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Cirrose Hepática: Causas, Sintomas e Características

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Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp 
Cirrose hepática é caracterizada por subversão difusa da arquitetura hepática normal por nódulos de 
hepatócitos em regeneração circundados por tecido conjuntivo. Total desarranjo do arcabouço 
reticulínico e desordem da arquitetura hepática. 
É considerada o estágio final comum de uma grande variedade de doenças, de causas variadas, 
sobretudo alcoolismo e hepatites virais e autoimune, além de lesões de natureza metabólica, 
vascular ou biliar. 
Não é totalmente irreversível. A concepção antiga de que a fibrose hepática (e também em outros 
órgãos) é um fenômeno irreversível não se sustenta mais, pois em algumas situações ela pode sofrer 
regressão. 
A regressão ocorre em fases iniciais do processo, pois o fígado possui muitas enzimas que degradam 
colágeno (metaloproteinases e colagenases). Essa regressão é principalmente de septos delicados. 
Contudo, à medida que o processo progride, essas fibras colágenas ficam mais densas e resistentes. 
O conceito de cirrose hepática baseia-se em três lesões fundamentais: 
(1) neoformação conjuntiva em todo o órgão, a qual insula partes do parênquima hepático; 
(2) formação de nódulos de parênquima hepático circundados por fibrose, em geral com 
regeneração hepatocitária; 
(3) subversão da arquitetura lobular. 
Tal conceito comporta algumas considerações: 
(a) a substituição da arquitetura lobular por nódulos é a base das alterações no 
funcionamento do órgão e no fluxo sanguíneo hepático; 
(b) a delimitação dos nódulos de parênquima por septos fibrosos é também indispensável, 
uma vez que na hiperplasia nodular regenerativa pode haver formação difusa de nódulos sem 
septos fibrosos circunjacentes; 
(c) na hiperplasia nodular focal também se encontram nódulos parenquimatosos circundados 
por fibrose, porém este processo hamartomatoso é localizado e atinge apenas pequena porção do 
fígado. 
ASPECTOS CLÍNICOS 
Cirrose hepática pode ser assintomática durante vários anos. As manifestações principais da doença 
são anorexia, emagrecimento, dores abdominais e estigmas de doença hepática crônica, que 
incluem eritema palmar, atrofia testicular, ginecomastia e aranhas vasculares. Estas últimas são mais 
frequentes em alcoólatras, sendo a esplenomegalia mais volumosa na cirrose de origem viral. 
Na fase avançada, o paciente apresenta hemorragia digestiva (hematêmese e/ou melena), 
circulação colateral, hálito hepático, edema dos membros inferiores, ascite e manifestações de 
encefalopatia hepática. 
Laboratorialmente, encontram-se hipoalbuminemia e aumento da atividade das 
aminotransferases. 
Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp 
Nas formas colestáticas, há icterícia, hiperbilirrubinemia (sobretudo à custa da fração conjugada) e 
aumento da fosfatase alcalina. O aparecimento súbito de icterícia e a elevação paralela dos níveis 
séricos de bilirrubinas sinalizam para deterioração da função hepática. 
O óbito é devido, na maioria das vezes, a insuficiência hepática, infecções intercorrentes e 
hemorragia digestiva. 
 
Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp 
 PATOGÊNESE DAS CIRROSES 
Nem toda hepatopatia crônica é cirrose! Pode ter só uma fibrose, mas não cirrose. Cirrose é a 
fase terminal. 
A patogênese da cirrose depende da inter-relação de três elementos fundamentais: necrose 
hepatocelular, proliferação de componentes estromais (fibrose e neoformação de vasos) e 
regeneração hepatocitária. 
A neoformação conjuntiva sistematizada em todo o órgão que insula partes do parênquima é 
componente essencial da cirrose. A associação de cirrose com nódulos de regeneração é clássica. 
Nas cirroses há indicação formal de biópsia hepática, que serve para estadiamento da doença, para 
determinação do grau de atividade e, sempre que possível, para estabelecimento da sua causa. 
Os achados macroscópicos podem sugerir a causa, como na cirrose clássica de Laennec, na qual a 
coloração amarelada dá nome ao processo e define a etiologia alcoólica, associada a esteatose 
acentuada. A coloração verde caracteriza a cirrose biliar, enquanto a tonalidade castanho-
avermelhada brilhante, por deposição de ferro, sugere hemocromatose. Na cirrose por bloqueio da 
drenagem venosa, aparece o padrão de noz-moscada. 
 CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS 
Na cirrose micronodular, os nódulos têm em média 2 a 3 mm de diâmetro, e os septos colágenos 
que os envolvem apresentam espessura uniforme, o que dá à superfície de corte aspecto regular. 
Na cirrose macronodular, o tamanho e a forma dos nódulos são muito diferentes, a superfície de 
corte é irregular e o tecido conjuntivo que envolve os nódulos varia de septos delgados a cicatrizes 
grosseiras. 
Histologicamente, encontram-se nódulos de parênquima hepático, de tamanhos diversos, 
circundados por septos de tecido conjuntivo. Com isso, ocorre subversão da arquitetura lobular 
e, em consequência, surgem transtornos na circulação sanguínea (há interrupção no fluxo regular 
do sangue portal para as vênulas hepáticas terminais e destas para as supra-hepáticas) e na 
drenagem da bile. 
No interior dos nódulos, os hepatócitos apresentam degenerações e, às vezes, necrose. Por isso 
mesmo, na cirrose são frequentes manifestações clínicas ligadas à insuficiência funcional dos 
hepatócitos, caracterizando insuficiência hepática. 
Nos septos conjuntivos e nos espaços portais, há infiltrado de mononucleares de intensidade 
variada e, às vezes, proliferação ductal. Colestase é frequente nas fases avançadas. 
 
Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp 
- Alterações do Leito Vascular: forma-se uma nova rede vascular na qual os sinusoides 
sofrem processo de capilarização (deixa de ser fenestrado), fenômeno que, somado à pressão 
exercida pelos nódulos sobre o sistema venoso eferente, resulta em hipertensão portal. 
Há passagem de sangue diretamente do sistema portal para o supra-hepático, sem 
perfundir a rede sinusoidal. Com isso, nutrientes importantes deixam de ser oferecidos aos 
hepatócitos, além de não haver depuração de substâncias tóxicas e antigênicas vindas do intestino. 
Isso pode causar isquemia e necrose. 
A capilarização dos sinusoides causa diminuição da secreção de proteínas dos hepatócitos 
para a corrente sanguínea. Constatamos isso nos exames, por ex. hipoalbuminemia. 
- Neoformação conjuntiva: é concomitante ou posterior à necrose dos hepatócitos. Na 
cirrose, encontram-se aumentados os vários tipos de colágeno. Formação de traves fibrosas de 
espessuras diferentes e formando pontes (shunt). 
- Regeneração: A população de hepatócitos no fígado normal é estável. Alguns metabólitos 
e substâncias trazidas pelo sangue portal ou produzidas pelas próprias células hepáticas parecem 
ter papel na regeneração hepatocitária. Além de nutrientes, proteínas e matéria-prima para a 
reposição de estruturas celulares, insulina e glucagon parecem ser os fatores mais importantes na 
regeneração hepática. 
Lembrar que sempre há um balanço entre a fibrose e a regeneração. Na cirrose, a 
regeneração não dá conta. 
O encontro de grupos de hepatócitos com grande atividade regenerativa, levando à chamada 
regeneração patológica, é considerada importante fator de risco de carcinoma hepatocelular. 
 CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA 
A classificação tradicional das cirroses baseia-se no critério morfológico, que as divide em 
micronodulares, macronodulares e mistas. Sabe-se que a macronodular é a forma final de todos 
os tipos morfológicos de cirrose, independentemente de sua etiologia (viral, alcoólica, biliar, 
pigmentar etc.). 
O critério de classificação das cirroses mais adequado é o etiológico, definido por marcadores 
clínicos, bioquímicos, virológicos e imunológicos. 
1.Viral: vírus da hepatite B e C. 
2.Autoimunidade: HAI, CBP, CEP. 
3.Tóxica/metabólica: STH (álcool, NASH). 
4.Obstrução biliar: atresia biliar, tumores, iatrogenia, cálculos, fibrose cística, CEP.5.Depósitos/erros inatos: doença de Wilson, hemocromatose, porfirias, deficiência de 
alfa1AT, galactosemia, tirosinemia, glicogenoses, FHC, etc. 
6.Vascular: síndrome Budd-Chiari, insuficiência cardíaca, doença veno-oclusiva, doença de 
Rendu-Osler-Weber. 
7.Miscelânia: cirrose indiana da infância, hepatite neonatal, histiocitose de células de 
langerhans, criptogenica (15-60% dos casos, ocorre quando o diagnóstico etiológico não é 
determinado). 
 
Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp 
CIRROSE PÓS VÍRUS HEPATOTRÓPICOS 
Também chamada de Cirrose Pós Hepática (ou pós 
necrótica). 
Macroscopia com nódulos de tamanhos variados, 
superfície irregular. 
Aspectos microscópicos: tecido fibroso abundante ou 
septos finos, distribuição irregular. Nos septos e nos 
espaços porta tem infiltrado inflamatório de densidade 
variável, ductos proliferados (colestase variável). 
Presença de necrose de interface. 
Medimos a atividade do processo pelo grau de necrose e resposta inflamatória. Para isso utilizar 
classificações de hepatites crônicas. 
 
Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp 
CIRROSE DE CAUSA AUTOIMUNE 
Tem padrões morfológicos distintos: 
 Cirrose pós-hepática: pós hepatite auto imune. Semelhante à cirrose pós hepatite viral, 
porém com suas peculiaridades. Podem ser utilizadas classificações das hepatites crônicas. 
Geralmente conta com septos mais densos, maior colapso do arcabouço. Os hepatócitos que sobram 
tentam se regenerar em rosetas de hepatócitos. Intenso infiltrado inflamatório de plasmócitos. 
 Cirrose biliar: pós Colangite Biliar Primária (CBP) ou Colangite Esclerosante Primária 
(CEP). Cirrose biliar ductopênica (sem ductos no espaço porta). Em peças cirúrgicas é possível 
observar lesões características das fases iniciais. Chama atenção o parênquima totalmente 
esverdeado. 
Cirrose Pós-Hepática: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Cirrose Biliar: 
A CBP é uma doença autoimune caracterizada pela destruição inflamatória não supurativa dos 
ductos biliares de pequeno e médio porte. 
Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp 
A CEP é caracterizada por inflamação e fibrose obliterativa dos ductos biliares intra- e extra-
hepáticos, com dilatação dos segmentos preservados. Uma fibrose periductal causando espécie de 
esclerose. 
CIRROSE POR ESTEATOHEPATITE (STH) 
Tende a ser mais microscópica. 
Morfologia: 
 Cirrose Atrófica de Laennec (até 3mm) 
 Cirrose Hipertrófica 
A estrutura é nodular difusa, tem septos fibrosos finos, fibrose perissinusoidal e perivenular (VHT). 
Tem corpos hialinos de Mallory e esteatohepatite. 
Diferente da hepatite crônica, ocorre ao redor da veia centrolobular. Fibrose em tela de galinheiro, 
ao redor dos sinusoides. 
Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp 
 
 
 
CIRROSE POR OBSTRUÇÃO BILIAR 
Essa cirrose tem volume variável, mas geralmente o fígado fica bem pequeno nas fases terminais. 
Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp 
A cirrose é micronodular, coloração esverdeada 
por acúmulo de bile nas vias biliares intra-
hepáticas, depois em hepatócitos adjacentes e 
canalículos. 
Nódulos envoltos por traves fibrosas, com intensa 
proliferação ductular e infiltrado inflamatório misto. 
Efeito “halo” (zona clara sub septal) pode haver, 
mas é mais comum nas doenças ductopenicas. 
Colestase acentuada: intra hepatocítica, intra 
canalicular e intra ductal. Pode haver lagos 
biliares e/ou dilatações ductais. Vemos cilindros 
biliares, células macrofágicas ao redor de lado 
biliar. 
Há abundante pigmento biliar (bilirrubina) no citoplasma de hepatócitos, na forma de pequenos 
grânulos pardacentos, e no citoplasma de células de Kupffer que margeiam os sinusóides. 
Observam-se também cilindros de cor pardacenta nos canalículos biliares, situados entre os 
hepatócitos. 
 
Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp 
CIRROSE POR DOENÇAS DE DEPÓSITO/ERROS INATOS 
- Hemocromatose Primária: depósito de pigmento férrico (hemossiderina) em vários órgãos, com 
quadro clinico variável. 
- Erro inato do metabolismo do ferro: quadro clínico muito variável, como doença hepática, 
diabetes, pigmentação cutânea (“diabetes bronzeado”). Na macroscopia, o fígado é bem alaranjado 
e noduloso. 
Lesão hepática: cirrose pigmentar micronodular (depósitos férricos – coloração pelo azul da prussia). 
- Doença de Wilson: distúrbio hereditário recessivo autossômico do metabolismo do cobre, com 
queda da ceruloplasmina, cobre sérico e cobre urinário. Aparecimento dos sintomas dos 5 aos 10 
anos. 
 
- Deficiência de Alfa-1-Antitripsina: acúmulo da forma anômala dessa proteína nos hepatócitos 
por um defeito no metabolismo dela. O fígado produz anomalamente e por isso ela não consegue 
ser excretada do hepatócito, não é funcional. Essa proteína se acumula na forma de glóbulos dentro 
dos hepatócitos. 
A ausência dessa proteína no sangue causa aumento da atividade proteolítica nos alvéolos, 
causando enfisemas. Repercussão respiratória! 
No fígado há lesão dos hepatócitos por acúmulo da forma anônima da proteína. Dependendo do 
alelo inibidor de protease posso ter formas clinicas diferentes. 
Alterações histológicas muito variadas, podendo simular atrésia biliar e evoluir com ductopenia. 
Esses glóbulos intra-hepatocíticos estimulam as células de Ito. Para confirmar o diagnóstico 
podemos utilizar a coloração em PAS com diástase. 
Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp 
 
CIRROSE POR LESÕES VASCULARES 
As duas causas vasculares importantes para o aparecimento de cirrose são: 
 Síndrome de Budd-Chiari (trombose da VCI) 
 Insuficiência Cardíaca Congestiva 
Ambas as causas geram bloqueio crônico no efluxo venoso para o coração, acumulando sangue nos 
sinusoides hepáticos. 
Evolução do processo: 
dilatação de sinusoides VHT e zona 3 > fígado em noz moscada > hipóxia hepatocelular crônica > 
necrose coagulativa > fibrose VHT > fibrose zonas 2 e 1 > cirrose cardíaca. 
A descompensação cardíaca direita leva à congestão passiva do fígado. O fígado é discretamente 
aumentado, tenso e cianótico, com bordas arredondadas. Microscopicamente, ocorre congestão 
dos sinusoides centrolobulares. 
A combinação de hipoperfusão e congestão retrógrada age sinergicamente para causar necrose 
hemorrágica centrolobular. O fígado assume aspecto mosqueado multicolorido, refletindo a 
hemorragia e necrose nas regiões centrolobulares. Esse aspecto é conhecido como fígado em noz 
moscada. 
 
Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp 
 
 COMPLICAÇÕES DA CIRROSE HEPÁTICA 
As duas principais complicações da cirrose são hipertensão portal e insuficiência hepática. 
• Hipertensão Portal (HP): consiste no aumento da pressão hidrostática no interior do sistema 
portal. Este se origina nos capilares dos intestinos e nos sinusoides da polpa esplênica, sendo 
a veia porta formada pela confluência da veia esplênica com as veias mesentéricas superior 
e inferior. 
 
• Insuficiência Hepática: A incapacidade do fígado de cumprir suas inúmeras funções 
repercute no organismo de muitas maneiras. Falência hepática pode ocorrer de formas: 
- Aguda, quando há necrose extensa do fígado, por ingestão de drogas/medicamentos 
(acetaminofeno, isoniazida, halotano etc.), hepatites virais (A, B e E) e hepatite autoimune. Algumas 
vezes, no entanto, não há destruição considerável de hepatócitos, mas apenas estastose 
microgoticular, como acontece na esteatose aguda da gravidez, na síndrome de Reye e no uso de 
tetraciclina. 
- Crônica, que é a mais frequente e que 
surge em inúmeras situações, cujo 
exemplo mais notório é justamente o da 
cirrose. Outras causas incluem hepatites 
virais (VHB, VHC) e esteato-hepatites 
alcoólica e não alcoólica. 
Esses ciclos repetidos de fibrose e 
regeneração pode causar mutações e 
predispor mais a carcinogênese. Então 
uma consequência temida é o carcinoma 
hepatocelular.Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp 
→ LÂMINA CIRROSE PÓS-NECRÓTICA 
Neste corte de fígado, há perda total da arquitetura lobular, com pseudolóbulos circundados por 
espessas traves fibrosas. Nos pseudolóbulos não se reconhece mais a estrutura normal dos 
lóbulos, com veia centrolobular e espaços portais. Nos septos há proliferação de ductos biliares e 
infiltrado inflamatório crônico inespecífico moderado (linfócitos e plasmócitos).

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