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FICHA DE ANAMNESE (A SER PREENCHIDO PELO PACIENTE) IDENTIFICAÇÃO Nome: Idade: Profissão: Endereço: Telefone: Cidade: 1) Faz uso de medicamentos? ( ) sim ( ) não Quais? ________________________________________________________________ 2) Faz uso de filtro solar? ( ) sim (não) Qual? _____________________. Qual o fator de proteção? ___________________ 3) Possui problemas circulatórios ou de cicatrização? ( ) sim ( ) não 4) É propenso à queloides? ( ) sim ( ) não 5) Dispõe de alguma patologia relacionada à sua pele? ( ) sim ( ) não Quais? _______________________________________ 6) Como você classifica sua pele? ( ) branca ( ) parda ( ) negra ( ) amarela ( ) oleosa ( ) seca ( ) mista ( ) normal 7) Você se submeteu a tratamentos estéticos no último ano? ( ) sim ( ) não Quais? ______________________________________________________________ 8) O resultado foi satisfatório? ( ) sim ( ) não* *Se não, informe o motivo. ______________________________________________ 9) Neste momento, qual seu objetivo ou expectativa no ponto estético? _____________________________________________________________________ 10) Gostaria de registrar alguma orientação adicional? ________________________ ____________________________________________________________________ CARACTERIZAÇÃO DO QUADRO (A SER PREENCHIDO PELO PROFISSIONAL) 11) Local a ser tratado: ( ) zona T ( ) flancos ( ) abdômen ( ) glúteos ( ) região posterior da coxa ( ) outros ____________ PLANO DE TRATAMENTO TRATAMENTO INDICADO: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ OBJETIVOS: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ANEXO DO REGISTRO FOTOGRÁFICO DA (O) PACIENTE: (ANTES) Por fotos. Eu, _______________________________, estou ciente do tratamento a ser realizado e afirmo que não restaram dúvidas sobre o procedimento. Além disso, asseguro que as informações por mim repassadas estão corretas e não houve omissão de dados. __________________ _____________________ Assinatura Paciente Assinatura profissional
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