NÓDULO PULMONAR SOLITÁRIO

Prévia do material em texto

Opacidade pulmonar arredondada com diâmetro ≤ 3cm, circundada por
parênquima pulmonar normal. Não associada à linfadenomegalia mediastinal,
pneumonia ou atelectasia 
Definir se é um nódulo benigno ou maligno: por meio de dados clínicos,
radiológicos e tomográficos 
Agilizar o diagnóstico e tratamento de pacientes com NPS maligno - Câncer
estádio I com potencial de cura de 73 a 90%
Minimizar exames em pacientes com NPS benigno 
Definição:
Objetivos da abordagem do NPS:
Classificação de nódulo pulmonar:
NÓDULO PULMONAR SOLITÁRIO
Nódulo parte-sólido é uma opacidade
em vidro fosco com um componente
sólido. 
Nódulo vidro fosco puro é aquele em
que pode perceber os vasos de permeio,
não tem componente sólido.
Nódulo sólido fica totalmente opaco e
não se observa estruturas de permeio. 
Câncer de pulmão 
Metástases pulmonares 
Tumor carcinóide 
MALIGNOS Granulomas infecciosos (TB e histoplasmose)
Granulomas não infecciosos (Sarcoidose e Gr
de Wegerner, Boop - pneumonia organizante)
Tumores benignos (Hamartomas, lipomas e
fibromas)
Alterações congênitas (má formação artério-
venosa e cisto broncogênico)
BENIGNO
NÓDULO PULMONAR
SÓLIDO SUBSÓLIDO
NÓDULO PARTE -SÓLIDO (NPS)
NÓDULO VIDRO FOSCO PURO (NVFP)
Causas de NPS maligno e benigno: 
Pode ser uma lesão transitória então é
importante repetir o exame de imagem
em 3 meses pois o nódulo pode
desaparecer. 
Quando persiste depois de 3 ou 6 meses
pode-se estar diante de outras etiologias.
O adenocarcinoma é o principal
câncer de pulmão que se apresenta na
forma de nódulo 
NÓDULO PULMONAR SUBSÓLIDO -
Vidro fosco puro:
Fatores de risco e características de malignidade:
Tamanho - quanto maior for o nódulo maior a probabilidade de ser maligno
Contornos irregulares e espiculados 
Localização - predominância de nódulos malignos nos lóbulos superiores 
Realce na TC ou captação no PET 
Taxa de crescimento - se tem um crescimento progressivo contínuo 
Ausência de gordura ou calcificação (e quando tem calcificação são periféricas e
excêntricas)
Preditores independentes de malignidade:
Idoso 
História de tabagismo 
Diâmetro do nódulo (>)
Localização em lobo superior 
Presença de espículas 
História de câncer nos últimos 5 anos
Realce do nódulo na TC --> densidade do nódulo após o contraste aumenta:
Cortes de 3mm sem contraste 
Mesmos cortes com 1,2,3 e 4min após o contraste 
Realce ≤ 15 UH provavelmente é benigno 
Realce ≥ 20 UH indeterminado (suspeito de malignidade)
Características de NPS maligno:
Densidade na TC - Escala de Housfield
AR, GORDURA < 0 (ÁGUA) > LÍQUIDO
ESPESSO, PARTES MOLES
 - Nódulo com suspeita de malignidade
normalmente tem densidade de partes
moles. 
Medida do nódulo:
Se for um nódulo sólido deve medir o diâmetro
menor e maior e o nódulo que tem um
componente de vidro fosco, mede-se o diâmetro
total, mas o diâmetro usado para avaliar é o
componente sólido da lesão subsólida. Quanto
menor a proporção de sólido menor a chance de
ser maligno e quanto maior a proporção de vidro
fosco maior a possibilidade de ser benigno. 
Se o diâmetro de componente sólido for maior do
que 5mm é provável que seja um Adenocarcinoma
invasivo.
Preditores de benignidade ao Raio-X ou TC:
Calcificação: 
Central, difusa, laminar ou em pipoca 
Bordos:
Precisos (lisos)
Crescimento:
Ausência de crescimento por mais de 2 anos 
Características de NPS benigno:
Apresentação e contexto clínico do paciente com NPS:
Achado incidental em avaliação de rotina de paciente assintomático 
Avaliação clínica de paciente sintomático 
Estadiamento ou follow-up de câncer 
TC em programa de rastreamento de câncer de pulmão - paciente com taxa
tabágica > 30 maços/ano, > 55 anos (não é feito a nível de saúde pública)
Investigação diagnóstica:
Anamnese: 
Maioria assintomática 
Nódulo descoberto em check-up > 80%
Indagar sobre Raio-X ou TC antigas - para observar se já tinha o nódulo, se
houve ou não crescimento. 
Exame físico: geralmente normal 
Exames de imagem:
Raio-X
TC
PET CT: geralmente não se faz para investigação diagnóstica de nódulo
pulmonar, é feito quando o paciente tem alteração no Raio-X e TC, além
da epidemiologia, sugestivos de malignidade, aumentando o valor
preditivo do teste - confirmação diagnóstica e principalmente para o
estadiamento. 
Biópsia: 
Biópsia percutânea com agulha ou PAAF 
Biópsia excisional por videotoracoscopia (VATS) - exame de congelação 
Investigação diagnóstica do NPS:
A TC para estudo de NPS deve ser feita com cortes finos com espessura máxima
de 1,25 mm.
Medir diâmetros e volumetria quando possível do nódulo para avaliar tamanho e
crescimento da lesão. 
Aspectos técnicos da TC:
Essa imagem mostra que pacientes do serviço
público tem muito menos acesso ao PET-CT
para que seja feita investigação diagnóstica. 
SIM ESTÁVEL 
TCNÃO
Que conduta adotar após a descoberta de um nódulo pulmonar em um Raio-X ou
TC de tórax?
Condutas terapêuticas diante de um NPS:
RAIO-X OU TC
COM NÓDULO
PULMONAR
RAIO-X OU TC
ANTERIOR?
NÃO
GORDURA OU
CALCIFICAÇÃO =
Sugere lesão
benigna 
Observação clínica
Nódulo
indeterminado ou
suspeito de
malignidade
Seguir guidelines
Levam em conta as características dos pacientes e características das imagens 
Guidelines - Probabilidade de Malignidade:
Da Fleishner são recomendações para diminuir o número de testes
BTS são recomendações para o manejo. 
ACCP são recomendações para a avaliação e manejo 
NCCN são recomendações para avaliação e seguimento. 
Principais guidelines sobre avaliação do risco de câncer em NPS. 
Classificação da probabilidade de malignidade em:
Baixa < 5% 
Intermediária: 5 - 65% (a Sociedade de Fleishner considera apenas baixa e alta)
Alta: > 65% 
Os critérios usados
para classificação
são esses da tabela
ao lado, sendo eles
clínicos e de
imagem. 
Essa é a
classificação da
Fleischner Society
que classifica em
baixo e alto grau. 
A - Nódulos sólidos 
B - Nódulos
subsólidos
< 6mm não é feito
nada e > 6mm pode
ser considerado
fazer alguma
investigação maior. 
Esse é um esquema
da NCCN -
consideram nódulo
de baixo e alto risco
e a partir do
tamanho vai ser
determinado o
manejo e
investigação
Biópsia por excisão cirúrgica:
A resseção cirúrgica de nódulos pulmonares deve ser preferencialmente por
vídeo-cirurgia (VATS)
Indicar lobectomia como tratamento definitivo de nódulo pulmonar
confirmado como câncer de pulmão no pré-operatório ou após resseção em
cunha e exame de congelação. 
Considerar resseção sublobar para nódulo em Vidro fosco puro pelo excelente
prognóstico e baixo risco de recidiva local. 
 Feminina, 71 anos, caucasiana, não
fumante, hipertensa
Assintomática, mas com TC de tórax
feita de rotina, por solicitação do seu
geriatra, mostrou uma mancha no
pulmão
BMI = 28 kg/m²; ECOG = 0 
A probabilidade de malignidade ao
jogar no guidline foi de 69%
CASOS CLÍNICOS: 
1.
Esse é um esquema
da NCCN para
nódulo subsólido.
Nódulo com parte periférica chamada
de vidro fosco e uma parte sólida
espiculada de 9mm - nódulo subsólido
Biópsia excisional - Diagnóstico anatomopatológico:
Tumor primário do pulmão: Adenocarcinoma
minimamente invasivo (< 5mm de invasão),
moderadamente diferenciado, margens livres, sem
invasão da pleura, Linfonodos 4, 7, 10 e 11 reacionais.
 2. Feminina. 68
anos, ex-fumante:
Foi encontrado um
nódulo periférico no
lóbulo superior,
espículas leves. 
Foi feita a classificação da
probabilidade de malignidade (Mayo
Clinic Model) e foi de 95,5% 
Faz-se a biópsia por agulha ou
biópsia excisional com exame de
congelação --> lobectomia por
vídeo.
 Foi feito um PET-CT para diagnóstico e
possível estadiamento do câncer. Foi
observado um nódulo no ápice do pulmão
direito com boa captação - grande captação
cerebral que não significa nada (bom para
avaliar cérebro é a RNM)
- Nódulo de 2,4cm com alta captação -->
alta probabilidade de malignidade. 
Na janela de mediastino tem
a presença de uma
calcificação periférica,
limites precisos. 
A probabilidade dele era de
23 a 66%, foi feita a retirada
do nódulo com diagnósticode Tuberculoma - benigno. 
HDA: Paciente assintomático mas em acompanhamento com oncologista há 3
anos, depois que fez uma cirurgia para resseção de um tumor de boca "sic". Na
última avaliação fez uma tomografia de tórax que revelou um nódulo pulmonar.
HPP: CA de boca ressecado com 30% da língua, há 3 anos. Fez reconstrução com
placas de titânio na mandíbula. Fez na época quimioterapia e radioterapia
adjuvante. 
DM controlado com dieta 
História familiar: irmã teve câncer de mama 
Hábitos de vida: ex-fumante 
 4. Masculino, 62 anos, procedente de Parnaíba - PI. 
 Diagnóstico anatomopatológico:
Adenocarcinoma com padrão bronquíolo-
alveolar (componente lipídico) bem
diferenciado em pulmão (G1), periférico,
medindo cerca de 1,8cm 
 3. Masculino, 68 anos, ex-fumante,
assintomático, HPP: ndn
Lesão sólida pequena, com
poucas espículas, com 1,1,
nódulo lobulado, limites
levemente irregular,
densidade de partes moles,
situado na região medular
do segmento apical do lobo
superior direito. 
Foi feito um PET-CT que
identificou mais um
nódulo no hilo pulmonar,
que seria metástase para
linfonodo. 
A probabilidade de
malignidade foi de 99%.,
foi feita resseção do lobo
e do hulo pulmonar.
Diagnóstico: Carcinoma
epidermóide