Modelo- DECLARAÇÃO para Psicologos

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Modelo criado por Gisele Irikura – 07/07/2020, conforme a RESOLUÇÃO CFP 06/2019, 
recomenda-se periodicamente revisar se há atualizações posteriores. Todos os documentos 
psicológicos são peças de natureza e valor técnico-científico, devendo conter narrativa detalhada e 
didática, com precisão e harmonia. A linguagem utilizada deve ser acessível e compreensível à(ao) 
destinatária(o), respeitando os preceitos do Código de Ética Profissional do Psicólogo. 
 
 
 
DECLARAÇÃO tem por finalidade registrar, de forma objetiva e sucinta, 
informações sobre a prestação de serviço realizado, é proibido o registro de 
sintomas, situações ou estados psicológicos na Declaração. 
 
DECLARAÇÃO 
 
Declaro, para fins de comprovação, que o(a) Sr (a). XXXXXXXXXXXXX, 
RG: XXXXXXXXXXXXXXXX , CPF: XXXXXXXXXXX, está sendo 
submetido a acompanhamento psicológico, sob meus cuidados 
profissionais, comparecendo as sessões realizadas no endereço 
xxxxxxxxxxxxx, todas as xxxxxx-feiras das xxx as xxxx desde 
XXXXXX 
 
São Paulo, _____ de ________________ de ______ 
 
(Assinatura e carimbo do Psicólogo) 
__________________ 
Nome completo do Psicologo 
CRP (no. e região do CRP)