Ficha Anamnese - Modelo

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FICHA DE ANAMNESE
 (A SER PREENCHIDO PELO PACIENTE)
	IDENTIFICAÇÃO
	Nome:	Idade:
	Profissão:
	Endereço:	Telefone:
	Cidade:
1) Faz uso de medicamentos? ( ) sim ( ) não
Quais? ________________________________________________________________
2) Faz uso de filtro solar? ( ) sim (não)
Qual? _____________________. Qual o fator de proteção? ___________________
3) Possui problemas circulatórios ou de cicatrização? ( ) sim ( ) não 
4) É propenso à queloides? ( ) sim ( ) não
5) Dispõe de alguma patologia relacionada à sua pele? ( ) sim ( ) não
Quais? _______________________________________
6) Como você classifica sua pele?
( ) branca	( ) parda	( ) negra	( ) amarela
( ) oleosa	( ) seca 	( ) mista	( ) normal
7) Você se submeteu a tratamentos estéticos no último ano? ( ) sim ( ) não
Quais? ______________________________________________________________
8) O resultado foi satisfatório? ( ) sim ( ) não*
*Se não, informe o motivo. ______________________________________________
9) Neste momento, qual seu objetivo ou expectativa no ponto estético? 
_____________________________________________________________________
10) Gostaria de registrar alguma orientação adicional? ________________________
____________________________________________________________________
CARACTERIZAÇÃO DO QUADRO (A SER PREENCHIDO PELO PROFISSIONAL)
11) Local a ser tratado:
	
( ) zona T	( ) flancos	 ( ) abdômen	
( ) glúteos	( ) região posterior da coxa	( ) outros ____________
PLANO DE TRATAMENTO
TRATAMENTO INDICADO:
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OBJETIVOS: 
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ANEXO DO REGISTRO FOTOGRÁFICO DA (O) PACIENTE: 
(ANTES)
Por fotos.
Eu, _______________________________, estou ciente do tratamento a ser realizado e afirmo que não restaram dúvidas sobre o procedimento. Além disso, asseguro que as informações por mim repassadas estão corretas e não houve omissão de dados. 
__________________ _____________________ 
Assinatura Paciente Assinatura profissional