com variados graus de atipia celular, incluindo o carcinoma in situ. 
A sequência displasia-carcinoma para câncer da vesícula biliar tem sido bem-definida na 
literatura. Têm sido demonstradas áreas de carcinoma in situ na maioria das espécies com 
carcinoma invasivo. O tempo de progressão de displasia para carcinoma é estimado entre 
10 e 15 anos. Embora adenomas polipoides da vesícula biliar tenham sido relatados, esses 
são precursores incomuns aos adenocarcinomas invasivos e abrigam alterações genéticas 
distintas. A validação para a frequente ocorrência de uma sequência adenoma-carcinoma 
como vista no câncer de cólon permanece improvável no câncer da vesícula biliar. 
Cerca de 60% dos casos de câncer da vesícula biliar são originados no fundo da vesícula 
biliar, enquanto 30% ocorrem no corpo e 10% no colo. A grande maioria dos casos de 
câncer da vesícula biliar (85-90%) é adenocarcinoma de células escamosas e carcinoma 
adenoescamoso, carcinoma indiferenciado (2-10%), neoplasia primária da vesícula biliar (2-
7%), carcinoma de pequenas células, carcinoma de células claras, carcinoma 
neuroendócrino, sarcoma, melanoma e linfoma compreendem os outros tipos histológicos 
(<5%). 
Tipos celulares de câncer da vesícula biliar 
(American Joint Commission on Cancer - AJCC) 
 
• Carcinoma in situ 
• Adenocarcinoma 
• Carcinoma papilífero 
• Adenocarcinoma tipo intestinal 
• Carcinoma mucinoso 
• Carcinoma de células claras 
• Carcinoma de células em anel de sinete 
• Carcinoma adenoescamoso 
 
c) alterações genéticas mais comuns: 
 
A metilação no gene promotor é um evento precoce crucial na carcinogênese da vesícula 
biliar. Mutações K-ras, a instabilidade dos microssatélites (subconjunto pequeno) são 
notadas em lesões displásicas e carcinomas da vesícula biliar. A sobre-expressão da 
proteína p16 é um evento precoce e relativamente comum na carcinogênese da vesícula 
biliar. A perda de heterozigosidade do gene p53 foi obeservada nos vários cromossomos em 
lesões pré-neoplásicas e no carcinoma da vesícula biliar. Foram vistos índices HTERT 
significativamente maiores em epitélios displásicos de baixa e alta intensidade e em 
adenocarcinomas da vesícula biliar. O gene CDKN2A tem sem mostrado com maior 
frequência de mutação. Pode haver, também, mutação da oncoproteína ERBB2 (Her-2), que 
é sobre-expresa em um a dois terços dos casos. Sequenciamentos recentes e profundos 
dos cânceres de vesícula biliar também revelaram mutações dos genes de remodelação de 
cromatina, como o PBRM1 e MLL3 em até um quarto dos casos. 
 
3. Morfologia 
 
a) Macroscopia: 
 
Os carcinomas da vesícula biliar exibem dois padrões de crescimento: infiltrante e 
exofítico. O padrão infiltrante é mais comum e geralmente aparece como uma área mal 
definida de espessamento da parede e endurecimento difuso mural. A ulceração profunda 
pode causar penetração direta no fígado (disseminação hepática) ou formação de fístula 
para vísceras adjacentes para as quais a neoplasia tenha crescido. Esses tumores são 
cirrosos e possuem uma consistência muito firme. O padrão exofítico cresce para a luz como 
massa irregular,em forma de couve-flor, mas, ao mesmo tempo, invade a parede 
subjacente. Muitas vezes associada a cálculos biliares maiores que 3 cm. 
 
 
Imagem: Vesícula aberta contém um grande tumor exofítico que praticamente 
preenche a luz 
 
 
Imagem: retirada do site de anatomia patológica da Unicamp 
 
b) Microscopia: 
 
A maioria dos carcinomas da vesícula biliar corresponde a adenocarcinomas. Alguns 
carcinomas têm arquitetura papilar e são bem a moderadamente diferenciados; outros são 
infiltrativos e pouco diferenciados a indiferenciados. Aproximadamente 5% são carcinomas 
de células escamosas ou apresentam diferenciação adenoescamosa. Uma minoria pode 
exibir aspectos carcinoides ou uma variedade de características mesenquimais 
(carcinossarcoma). Os tumores papilares em geral apresentam melhor prognóstico que os 
outros tumores. No momento em que essas neoplasias são descobertas, a maioria já invadiu 
centrifugamente o fígado, e muitas já se estenderam para ducto cístico, ductos biliares 
adjacentes e linfonodos portais-hepáticos. O peritônio, o trato gastrointestinal e os pulmões 
são locais comuns de semeadura. 
• Glândulas bem formadas na arquitetura papilar, células cúbicas atípicas de alto 
grau 
• Pode se estender aos seios Rokitansky-Aschoff (mas isso não significa invasão 
profunda) 
• A porção superficial é muitas vezes melhor diferenciada do que uma parcela mais 
profunda 
• Pode ter focos de diferenciação intestinal 
 
 
 
Imagem: Glândulas malignas pode ser vistas infiltrando a parede da vesícula, densamente 
fibrótica. 
 
 
Imagem: Histopatologia do adenocarcinoma da vesícula biliar incidentalmente encontrado na 
colecistectomia 
 
 
4. Padrões metastáticos 
 
O câncer da vesícula pode disseminar-se através das vias linfática, hematogênica, 
peritoneal, intraductal e neural, mas, principalmente, por continuidade e contiguidade. A 
íntima relação entre a vesícula e os segmentos IV e V do fígado favorece a invasão 
hepática. O duodeno, o cólon e a parede abdominal anterior também podem ser acometidos. 
Além disso, tumores do infundíbulo e do dueto cístico podem ocluir a artéria hepática, a veia 
porta e os duetos biliares. Metástases em linfonodos regionais são encontradas em cerca de 
50 a 60% dos casos, normalmente obedecendo a três vias: colecistorretroperitoneal, 
colecistocelíaca e colecistomesentérica. 
 
5. Estadiamento (TNM) 
 
Estadiamento do câncer da vesícula biliar – classificação tumor-nodos-metástase (TNM) 
– substitui a versão de Nevin (Classificação de Nevin). O grupamento de estádios tem 
contribuído para uma melhor abordagem dos pacientes. 
 
 
 
 
 
 
Fonte: TNM/American Joint Committee on Cancer (AJCC) Staging Manual, 2010 - 7. 
Edition. 
 
 
Fonte: TNM/American Joint Committee on Cancer (AJCC) Staging Manual, 2010 - 7. 
Edition. 
 
Os procedimentos para avaliação das Categorias T, N e M no câncer da vesícula são as 
seguintes: 
 
 
• Categorias T: Exame físico, diagnóstico por imagem, e/ou exploração cirúrgica. 
• Categorias N: Exame físico, diagnóstico por imagem, e/ou exploração cirúrgica. 
• Categorias M: Exame físico, diagnóstico por imagem, e/ou exploração cirúrgica. 
 
O ultrassom endoscópico é especialmente útil na avaliação do estágio "T" da 
classificação TNM. Prediz a profundidade do envolvimento tumoral com acurácia, sendo 
importante no diagnóstico diferencial de pólipos, com sensibilidade próxima de 90. 
Se o tumor for descoberto na peça cirúrgica no pós-operatório, a conduta dependerá do 
estadiamento "T". Nas lesões de estadiamento Tis e T 1 a, a colecistectomia simples é o 
tratamento preconizado. Nas lesões TI b ou mais avançadas, os pacientes devem ser 
reoperados precocemente, com a complementação para a colecistectomia radical e 
ressecção dos locais abdominais de introdução dos trocartes. Nesses estágios, o 
envolvimento dos linfonodos é de aproximadamente 15% nos tumores T1b, 30 a 40% nos 
T2, 60% nos T3 e 70% nos T4. Dependendo da invasão hepática, alguns serviços 
preconizam uma trissegmentectomia ou lobectomia. Para tumores localizados no infundíbulo 
da vesícula e no dueto cístico, o ducto biliar comum deve ser removido e uma 
hepaticojejunostomia realizada. 
 
Imagem: abordagem de tumor descoberto no pós-operatório 
 
 
6. Manifestações clínicas 
 
a) Principais sinais e sintomas relacionados: 
 
O carcinoma da vesícula não apresenta sintomas específicos. Muitas vezes, as 
manifestações clínicas são próprias de uma colecistolitíase associada. Na maior parte dos 
casos, apresenta evolução silenciosa, manifestando-se somente em um estágio de doença 
metastática ou por invasão de estruturas vizinhas. O sintoma inicial mais comum é dor no 
hipocôndrio direito, estando presente em cerca de 80% dos pacientes. Colecistite aguda 
pode ser a primeira manifestação. Frequentemente, icterícia, perda de peso, anorexia e dor 
persistente anunciam um tumor avançado. 
Sintomas e sinais do carcinoma de vesícula: 
• Dor no hipocôndrio direito 
• Hiporexia 
• Emagrecimento 
• Náusea/vômito 
• Massa visível e palpável no hipocôndrio direito 
• Icterícia 
• Distensão abdominaI 
• Hematêmese 
• Melena 
 
b) Consequências / complicações: 
 
Podem ser detectadas icterícia, por invasão do colédoco, obstrução ou fístula duodenal, 
sangramento gastrintestinal, hemobilia, devido à invasão do intestino ou dos vasos 
adjacentes. Pode, ainda, haver perfuração para o peritônio com um possível tamponamento, 
plastrão e formação de uma fístula enterobiliar evoluindo com uma maior inflamação 
possibilitando a ocorrência da sepse. A obstrução do tubo digestivo é uma das 
possibilidades. Em casos de retirada da vesícula, a esteatorreia surge, pois não haverá bile 
para emulsificar a gordura. 
 
7. Diagnóstico 
 
a) Principais métodos diagnósticos: 
 
O diagnóstico de carcinoma da vesícula é geralmente realizado quando a doença se 
encontra em estágio avançado. Os sintomas são inespecíficos, o que impede a detecção 
precoce. Em aproximadamente 20% dos pacientes com câncer de vesícula, o diagnóstico é 
feito incidentalmente no pré-operatório de uma colecistectomia de rotina, ou pelo patologista 
no pós-operatório. Quando, nessas condições, se surpreende um câncer inicial, são obtidos 
os melhores resultados do tratamento. 
Os achados laboratoriais são decorrentes da colestase, quando ela acontece devido à 
invasão de canais biliares vizinhos, e incluem hiperbilirrubinemia, aumento de fosfatase 
alcalina e gamaglutamiltransferase (GGT). Nos casos avançados, podem existir 
hipoalbuminemia e anemia. 
Os marcadores são úteis para diferenciar carcinoma de vesícula biliar de colelitíase, e 
que essa associação, como de CA 242 e CA 125, aumenta a sensibilidade e a 
especificidade 87,5 e 85,7%, respectivamente, com acurácia diagnóstica mais alta quando 
da associação de CA 19-9 e CA 125 (80,65%). O marcador CA 19,9, também conhecido 
como antígeno de Lewis, possui sensibilidade variável para a localização do tumor; 
apresenta, no câncer da vesícula biliar, quando usado individualmente, de 60 a 79% de 
sensibilidade, e pode aumentar também quando em associação ao CEA. É um antígeno 
carboidrato de superfície celular, liberado pela célula cancerosa na corrente sanguínea, cujo 
valor de referência é 37U/mL. 
O Ultrassom abdominal é frequentemente o primeiro teste de imagem realizado em 
pessoas com sintomas (como icterícia ou dor na parte superior direita do abdômen) que 
podem ser causadas por problemas de vesícula biliar. Pode evidenciar uma lesão polipoide, 
massa tumoral e, nos estágios precoces, espessamento da parede da vesícula. Nessas 
lesões iniciais, há dificuldades na diferenciação entre tumor e colecistite. Alguns estudos 
mostram sensibilidade e acurácia para o diagnóstico do câncer acima de 80% quando são 
achados espessamento da parede da vesícula maior que 3 mm com área localizada de 
espessura superior a 1 cm, irregular e assimétrica. 
A tomografia computadorizada tem como principal objetivoa avaliação da extensão do 
tumor, estabelecendo se há invasão de tecidos, órgãos e vasos adjacentes, metástases em 
linfonodos e a distância. A tomografia computadorizada helicoidal define com maior precisão 
os limites da lesão.Um tipo de TC conhecido como angiografia por TC pode ser usado para 
observar os vasos sanguíneos perto da vesícula biliar. Isso pode ajudar a determinar se a 
cirurgia é uma opção de tratamento.Os exames de tomografia computadorizada também 
podem ser usados para guiar uma agulha de biópsia em um tumor ou metástase suspeita. 
As varreduras TC são repetidas até a agulha estar dentro da massa. Uma amostra de 
biópsia é então removida e examinada sob um microscópio. 
A ressonância magnética apresenta resultados equivalentes, a não ser na avaliação dos 
ductos biliares, onde a colangiorressonância tem-se mostrado superior. A associação de 
colangiografia por ressonância magnética, angiorressonância e ressonância magnética do 
abdome, em um único exame, evidencia invasão vascular (sensibilidade de 100% e 
especificidade de 87%), invasão biliar (sensibilidade de 100% e especificidade de 89%), 
invasão hepática (sensibilidade de 67% e especificidade de 89%) e acometimento linfonodal 
(sensibilidade de 56% e especificidade de 89%). 
A colangiografia percutânea transepática, a colangiografia endoscópica retrógrada e a 
colangiopancreatografia por ressonância magnética evidenciam o nível e a extensão da 
invasão de duetos biliares, sendo de grande ajuda no planejamento cirúrgico. A técnica 
consiste em introduzir um cateter na vesícula endoscopicamente para obter bile para 
citologia. Subsequentemente espécimes citológicos foram coletados através de uma escova, 
e US intraductal foi realizado. A sensibilidade, a especificidade e a acurácia da citologia 
foram de 44,4, 100 e 78,3%, respectivamente. Esses exames também são usados para 
colocar um stent em um ducto para ajudar a mantê-lo aberto. 
Outro exame para avaliação de ressecabilidade é a angiografia seletiva, que pode 
mostrar lesão em vasos e neovascularização. O PET-TC, no pré-operatório, deve ser 
reservado para lesões duvidosas após outros métodos propedêuticos e apresenta 
sensibilidade, especificidade e acurácia próximas de 78, 87 e 81%, respectivamente. Porém, 
possui baixa acurácia na detecção de metástases linfonodais locorregionais ou de 
carcinomatose peritoneal. 
A laparoscopia só contribui em casos avançados, sobretudo para surpreender 
metástases. A biópsia com agulha fina guiada por ultrassom ou tomografia computadorizada 
é reservada para casos considerados avançados para confirmar o diagnóstico e não deve 
ser realizada em fígados colestáticos. Na imagem a seguir, um esquema que resume a 
abordagem do carcinoma após análise: 
 
Imagem: esquema da abordagem do carcinoma 
 
b) Métodos de screening: 
 
São testes laboratoriais que ajudam a identificar pessoas com risco aumentado de uma 
condição ou doença antes de ter sintomas ou mesmo perceber que podem estar em risco 
para que as medidas preventivas possam ser tomadas. Eles são uma parte importante dos 
cuidados de saúde preventivos. 
 
O câncer de vesícula biliar é difícil de ser diagnosticado precocemente. Devido a sua 
localização mais profunda no corpo, a doença avançada da vesícula biliar não pode ser vista 
ou descoberta durante um exame físico de rotina. Também não existem exames de sangue 
ou outros testes que possam detectar de forma confiável os cânceres da vesícula biliar com 
tempo suficiente para serem úteis como exames de rastreamento (método de screening). 
Dessa forma, a maioria dos tumores de vesícula biliar são diagnosticados apenas quando a 
doença está avançada e provocando sintomas. 
 
Ainda assim, alguns cânceres de vesícula biliar são diagnosticados antes de se 
disseminarem para outros órgãos. Muitos destes cânceres em estágio inicial são 
diagnosticados inesperadamente quando a vesícula biliar de uma pessoa é removida devido 
a cálculos biliares. Quando a vesícula biliar é examinada no laboratório após a remoção, 
pequenos cânceres ou pré-cânceres que não causam sintomas são às vezes 
diagnosticados. 
 
8. Prognóstico 
 
Vários são os fatores relacionados com o prognóstico do carcinoma da vesícula. São 
considerados os tipos histológicos das lesões, a profundidade da invasão tumoral (T), o 
estágio patológico, metástases linfonodais (N) ou a distância (M), invasão linfática, invasão 
vascular, infiltração perineural, margens cirúrgicas, e até mesmo a presença de icterícia, 
além dos níveis séricos do CEA, do CA 19-9 e da LDH. O mais importante fator 
determinante do prognóstico é o estágio da doença ao diagnóstico. Após as variadas 
abordagens terapêuticas, os índices de sobrevida em 5 anos do carcinoma da vesícula têm 
sido de cerca de 60% para os pacientes em estágio O; 39% para os pacientes em estágio I; 
15% para os de estágio II; 5% para os de estágio III e apenas 1% para os pacientes de 
estágio IV. Esses índices sofreram pequenas melhoras depois da instituição da terapêutica 
radical (ressecção), principalmente relatadas nos estudos japoneses que mostraram 
sobrevida de 5 anos de 77% para estágio I, de 60% para estágio li, 29% para estágio ill, 12% 
para estágio IV A e 3% para estágio IVB. Detecção de colelitíase e consequente 
colecistectomia representam o principal passo para a prevenção do carcinoma da vesícula 
na maioria das populações de alto risco. 
 
9. Tratamento 
 
A escolha do tipo de tratamento a ser empregado é influenciada por vários fatores, entre 
eles, idade do paciente, estado nutricional, condição clínica (funções hepática, 
cardiopulmonar, renal) e extensão da doença. Há quatro tipos de tratamentos: cirúrgico, 
radioterápico, quimioterápico e paliativo. 
 
Tratamento cirúrgico: 
 
A única opção potencialmente curativa para o carcinoma da vesícula é a ressecção 
operatória. Entretanto, a maioria dos pacientes já está com doença em fase avançada no 
momento do diagnóstico e somente em 10 a 30% dos casos o tratamento cirúrgico será 
curativo ou desejável. Em relação ao manejo do tumor de vesícula, didaticamente os 
pacientes podem ser divididos em dois grupos: 
• pacientes em que o carcinoma foi descoberto durante ou após a colecistectomia 
laparoscópica ou aberta (achado incidental); 
• pacientes em que se suspeitou do carcinoma após investigação propedêutica. 
As operações disponíveis incluem colecistectomia simples, colecistectomia radical ou 
estendida (ressecção em bloco da vesícula e dos segmentos hepáticos IVb e V, 
linfadenectomia do ligamento hepatoduodenal, da cabeça do pâncreas e do tronco celíaco), 
colecistectomia radical com linfadenectomia extensa (linfonodos para-aórticos), 
colecistectomia radical com hepatectomia lobar, colecistectomia radical com ressecção da 
via biliar principal e duodenopancreatectomia. 
No caso do carcinoma incidental, descoberto durante a realização de uma laparoscopia 
ou colecistectomia aberta, o cirurgião pode suspeitar de carcinoma da vesícula, 
principalmente quando o ato operatório é de difícil realização. Cuidados como evitar a 
perfuração da vesícula e a sua extração em recipiente plástico podem ajudar na prevenção 
da disseminação da neoplasia. Outro fator preocupante é o pneumoperitônio, considerado 
como meio de difusão de células neoplásicas e modificador dos fatores imunológicos locais. 
Todas as vesículas removidas devem ser abertas e examinadas cuidadosamente. Lesões 
suspeitas serão enviadas imediatamente para análise histopatológica de corte-congelação. 
Se for confirmada a presença de câncer, a operação laparoscópica deve ser convertida para 
uma laparotomia e complementada com a ressecção dos segmentos IVb e V do fígado, da 
parede abdominal nos locais de introdução dos trocartes e linfadenectomia. Se o tumor for 
descoberto na peça cirúrgica no pós-operatório, a conduta dependerá do estadiamento "T". 
Nas lesões de estadiamento Tis e T 1 a, a colecistectomia simples é o tratamento 
preconizado. Nas lesões TI b oumais avançadas, os pacientes devem ser reoperados 
precocemente, com a complementação para a colecistectomia radical e ressecção dos 
locais abdominais de introdução dos trocartes (Figura 84.5). Nesses estágios, o 
envolvimento dos linfonodos é de aproximadamente 15% nos tumores T1b, 30 a 40% nos 
T2, 60% nos T3 e 70% nos T4. Dependendo da invasão hepática, alguns serviços 
preconizam uma trissegmentectomia ou lobectomia. Para tumores localizados no infundíbulo 
da vesícula e no ducto cístico, o ducto biliar comum deve ser removido e uma 
hepaticojejunostomia realizada. 
Quando o tumor é suspeitado no pré-operatório, os pacientes já apresentam uma doença 
avançada. Os casos em que a doença está confinada à vesícula devem ser tratados com 
colecistectomia radical. Nas lesões T3 e T4, existiam dúvidas quanto à melhor abordagem, 
porque esses pacientes apresentam um prognóstico ruim. Os resultados de estudos de 
equipes japonesas mostram uma melhora na sobrevida se a lesão for totalmente ressecada. 
Pode ser necessária a realização de hepatectomia mais ampla, a ressecção do 
hepatocolédoco, do bloco duodenopancreático e do cólon direito. A linfadenectomia alargada 
é essencial para que bons resultados sejam obtidos, porém a ressecção dos linfonodos 
para-aórticos (acometidos em 19 a 25% dos pacientes com doença localmente avançada) 
nada acrescentou na sobrevida de pacientes que realizaram a colecistectomia radical. 
Operações radicais para o câncer de vesícula têm apresentado índices de mortalidade 
inferiores a 4% quando realizadas em serviços experientes. Recente acompanhamento de 
4.770 japoneses com câncer de vesícula avançado não mostrou vantagens na associação 
da quimioterapia adjuvante à ressecção cirúrgica agressiva. 
 
Tratamento radioterápico: 
 
Os altos índices de recorrência local do carcinoma da vesícula fazem com que a 
radioterapia seja uma opção terapêutica, porém os resultados são controversos, sendo, na 
maioria das vezes, decepcionantes. Pode ser aplicada no peroperatório ou no pós-
operatório, normalmente sendo necessárias doses superiores a 40 Gy. Melhora da 
sobrevida de pacientes com tumores avançados foi relatada com o uso adjuvante da 
radioterapia associada à ressecção radical da lesão, quando comparada com o emprego 
isolado do procedimento cirúrgico. Apesar de apresentar baixa morbidade, existem riscos de 
estenose biliar, fistulas e lesão hepática. Nos casos de icterícia devido à obstrução tumoral 
da via biliar principal, uma opção paliativa é o uso da braquiterapia intraluminal com irídio 
192. 
 
Tratamento quimioterápico: 
 
Na maioria das vezes, a quimioterapia tem emprego limitado no tratamento do câncer da 
vesícula, oferecendo resultados insatisfatórios. O medicamento mais utilizado e estudado é 
o 5-fluoruracila (5-FU) em monoterapia ou em combinações (adriamicina, mitomicina C, 
leucovorin, cisplatina). Outro esquema que foi testado é a terapia regional, com infusão na 
artéria hepática de mitomicina C, com ou sem 5-fluoruracila. Esse regime terapêutico é 
insuficiente na doença metastática, onde o tumor encontra-se disseminado. Recentemente, 
drogas como a gencitabina, a capecitabina e a oxaliplatina estão sendo testadas, 
principalmente em lesões avançadas. A gencitabina é um quimioterápico análogo ao 
nucleosídio da deoxicitidina, inibindo a síntese do DNA pela gencitabina trifosfato. Apresenta 
um amplo espectro de atividade e pequena toxicidade (moderada mielodepressão e quase 
nenhuma toxicidade não hematológica). É utilizada em vários esquemas, sendo 
frequentemente preconizada uma dose de 800 a 1.000 mg/m2 semanalmente por 3 
semanas consecutivas, em ciclos de 4 semanas. Recentes estudos apresentam respostas 
parciais variando de 50 a 90%, porém pesquisas maiores ainda são necessárias para avaliar 
a real resposta ao medicamento. Existem perspectivas modernas em relação aos inibidores 
de EGFR- receptores do fator de crescimento epidérmico. O EGFR é um receptor 
transmembrana da proteína tirosinoquinase, responsável por intenso estímulo a células 
epiteliais, sendo encontrado em 90 a 100% dos carcinomas de vesícula biliar. Os inibidores 
da tirosinoquinase atuam nos receptores inibindo o crescimento tumoral. Estão sendo 
estudados IRESSA, OSI-774 e cetuximabe, os dois primeiros orais e o último venoso. Por 
serem específicos, apresentam pequena toxicidade, causando mais frequentemente eritema 
cutâneo e diarreia leve. 
 
Tratamento paliativo: 
 
Nos casos em que o tumor não pode ser abordado com intenção curativa, os métodos de 
paliação são empregados para melhorar a colestase e evitar a obstrução do esvaziamento 
gastroentérico. A paliação cirúrgica normalmente realizada é uma derivação bilioentérica em 
Y de Roux com anastomose no dueto hepático comum, dueto hepático esquerdo ou 
segmento III. São recomendados o dueto hepático esquerdo, na base do ligamento redondo 
do fígado, ou uma colangiojejunostomia no segmento Ill, que frequentemente garantem uma 
anastomose ampla e com certa distância de segurança do local primário tumoral. Sintomas 
de obstrução do trânsito gastroentérico estão presentes em mais de 30% dos pacientes com 
carcinoma avançado da vesícula. Nestes casos, a opção é realizar uma gastrojejunostomia 
para aliviar os sintomas. Nos tumores muito avançados em que a sobrevida é curta ou 
naqueles pacientes em que a condição clínica é um fator limitante para a derivação cirúrgica, 
a escolha são as próteses colocadas por via transcutânea ou endoscópica. 
 
 
10. Referências bibliográficas 
 
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Rio de Janeiro: Elsevier, 2013. 928 p. 
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Koogan, 2011. 1524 p. 
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2017. 
5. DA ROCHA, Andréa. Avaliação da presença de proteína p53 e receptores de 
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<https://www.cancer.org/cancer/gallbladder-cancer.html>. Acesso em: 22 Jun 2017. 
8. AMIN MB, EDGE SB, GREENE FL, et al, eds. AJCC Cancer Staging Manual. 7th 
ed. New York: Springer; 2010. 
9. Site didático de Anatomia Patológica, Neuropatologia e Neuroimagem. Carcinoma da 
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10. Libre Pathology. Gallbladder Carcinoma. Disponível em: 
<https://librepathology.org/wiki/Gallbladder_carcinoma>. Acesso em 23 Jun 2017

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