Terapia Linfática Manual

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Terapia Linfática Manual (Drenagem Linfática Manual)
Godoy & Godoy define a drenagem linfática como uma técnica de estimulação física que tem como objetivo o estimulo na formação e na drenagem da linfa. Portanto, tem dois objetivos distintos formar e drenar a linfa. A linfa está dentro dos vasos e para drená-la é fundamental conhecer a anatomia, fisiologia, fisiopatologia e as regras de hidrodinâmica. Para que ocorra a formação da linfa deve haver a passagem das macromoléculas do espaço intersticial para o capilar linfático.
Conhecer o trajeto dos vasos é fundamental, porém é importante a dinâmica dos fluidos e quando se analisa esse aspecto observa-se que ela caminha de distal para proximal e em direção dos linfonodos correspondentes. Os vasos são lineares, portanto o conhecimento da hidrodinâmica para saber como um liquido circula dentro de um vaso e  os fatores que interferem no seu deslocamento é fundamental. Quando se analisa esse aspecto identifica-se que o deslocamento obrigatoriamente é linear, portanto os movimentos devem seguir o trajeto dos vasos.
Godoy & Godoy mudaram o conceito mundial de drenagem linfática quando em substituição aos movimentos em círculos e semicírculos preconizados por Vodder e as manobras de chamada e reabsorção preconizadas por Leduc. Godoy & Godoy  preconizaram o movimento linear baseado na anatomia, fisiologia, fisiopatologia e hidrodinâmica.  Portanto, os movimentos lineares são a base do Método Godoy de drenagem linfática, assim como o de círculo e semicírculo a de Vodder e as manobras de chamada e reabsorção a de Leduc.
Interpreta-se em relação as técnicas de drenagem linfática quanto aos movimentos e quando se usa manobras em círculo e semicírculo está utilizando a técnica de Vodder, quando se utiliza das manobras de chamada e reabsorção a técnica de Leduc e os quando se utiliza os movimentos lineares é a técnica de Godoy & Godoy.
A tendência mundial é que as técnicas passam a incorporar os movimentos lineares como forma de drenagem linfática por ser a única opção com base cientifica e possível de ser reproduzida em in vitro, in vivo e clínica. Portanto, associando os conceitos de Godoy & Godoy. Entretanto, eticamente quando se utilizar qualquer forma de movimentos lineares deve-se relatar Godoy & Godoy. Esse aspecto é importante para evitar plagio de uma propriedade intelectual, inadmissível no meio cientifico.
Outro aspecto importante é a forma correta de deslocamento da mão na drenagem linfática. Godoy & Godoy preconizam que eles mantenham uma compressão constante até chegar nos linfonodos correspondentes para evitar o refluxo e a perda importante de resultado. Essa regra é preconizada pela hidrodinâmica e quando avaliamos o deslocamento de liquido dentro de um vaso através de uma visão direta ou através de exames como arteriografia, venografia, linfocintilografia é nítido que os movimentos são lineares e seguem a anatomia.
Quando analisamos a funcionalidade de um vaso linfático através da linfofluoroscopia detectam-se importantes refluxos caso não desloque até os linfonodos correspondentes utilizando de compressões intermitentes. Tal fato estabelece a obrigatoriedade dessa regra para que a técnica de drenagem linfática seja eficaz. Dessa forma, não resta a mínima dúvida de que os movimentos são lineares e a compressão constante até atingir os linfonodos correspondentes.
A fisiologia da microcirculação mostra que quando aumentamos a pressão do espaço intersticial ocorre o estimulo da formação da linfa. Portanto, podemos utilizar dessa estratégia para artificialmente estimular a formação da linfa. Através da compressão manual é possível atingir esse objetivo.
Salienta-se que a parte mais importante da drenagem linfática é a formação da linfa e para tal há regras nas quais a pressão e a velocidade na drenagem deve ser considerada. Utilizando dos estímulos na formação da linfa e na sua drenagem de forma correta vamos atingir um resultado terapêutico satisfatório.
Outro aspecto é quanto a formação da linfa onde a única maneira de formar a linfa é a passagem para os capilares correspondentes. É impossível levar o edema da mão ou de outra região do corpo para outra região, exceto pela passagem pelos capilares correspondentes. Esse conceito de Godoy & Godoy muda uma serie de conceitos vigentes em relação algumas técnicas de drenagem linfática.
Dessa forma, o método Godoy & Godoy utiliza de movimentos de compressão manual linear com deslocamento constante até os linfonodos correspondentes, movimento respiratório para estimular a drenagem do sistema linfático profundo do tórax, compressão abdominal para drenar os linfáticos profundos do abdome e atividade muscular para drenar o sistema profundo das extremidades. Essa técnica pode ser utilizada em todo linfedema primário e na reabilitação estética.
Quando se trata de linfedemas secundários a técnica pode mudar completamente frente as adaptações fisiopatológicas. Nos linfedemas com padrão hipertensivo as manobras de compressão intermitente Método Godoy associado a drenagem linfática linear nos vasos normais. Dessa forma, a adaptação é fundamental, caso contrário, técnicas incorretas podem agravar mais as lesões linfáticas e mais tarde agravar ainda mais o linfedema. Portanto, é preferível não fazer nada para o paciente do que utilizar de técnicas inadequadas onde se pode agravar mais.  
 
Em resumo:
Dessa forma podemos sintetizar a drenagem linfática como uma técnica que tem como objetivos:
1- Estimular a formação da linfa
2- Estimular a drenagem da linfa.
Para atingir esses objetivos vamos utilizar a mão que deve realizar: 
1- Compressão manual (formação da linfa)
2- Deslocamento manual (drenagem da linfa)
O que diferencia a técnica de Godoy & Godoy de drenagem linfática manual em relação as duas técnicas divulgada na literatura internacional de Vodder e Leduc são em relação aos movimentos e compressão:
- Na técnica de Vodder os movimentos são em círculos ou semicírculos
- Na técnica de Leduc os movimentos são de “Chamada e absorção” 
- Na técnica de Godoy & Godoy os movimentos são lineares.
Contraindicações da Drenagem Linfática Manual
Há contra-indicações absolutas e relativas para a realização da drenagem linfática manual facial. Entre as contra-indicações absolutas estão:
• Tumores malignos não controlados: pelo risco de disseminação de metástases da patologia por via linfática;
• Tuberculose: o bacilo desencadeador da tuberculose (bacilo de Koch) aloja-se nos gânglios linfáticos e pela estimulação ganglionar, o bacilo pode voltar à atividade;
• Processos infecciosos e inflamatórios agudos: a aceleração do fluxo linfático pode disseminar a infecção;
• Edemas oriundos de insuficiências renais, hepáticas ou cardíacas não-controlados: a sobrecarga de fluxo linfático originado pela drenagem linfática pode levar a congestão das estruturas fragilizadas por patologia de base;
• Insuficiência renal aguda: ao aumentar o aporte de líquido a ser filtrado pelo rim, a drenagem linfática pode causar um colapso do sistema renal;
• Trombose venosa profunda, flebites e tromboflebites agudas: pelo risco de tromboembolismo;
• Erisipela em fase aguda: a aceleração do fluxo pode disseminar a infecção;
Entre as contra-indicações relativas estão:
• Hipertireoidismo: a estimulação direta sobre a glândula pode alterar a secreção hormonal, portanto, a drenagem linfática deve ser realizada sem manipulação sobre a área da tireóide;
• Insuficiência cardíaca: o aumento do fluxo cardíaco ocasionado pela drenagem linfática pode ocasionar aumento do trabalho cardíaco e colapso do sistema, portanto, a drenagem linfática só deve ser realizada em pacientes compensados metabolicamente e com autorização do médico cardiologista;
• Asma brônquica e bronquite: deve-se evitar estimular e região esternal para não potencializar as crises;
• Hipotensão arterial: pacientes hipotensos devem ser monitorados quanto à pressão, antes, durante após os atendimentos de drenagem linfática; 
• Afecções da pele: não massagear diretamente as áreas acometidas;
•Estados febris: a aceleração do fluxo linfático pode disseminar processos infecciosos. 
Componentes da drenagem linfática manual facial
Segundo RIBEIRO (1998), LEDUC e LEDUC (2000) e GUIRRO e GUIRRO (2004), há regras na drenagem linfática manual que devem ser respeitadas.
Pressão
Na drenagem linfática manual procura-se atuar nos tecidos mais periféricos, por possuírem 70% dos capilares linfáticos existentes no corpo, forçando, por pressão, o líquido intersticial a tornar-se linfa que acabará impulsionando a linfa já existente no capilar linfático e nos vasos linfáticos mais profundos. 
A pressão externa a ser exercida pela drenagem linfática manual deve superar a pressão interna fisiológica, que pode chegar a 25-40 mmHg nos grandes vasos linfáticos. Na presença de linfedema, as manobras devem ser realizadas com uma pressão de 45mmHg. Como é difícil dimensionar este valor, pode-se basear no aspecto da pele, que não deve apresentar hiperemia, e na informação de algum desconforto por parte do paciente. A pressão deve ser bem menor do que a usada na massagem clássica.
Direção
A drenagem linfática manual deve sempre ser iniciada pelo segmento proximal, pelas manobras que facilitem a evacuação, feitas nos linfonodos regionais, e só então deve seguir para as manobras de reabsorção e captação, realizadas ao longo das vias linfáticas e nas regiões de edemas, obtendo assim um esvaziamento prévio das vias pelas quais a linfa terá que fluir.
Ritmo e frequência
Os movimentos da massagem devem ser feitos ritmicamente, porém a freqüência pode variar de acordo com as condições gerais do paciente. A mão do terapeuta deve percorrer a área tratada lentamente com pressão suficiente para produzir os efeitos desejados sem causar lesão tecidual, num ritmo constante, sendo a direção do movimento centrípeta, pois na absorção de fluido intersticial para o sistema venoso linfático. Os movimentos devem ser repetidos de 4 a 6 vezes em cada local.
Etapas
As etapas da drenagem linfática manual são caracterizadas pela execução de cerca de cinco manobras de captação em cada local de uma região. O objetivo destas manobras é o transporte dos líquidos excedentes do interstício em direção à circulação venosa. As manobras devem ser realizadas da região distal de cada membro para proximal, sempre no sentido da circulação linfática. Ao final de cada etapa, antes de realizar outro ciclo de manobras de captação, a linfa deve ser encaminhada aos linfáticos iniciais, seguindo o trajeto da circulação+ linfática.
Caminho
A pressão exercida deve seguir sempre o sentido fisiológico da drenagem. O trajeto das manobras segue a anatomia do local, orientado pelas vias linfáticas que estabelecem continuidade entre si, sempre tendo em suas extremidades um grupamento ganglionar. Há a necessidade de se drenar um local mais proximal para se avançar a um local mais distal. A massagem deve iniciar-se pelas manobras que facilitem a evacuação, objetivando descongestionar as vias linfáticas, para isso, é de vital importância o conhecimento das vias de drenagem para o sucesso da terapia.
Tempo
A drenagem linfática é uma técnica lenta e que induz ao relaxamento, portanto demanda certo tempo para ser aplicada. O tempo médio para drenagem da face é de cerca de 20 minutos, considerando-se variações como a presença de edema ou linfedema severo, condições nas quais pode ser necessário um tempo maior.
Produtos para deslizamento
Existe um deslocamento natural da pele durante as manobras de drenagem, linfática. Esse deslocamento é um importante componente na ativação do sistema linfático. Dessa forma, o uso de produtos deslizantes pode impedir ou dificultar a realização de algumas manobras. Em casos de ressecamento extremo da pele pode-se aplicar algumas gotas de óleo apenas para lubrificação cutânea.
Manobras de evacuação
O objetivo destas manobras é proporcionar um aumento do fluxo linfático na região proximal, deixando-a descongestionada e preparada para receber a linfa de regiões mais distais. Ao esvaziar estas vias, não haverá sobrecarga maior a estes vasos quando da realização das demais manobras. Nessa etapa, as manobras de drenagem linfática devem ser realizadas da região proximal para distal.
Manobras de captação
O objetivo das manobras de captação é absorver os líquidos excedentes das regiões com estase linfática e transporta-la através dos vasos em direção à circulação venosa. Nesta etapa, as manobras devem ser realizadas da região distal de cada membro para proximal, sempre no sentido da circulação de retorno.
Métodos de drenagem linfática manual
Atualmente, a drenagem linfática manual está fundamentada nas técnicas de Leduc, Vodder, Ganância e Godoy. Todas são baseadas nos trajetos dos coletores linfáticos e linfonodos, associando basicamente três categorias de manobras: manobras de captação, reabsorção e evacuação. A diferença entre elas reside no local da aplicação. Alguns autores preconizam iniciar a massagem de drenagem linfática pelo segmento proximal, processo de evacuação, obtendo assim um esvaziamento prévio das vias pelas quais a linfa terá que fluir.
Método Leduc
A drenagem linfática manual representada pela técnica de Leduc é baseada no trajeto dos coletores linfáticos e linfonodos, associando basicamente duas manobras: manobras de captação ou de reabsorção e manobras de evacuação ou de demanda. Na captação ou reabsorção, os dedos imprimem sucessivamente uma pressão, sendo levados por um movimento circular do punho. Na evacuação ou demanda, os dedos desenrolam-se a partir do indicador até o anular, tendo contato com a pele que é estirada no sentido proximal ao longo da manobra (Guirro e Guirro, 2004).
Na face, preconiza-se a utilização de quatro movimentos:
• Drenagem dos linfonodos realizada através do contato direto dos dedos indicador e médio do terapeuta com a pele do paciente, posicionados sobre os linfonodos de maneira perpendicular. É executada com pressão moderada e de forma rítmica. A drenagem dos linfonodos visa à evacuação da linfa e deve ser realizada diretamente sobre as regiões ganglionares. Os dedos estabelecem contato com a pele, e em posição quase perpendicular exercem leve pressão no nível dos gânglios linfáticos.
• Movimentos circulares com os dedos: realizados de maneira circular e concêntrica, utilizando desde o dedo indicador até o mínimo. A manobra de círculos fixos visa à captação de linfa, e é realizada no percurso das vias linfáticas ou em direção a essas vias. É realizada em movimentos circulares dos dedos, a pele é deslocada sob os dedos, ou seja, os dedos não deslizam sobre a pele. A pressão deve ser intermitente, no inicio e no final do círculo, a pressão deve ser zero. A pressão maior do círculo deve coincidir com a direção do fluxo linfático. Devem ser leves, rítmicos e obedecer a uma pressão intermitente na área edemaciada, seguindo o sentido da drenagem fisiológica. Recomenda-se executar de 5 a 7 movimentos no mesmo local.
• Movimentos circulares com o polegar realizada da mesma maneira que a anterior, só que com o polegar.
• Movimentos combinados executada através da combinação dos dois movimentos descritos anteriormente.