ENTREVISTA_PSIQUIATRICA_E_EXAME_DO_ESTAD (1)

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ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA E
EXAME DO ESTADO MENTAL
Linda B. Andrews, M.D.
Preparação Exigida do Médico
Uma entrevista psiquiátrica efetiva permite que o
médico estabeleça relação com o paciente e obtenha
dados pertinentes. Embora a tecnologia médica te-
nha avançado tremendamente nos últimos anos, e a
quantidade de informação de laboratório e neuroi-
magem disponível para auxiliar os psiquiatras a fa-
zer diagnósticos mais precisos e a desenvolver pla-
nos de tratamento mais específicos para os pacientes
tenha aumentado, esses aspectos não suplantam a
importância de obter dados críticos por meio da en-
trevista psiquiátrica tradicional. A entrevista psiquiá-
trica é o método individual essencial para entender
um paciente que exibe sinais e sintomas de uma psi-
copatologia (Scheiber, 2003). Os pacientes geralmen-
te comunicam os aspectos mais importantes de suas
doenças a seus médicos durante a entrevista. O psi-
quiatra escuta e, então, responde ao paciente na ten-
tativa de entender seus problemas no contexto de
sua cultura e seu ambiente (MacKinnon e Yudofsky,
1991; MacKinnon et al., 2006). A entrevista psi-
quiátrica é semelhante à entrevista médica geral, já
que ambas incluem a queixa principal do paciente,
a história de doença atual e anterior, a história social
e familiar e a revisão de sistemas. Entretanto, ela di-
fere da entrevista médica tradicional porque inclui
um exame mais completo da história de desenvolvi-
mento do paciente, envolvendo seus sentimentos
sobre eventos de vida importantes, exploração dos
relacionamentos interpessoais significativos, padrões
de adaptação e traços de caráter (MacKinnon et al.,
2006; Scheiber, 2003). A entrevista psiquiátrica en-
globa também um exame formal do estado mental do
paciente.
Estabelecer relação com um paciente e obter dados
pertinentes por meio da entrevista psiquiátrica requer
considerável preparação e prática. A entrevista psiquiá-
trica é uma habilidade baseada no conhecimento ex-
tensivo sobre o comportamento humano normal e anor-
mal (MacKinnon et al., 2006). Para um psiquiatra em
treinamento, o ideal seria, antes de clinicar de forma
independente, observar outros profissionais entrevis-
tando pacientes, bem como ser observado e criticado
enquanto entrevista pacientes. Na educação médica,
tal observação e supervisão deve ocorrer com frequên-
cia, tanto durante o curso de medicina como na resi-
dência psiquiátrica. De maneira ideal, oportunidades
de observação semelhantes deveriam continuar ao lon-
go da prática profissional do psiquiatra.
Condução da Entrevista
Psiquiátrica
Objetivos e Propósito
O psiquiatra deve considerar inúmeras questões im-
portantes antes de conduzir uma entrevista com um
paciente adulto. Deve estabelecer as metas e o pro-
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32 TRATADO DE PSIQUIATRIA CLÍNICA
pósito da entrevista. O que exatamente o psiquiatra
espera realizar durante a entrevista psiquiátrica? Ele
deve estar preparado para comunicar claramente os
objetivos da entrevista ao paciente, bem como para
averiguar os objetivos e as expectativas do paciente.
Assim como o psiquiatra preparou-se para a entre-
vista, o paciente, muito provavelmente, também o
fez. Se o entrevistador e o paciente desejam uma en-
trevista bem-sucedida, é necessário que ambos con-
cordem com seu propósito. As perguntas relevantes
para estabelecer as metas e o propósito da entrevista
são as seguintes:
• A entrevista está sendo conduzida para fins diag-
nósticos ou terapêuticos?
• O psiquiatra abordará o paciente apenas para esta
entrevista, com o objetivo expresso de estabele-
cer um diagnóstico psiquiátrico, ou a entrevista
representa a primeira de muitas consultas, visan-
do um relacionamento terapêutico recentemen-
te desenvolvido?
• O que o entrevistador psiquiátrico sabe sobre
o paciente e suas expectativas para esta entre-
vista?
• O que o paciente sabe sobre o psiquiatra ou seus
objetivos para este encontro?
• O que o paciente espera que aconteça durante e
após a entrevista?
Diretrizes para a Entrevista
O entrevistador deve estar ciente a respeito de ou-
tros aspectos antes de começar a entrevista, a saber:
• Sob que circunstâncias a entrevista psiquiátrica
está ocorrendo?
• Quem solicitou e quem fez os arranjos para a en-
trevista psiquiátrica acontecer?
• Os resultados da entrevista psiquiátrica serão con-
fidenciais?
• O paciente está participando voluntariamente da
entrevista?
• De quanto tempo o psiquiatra dispõe para con-
duzir a entrevista?
• A avaliação psiquiátrica envolve um ou mais en-
contros com o paciente?
• Onde ocorrerá a entrevista?
• O psiquiatra ou o paciente esperam que outras
pessoas sejam entrevistadas como parte da ava-
liação psiquiátrica?
• É esperado que o paciente pague pela entrevista
psiquiátrica? Em caso afirmativo, como os hono-
rários serão determinados e como a conta será
paga?
Respostas diferentes a cada uma dessas pergun-
tas influenciam significativamente a forma como o
psiquiatra conduz a entrevista, os resultados obtidos
e o emprego desses resultados.
Contato Pré-entrevista
O psiquiatra deve decidir se telefona ou envia um
e-mail ao paciente antes, durante ou após a ava-
liação formal. Atualmente, os pacientes podem
preferir comunicar-se com seus médicos por meio
eletrônico. Assim como na maioria das diretrizes
para conduzir a entrevista psiquiátrica e no exa-
me do estado mental, não existem regras absolu-
tas sobre comunicações com os pacientes fora da
entrevista psiquiátrica efetiva. Os pacientes devem
ser instruídos claramente sobre como lidar com
emergências médicas ou psiquiátricas que podem
ocorrer antes ou após a avaliação formal ou entre
as consultas, no caso de o psiquiatra e o paciente
planejarem encontrar-se mais de uma vez. Sendo
assim, o psiquiatra deve fornecer ao paciente um
contato particular ou recomendar um hospital no
caso de uma emergência médica ou psiquiátrica.
No caso de questões não emergenciais, cada psi-
quiatra deve decidir como lidar com os telefone-
mas e e-mails de pacientes.
Processo da Entrevista
Psiquiátrica
Uma vez que todas as perguntas tenham sido res-
pondidas, o psiquiatra está pronto para começar
efetivamente a entrevista e o exame do estado men-
tal do paciente. A primeira – e talvez mais impor-
tante – tarefa é estabelecer rapport com o entre-
vistado (Tab. 1-1). O estabelecimento de uma re-
lação de trabalho efetiva é necessário para realizar
todas as outras tarefas discutidas neste capítulo. A
criação dessa relação requer que psiquiatra e
paciente colaborem um com o outro para apren-
der sobre o paciente e obter dados. Sem o relacio-
namento médico-paciente efetivo, o psiquiatra não
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Parte I: ENTREVISTA E EXAMES 33
terá sucesso em obter a informação necessária para
desenvolver um diagnóstico diferencial completo
e preciso e para planejar e implementar um plano
de tratamento eficaz. A aliança de trabalho é ge-
ralmente desenvolvida por meio de respeito e em-
patia pelo paciente. Expressar respeito envolve
uma apresentação apropriada do psiquiatra ao pa-
ciente e um questionamento atencioso sobre como
este deseja ser tratado durante a entrevista. A co-
municação atenciosa e empática requer contato
visual apropriado, observação de sinais não ver-
bais e limitação de interrupções.
Comunicações empáticas revelam que o psiquia-
tra está tentando escutar e observar considerando o
ponto de vista do paciente. O psiquiatra tenta en-
tender a experiência do paciente do ponto de refe-
rência deste. Isso frequentemente requer que o psi-
quiatra reconheça quando seus próprios pensamen-
tos, sentimentos, percepções ou experiências dife-
rem dos do paciente. O psiquiatra, então, deve esco-
lher deliberadamente focalizar as experiências e ne-
cessidades do paciente em vez de suas próprias.
No início da entrevista, o psiquiatra deve fazer per-
guntas que criem oportunidades para aumentar sua li-
gação emocional com o paciente. Por exemplo, uma
resposta empática pelo entrevistador psiquiátricoa um
paciente que revela que sua avó de 70 anos acabou de
morrer devido a complicações cardíacas poderia ser:
“Você e sua avó eram próximos?”. Exemplos de respos-
tas menos empáticas: “Minha avó vai fazer 90 anos
no mês que vem” ou “Mais alguém em sua família
sofre de doença cardíaca?”. A resposta mais empáti-
ca enfatiza a experiência emocional do paciente em
relação à morte de sua avó. A primeira resposta me-
nos empática recai no entrevistador em vez de foca-
lizar o paciente, enquanto a segunda encontra-se fora
da experiência emocional do paciente, pois visa a
obtenção de dados. Se o psiquiatra dispor de um
tempo muito restrito para completar a entrevista e/
ou se a aliança ocorrer no final da entrevista, a ter-
ceira resposta poderia ser aceitável e até necessária.
Com base em uma ligação empática, o psiquiatra
deve ser capaz de ajustar seu estilo de entrevista para
satisfazer as necessidades de determinado paciente em
qualquer ponto específico da entrevista. Essa ligação
empática também deve permitir que o psiquiatra acei-
te as sugestões ou o sinal do paciente quando apropria-
do. Tal atitude demonstra ao paciente que o entrevista-
dor está escutando e respondendo em tempo real. Sin-
tonizações empáticas também permitem que o psiquia-
tra focalize-se em temas emocionalmente mais relevan-
tes. Perguntas abertas em geral ajudam nesse esforço e
possibilitam que o paciente forneça respostas mais de-
talhadas e significativas emocionalmente.
A comunicação empática também propicia ao en-
trevistador psiquiátrico reconhecer quando um pa-
ciente está sobrecarregado emocionalmente e redu-
zir a intensidade, usando perguntas fechadas, mais
específicas. Esse tipo de pergunta frequentemente
gera uma resposta breve, ou mesmo de “sim” ou
“não”, do paciente. Essas perguntas em geral se foca-
lizam mais na obtenção de dados factuais do que no
entendimento do significado emocional deles para
o paciente. Perguntas fechadas também são úteis ao
entrevistar pacientes com transtornos de conteúdo,
do pensamento ou perceptuais ou com déficits cog-
nitivos. A sintonização empática também permite
que o psiquiatra reconheça quando uma entrevista
deve ser interrompida porque um paciente tornou-se
muito agitado, perigoso ou medicamente comprome-
tido. A obtenção de dados nunca deve suplantar a se-
gurança de um paciente durante uma entrevista.
A comunicação empática e atenciosa deve pos-
sibilitar ao paciente o entendimento das pergun-
tas ou dos comentários do psiquiatra. Este deve
ajustar seu vocabulário às capacidades intelectuais,
ao nível educacional percebido, à língua e às ne-
cessidades culturais do paciente. Além disso, o
TABELA 1-1. Tarefas para a condução da entrevista
psiquiátrica
1. Estabelecer metas.
2. Estabelecer rapport.
3. Desenvolver um relacionamento médico-paciente cola-
borativo.
4. Comunicar-se empaticamente.
5. Manter fronteiras apropriadas.
6. Comunicar-se em uma linguagem que o paciente en-
tenda e evitar jargões psiquiátricos.
7. Monitorar a intensidade emocional da entrevista e ajus-
tá-la conforme necessário.
8. Obter dados pertinentes da história psiquiátrica.
9. Realizar um exame do estado mental.
10. Avaliar a confiabilidade do paciente.
11. Averiguar a segurança do paciente.
12. Desenvolver um plano para possíveis emergências.
13. Rever históricos anteriores e outros dados disponíveis.
14. Entrevistar terceiros se apropriado.
15. Documentar corretamente.
16. Gerenciar o tempo.
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34 TRATADO DE PSIQUIATRIA CLÍNICA
psiquiatra deve evitar o uso de jargões médicos e
deve recrutar um intérprete quando necessário. O
psiquiatra deve fazer perguntas adicionais para
ajudar a esclarecer o significado de palavras ou
gestos não verbais initeligíveis de um paciente. Ele
pode demonstrar que está escutando ativamente
o paciente, retomando e ratificando o que o pa-
ciente disse. Por exemplo, após a resposta de um
paciente a uma pergunta sobre sua falta de adesão
ao medicamento, o psiquiatra diz: “Então, você
queria seguir a receita e tomar o remédio confor-
me prescrito, mas não o fez porque não teve di-
nheiro para comprá-lo? Foi isso que aconteceu?”.
Esse tipo de esclarecimento e verificação permite
ao psiquiatra demonstrar que está escutando cui-
dadosamente o paciente, aumentando a sua con-
fiança e estabelecendo a natureza colaborativa do
relacionamento médico-paciente. Isso também
possibilita que o paciente corrija quaisquer erros
no entendimento do psiquiatra, ocasionando uma
melhora no cuidado global do paciente. Nesse
exemplo, o entrevistador poderia usar tal esclare-
cimento para discutir um pouco a respeito das li-
mitações financeiras do paciente.
À medida que o psiquiatra obtém informações
durante a entrevista, deve permanecer avaliando a
confiabilidade do paciente. Os dados obtidos du-
rante a entrevista psiquiátrica são tão válidos quanto
a fonte de informação. O psiquiatra geralmente deve
começar cada entrevista supondo que o paciente
contará a verdade da melhor forma possível e, por-
tanto, será confiável. Entretanto, conforme a entre-
vista progride – e especialmente se, ao entrevistar
outros no decorrer da avaliação, o psiquiatra obtém
informação que difere do relato do paciente –, ele
precisará decidir se o paciente é uma fonte de infor-
mação confiável. Confirmar dados fornecidos pelo
paciente com aqueles que podem ser verificados por
registros médicos ou outras fontes válidas ajuda o
psiquiatra a determinar a confiabilidade global do
paciente.
Embora o entrevistador nunca possa antecipar
ou controlar as possíveis trocas com um novo pa-
ciente, ele deve começar o relacionamento com um
novo paciente sob algumas diretrizes pessoais e pro-
fissionais estabelecidas a respeito da autorrevelação.
Na maioria das entrevistas iniciais, o psiquiatra per-
manece focalizado em obter informações sobre o
paciente e raramente é autorrevelador. Se o relacio-
namento progredir para o âmbito terapêutico, o psi-
quiatra precisa julgar se e quando a autorrevelação
pode ser benéfica para buscar uma ligação colabora-
tiva com o paciente.
Da mesma forma, se, durante uma entrevista
psiquiátrica, um paciente tornar-se agitado ou
ameaçador, o psiquiatra deve imediatamente ajus-
tar o foco da entrevista para lidar com tal situa-
ção. Estratégias de entrevista flexíveis, como re-
manejar as cadeiras na sala de exame, abrir a por-
ta, deixar o paciente em pé ou convidar um cole-
ga profissional ou um membro da família, possi-
bilitam a continuidade da entrevista e oferecem
mais segurança para ambos.
A documentação é importante e necessária para
o médico. Ao conduzir uma entrevista, o psiquia-
tra deve determinar antecipadamente se e como
os registros serão mantidos. Se a entrevista está
sendo realizada apenas para fins de exame do es-
tagiário, os registros provavelmente serão destruí-
dos ao final. Se a entrevista ocorre dentro de um
contexto de treinamento, o estagiário em psiquia-
tria pode necessitar tomar notas, gravar ou filmar.
Os pacientes devem dar consentimento informa-
do nesses casos. Em um contexto clínico, o psi-
quiatra deve explicar ao paciente que tomará no-
tas que se tornarão parte da sua história médica,
mas que o conteúdo dessas anotações é coberto
pela Lei de Portabilidade e Responsabilidade de
Seguros de Saúde, de 1996, e sua privacidade será
resguardada no âmbito mais amplo permitido por
lei.
Durante a entrevista em si, o psiquiatra deve fa-
zer anotações para assegurar um registro preciso do
diálogo, mas as anotações não devem ser extensas a
ponto de interferir no estabelecimento e na manu-
tenção de rapport ou na ligação empática com o pa-
ciente. Para a maioria dos médicos, a habilidade de
tomar notas efetivamente durante a entrevista de um
paciente desenvolve-se com o passar do tempo, após
muita prática. Cada médico deve encontrar seu pró-
prio equilíbrio entre registrar dados corretamente e
permanecer sintonizado de forma empática com o
paciente. Os médicos também devem determinar se
as anotações feitas durantea entrevista psiquiátrica
serão transformadas em dados do registro oficial ou
servirão como notas de processo usadas para fins de
supervisão. Após a supervisão, o entrevistador cria
um resumo breve, o qual se torna a parte efetiva do
prontuário do paciente. Na maioria das situações, o
paciente tem o direito de ver seu prontuário.
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Parte I: ENTREVISTA E EXAMES 35
De maneira ideal, o psiquiatra deve revisar todos
os dados disponíveis do paciente antes de conduzir
a entrevista. Se isto não for possível, ele deve, pelo
menos, rever esses registros antes de estabelecer um
diagnóstico final e desenvolver um plano de trata-
mento. Tal revisão inclui ler quaisquer histórias médi-
cas ou psiquiátricas disponíveis, bem como os resulta-
dos de todos os exames laboratoriais, testagem neurop-
sicológica ou exames de neuroimagem.
Uma entrevista psiquiátrica completa pode englo-
bar também relatos de outros indivíduos que conhe-
çam bem o paciente, como membros da família, pro-
fessores, colegas, outros médicos ou provedores de as-
sistência à saúde. Sempre que possível, o psiquiatra deve
informar e obter consentimento do paciente para en-
trevistar essas pessoas. É melhor não manter segredos
para o paciente, seja sobre a identidade dos entrevista-
dos ou sobre que informações foram fornecidas.
O psiquiatra deve permanecer ciente dos limites
de tempo ao longo da entrevista. Além disso, antes
de iniciar a entrevista, ele já deve ter em mente se as
recomendações de diagnóstico e tratamento serão
feitas nesta ocasião ou em um encontro subsequen-
te. Se o entrevistador psiquiátrico decidir discutir o
diagnóstico e o tratamento na primeira consulta, ele
deve deixar um tempo adequado ao final da entre-
vista para perguntas do paciente e para debater ques-
tões significativas de diagnóstico e tratamento. Se o
psiquiatra resolver abordar esses aspectos em um en-
contro subsequente, então os minutos finais da primeira
entrevista devem ser reservados para perguntas do pa-
ciente e agendamento da próxima consulta.
Conteúdo da Entrevista
Psiquiátrica
Uma vez que as introduções, as instruções e os consen-
timentos tenham sido completados, o psiquiatra pode
focalizar-se em obter informações do paciente
(Tab. 1-2). Se o tempo permitir, o entrevistador deve
cobrir todos os elementos-chave da história psiquiátri-
ca e do exame do estado mental. Esses elementos-cha-
ve para a história psiquiátrica incluem a queixa princi-
pal ou a razão primária da avaliação, a história de doença
psiquiátrica atual e anterior, a história psiquiátrica fa-
miliar, a história médica, inclusive a familiar, a história
social, a história do desenvolvimento e uma revisão de
sistemas; para o exame do estado mental, incluem a
aparência geral, a orientação, a fala, a atividade moto-
ra, o afeto, o humor, a produção e o conteúdo do pen-
samento, as percepções, a ideação suicida/homicida, a
memória/cognição, o insight e o julgamento.
Queixa Principal e História
da Doença Atual
Em geral, é melhor começar a entrevista com uma
pergunta não estruturada e relativamente aberta para
evocar a queixa principal ou preocupação primária
do paciente, por exemplo: “Como você está hoje?”,
“O que o(a) traz à clínica hoje?”, ou “Você está com
algum problema hoje?”. Esses tipos de perguntas per-
mitem que o paciente dirija a conversa inicialmente
e decida sobre o que discutir primeiro. Se possível, o
psiquiatra pode conceder ao paciente tempo adequa-
do para apresentar sua queixa principal, ou preocu-
pação primária, de forma ininterrupta.
Usando a informação aprendida inicialmente sobre
o paciente, o psiquiatra deve conduzir as perguntas de
forma lenta para obter mais detalhes sobre a queixa
principal, a fim de expandi-la para incluir uma discus-
são mais completa da história da doença atual. O en-
trevistador supõe, e geralmente é o caso, que a queixa
principal e a história da doença atual estejam ligadas de
alguma maneira. É extremamente importante despen-
der tempo e esforço adequados para buscar detalhes
consideráveis sobre a história da doença atual. De ou-
tro modo, ao completar a entrevista, o entendimento
do psiquiatra sobre o paciente se resumirá simplesmente
a uma lista de fatos e porções de dados, sem a linha
associativa pessoal para desenvolver e criar a história
desse indivíduo neste ponto no tempo. Perguntas sobre
a história da doença atual devem conter uma revisão de
sintomas psiquiátricos recentes: o início, a frequência,
a intensidade, a duração, os fatores precipitantes, os fa-
tores de alívio ou agravamento e os sintomas associados.
TABELA 1-2. Resumo da entrevista psiquiátrica
1. Queixa principal
2. História da doença atual
3. História de doenças anteriores
4. História médica
5. História social
6. História do desenvolvimento
7. História familiar psiquiátrica e médica
8. Revisão de sistemas
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36 TRATADO DE PSIQUIATRIA CLÍNICA
História Psiquiátrica Passada
A expansão da história da doença atual para investi-
gar ocorrência anterior dos sintomas levará a per-
guntar sobre a história psiquiátrica passada do pa-
ciente. Essa discussão deve incluir frequência, inten-
sidade e duração de sintomas anteriores; fatores pre-
cipitantes, amenizadores ou agravantes, e sintomas
associados. A revisão da história psiquiátrica do pa-
ciente deve abordar perguntas sobre tratamento
medicamentoso, terapia ou eletroconvulsoterapia;
hospitalizações anteriores; intervenções devidas a
abuso ou dependência de substâncias; e ideação ou
tentativas de suicídio ou homicídio no passado. Com
relação à farmacoteria anterior, o psiquiatra deve pe-
dir que o paciente faça uma lista dos medicamentos
tomados, incluindo as dosagens, os efeitos colate-
rais, a duração e a adesão ao tratamento e, se rele-
vante, a(s) razão(ões) de sua interrupção. Com rela-
ção à psicoterapia, o psiquiatra deve pedir para o
paciente descrever todas as experiências anteriores,
relatando o tipo de terapia, o formato, a frequência,
a duração e a adesão. No caso de abordagens relacio-
nadas a substâncias, o psiquiatra deve solicitar ao
paciente o relato de uso de substâncias, incluindo a
quantidade; a frequência; a via de administração; o
padrão de uso; as consequências funcionais, inter-
pessoais ou legais do uso; os fenômenos de tolerân-
cia ou abstinência; e a experiência anterior em quais-
quer programas terapêuticos, detalhando o tipo e a
duração do programa e a adesão do paciente ou a
conclusão de qualquer intervenção de adicção (Ver-
gare et al., 2006). O entrevistador psiquiátrico deve
tentar entender a opinião do paciente sobre a eficá-
cia de todos os tratamentos no passado. Ademais,
deve evitar recomendar uma abordagem terapêutica
considerada malsucedida pelo paciente, prestando
especial atenção a tratamentos que foram bem-suce-
didos, pois o paciente tem mais probabilidade de
responder a essas abordagens no futuro. Respostas
positivas de membros da família a determinada in-
tervenção também podem prognosticar uma resposta
satisfatória ao paciente que está sendo avaliado.
História Psiquiátrica Familiar
O entrevistador deve obter informações detalhadas
sobre a história psiquiátrica da família do paciente,
incluindo a presença ou a ausência de psicopatolo-
gias em pais, avós, irmãos, tias, tios, primos e filhos.
O paciente deve ser informado de que o risco para
desenvolver certas doenças psiquiátricas, tais como
esquizofrenia, transtorno bipolar, depressão maior,
transtorno obsessivo-compulsivo e transtorno de pâ-
nico, aumenta se os membros da família têm ou ti-
veram essas doenças. O psiquiatra pode julgar ne-
cessário não usar jargões médicos ao indagar sobre a
história psiquiátrica familiar do paciente, porque as
histórias familiares e os fatos sobre experiências an-
teriores de parentes com doença mental variam mui-
to. Por exemplo, após perguntar: “Há caso de esqui-
zofrenia em sua família?”, o entrevistador pode pros-
seguir com uma pergunta como: “Alguém em sua
família alguma vez teveum colapso nervoso ou foi
internado em hospital ou instituição mental?”. O
paciente pode ou não conhecer os termos diagnósti-
cos formais das psicopatologias.
História Médica
O entrevistador deve indagar sobre problemas mé-
dicos passados e atuais do paciente. O psiquiatra
precisa saber de forma específica que medicamentos
o paciente toma regularmente e se ele é alérgico a
algum fármaco ou a outros elementos. A investiga-
ção sobre medicamentos também deve incluir aque-
les vendidos sem receita, suplementos herbáceos ou
energéticos, vitaminas e tratamentos complementa-
res ou alternativos (Vergare et al., 2006). O paciente
deve informar sobre qualquer história de efeitos co-
laterais a fármacos consumidos. Mesmo se o pacien-
te negar quaisquer problemas médicos, é importan-
te que o entrevistador faça perguntas específicas so-
bre diversas doenças, como diabetes melito, convul-
sões, hipo ou hipertireoidismo e cardiopatias, por-
que a presença de uma dessas condições pode alterar
as impressões diagnósticas ou os planos de tratamento
do psiquiatra. Por exemplo, se um paciente com hi-
potireoidismo apresenta-se com energia diminuída
e hipersonia, o psiquiatra deve descobrir se ele está
tomando medicamento para tireoide e se fez um teste
de hormônio tireoidiano antes de supor que esses
sintomas poderiam estar relacionados a um trans-
torno depressivo primário. Além disso, se o psiquia-
tra suspeita que o paciente sofra de esquizofrenia e
pretende prescrever um agente antipsicótico atípico, ele
precisa pesquisar junto ao paciente sobre história de
diabetes, doença cardíaca ou obesidade, porque vários
antipsicóticos atípicos podem elevar a quantidade de
açúcar no sangue, exacerbar uma condição cardíaca
existente ou causar ganho de peso. O psiquiatra
também deve investigar sobre casos de problemas
médicos na família. Obter informação sobre a his-
tória social do paciente é uma parte extremamente
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Parte I: ENTREVISTA E EXAMES 37
importante da entrevista psiquiátrica, porque esta-
bilidade ou instabilidade em seu ambiente podem
afetar drasticamente a situação da doença psiquiá-
trica do entrevistado. O psiquiatra deve indagar sobre
a situação de vida do paciente:
• O paciente tem disponível um lugar de residên-
cia estável e seguro?
• Alguma coisa na situação de vida do paciente
mudou recentemente?
• É esperada alguma mudança no futuro próximo?
• O paciente tem uma fonte de renda confiável?
• O paciente está trabalhando?
• O paciente conta com algum tipo de subsídio,
como Medicare, Medicaid ou Previdência Social,
para apoio financeiro?
• O paciente tem um sistema de apoio adequado,
incluindo família, amigos, vizinhos, etc.?
• O sistema de apoio do paciente é confiável e encon-
tra-se disponível nos momentos de necessidade?
• O paciente é casado, solteiro, divorciado, separado?
• O paciente tem filhos?
• O paciente tem família próxima e disponível para
ajudar?
• Qual é a natureza do relacionamento do pacien-
te com sua família – ou seja, a família o apoia e
ajuda ou é intrusiva e difícil?
Entreter o sistema e dinâmica familiares é de par-
ticular importância. Se os planos de tratamento pres-
critos exigirem que o paciente mude comportamen-
tos, o psiquiatra deve entender como tais mudanças
poderiam afetar outros membros da família. Mes-
mo se um paciente deseja mudar seus comportamen-
tos problemáticos, a disposição da família em apoiar
tal mudança será fundamental. A resistência da fa-
mília a tal mudança pode prejudicar seriamente os
esforços de mudança do paciente.
O psiquiatra deve indagar sobre o nível de edu-
cação do paciente. Psiquiatras com prática frequen-
temente estimam o nível educacional de um pacien-
te sem fazer perguntas específicas, baseado no uso
do vocabulário e no cabedal de conhecimentos ge-
rais dele. Entretanto, é prudente fazer perguntas es-
pecíficas sobre o nível de educação do paciente para
garantir que não haja uma interpretação equivocada
das respostas de um paciente, tomando por uma in-
dicação de déficits neuropsiquiátricos o que na rea-
lidade representa um nível de educação mais baixo. Si-
milarmente, o entrevistador deve obter alguma infor-
mação sobre as crenças étnicas e culturais do paciente,
porque sintomas considerados problemáticos e indica-
tivos de doença psiquiátrica séria em culturas ociden-
tais são frequentemente considerados comportamen-
tos normais em outras culturas. O psiquiatra deve per-
guntar ao paciente se tem ligações fortes com ou recebe
apoio de uma religião ou grupo espiritual em particu-
lar. O paciente tem alguma crença religiosa ou sobre
psiquiatria e medicamentos psiquiátricos que poderi-
am influenciar a eficácia dos tratamentos prescritos?
 O entrevistador deve perguntar ao paciente se
ele tem algum hábito que poderia afetar negativa-
mente a eficácia de quaisquer tratamentos psiquiá-
tricos prescritos, tais como uso de tabaco, uso de
álcool ou promiscuidade sexual. Ao indagar sobre
esses tipos de hábitos, o entrevistador deve fazer per-
guntas específicas para obter respostas significativas.
Os pacientes geralmente não discutem fácil ou aber-
tamente comportamentos sobre os quais eles têm
alguma preocupação, constrangimento ou vergonha.
Por exemplo, se o entrevistador tiver razão para acre-
ditar que o paciente usa álcool em excesso, em vez
de perguntar “Você bebe muito?”, ele pode fazer uma
série de perguntas específicas que não permitam que
o paciente generalize suas respostas ou evite respon-
der às perguntas de forma direta, tais como:
• Você bebe álcool diariamente?
• Quantas doses você bebe por noite?
• Alguma vez você pensou que deveria parar de be-
ber?
• Você já se sentiu incomodado devido a críticas
em relação a seu hábito de beber?
• Você já se sentiu culpado por beber?
• Você já teve que beber de manhã para aliviar uma
ressaca?
• Você já perdeu a consciência por consumo de ál-
cool?
• Você já teve algum problema legal, como multa
ou prisão por dirigir embriagado, devido ao abu-
so de álcool?
Perguntas semelhantes a essas devem ser feitas se
o examinador suspeitar de uso ou abuso de outras
substâncias. O uso de tabaco pode alterar o metabo-
lismo de diversos psicofármacos, portanto o exami-
nador deve questionar todos os pacientes sobre ta-
bagismo. Além disso, ele também deve inquirir so-
bre quaisquer problemas legais correntes ou penden-
tes do paciente, bem como se este está servindo ou
já serviu no exército. Se positivo, o paciente deve
descrever tal experiência. Indivíduos que fazem ou
fizeram parte das forças armadas podem ser qualifi-
cados para serviços médicos ou psicológicos espe-
cializados por meio do governo federal. Perguntas
sobre violência doméstica devem ocorrer em al-
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38 TRATADO DE PSIQUIATRIA CLÍNICA
gum momento durante a entrevista, e, para mui-
tos psiquiatras, fazê-las concomitantemente com
discussões sobre a história social passada parece
mais apropriado. Assim como em outros temas de-
licados, o entrevistador provavelmente necessita-
rá fazer perguntas muito específicas em relação a
violência doméstica ou outros relacionamentos
abusivos, porque muitos pacientes costumam ser
reticentes em discutir tais assuntos, sobretudo na
primeira sessão. Nesse âmbito, o psiquiatra deve
considerar algumas das seguintes questões:
• Sua casa é um lugar seguro para viver?
• Alguém de sua família já bateu em você?
• Você já foi a um pronto-socorro porque ficou
ferido devido a uma briga com o cônjuge/com-
panheiro (a)?
• Alguém em sua família já manteve contato se-
xual com você contra sua vontade?
História do Desenvolvimento
Obter informações sobre a história do desenvolvi-
mento do paciente é outro aspecto crítico da entre-
vista psiquiátrica, pois aumenta muito a probabili-
dade de contextualizar de forma correta seus sinto-
mas psiquiátricos atuais. Uma história completa do
desenvolvimento implica o questionamento de inú-
meros aspectos do desenvolvimento, incluindo mo-
tores, de linguagem, físicos, sexuais,emocionais e
morais. O psiquiatra deve perguntar sobre quaisquer
eventos perinatais incomuns e se o paciente atingiu
normalmente a maioria dos marcos do desenvolvi-
mento, como falar, caminhar, ler, etc. Às vezes, o
paciente não lembra, mas membros da família, espe-
cialmente pais e irmãos, podem ser muito úteis na ob-
tenção de uma história do desenvolvimento completa
e precisa. Os psiquiatras frequentemente focalizam mais
o desenvolvimento emocional do paciente, porque pro-
blemas nesta área influenciam de forma considerável a
sintomatologia psiquiátrica subsequente do paciente.
Nesse sentido, a maioria dos entrevistadores dirige ao
paciente algumas das seguintes perguntas:
• Quem morava na casa com você na sua primeira
infância?
• Seus pais ainda estão vivos?
• Para você, sua unidade familiar parecia segura e
estável?
Além disso, o psiquiatra precisa determinar a qua-
lidade dos vínculos do paciente com figuras paren-
tais, suas experiências em relação a várias separações
na infância e a qualidade dos seus relacionamentos
com amigos, considerando questões de vínculo, con-
fiança e intimidade como de importância crítica. Na
idade adulta, muitas condições clínicas ou transtor-
nos da personalidade têm relação significativa com
a presença ou a ausência, bem como com a qualida-
de, desses primeiros relacionamentos da infância. O
psiquiatra deve perguntar ao paciente se ele sofreu
algum abuso verbal, emocional, físico ou sexual
quando criança ou adolescente.
Visto que o desenvolvimento estende-se para além
da infância, o psiquiatra precisa avaliar, conforme apro-
priado, o desenvolvimento contínuo do paciente ao lon-
go da adolescência e da idade adulta jovem, média e
tardia, incluindo a análise dos padrões de resposta a
transições de vida normais e eventos de vida importan-
tes, bem como a qualidade dos relacionamentos inter-
pessoais presentes. Um aspecto importante a abordar
recai em como o paciente lidou com os seguintes even-
tos: mudança de casa pela primeira vez, entrada na es-
cola, casamento, nascimento de filhos, demissão, mor-
te de um dos pais, etc. A maioria dos psiquiatras tem-
bém pergunta sobre orientação sexual na parte da en-
trevista destinada à história social.
Revisão de Sistemas
O entrevistador psiquiátrico deve completar esta par-
te da avaliação revendo quaisquer sistemas médicos
gerais ou categorias de psicopatologia que não te-
nham sido discutidos anteriormente. O entrevista-
dor deve perguntar ao paciente sobre seus padrões
de sono e apetite, regulação do peso e funcionamen-
to sexual (MacKinnon et al., 2006). Ele também deve
questionar o paciente, com pelo menos uma ou duas
perguntas, sobre pensamento, humor, ansiedade, uso
TABELA 1-3. Resumo do exame do estado mental
1. Aparência geral
2. Orientação
3. Fala
4. Atividade motora
5. Afeto e humor
6. Produção de pensamento
7. Conteúdo do pensamento
8. Alterações perceptivas
9. Ideação suicida e homicida
10. Atenção, concentração e memória
11. Pensamento abstrato
12. Insight/julgamento
01a-Hales_00_01.pmd 14/10/2011, 17:2638
Parte I: ENTREVISTA E EXAMES 39
de substâncias e transtornos cognitivos, se estas já
não tiverem sido feitas em outra parte.
Exame do Estado Mental
O psiquitra completa o exame do estado mental com-
binando uma série de observações com uma série de
perguntas formais (Tab. 1-3). O objetivo do exame do
estado mental é fornecer o quadro mais claro possível
do estado mental real do paciente no momento da en-
trevista ou avaliação psiquiátrica. Na verdade, ele é mais
um exame de “estado” do que de “traço”, uma vez que
descreve a função mental do paciente em determinado
momento e não representa necessariamente uma pers-
pectiva histórica do transtorno do indivíduo. Portan-
to, é bastante comum, e provavelmente esperado, que
o exame do estado mental do paciente seja diferente de
uma entrevista para outra. Por esta razão, o psiquiatra
pode usar as alterações no exame do estado mental de
um paciente em múltiplas consultas para ajudar a es-
clarecer questões de diagnóstico e/ou atualizar decisões
de tratamento. A documentação cuidadosa e o uso apro-
priado de terminologia-padrão do exame do estado
mental podem permitir que as decisões diagnósticas e
terapêuticas sejam tomadas mesmo quando diferentes
médicos atendem o paciente ao longo do tempo.
Aparência Geral
O entrevistador deve observar a aparência geral do
paciente durante toda a entrevista. O relato do psi-
quiatra deve incluir algum comentário sobre postu-
ra, apresentação, vestuário e hábito corporal do pa-
ciente. Ao relatar esta parte do exame do estado
mental, o entrevistador pode simplesmente afirmar
que a aparência geral do paciente está dentro da nor-
malidade ou pode incluir menção específica de qual-
quer alteração em particular. Após algum tempo de
tratamento, o psiquiatra deve mencionar quaisquer
mudanças na aparência geral do paciente, particular-
mente quando tais alterações podem estar correlacio-
nadas a mudanças na saúde mental global.
Orientação
Na primeira entrevista, o psiquiatra deve realizar al-
guma avaliação formal de orientação, perguntando
ao paciente seu nome completo, a data (dia, mês e
ano) e o lugar onde a entrevista está ocorrendo (cida-
de, estado, prédio, andar, nome da clínica). Em con-
sultas subsequentes com o mesmo paciente, o entrevis-
tador pode decidir fazer novamente essas perguntas de
orientação se a atenção ou o foco do indivíduo parecer
ter mudado em comparação a encontros anteriores.
Fala
Além disso, devem ser incluídos comentários sobre a
fala do paciente como parte do exame do estado men-
tal formal. Por exemplo, o psiquiatra deve descrever a
taxa, o volume, a articulação, a coerência e a esponta-
neidade da fala do paciente conforme observado du-
rante toda a entrevista. Visto que várias doenças psi-
quiátricas podem afetar a fala do paciente, particular-
mente a taxa (desacelerando-a ou acelerando-a), a mo-
nitoração de tais aspectos continua sendo importante
durante o curso terapêutico.
Atividade Motora
O exame do estado mental deve englobar especifica-
mente o comportamento motor do paciente, conten-
do comentário sobre a marcha e a posição, os gestos, os
movimentos anormais, os tiques e os movimentos cor-
porais gerais do paciente conforme observado durante
toda a entrevista. Algumas psicopatologias, como trans-
torno bipolar e fase maníaca, podem produzir movi-
mentos exagerados, enquanto outras, como esquizo-
frenia ou transtorno depressivo maior, podem desen-
cadear movimentos corporais lentos ou diminuídos. A
monitoração de mudanças na atividade motora com o
passar do tempo ajuda o médico a acompanhar a pro-
gressão da doença do paciente, incluindo adesão e res-
posta a psicofármacos.
Afeto
O psiquiatra deve observar e comentar sobre o afeto do
paciente. Afeto refere-se ao estado emocional expressa-
do pelo paciente durante a entrevista: pode ser descrito
por palavras como triste, calado, alegre ou agitado. O
entrevistador deve observar se o afeto do paciente muda
durante a entrevista e, se mudar, precisa comentar se as
alterações são congruentes com o conteúdo e adequa-
das ao ambiente da entrevista. O entrevistador tam-
bém deve notar se as mudanças de afeto ocorrem de
modo gradual ou abrupto. A ausência de responsivida-
de afetiva pode caracterizar várias psicopatologias, como
transtornos depressivos ou do pensamento. A labilida-
de e a instabilidade afetiva podem ocorrer em alguns
trantornos, como durante a fase maníaca da doença
bipolar ou a intoxicação com álcool. Do mesmo modo,
o afeto de um paciente pode ser inadequado, por exem-
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40 TRATADO DE PSIQUIATRIA CLÍNICA
plo, quando não combina com o conteúdo da conver-
sa atual (o paciente ri enquanto relata a morte de um
amigo). Sendo assim, é necessário observar se o afeto
do paciente e suas mudanças são apropriados.
Humor
O relato do humor do paciente é o único elemento do
exame do estado mental que é verdadeiramente parte
de uma história e não observado. O entrevistadordeve
pedir que o paciente descreva seu humor dos últimos
dias e semanas. Sempre que possível, o entrevistador
psiquiátrico deve registrar as palavras usadas pelo pa-
ciente, por exemplo: “O paciente declara que seu hu-
mor tem sido sombrio nas últimas semanas”. É útil que
o psiquiatra compare o humor relatado pelo paciente
com o afeto observado durante a entrevista psiquiátri-
ca. Como o afeto é normalmente mais fluido e com
tendência a oscilar em resposta a circunstâncias am-
bientais, o humor relatado e o afeto manifestado po-
dem ou não coincidir. Entretanto, se o humor e o afeto
nunca forem congruentes, o psiquiatra pode comentar
com o paciente esta observação para conhecer o ponto
de vista dele. Indivíduos que usam negação como me-
canismo de defesa para evitar lidar com seus problemas
ou que têm pouco insight podem não perceber que sua
expressão afetiva exterior amável, até animada, não com-
bina com seu humor deprimido relatado.
Produção de Pensamento
O processo ou produção de pensamento descreve como os
pensamentos do paciente são expressos durante a en-
trevista. O psiquiatra deve comentar sobre a taxa de
produção e o fluxo de pensamento do paciente, incluin-
do menções sobre se o pensamento é lógico, dirigido
ao objetivo, circunstancial, tangencial ou apresenta
afrouxamento de associações ou fuga de ideias (i.e., as
ideias não estão conectadas). O fluxo de pensamento
de um paciente geralmente pode ser descrito no conti-
nuum entre dirigido ao objetivo e desconexo. Psicopa-
tologias desorganizadoras, como transtorno do pensa-
mento e transtorno bipolar tipo maníaco, muito co-
mumente causam produção de pensamento vaga ou
desorganizada. A intoxicação por estimulantes ou os
episódios maníacos também podem causar produção
de pensamento excessivamente rápida.
Conteúdo do Pensamento
Em relação ao conteúdo do pensamento, o psi-
quiatra deve mencionar os temas importantes e a
presença ou ausência de pensamentos delirantes,
obsessivos, suicidas ou homicidas. O pensamento
delirante inclui crenças falsas e fixas de conteúdo
persecutório, erotomaníaco, grandioso, somático
ou ciumento. Pacientes com delírios acreditam que
suas crenças falsas e fixas são realidade. Os trans-
tornos do pensamento, como esquizofrenia ou
transtorno esquizoafetivo, são as causas mais pro-
váveis de delírios bizarros durante um longo pe-
ríodo. Intoxicação por álcool ou drogas pode oca-
sionar mudanças agudas no conteúdo do pensa-
mento, incluindo ideação paranoide ou mesmo
pensamento delirante. As obsessões são definidas
como pensamentos recorrentes e persistentes que
se intrometem involuntariamente na mente de
uma pessoa. As obsessões parecem sem sentido e
não são baseadas na realidade. Elas comumente
ocorrem no transtorno obsessivo-compulsivo, mas
também podem ser encontradas nos transtornos
da alimentação ou do controle do impulso. Pa-
cientes com obsessões reconhecem que seus pen-
samentos intrusivos não são normais. A consciên-
cia do paciente de que esses pensamentos são sem
sentido, em oposição a acreditar que eles são rea-
lidade, diferencia as obsessões dos delírios.
Alterações Perceptivas
O psiquiatra deve indagar sobre as capacidades per-
ceptivas do paciente. Fazer perguntas sobre altera-
ções perceptivas pode ser particularmente desafia-
dor para o entrevistador principiante, porque as ques-
tões podem parecer estranhas e até intrusivas ao pró-
prio psiquiatra. O entrevistador deve perguntar se o
paciente vê, ouve, cheira ou sente alguma coisa que
não está baseada em um estímulo sensorial real. Ob-
viamente, o entrevistador deve formular a pergunta
de forma mais clara para o paciente, por exemplo:
“Você sempre vê coisas que outras pessoas não veem?”
ou “Você ouve vozes falando com você apesar de não
haver ninguém no aposento?”. Alterações da percep-
ção, como ouvir, ver, cheirar ou sentir coisas na au-
sência de um estímulo sensorial real, são denomina-
das alucinações. As alucinações tipicamente ocorrem
como manifestação de uma doença psicótica, por
exemplo, esquizofrenia, ou durante intoxicação ou
abstinência de álcool ou drogas ilícitas. Durante uma
entrevista, o psiquiatra pode perceber que o pacien-
te reage a estímulos internos ao responder a uma
pergunta que não foi feita ou vira-se para falar
com alguém em outra parte da sala quando, na
verdade, não há outra pessoa presente. O pacien-
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Parte I: ENTREVISTA E EXAMES 41
te pode ou não reconhecer ou admitir ter essas
alterações perceptivas. Frequentemente, o paciente
está tão apavorado pelas alucinações auditivas ou
visuais que nega ouvir vozes ou ver coisas, mesmo
quando o entrevistador está convencido de que
ele manifesta anormalidades perceptivas. Os pa-
cientes em geral admitem essas alucinações somen-
te após o estabelecimento de algum tipo de rela-
cionamento terapêutico com o médico, depois de
várias consultas.
Ideação Suicida e Homicida
Uma entrevista competente deve sempre incluir uma
avaliação do potencial para suicídio e homicídio. A
análise de suicídio é particularmente crítica para pa-
cientes com história pessoal ou familiar de tentati-
vas de suicídio ou suicídio consumado e deve incluir
a investigação da presença ou ausência de ideação,
intenção e plano suicida atual. A avaliação de homi-
cídio é crucial sobretudo para pacientes com histó-
ria anterior de violência ou problemas com a lei. Se
o psiquiatra percebe que um paciente está ativamente
suicida ou homicida, ele deve redirecionar o pro-
cesso de entrevista para lidar com essa situação.
Tal manejo pode requerer internação em hospital
psiquiátrico para um paciente agudamente suici-
da ou acionamento da polícia para obter ajuda
com aquele agitado ou homicida. O entrevistador
deve ter conhecimento das leis em relação ao de-
ver de informar caso o paciente ameace prejudi-
car terceiros.
Atenção, Concentração e Memória
Como parte do exame do estado mental, o entrevis-
tador deve avaliar atenção, concentração e memória
do paciente. Teoricamente, isso poderia ser feito sem
qualquer pergunta específica, com base apenas na
participação do paciente na entrevista psiquiátrica,
sobretudo no caso de indivíduo com memória in-
tacta ou de médico mais experiente. Entretanto, a
maioria dos médicos faz perguntas de verificação
antes de concluir que a atenção, a concentração e a
memória do paciente estão normais, como:
• “Por favor, soletre a palavra ‘mundo’ para mim.
Agora soletre a palavra ‘mundo’ de trás para
frente.”
• “Comece com o número 100, subtraia sete, e con-
tinue a contar para trás de sete em sete até eu
mandar parar.”
• Quem é o atual presidente do país? Quem foi
presidente antes dele? Quais foram os quatro an-
teriores a ele?
O psiquiatra deve escolher cuidadosamente as
perguntas para avaliar a atenção, a concentração e a
memória a fim de adequá-las ao nível educacional e
à formação cultural do paciente. Indivíduos com
níveis educacionais mais baixos e com formação cul-
tural não ocidental tendem a responder de forma
insatisfatória. Para pacientes que parecem ter défi-
cits cognitivos, é recomendado que a entrevista psi-
quiátrica inclua um Miniexame do Estado Mental
(MMSE) formal, que inclui um conjunto específico
de perguntas cujas respostas são pontuadas e com-
paradas a um escore máximo de 30 pontos. Indiví-
duos com transtornos cognitivos e/ou déficit cogni-
tivo secundário a outras psicopatologias geralmente
têm escores de MMSE baixos (Folstein et al., 1975).
Diversas condições psiquiátricas, além de transtor-
nos cognitivos genuínos, podem causar alterações de
atenção, concentração e memória, além de outros
déficits cognitivos. Essas alterações causadas por
quadros psicopatológicos, como transtorno de
déficit de atenção ou transtorno depressivo maior,
podem melhorar com tratamento adequado. Por-
tanto, no caso de escores baixos, o psiquiatra deve
repetir o MMSE em cada consulta subsequente e
acompanhar o desempenho do paciente ao longo
do tempo para monitorar alterações cognitivas. Ao
receber consentimento apropriado,o entrevista-
dor pode ampliar seu entendimento dos possíveis
problemas cognitivos do paciente junto a familia-
res próximos.
Pensamento Abstrato
Alguns quadros psiquiátricos, tais como transtornos do
pensamento graves, lesão cerebral traumática e abuso
crônico de álcool ou drogas, podem prejudicar a capa-
cidade do paciente de ter pensamentos abstratos. Por-
tanto, como parte do exame do estado mental, a maio-
ria dos psiquiatras emprega alguma avaliação de capa-
cidades de abstração. Frequentemente, o entrevistador
pede que o paciente interprete provérbios, por exem-
plo: “Por favor, diga-me o que os ditados ‘Não chore
sobre o leite derramado’ e ‘Quem tem telhado de vidro
não deve atirar pedras’ significam, como se você esti-
vesse explicando para uma criança”. Pacientes com ní-
vel educacional abaixo da oitava série ou que ainda não
se adaptaram totalmente à cultura ocidental podem
ter dificuldade com esse tipo de pergunta, indepen-
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42 TRATADO DE PSIQUIATRIA CLÍNICA
dentemente de qualquer psicopatologia sobreposta.
Sendo assim, o psiquiatra deve ser cauteloso ao in-
terpretar o significado das repostas concretas a essas
perguntas, devendo considerar os dados de toda a
entrevista ao determinar se o pensamento de um
paciente é mais concreto do que o esperado para seu
nível de educação ou aculturação.
Insight/Julgamento
No final da entrevista psiquiátrica e do exame do
estado mental, o entrevistador deve observar o grau
com que o paciente entende e avalia o impacto de
sua doença sobre sua vida, ou seja, o insight do pa-
ciente. Indivíduos com maior insight geralmente de-
monstram maior adesão às recomendações de trata-
mento. Pacientes com insight mais pobre tendem a
se sujeitar menos às recomendações terapêuticas. A
adesão também pode servir como medida de julga-
mento. Os psiquiatras supõem que pacientes com
melhor julgamento costumam adotar mais as reco-
mendações de tratamento.
Alguns entrevistadores fazem perguntas para ava-
liar o julgamento mais formalmente. No passado,
essas perguntas racaíam em situações hipotéticas, tais
como: “O que você faria se encontrasse um envelo-
pe selado e endereçado na calçada?” ou “O que você
faria se estivesse em um cinema e sentisse cheiro de
fumaça?”. Entretanto, fazer perguntas que são perti-
nentes e mais prováveis de ocorrer talvez seja uma
abordagem mais útil e provavelmente fornecerá uma
melhor avaliação do julgamento do paciente. As per-
guntas sugeridas são: “O que você faria se seus re-
médios terminassem uma semana antes de sua pró-
xima consulta com o médico?” ou “O que você faria
se desenvolvesse uma diarreia grave dois dias após
iniciar o uso de um novo medicamento para depres-
são?”. Essas questões permitem que o médico teste o
julgamento do paciente e também estabeleça uma for-
ma efetiva de discutir aspectos terapêuticos importan-
tes, como adesão e efeitos colaterais do medicamento.
Formulação do Diagnóstico e
Planejamento do Tratamento
Os passos envolvidos na formulação do diagnóstico
e no desenvolvimento de um plano de tratamento
são apresentados na Tabela 1-4.
Ao começar a consolidar o entendimento sobre o
paciente, o psiquiatra pode decidir pelo emprego de
escalas de avaliação para ajudar a documentar a pre-
sença ou ausência de sintomas ou quantificar a gra-
vidade de doenças específicas identificadas. Existe
uma ampla variedade de escalas de avaliação, que
devem ser escolhidas cuidadosa e especificamente
para cada paciente (MacKinnon et al., 2006).
A formulação biopsicossocial permite que o entre-
vistador assimile os principais fatores biológicos, psico-
lógicos e sociais em um entendimento do paciente bre-
ve, mas integrado. A principal função da formulação
biopsicossocial é fornecer uma conceitualização sucin-
ta do paciente e, desse modo, orientar o plano de trata-
mento. A formulação biopsicossocial é uma hipótese
ou um conjunto de hipóteses que tentam explicar os
sintomas do paciente. As formulações biopsicossociais
devem ser revisadas regularmente à medida que novos
dados aparecerem (Kassaw e Gabbard, 2002; Perry et
al., 1987). Apesar de curta, ela inclui os principais ele-
mentos biológicos, psicológicos e sociais da história psi-
quiátrica e do exame do estado mental para o entendi-
mento do paciente no momento. Particularmente no
âmbito psicológico, o psiquiatra não deve tentar tornar
a formulação abrangente, mas, sim, focalizar-se em um
ou dois temas-chave dos problemas do paciente e iden-
tificar experiências-chave do desenvolvimento e estres-
sores relevantes, bem como usar os dados de transfe-
rência e contratransferência hic et nunc da entrevista
para conectar os problemas passados e presentes do
paciente (Kassaw e Gabbard, 2002).
A seguir, um exemplo resumido de formulação
biopsicossocial.
TABELA 1-4. Passos da formulação do diagnóstico e
do plano de tratamento
1. Completar escalas de avaliação, se indicado.
2. Revisar resultados laboratoriais, de neuroimagem e de
testagem neuropsicológica.
3. Levar em consideração achados de exame físico signi-
ficativos.
4. Assimilar dados da história psiquiátrica em uma formu-
lação biopsicossocial.
5. Desenvolver um diagnóstico ativo.
6. Determinar o ambiente ideal de tratamento.
7. Recomendar metas e plano terapêuticos biopsicosso-
ciais.
8. Garantir que o paciente entenda as metas e o plano de
tratamento.
9. Assegurar que o paciente possa seguir as recomenda-
ções de tratamento pelo paciente.
10. Documentar recusa de tratamento por parte do paciente.
11. Fazer arranjos de acompanhamento.
01a-Hales_00_01.pmd 14/10/2011, 17:2642
Parte I: ENTREVISTA E EXAMES 43
Um homem branco, forte, atlético, de 45 anos, presi-
dente de uma importante empresa, apresenta-se quatro
semanas após seu primeiro infarto do miocárdio rela-
tando diminuição do sono, da energia e da concentra-
ção, aumento da irritabilidade e acessos de raiva com a
esposa e o filho. Ele tem história familiar de transtornos
do humor e abuso de álcool. Ainda não foi capaz de
retornar ao trabalho devido a complicações médicas contí-
nuas após o infarto. O paciente parece não ter consciência
de seus sentimentos de medo e impotência para mudar
sua situação. Ele começou a beber diariamente, apesar
de seu cardiologista ter proibido a ingestão de álcool.
O paciente provavelmente está desenvolvendo sintomas
de depressão e abuso de álcool crescente porque perdeu
duas de suas fontes mais consistentes de autoestima: o
trabalho e a força física. Ele se sente impotente e inca-
paz de voltar a empregar sua estratégia antes bem-sucedida
de lidar com estresse apenas trabalhando mais.
Usando a formulação biopsicossocial como guia, o
psiquiatra deve desenvolver um trabalho diagnóstico
por meio do sistema de classificação de cinco eixos
delineado no DSM-IV-TR (Tab. 1-5; American
Psychiatric Association, 2000).
O psiquiatra não precisa necessariamente expla-
nar ao paciente em grandes detalhes toda a avaliação
diagnóstica de cinco eixos. Entretanto, ele deve ex-
plicar ao paciente, em linguagem que este possa en-
tender, um resumo de sua impressão juntamente com
alguma discussão do prognóstico do(s) diagnóstico(s)
estabelecido(s).
Ao desenvolver um plano terapêutico, o psiquia-
tra deve incluir recomendações biológicas, psicoló-
gicas e sociais de tratamento. A primeira decisão de
tratamento envolve a determinação do ambiente
apropriado no qual a abordagem deve ocorrer. Es-
pecificamente, o paciente e sua doença podem ser
tratados de forma ambulatorial? Se não, o entrevis-
tador deve fazer os arranjos necessários para hospi-
talizar o paciente. Uma vez estabelecido o ambiente,
o psiquiatra pode prosseguir para criar um plano de
tratamento biopsicossocial.
A parte biológica do plano terapêutico pode in-
cluir a realização de um exame físico ou o planeja-
mento para que esse exame seja feito. Em seguida, o
psiquiatra deve determinar quaisquer testes labora-
toriais, bem como quaisquer estudos de imagem
que devam ser completados. A parte biológica do
plano terapêuticobiopsicossocial deve incluir tam-
bém a lista de quaisquer psicofármacos que o pa-
ciente esteja tomando atualmente, com instruções
explícitas sobre se os medicamentos serão conti-
nuados e, nesse caso, como eles devem ser toma-
dos. Deve conter instruções para quaisquer níveis
sanguíneos do medicamento ou outros testes la-
boratoriais que o paciente realizará após a primei-
ra consulta. Além disso, deve incluir também uma
discussão sobre qualquer condição médica que
precise ser tratada, como o encaminhamento a um
internista para controlar a hipertensão ou o dia-
betes melito ou para um nutricionista no caso de
perda de peso.
A parte psicológica do plano terapêutico deve in-
cluir recomendações para testagem neuropsicológi-
ca bem como discussão de todas as possíveis psicote-
rapias. A testagem neuropsicológica pode revelar in-
formações importantes sobre as capacidades cogni-
tivas e a personalidade do paciente. Ao recomendar
uma psicoterapia, o entrevistador deve explicar, em
linguagem que o paciente entenda, o motivo e o pro-
pósito da intervenção, e como é esperada a partici-
pação do paciente. As intervenções psicoterapêuti-
cas devem englobar psicoterapia individual, psico-
terapia de grupo, terapia de casal ou terapia familiar
conforme a necessidade específica do indivíduo. As
recomendações de psicoterapia individual podem
incluir psicoterapia psicodinâmica de longo ou cur-
to prazo; intervenções focalizadas breves, como te-
rapia cognitivo-comportamental, psicoterapia inter-
pessoal ou terapia do comportamento dialética; e psi-
coterapia de apoio de longo ou curto prazo. O pla-
no psicoterapêutico deve ser talhado especificamen-
te para cada paciente, e as recomendações de trata-
mento podem envolver mais de uma forma de psi-
TABELA 1-5. Avaliação multiaxial e diagnóstico
diferencial do DSM-IV-TR
Eixo I Todos os transtornos primários de pensamen-
to, humor, ansiedade, cognição, abuso de subs-
tâncias e outras condições que poderiam ser
foco de atenção clínica.
Eixo II Transtornos da personalidade e transtornos
diagnosticados pela primeira vez na infância,
incluindo retardo mental.
Eixo III Condições médicas gerais concomitantes.
Eixo IV Problemas psicossociais e ambientais.
Eixo V Avaliação global do funcionamento baseada em
um sistema de pontuação padrão de 1 a 100,
com 1 sendo comprometimento grave de fun-
cionamento e 100 sendo sem prejuízo de fun-
cionamento.
Fonte. Adaptada da American Psychiatric Association, 2000,
p. 27-33.
01a-Hales_00_01.pmd 14/10/2011, 17:2643
44 TRATADO DE PSIQUIATRIA CLÍNICA
coterapia. A chave para o sucesso do tratamento de-
pende da seleção cuidadosa de pacientes adequados
à psicoterapia particular escolhida. Dois aspectos
principais devem ser considerados ao indicar psico-
terapia: 1) os sintomas clínicos apresentam probabi-
lidade de responder à terapia e 2) no caso de terapia
psicodinâmica, se o paciente tem características psi-
cológicas adequadas para tal abordagem (Gabbard,
2004).
A capacidade do paciente de arcar com a psicote-
rapia recomendada, tanto do ponto de vista de fi-
nanças quanto de tempo, deve ser considerada no
desenvolvimento do plano de tratamento final. Se
os recursos financeiros do paciente são limitados, o
psiquiatra deve familiarizar-se com serviços de psi-
coterapia de honorários baixos disponíveis dentro
da área.
A parte social do plano terapêutico também pode
visar o melhoramento das situações de vida, traba-
lho, finanças ou rede de apoio do paciente. Por exem-
plo, envolver um assistente social para ajudar o pa-
ciente a obter novo treinamento profissional ou a
requerer seguro por invalidez pode ser relevante.
Ainda, o plano de tratamento social pode incluir um
programa de tratamento-dia ou um programa de de-
senvolvimento de habilidades sociais para aumentar
as oportunidades de interações sociais regulares. O
psiquiatra poderia decidir que é importante ajudar
um paciente a retomar o contato com a igreja de sua
comunidade em busca de apoio. Além disso, ele deve
fornecer ao paciente informações de grupos de apoio
de saúde mental, como a National Alliance for the
Mentally Ill. O plano de tratamento social também
poderia incluir recomendações para o paciente pa-
rar de fumar ou frequentar os Alcoólicos Anônimos.
Cada parte do plano terapêutico deve ser cuida-
dosamente planejada para satisfazer as necessidades
específicas do paciente. A implementação de cada
recomendação de tratamento deve ser plausível e pra-
ticável. A possível resistência do paciente a qualquer
aspecto do plano terapêutico deve ser tratada o mais
diretamente possível, para minimizar possibilidade
de sabotagem por parte do paciente. O psiquiatra
deve garantir que o paciente entenda totalmente cada
aspecto do plano terapêutico. Para tanto, o paciente
deve ter ampla oportunidade de fazer perguntas e
considerar opções alternativas, se houver.
O psiquiatra deve documentar a recusa do pa-
ciente a qualquer aspecto do plano terapêutico. Ele
deve tentar entender por que um paciente não adere
a uma determinada recomendação de tratamento e
decidir se o aspecto dificultante pode ser descartado
ou é fundamental para a resposta terapêutica ou para
a recuperação da doença. Se o psiquiatra acreditar
que a recusa de tratamento causará consequências
graves ao paciente ou a outros, ele poderá estabelecer
abordagem compulsória, designando alguém para as-
segurar a adesão, mesmo que forçada, do paciente.
Finalmente, o psiquiatra e o paciente devem dis-
cutir e concordar com um plano de acompanhamento.
Tal plano deve incluir uma discussão sobre quaisquer
tarefas atribuídas ao paciente, como obter registros an-
tigos ou fazer exames laboratoriais, e incumbências para
o psiquiatra, como falar com o médico que já tratou o
indivíduo ou revisar resultados laboratoriais pendentes
antes da próxima consulta. Sempre que possível, a data
e a hora da próxima consulta devem ser determinadas
antes do paciente deixar o consultório. Finalmente,
conforme já mencionado, o psiquiatra deve fornecer
ao paciente informações para eventuais contatos e ins-
truções sobre como lidar com quaisquer situações de
emergência em relação à saúde mental que poderiam
surgir antes da próxima consulta.
Conclusão
A entrevista, incluindo o exame do estado mental,
continua sendo o instrumento mais importante para
avaliação do paciente, mesmo com os recentes avan-
ços tecnológicos da medicina. Como é o caso em
todas as habilidades médicas críticas, os psiquiatras
devem manter-se em constante aprimoramento por
meio de educação contínua e prática regular.
Pontos-chave
• Estabelecer rapport e transmitir respeito. Apresentar-se, chamar o paciente pelo nome, fazer contato
visual e limitar as interrupções.
• Usar associações empáticas para guiar e ajustar a entrevista de acordo com o paciente e a situação. Seguir
sinais/pistas e indicações do paciente sempre que possível, fazer perguntas abertas (menos temas aborda-
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Parte I: ENTREVISTA E EXAMES 45
Leituras Sugeridas
MacKinnon RA, Yudofsky SC: Principles of the Psychiatric
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for the clinician. J Psychiatr Res 12:189–198, 1975
dos, maior profundidade) e também focalizadas (mais temas abordados, menor profundidade) para
aumentar a profundidade e a amplitude de entendimento e a obtenção de informação. Aumentar o foco
de perguntas para pacientes com transtornos de conteúdo ou produção de pensamento, transtornos de
percepção ou déficits cognitivos. No caso de pacientes agudamente agitados,perigosos ou medicamente
comprometidos, a entrevista deve ser abreviada. Usar palavras que o paciente possa entender, evitando
jargão médico; avaliar a educação, a linguagem e as necessidades culturais do paciente; e utilizar um
tradutor se o caso requerer. Esclarecer e verificar se o paciente está entendendo o que você diz e vice-versa.
• Avaliar a segurança do paciente, incluindo avaliação de risco de suicídio. Mensurar a periculosidade
desde o início e ao longo da entrevista no caso de indivíduo potencialmente perigoso.
• Fazer anotações para registrar dados necessários, mas não deixar que interfiram no estabelecimento e na
manutenção de rapport com o paciente. Rever históricos médicos e resultados de testes disponíveis antes
de completar a avaliação e desenvolver o plano de tratamento. Entrevistar pessoas relevantes na vida do
paciente.
• Incluir todos os elementos-chave da história psiquiátrica e do exame do estado mental. A história psi-
quiátrica inclui queixa principal, história da doença atual, história psiquiátrica e médica, história social,
história do desenvolvimento, histórias familiares psiquiátrica e médica e revisão de sistemas. Para o
exame do estado mental, observar e avaliar os seguintes aspectos de comportamento e pensamento:
aparência geral; orientação; fala; atividade motora; afeto e humor; produção de pensamento; conteúdo
do pensamento; alterações da percepção; ideação suicida ou homicida; atenção, concentração e memó-
ria; pensamento abstrato; e insight/julgamento.
• Examinar os dados obtidos durante a entrevista e desenvolver uma formulação biopsicossocial e um
diagnóstico diferencial completo, incluindo informação para todos os cinco eixos do DSM-IV-TR.
Elaborar um plano de tratamento que contemple intervenções biológicas, psicológicas e sociais apro-
priadas e considerar o prognóstico global do paciente. Garantir que o paciente entenda as metas e o
plano terapêutico e verificar se ele pode cumprir as recomendações de tratamento. Documentar a recusa
de tratamento pelo paciente. Estabelecer planos de acompanhamento (p. ex., próxima consulta, exames
a completar).
Gabbard GO: Long-Term Psychodynamic Psychotherapy. Wa-
shington, DC, American Psychiatric Publishing, 2004
Kassaw K, Gabbard GO: Creating a psychodynamic formulation
from a clinical evaluation. Am J Psychiatry 159:721–726, 2002
MacKinnon RA, Yudofsky SC: Principles of the Psychiatric Evalua-
tion, 2nd Edition. Philadelphia, PA, JB Lippincott, 1991
MacKinnon RA, Michels R, Buckley PJ: The Psychiatric Inter-
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Perry S, Cooper AM, Michels R: The psychodynamic formula-
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