O Basico de Dor Toracica

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INTRODUÇÃO 
A dor torácica é um dos problemas mais comuns nos serviços de emergência e uma das causas mais 
prevalentes de internação. Dados estatísticos revelam que cerca de 5 a 10% dos pacientes do total de 
atendimentos na emergência são devido à dor torácica. Destes, 20 a 30% têm síndrome coronariana aguda 
(SCA). 
A partir da década de 1980, devido à elevada incidência da dor torácica, ocorreram formas de 
padronizar o atendimento desses pacientes, promovendo uma melhora no diagnóstico das SCA e rapidez no 
seu tratamento. Mesmo assim, pacientes com apresentações atípicas de isquemia miocárdica ou com 
eletrocardiograma com alterações discretas ainda são frequentemente dispensados de hospitais, por falta do 
diagnóstico correto. Esse tipo de engano eleva significativamente a mortalidade das SCA em cerca de 25%. 
O objetivo deste texto é orientar a abordagem dos pacientes com dor torácica nos serviços de 
emergência e simplificar o tratamento e estratificação daqueles diagnosticados como portadores de SCA. 
 
ETAPAS NO DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico da SCA começa a partir da história, exame físico e exames complementares. Com isso, 
objetiva-se chegar a uma das duas possibilidades: 
 
1. O paciente não apresenta SCA e, portanto, será encaminhado para seguimento ambulatorial. 
2. O paciente apresenta SCA e deve ser tratado imediatamente. 
 
Tipo de dor 
Um dos mais importantes pontos na avaliação da dor torácica é caracterizá-la pela realização de uma 
rápida história clínica. Características da dor, sugestiva de angina e presença de sintomas associados, como 
sudorese, vômitos ou dispneia, são muito úteis para o diagnóstico correto. A história também permite dicas 
para possíveis etiologias não-cardíacas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tabela 1: Causas de dor torácica 
Sistema	
   Síndrome	
   Descrição	
  clínica	
   Características	
  distintas	
  
Cardíaco	
  
Angina	
  
Pressão	
  torácica	
  retroesternal,	
  
queimação	
  ou	
  peso;	
  irradiação	
  
ocasional	
  para	
  pescoço,	
  mandíbula,	
  
epigástrio,	
  ombros	
  ou	
  MSE.	
  
Precipitada	
  pelo	
  exercício,	
  tempo	
  frio	
  
ou	
  estresse	
  emocional;	
  duração	
  <	
  2	
  a	
  
10	
  minutos	
  
Angina	
  em	
  repouso	
  
ou	
  instável	
  
A	
  mesma	
  da	
  angina,	
  porém	
  pode	
  
ser	
  mais	
  intensa.	
  
Geralmente	
  <	
  20	
  minutos,	
  menor	
  
tolerância	
  para	
  o	
  esforço.	
  
IAM	
  
A	
  mesma	
  da	
  angina,	
  porém	
  pode	
  
ser	
  mais	
  intensa.	
  
Início	
  súbito,	
  com	
  duração	
  >	
  30	
  
minutos.	
  Associação	
  com	
  dispneia,	
  
fraqueza,	
  náuseas	
  e	
  vômito.	
  
Pericardite	
  
Dor	
  aguda,	
  pleurítica	
  agravada	
  com	
  
mudanças	
  na	
  posição;	
  duração	
  
variável.	
  
Atrito	
  pericárdico	
  
Vascular	
  
Dissecção	
  aórtica	
  
Dor	
  excruciante,	
  lacerante,	
  de	
  início	
  
abrupto,	
  na	
  parte	
  anterior	
  do	
  tórax,	
  
frequentemente	
  irradiando-­‐se	
  para	
  
o	
  dorso.	
  
Dor	
  muito	
  intensa,	
  refratária;	
  
geralmente	
  em	
  um	
  contexto	
  de	
  
hipertensão	
  ou	
  de	
  um	
  distúrbio	
  
subjacente	
  do	
  tecido	
  conectivo,	
  
(síndrome	
  de	
  Marfan).	
  
Embolismo	
  pulmonar	
  
Início	
  súbito	
  de	
  dispneia	
  e	
  dor,	
  
geralmente	
  pleurítica,	
  com	
  infarto	
  
pulmonar.	
  
Dispneia,	
  taquipneia,	
  taquicardia	
  e	
  
sinais	
  de	
  insuficiência	
  cardíaca	
  direita	
  
Hipertensão	
  
pulmonar	
  
Pressão	
  torácica	
  subesternal,	
  
exacerbada	
  pelo	
  esforço	
  
Dor	
  associada	
  à	
  dispneia	
  e	
  sinais	
  de	
  
hipertensão	
  pulmonar	
  
Pulmonar	
  
Pleurite/Pneumonia	
  
Dor	
  pleurítica,	
  geralmente	
  breve,	
  
sobre	
  a	
  área	
  envolvida.	
  
Dor	
  pleurítica	
  e	
  lateral	
  à	
  linha	
  média,	
  
associada	
  à	
  dispneia.	
  
Traqueobronquite	
  
Desconforto	
  em	
  queimação,	
  na	
  
linha	
  média.	
  
Localização	
  na	
  linha	
  média,	
  associada	
  à	
  
tosse.	
  
Pneumotórax	
  
espontâneo	
  
Início	
  súbito	
  de	
  dor	
  pleurítica	
  
unilateral,	
  com	
  dispneia.	
  
Início	
  abrupto	
  de	
  dispneia	
  e	
  dor.	
  
Gastrintestinal	
  
Refluxo	
  esofágico	
  
Desconforto	
  em	
  queimação	
  
subesternal	
  e	
  epigástrico,	
  10	
  a	
  60	
  
minutos	
  de	
  duração.	
  
Agravada	
  por	
  refeições	
  pesadas;	
  
aliviada	
  por	
  antiácidos	
  
Úlcera	
  péptica	
  
Queimação	
  epigástrica	
  ou	
  
subesternal	
  prolongada.	
  
Aliviada	
  por	
  antiácidos	
  ou	
  por	
  
alimentos.	
  
Doença	
  da	
  vesícula	
  
biliar	
  
Dor	
  prolongada	
  epigástrica,	
  ou	
  no	
  
quadrante	
  superior	
  direito.	
  
Não	
  provocada,	
  ou	
  após	
  as	
  refeições.	
  
Pancreatite	
  
Dor	
  epigástica	
  e	
  subesternal	
  
prolongada	
  intensa.	
  
Fatores	
  de	
  risco	
  incluem	
  álcool,	
  
hipertrigliceridemia	
  e	
  medicações.	
  
Musculoesquelético	
  
Costocondrite	
  
(síndrome	
  de	
  Tietze)	
  
Início	
  súbito	
  de	
  dor	
  intensa	
  e	
  fugaz.	
  
Reprodução	
  pela	
  pressão	
  sobre	
  a	
  
articulação,	
  afetada.	
  Pode	
  haver	
  edema	
  
e	
  inflamação	
  no	
  local.	
  
Doença	
  do	
  disco	
  
cervical	
  
Início	
  súbito	
  de	
  dor	
  fugaz.	
  
Pode	
  ser	
  reproduzida	
  pelo	
  movimento	
  
do	
  pescoço.	
  
Infeccioso	
   Herpes	
  zóster	
  
Dor	
  em	
  queimação	
  prolongada	
  com	
  
distribuição	
  em	
  dermátomo.	
  
Rash	
  vesicular,	
  distribuição	
  em	
  
dermátomo.	
  
Psicológico	
   Síndrome	
  do	
  pânico	
  
Aperto	
  torácico	
  ou	
  dolorimento	
  
frequentemente	
  acompanhado	
  por	
  
dispneia	
  e	
  durando	
  30	
  minutos	
  ou	
  
mais,	
  não	
  relacionado	
  ao	
  esforço	
  
ou	
  ao	
  movimento.	
  
O	
  paciente	
  frequentemente	
  apresenta	
  
outras	
  evidências	
  de	
  distúrbios	
  
emocionais.	
  
 
A anamnese deve classificar a dor apresentada pelo paciente em: definitivamente anginosa, 
provavelmente anginosa, provavelmente não-anginosa ou definitivamente não-anginosa. 
 
Tabela 2: Avaliação do tipo de dor torácica 
Tipo da dor Característica da dor 
Definitivamente 
anginosa 
Dor/desconforto retroesternal ou precordial, geralmente precipitada pelo esforço físico, 
podendo irradiar-se para ombro, mandíbula ou face interna do braço (ambos), com duração 
de alguns minutos e aliviada pelo repouso ou nitrato em menos de 10 minutos. 
Provavelmente 
anginosa Tem a maioria, mas não todas as características da dor definitivamente anginosa. 
Provavelmente 
não-anginosa 
Tem poucas características da dor definitivamente anginosa (“dor atípica”, sintomas de 
“equivalente anginoso”). 
Definitivamente 
não-anginosa 
Nenhuma característica da dor anginosa, fortemente indicativa de diagnóstico não-
cardiológico. 
 
Os pacientes podem não ter dor torácica como apresentação da SCA. e sim equivalentes anginosos 
como: epigastralgia, náuseas, vômitos, sudorese ou dispneia. No Multicenter Chest Pain Study, isquemia 
aguda foi diagnosticada em 20% dos pacientes com dor torácica em “facada”, 12% dos pacientes com dor 
pleurítica e 7% de pacientes com dor torácica que pudesse ser completamente reproduzida pela palpação. 
 
Probabilidade de SCA 
Analisando-se as informações da avaliação da dor, antecedentes pessoais, exame físico e ECG, é 
possível calcular a chance de isquemia miocárdica e, com base nisso, tomar decisões terapêuticas. 
 
Tabela 3: Níveis de probabilidade de angina instável ou IAM de acordo com história clínica e ECG 
Alta probabilidade Média probabilidade Baixa probabilidade 
Qualquer um dos itens a 
seguir: 
Ausência dos itens de alta 
probabilidade e pelo menos 1 dos 
itens a seguir: 
Ausência dos itens de alta e 
média probabilidade e: 
Dor definitivamente anginosa 
Dor provavelmente não-anginosa em 
diabéticos ou com2 fatores de risco* ou 
Dor definitivamente não-
anginosa 
Dor provavelmente anginosa 
(sobretudo pacientes com 
idade avançada) 
Com doença vascular extracardíaca** 
ou 
Dor provavelmente não-
anginosa e 1*** fator de risco 
(exceto diabete) 
Alterações hemodinâmicas e 
de ECG durante dor 
precordial 
Com depressão ST de 0,5 a 1 mm ou 
inversão de onda T > 1 mm não 
dinâmicas 
ECG normal ou com alterações 
inespecíficas 
* Fatores de risco para DAC: hipertensão arterial sistêmica (HAS), dislipidemia (DLP), tabagismo e diabete 
melito (DM) e idade avançada. 
** Manifestação extracoronária de aterosclerose: doença cerebrovascular, aortopatia, hipertensão 
renovascular e obstrução arterial crônica em membros. 
*** Avaliar de maneira individualizada pacientes que podem ter probabilidade intermediária se houver apenas 
um fator de risco, mas que seja muito acentuado (p.ex., tabagista importante ou antecedente familiar 
fortemente positivo). 
 
Pacientes de baixa probabilidade não necessitam de avaliação complementar para isquemia 
miocárdica, devendo-se pesquisar diagnósticos diferenciais para o quadro apresentado e receber tratamento 
conforme indicado. 
Pacientes de média probabilidade de SCA devem submeter-se a um protocolo específico de avaliação 
de dor torácica, já que necessitam de uma avaliação minuciosa, para auxílio diagnóstico e decisão 
terapêutica. Também nesse grupo é fundamental considerar diagnósticos diferenciais, como dissecção aguda 
de aorta, embolia pulmonar, doenças gastroesofágicas.