NEOPLASIAS HEPÁTICAS

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Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI – MedUnicamp 
As neoplasias hepáticas podem ser nódulos ou massas. Elas podem gerar plenitude e desconforto 
epigástrico ou ser detectadas por um exame físico de rotina ou estudos radiográficos para outras 
indicações. As massas hepáticas incluem hiperplasia nodular e neoplasias verdadeiras. 
A partir dos constituintes normais do parênquima hepático, temos diferentes tipos de neoplasias: 
- Linhagem epitelial: 
 Hepatócitos: adenoma hepatocelular, carcinoma hepatocelular. 
 Ductos biliares: adenoma de ductos biliares, colangiocarcinoma. 
- Linhagem mesenquimal: 
 Vasos sanguíneos: hemangioma, angiossarcoma. 
- Pseudo-tumores: 
 Hiperplasia nodular focal, pseudotumor inflamatório. 
1. BENIGNAS 
• ADENOMA HEPATOCELULAR 
As neoplasias benignas desenvolvidas a partir de hepatócitos são chamadas de adenomas 
hepatocelulares. 
Elas podem ser detectadas incidentalmente com exames de imagem abdominal ou quando causam 
dor abdominal a partir de seu rápido crescimento, fazendo pressão sobre a cápsula do fígado, ou 
após uma necrose hemorrágica conforme a lesão ultrapassa seu fornecimento de sangue. 
A ruptura de adenomas hepatocelulares pode resultar em hemorragia intra-abdominal, que é 
classificada como uma emergência cirúrgica. Três grandes subtipos foram definidos com base na 
análise molecular e achados clínicos e patológicos associados, cada um com um risco relativo 
diferente de transformação maligna. Ele também tem risco de malinignização. 
Muito comum em mulheres jovens, principalmente as que usam ACOs. O desenvolvimento dessa 
lesão está relacionado com a dose hormonal, duração de uso e a idade de início. Em contraceptivos 
de menores dosagens (minipílulas), o risco é baixo. 
Contraceptivos orais e esteroides anabolizantes estão 
associados com o desenvolvimento desses adenomas. Na 
verdade, antes do advento dos contraceptivos orais, 
adenomas hepatocelulares eram praticamente 
desconhecidos. O risco de desenvolver esses tumores 
aumenta de 30 a 40 vezes em usuárias de contraceptivos 
orais. O maior risco é o uso prolongado de contraceptivos 
orais, ricos em estrogênio. Se a cirurgia não é possível ou 
não é recomendada, a interrupção da exposição aos 
hormônios sexuais frequentemente resulta na regressão 
completa. 
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Essa neoplasia é rara em crianças e em homens. Quando aparecem nesses grupos, devemos pensar 
em diagnósticos diferenciais com hepatoblastoma (crianças) e carcinoma hepatocelular bem 
diferenciado (homens). 
Microscopia: Na histologia, há uma proliferação benigna de hepatócitos. Vemos alguns vasos 
neoformados, como toda neoplasia. Porém, não tem espaços porta e ductos biliares! Proliferação 
puramente hepatocelular. 
 
Por definição, quando há adenoma hepatocelular num fígado cirrótico 
chamamos de macronódulo regenerativo. 
Diagnósticos diferenciais: carcinoma hepatocelular e hiperplasia nodular focal 
(pseudotumor). Na imagem abaixo, a descrição à esquerda se refere aos 
adenomas hepatocelulares. 
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Os adenomas são divididos em subtipos que determinam tratamentos diferentes. Há uma divisão 
em 4 tipos de adenomas de acordo com suas alterações moleculares específicas, depois se 
subdividiu e temos 8 subtipos. Alguns subtipos tem tendência muito maior de se transformar em 
carcinoma hepatocelular, modificando o tratamento. Por outro lado, tem subtipos muito benignos. 
Os adenomas com mais de 5cm tem muito mais chance de sofrer rotura. 
Os subtipos principais são: 
 Adenoma Hepatocelular relacionado a mutação do HNF1-alfa: chamam atenção na 
ressonância, pois tem área de esteatose exuberante; 
 Adenoma Hepatocelular Inflamatório: muita dilatação entre sinusoides, também menor 
chance de malignizar; 
 Adenoma Hepatocelular relacionado a mutação no gene da Beta Catenina: atipias 
celulares mais marcadas, tem beta catenina de expressão nuclear, mais comum em homens do que 
os outros tipos de adenomas, maior risco de evoluir para CHC. 
Então, o adenoma hepatocelular é um espectro de lesões muito complexas. A presença de esteatose 
e maior espaços entre sinusoides indica maior benignidade. A biópsia é muito importante para definir 
o subtipo e risco! 
• HIPERPLASIA NODULAR FOCAL 
A hiperplasia nodular focal surge como 
um nódulo bem demarcado, mas 
mal encapsulado, alcançando até 
muitos centímetros de diâmetro. É 
uma pseudoneoplasia. 
Apresenta-se como uma lesão de 
massa espontânea em um fígado 
normal sob outros aspectos, mais 
frequentemente em adultos jovens ou 
de meia-idade. 
A lesão geralmente é mais clara que o 
fígado ao seu redor, e algumas vezes 
é amarela, indicando esteatose. 
Tipicamente, há uma cicatriz 
estrelada central, cinza-
esbranquiçada, deprimida, a partir da 
qual septos fibrosos são irradiados 
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para a periferia. Por isso um termo muito usado antigamente (mas evitar) é cirrose focal (mas não é 
cirrose). 
 
A fibrose central pode esboçar nódulos. Área de fibrose com formação de vasos anômalos e 
tortuosos e ao lado massas de hepatócitos proliferadas. 
Mais frequente em mulheres jovens, mas até 30% dos casos ocorrem em homens. Também pode 
ter associação com uso de contraceptivos orais. É uma má formação arterial levando a hiperplasia 
de hepatócitos e demais constituintes celulares. Ou seja, quando há isquemia no fígado, há maior 
chance da área adjacente se proliferar, por isso chamamos de hiperplasias nodulares regenerativas. 
O parênquima adjacente pode estar normal ou 
anormal (bloqueio crônico do efluxo venoso, 
cirrose, esteatose, shunt aV, agenesia de VP 
etc). Pode estar associado a outras lesões, 
como adenomas e hemangiomas. 
• HEMANGIOMA CAVERNOSO 
Os hemangiomas cavernosos, tumores de 
vasos sanguíneos idênticos aos que 
ocorrem em outras partes, são os tumores 
benignos do fígado mais comuns. É o tumor 
hepático mais comum! 
Eles aparecem como nódulos distintos, 
macios, vermelho-azulados, geralmente com 
menos de 2 cm de diâmetro, em geral 
localizados diretamente abaixo da cápsula. 
Histologicamente, o tumor consiste em canais 
vasculares em um leito de tecido conjuntivo 
fibroso. Seu significado clínico principal é o 
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fato de que eles podem ser confundidos radiograficamente, ou no ato operatório, com tumores 
metastáticos. 
Não há diferenças entre sexo. Antigamente se falava de hemangioma infantil, mas não existe mais 
esse tipo. Pode haver associação com outros tumores, como adenoma, hiperplasia nodular focal e 
hepatoblastoma. 
É um achado relativamente frequente em biopsias, um diagnóstico fácil quando encontramos 
grandes canais vasculares revestidos por epitélio sem atipias que se anastomosam, formando 
canais (por isso cavernoso). 
 
 
2. MALIGNAS 
A maioria dos cânceres primários do fígado é originada nos hepatócitos e recebe o nome de 
carcinoma hepatocelular (CHC). Muito menos comuns são os carcinomas originados no ducto biliar, 
os colangiocarcinomas. 
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• HEPATOBLASTOMA 
É o tumor hepático maligno mais frequente em crianças com menos de 3 anos. Está relacionado 
a carcinogênese de células embrionárias semelhantes a hepatoblastos. Também está associado a 
neoplasias de outros sítios, como tumor de Wilms, carcinoma adrenal, gonadoblastoma. 
O tipo epitelial, composto por pequenas células fetais poligonais ou células embrionárias 
menores formando ácinos, túbulos ou estruturas papilares que lembram vagamente o 
desenvolvimento hepático. 
O tipo epitelial e mesenquimal misto, que contém focos de diferenciação mesenquimal, que podem 
consistir em mesênquima primitivo, osteoide, cartilagem ou músculo estriado. 
É frequente associação com anomalias congênitas, como polipose colônica familiar (mutaçãoAPC) 
e alterações citogenéticas, como trissomias 2 e 20. Há relatos de exposição ocupacional dos pais 
das crianças afetadas a metais e solventes. A dosagem sérica de alfa feto proteína é alta. 
Macroscopicamente é uma grande massa esbranquiçada em todo o fígado. 
Do ponto de vista histológico, essas massas podem ser epiteiliais ou mistas (epiteliais e 
mesenquimais). 
- Epitelial (56%): constituintes fetais, embrionários, macrotrabecular (mais diferenciado) e 
células indiferenciadas. As células neoplásicas são semelhantes a hepatoblastos e são dispostas 
em trabéculas e blocos sólidos. Não vemos componente mesenquimal. 
- Misto (44%): sem elementos teratoides ou com elementos teratoides. Componente epitelial 
e mesenquimal (células mesenquimais indiferenciadas e osteoide). 
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• CARCINOMA HEPATOCELULAR (CHC) 
Doenças hepáticas crônicas são o cenário mais comum para o aparecimento do CHC. Embora 
geralmente identificado em um fundo de cirrose, esta por si só não é uma lesão pré-maligna. Com 
efeito, a cirrose não é necessária para que ocorra a hepatocarcinogênese. Em vez disso, a 
progressão para a cirrose e hepatocarcinogênese ocorrerá paralelamente ao longo de anos a 
décadas. 
Tumor maligno mais frequente! Chega a ser o 6º câncer mais comum no mundo e a 4ª causa de 
morte por câncer, em 2018. Há predileção pelo sexo masculino (4:1) e entre 50 – 60 anos. 
A grande maioria da patogênese está relacionado ao desenvolvimento de hepatopatia crônica e 
cirrose! E como são necessários anos para ter o quadro de cirrose, por isso essa neoplasia demora 
para aparecer. Contudo, cada vez mais temos visto esse tipo de câncer em fígados não cirróticos. 
Quando há aumento da alfa feto proteína, a chance de ser CHC é muito alta (boa especifidade). 
Contudo, em baixas dosagens dessa proteína, não exclui esse diagnóstico (ainda pode ser). 
Fatores de risco: os vírus hepatotrópicos B são os mais relacionados a carcinogênese, justamente 
por se integrar ao DNA celular. 80% dos CHC. Mas também tem relação com o vírus C, apesar dele 
não se integrar ao material genético celular. Como o vírus C é mais frequente, é a causa mais 
frequente de cirrose e CHC. 
Esses vírus causam necrose periportal que se estende ao longo do parênquima, estimulando 
células de Ito a produzirem colágeno e forma-se a cirrose. Esses ciclos repetitivos de necrose e 
regeneração pode levar a mutações e carcinogênese. 
O paciente com hepatopatia crônica relacionado ao uso crônico e abusivo de álcool também tem 
chance de malignizar e aumenta mais ainda se relacionado ao VHB e VHC. Os mecanismos são: 
diminuição da metilação causando instabilidade do DNA, diminuição da resposta imune e estado 
nutricional. 
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Há também associação com a transformação maligna de adenomas hepatocelulares. São descritas 
também síndromes metabólicas, como esteatohepatites não alcóolicas e diabetes mellitus. 
 - Evolução do CHC 
 
Partimos de nódulos e macronódulos regenerativos (lembrar que ocorre muito no fígado cirrótico!) 
e desenvolve nódulos displásicos de baixo e alto grau. Dentro desse nódulo desenvolve CHC bem 
diferenciado no centro (“nódulo em nódulo”). Então ocorre no centro de nódulos regenerativos 
cirróticos. No interior deles ocorre a carcinogênese. 
Com isso, esse tumor começa bem diferenciado, mas pode ficar cada vez menos diferenciado. 
Quanto menos diferenciado o CHC, mais hipervascular ele fica. 
O macronódulo regenerativo é o adenoma hepatocelular do fígado cirrótico. Ele pode ter focos 
displasicos de menos de 1mm que podem ter atipas de baixo grau (sem atipias citológicas ou 
arquitetural) ou de alto grau (com atipia citoarquitetural mas insuficiente para definir como CHC 
ainda). Essa é a maior dificuldade, diferenciar nódulos displasicos de alto grau com CHC pequenos 
(menos de 2cm). Quando a lesão tem mais de 2cm, o diagnóstico é mais fácil pois já teve perda do 
arcabouço reticulinico. 
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Nas lesões menores temos o CHC podendo ser precoce ou “desenvolvido”. Este último é dito CHC 
verdadeiro, já há invasão microvascular. Nos dois tipos há infiltração estromal! 
Então os marcadores para diferenciar lesões benignas do CHC são: integridade da reticulina e 
infiltração estromal. 
É uma lesão de bordas nítidas, tem coloração diferente, geralmente mais amolecidas por áreas de 
necrose. Com a coloração de reticulina vemos escassez da trama. Isso pode acontecer e é mais fácil 
diagnóstico. Mas as lesões pequenas tendem a manter a reticulina. 
Quando vemos invasão estromal a chance de ser maligno é bem maior. Tem áreas menos 
preservadas de reticulina e áreas mais preservadas (heterogêneo). 
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A lesão nódulo em nódulo se apresenta como uma lesão de coloração diferente dentro de um nódulo 
já definido. 
Muito comum nos laudos de anatomia patológica é a classificação morfológica em graus I a 4. O I é 
muito bem diferenciado ainda, bem difícil diagnóstico. O grau 4 tem muitas atipias, menos 
diferenciado e nem sabemos que é fígado ali. 
O pior prognóstico é a presença de invasão vascular, independente do grau. Se tiver grau I, mas já 
ter êmbolos carcinomatosos o prognóstico é muito pior. 
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 - Carcinoma Hepatocelular variante Fibrolamelar: 
O carcinoma fibrolamelar é uma variante de CHC que acomete principalmente adolescentes e 
adultos jovens. Não há evidência de associação com cirrose, VHB, alcoolismo ou contraceptivos 
orais. O tumor apresenta-se habitualmente como massa volumosa, solitária, bem delimitada e de 
crescimento lento. 
Uma variante muito conhecida dessa neoplasia. Não tem predileção por sexo. Tente a ocorrer em 
indivíduos mais jovens, sem relação com fígado cirrótico ou VHB e VHC. 
De modo geral, tem crescimento lento e melhor prognóstico. 
A lesão é solitária, grande e lobulada. Pode apresentar uma cicatriz estrelada central semelhante 
a hiperplasia nodular focal (diagnóstico diferencial importante). 
 
São diferentes dos outros CHC pois tendem a ter células de citoplasma mais amplo, as vezes com 
inclusões citoplasmáticas. Tem lamelas fibróticas entre as células neoplásicas, por isso o termo 
fibrolamelar. Na macroscopia são parecidos com os outros, mas tem área central de fibrose. 
• CARCINOMA COMBINADO HEPATOCELULAR-COLANGIOCARCINOMA 
O colangiocarcinoma (CCA), o segundo tumor maligno primário mais comum do fígado depois 
do CHC, é uma neoplasia maligna da árvore biliar, ocorrendo nos ductos biliares dentro e fora do 
fígado. 
O CHC pode estar combinado com o colangiocarcinoma, que é o carcinoma de vias bliares. É muito 
raro, mas temos que conhecer porque tem um prognóstico muito ruim. Não se trata de tumor de 
colisão (2 tumores diferentes juntos)! É a mesma lesão com diferenciação dupla (misto). 
Questiona-se se a origem é em células progenitoras ou se a transdiferenciação de um tipo celular 
em outro. 
Para o diagnostico temos que ver áreas típicas de CHC e de colangiocarcinoma com focos de 
morfologia intermediária. Fundamental o aspecto histológico ao HE (CHC puro pode ser CK7 e/ou 
CK19+). 
Na histologia vemos áreas com proliferação ductular típico de neoplasias biliares, tem muita atipia 
celular e frequente reação desmoplasica. Em outras áreas, típicas de CHC. Tem umas áreas com 
fenótipo misto. 
Podemos fazer imunoistoquimica. Na porção CHC pura tem marcação para HepPar 1. Na porção 
mais intermediaria e mais biliar tem positividade para CA 19.9, CK 19, CK7. 
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3. METÁSTASES HEPÁTICAS 
O envolvimento do fígado por neoplasiasmetastáticas é muito mais comum que a neoplasia 
hepática primária. Embora as fontes primárias mais comuns sejam cólon, mama, pulmão e 
pâncreas, qualquer câncer em qualquer local do corpo pode se disseminar para o fígado. 
Tipicamente, são encontradas metástases nodulares múltiplas, que, muitas vezes, causam uma 
hepatomegalia volumosa e substituem grande parte do parênquima hepático normal. 
Se eu tenho lesão em fígado não cirrótico e é maligna, devo pensar em metástases que foi pro fígado. 
Importante diagnostico diferencial! São os tumores mais comuns em fígados não cirróticos. O fígado 
é um local importante de metástase devido a veia porta. Principalmente trato gastrointestinal baixo! 
- Metástases epiteliais: tumores colorretal, mama e gástrico. 
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- Metástases mesenquimais: melanoma, angiossarcomas. 
É tudo confirmado com imunoistoquimica, isso é fundamental para diferencial lesão metastática de 
lesão hepatocelular primária. 
 
 
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→ HEPATOCARCINOMA (CHC) 
Tumor bem delimitado e diferenciado originado em 
fígado cirrótico. Este pequeno tumor (1,5 cm. de 
diâmetro) foi detectado por ultrasonografia e extirpado 
cirurgicamente. Trata-se de um carcinoma precoce (< 
2 cm.), cujo prognóstico pós ressecção é bom. A 
cirrose é um importante fator de risco para o 
hepatocarcinoma devido à contínua necrose e 
regeneração de hepatócitos. 
Infecção crônica pelo vírus B da hepatite aumenta 
muito a incidência do tumor porque este DNA vírus 
tem capacidade de incorporar seu genoma ao da 
célula hepática. 
 
 
Disposição das células neoplásicas em fileiras, 
imitando hepatócitos normais. 
 
Esteatose em células neoplásicas lembra a de 
hepatócitos normais. 
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Formação de sinusóides numa área bem 
diferenciada 
 
Atipias nucleares, mitoses. 
A produção de bilirrubina pelas células neoplásicas é visível como pigmento marrom no citoplasma 
dos hepatócitos ou em canalículos biliares delimitados por eles. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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FÍGADO CIRRÓTICO FORA DO TUMOR