3 1 - Cascata de coagulação e coagulograma

Prévia do material em texto

Mikaelle Teixeira Mendes – Med 33 
Cascata de coagulação e coagulograma 
problema 3 
O sistema de coagulação é dependente de um constante equilíbrio 
entre agentes pró-coagulantes, anticoagulantes e fibrinolíticos. 
 
Os agentes coagulantes são responsáveis pela realização da 
hemostasia quando sofremos alguma hemorragia. Esse processo é 
dividido na hemostasia primária e secundária, como veremos a seguir. 
Já os agentes anticoagulantes estão em circulação para evitar a 
formação de coágulos desnecessários. É como se, no estado basal 
do corpo, os agentes coagulantes e anticoagulantes se anulassem 
para evitar trombose e sangramentos. Quando temos algum 
sangramento e um trombo é formado, eventualmente ele precisa 
ser dissolvido. É justamente nesse ponto que a fibrinólise vai atuar. 
 
Cascata de Coagulação: 
Hemostasia: equilíbrio entre o sangramento e a coagulação 
↪ Primária: adesão + ativação + agregação plaquetária � estanca 
o sangramento � ação das plaquetas para formação do tampão; 
↪ Secundária: coagulação � evita “ressangramento” � ação dos 
fatores da cascata de coagulação para formação da rede de fibrina 
↪ Terciária: fibrinólise � temos o ativador tecidual do 
plasminogênio. Ele transforma o plasminogênio em plasmina, que é a 
responsável pela degradação dos coágulos formados. 
 
Hemostasia primária: 
• Conceitos importantes: 
1º � As plaquetas possuem diversos grânulos em seu interior 
armazenando uma série de moléculas que, após a ativação, são 
liberados para fora da célula (aos poucos veremos o que são). 
 
2º � A membrana plaquetária possui diversas Glicoproteínas 
(GP) que terão importante papel no processo da hemostase; 
 
3º � É importante saber sobre o fator de Von Willebrand, que 
possui grande importante na hemostasia primária. Ele é 
produzido pelas células endoteliais e se encontra em duas 
formas: armazenado dentro de grânulos nas plaquetas e livre 
no plasma 
 
• Adesão plaquetária: 
↪ Plaquetas: inativas na corrente sanguínea 
↪ Lesão endotelial � exposição de matriz subendotelial e 
colágeno 
↪ Glicoproteínas da membrana das plaquetas (Ia/IIa e VI) fazem 
a adesão inicial à lesão, se ligando ao colágeno (não é uma lig 
forte) 
↪ Plaquetas ligadas ao colágeno vascular via Fator de von 
Willebrand (ponte GP Ib) � adesão definitiva 
 
• Ativação plaquetária: indução da atividade pró-coagulante e 
degranulação com liberação de cálcio, trombroxano A2 + ADP 
(recrutam), serotonina (causa vasoconstrição), PF4 e mais FVW. 
↪ Vulgo liberação de ptns de adesão plaquetária, serotonina 
e fosfolipídeo plaquetário 
↪ TXA2 é o produzido pela COX-1 � AAS �TXA2 � inibe 
agregação 
 
• Agregação plaquetária: fibrinogênio circulante se liga na GP 
IIb/IIIa, conectando as plaquetas entre si. 
Hemostasia secundaria: “cascata de coagulação” 
O princípio da cascata se baseia na ativação consecutiva de fatores 
de coagulação com o objetivo final de formar uma rede de fibrina. 
↪ Pode se iniciar por 2 vias: intrínseca e extrínseca � ambas 
chegarão à via comum 
 
• Via intrínseca: ocorre pelo sistema de contato. Ela se desenvolve 
pelo contato do sangue com superfícies de carga negativa, 
como por exemplo o colágeno. 
↪ Libera Cininogênio de Alto Peso Molecular (CAPM) � faz 
com que o FXII seja ativado � forma XIIa � ativa XI � XIa � 
transforma IX � IXa � ativa FX � Xa (isso mediante presença 
de cálcio, do fosfolipídeo plaquetário e o fator VIIIa) � via 
comum 
 
• Via extrínseca: é o sistema de lesão endotelial. Ela acontece a 
partir do contato do sangue com o fator tecidual, liberado das 
células subendoteliais após a lesão. 
↪ O fator tecidual transforma VII em VIIa, que transforma o X 
em Xa (mediante presença de cálcio e do fosfolipídeo 
plaquetário) � via comum 
 
• Via comum: o fator Xa, juntamente com cálcio, o fosfolipídeo 
plaquetário e o fator Va, transformam a protrombina em 
trombina. Ela, em seguida, transforma o fibrinogênio em 
monômeros de fibrina, que se unem formando uma rede de 
fibrina (estabilizada pelo XIIIa). 
↪ A trombina também promove a ativação dos fatores V eVIII 
em Va e VIIIa, que vimos ao longo da cascata. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ǃ Todos sintetizados no fígado (exceto VIII – endotélio) 
 
ǃ Fatores dependentes de vitamina K: II, VII, IX e X + pnt C e S 
 
ǃ Os agentes anticoagulantes são separados de acordo com o 
ponto da hemostasia que afetam em inibidores da hemostase 
primária e inibidores da hemostase secundária. 
↪ Os agentes que afetam a primária são aqueles que inibem 
as plaquetas, o óxido nítrico e a prostaciclina. 
↪ Já os que afetam a secundária inibem ou destroem fatores 
envolvidos na cascata de coagulação. Eles são a proteína C, 
proteína S, inibidor do fator tecidual e o heparan sulfato. 
Mikaelle Teixeira Mendes – Med 33 
x 
Distúrbios da hemostasia primária: 
déficit quantitativo (trombocitopenias) e/ou qualitativo (plaquetopatias) 
 
1. Trombocitopenia: <150.000; achado freuquente e sempre 
relevante no hemograma 
a. �produção: mielofibrose, leucemias, anemia aplasica, 
quimioterapia, deficiência B12 (anemia megaloblástica) ou 
de acido fólico 
b. �destruição: problemas intraplaquetários – Wiscott Aldrich 
ou extraplaquetários (autoimunes ou não) 
c. Sequestro: hiperesplenismo 
d. Dilucional (politraumatizado que colocam muito cristaloide) 
 
OBS: pseudoplaquetopenia – baixa contagem por coagulação dentro 
do tubo, paraproteinemias (excesso de IgA, IgM, IgG) 
 
2. Trombocitose: fenômeno reacional não representa, em si, uma 
doença hematológica. Eventualidades que acompanham o 
fenômeno: 
� Nos dois primeiros anos de vida é uma resposta constante 
aos estados inflamatórios, mesmo corriqueiros; 
� Na anemia ferropênica do adulto (deficiência de ferro), é 
frequente, mas inconstante; 
� Nas doenças inflamatórias crônicas, infecciosas ou 
reumáticas. Nas doenças intestinais crônicas as vezes é a 
única alteração do hemograma; 
� No período pós-hemorrágico imediato. Inclusive após 
doação de sangue; 
� No pós-operatório e após trauma relevante; 
� Após esplenectomia (remoção do baço); 
� Nas neoplasias mieloproliferativas e sepse. 
 
3. Plaquetopatias: TS aumentado � não forma tampão 
a. Congenitos: Sd. Bernard-Soulier (adesão – def IIb e IIIa); 
trombastenia de Glazmann (agregação - def Ib) 
b. Adquiridos: efeito de medicamentos (AINES, AAS, 
clopigrel, ticagrelor, abciximab/ inibidores GpIIb IIIa, beta-
lactâmicos) 
 
Provas da hemostasia: 
1. Contagem plaquetária 
2. Tempo de coagulação 
3. Tempo de sangramento (TS)* 
4. Tempo de tromboplastina parcial ativado (PTT ou PTTa) 
5. Tempo de protrombina (TP) 
6. Tempo de trombina (TT)* 
 
ǃ Coagulograma permite avaliar a fisiologia do sistema 
hemostático (hemorragia x trombose). Temos 2 tempos (TP e 
TTPa) e 2 plaquetas (contagem plaquetária e a agregação 
plaquetária) como principais. 
ǃ Quando pensarmos nas alterações dos exames que avaliam 
TEMPO, vamos sempre falar em alargamento, quando o tempo 
for maior que o esperado, e encurtamento, quando for menor 
que o esperado. 
 
Temos 4 indicações gerais para solicitar o coagulograma: 
� Avaliação preventiva para procedimentos cirúrgicos � é 
preciso avaliar se o sistema de coagulação está emequilíbrio. 
Para esses casos, só precisaremos do TP, do TTPa e da 
contagem de plaquetas; 
 
� Investigação clínica de distúrbios hemorrágicos � pacientes 
com esses distúrbios podem se apresentar com queixa de 
hematomas/equimoses desproporcionais ao trauma ou 
espontâneos, assim como tempo prolongado de sangramento 
ou hemorragias espontâneas. 
↪ Nesses casos, além da investigação clínica minuciosa, o 
coagulograma completo está indicado 
 
� Avaliação de estados pré-trombóticos e trombofílicos � 
pacientes que apresentam condições que podem evoluir com 
um distúrbio de coagulação. Diversas doenças se encaixam 
(não precisa gravar quais), avaliar caso a caso. 
 
� Acompanhamento do uso de medicações � cada 
medicamento vai atuar em uma parte específicada cascata, 
portanto vamos solicitaro exame que avalia APENAS a via 
afetada pelo medicamento em uso: 
↪ Varfarina � acompanhar a via extrínseca (com o TP) 
↪ Heparina � acompanhar a via intrínseca (com o TTPa) 
 
Contagem de plaquetas: 
• “Plaquetograma” ou “trombocitograma” 
• 70% das plaquetas estão na circulação e 30% no baço 
• Valores de referência: 150.000 – 450.000/mm³ � média de 
220.000 
�plaquetopenia e �trombocitose 
� De 100mil a 150.000/mm³ teoricamente, sem risco de 
sangramento 
� 50.000 – 100.000/mm³ pode sangrar após trauma ou 
cirurgia; TS um pouco � 
- Repor se o paciente for fazer neurocirurgia ou 
cirurgia oftalmológica 
� 20.000 – 50.000/mm³ risco alto de sangrar durante 
procedimentos; aparece púrpuras em traumas leves 
- Repor se for fazer PVP, biopsia em sítios não 
compreensíveis 
� 20.000/mm³ pode sangrar em estados febris � repor 
(consome fibrinogênio) 
� Inferior a 10.000/mm³ sangramento espontâneo 
(intraparenquimatoso) – hemorragia grave 
 
Como repor? 1 unidade de bolsa para cada 10kg. A diferença está nos 
intervalos entre as transfusões 
• 1 bolsa de plaquetas = 5.000 – 10.000/mm³ no adulto de 70kg 
↪ Transfusão profilática: quando se espera plaquetopenia 
intensa; ex: <20.000/mm³ em aplasia de medula pós QT 
↪ Transfusão terapêutica: repor quando o paciente da está 
sangrando 
 
Tempo de sangramento (TS): “Teste de Duke” 
Avalia a hemostasia primaria (tampão) � avalia a resposta plaquetária 
à lesões teciduais, a capacidade de vasoconstrição e defeitos 
adquiridos e congênitos de distúrbios sanguíneos. 
� Coloca-se esfigmomanômetro � infla até 40mmHg � faz-se 
incisão de 1mm de profundidade o 9mm de comprimento na 
face flexora do antebraço � o sangramento é secado a cada 
30 segundos ate que se estanque, sem esfregar o corte � 
parar cronometro quando o papel não estiver mais manchando 
(cronometrar a partir da incisão). 
↪ Valor de referência: 3-7 minutos (>10 tem problema) 
↪ Também pode ser feito no lobo auricular e na polpa digital 
do dedo médio 
• TS alargado + contagem de plaquetas normal = plaquetopatia 
� Doenca de VW 
� Trombastenia Glanzmann, SD Bernard Soulier 
� AAS, AINEs 
� Uremia, paraproteinemias, ECMO 
Mikaelle Teixeira Mendes – Med 33 x 
x 
Tempo de coagulação (TC): 
Avalia a capacidade funcional de coagulação; técnica grosseira � 
deficiência de fatores de aumento do tempo de coagulação 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tempo de tromboplastina parcial ativado (TTP ou TTPa): 
O TP é o item que permite avaliar o funcionamento adequado da via 
intrínseca e comum da coagulação. Ele 
↪ Não contem fator tecidual, contém uma “tromboplastina parcial”, 
a cefalina � não avalia via extrínseca 
↪ O vidro do tubo funciona como superfície de contato + Ca²+ + 
PF3 
↪ Valor de referência: 25-35seg (vide laboratório) 
 
• Alargamento do TTPa: 
� Deficiência de fatores da via intrínseca ou comum � 
fatores II, V, VII, IX, X, XI, XII 
� Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD) � “falta 
material pra cascata de coagulação funcionar” 
� Deficiência do fator IX (hemofilia B) 
� Deficiência do fator VIII (hemofilia A) 
� Heparina não fracionada (inibição do Xa e da trombina 
pela ligação à AT III) 
� Lúpus anticoagulante � bloqueia tromboplastina parcial/ 
cefalina 
 
• Encurtamento do TTPa: 
� Hemorragia aguda 
� Câncer avançado 
� Hipercoagulabilidade 
 
Tempo de protrombina (TP): 
O TP é o item que permite avaliar o funcionamento adequado da via 
extrínseca e comum da coagulação. Ele é feito através da coleta de 
uma amostra de sangue que é colocada em contato com um 
ativador da via. O exame observa quanto tempo (em segundos) leva 
para a formação de um coágulo. 
↪ Valor de referência: 9,5-13,5seg (vide laboratório) 
 
• Alargamento do TP: 
� Deficiência de fatores da via extrínseca, protrombina ou 
fibrinogênio; 
↪ Presença de inibidores dos fatores (�proteína C, 
�proteína S e �antitrombina) ou falta algo para o 
funcionamento (vitamina K); 
� Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD) � “falta 
material pra cascata de coagulação funcionar” 
� Uso de cumarínicos (Varfarina) � anticoagulante oral 
� Insuficiência hepática 
� Heparina geralmente não altera TP: as tromboplastinas 
presentes no teste inibem a heparina 
 
• Encurtamento do TP: 
� Suplementação de vitamina K 
� Transfusão de plasma fresco congelado � ele está 
repleto de fatores de coagulação 
� Trombofilias 
Por causa da grande variação entre os reagentes utilizados 
no exame ao redor do mundo, surgiu a necessidade de algo para 
uniformizar esse valor e facilitar o acompanhamento dos pacientes 
em uso de anticoagulante oral. 
 
Foi criada, então, a Relação Normatizada Internacional (RNI). 
Essa relação é feita através dos valores do TP, da média do valor 
normal de um TP (que foi definida pela média de 20 valores normais 
de TP avaliada em um laboratório padronizado específico) e o índice 
internacional de sensibilidade (IIS), que é específico para cada 
reagente usado e é sempre informado pelo fabricante. 
 
O RNI só é utilizado realmente para acompanhar os 
pacientes usando anticoagulante oral. O que eu quero dizer é que 
saber os valores do TP e interpretar suas variações continua tendo 
seu lugar em todas as demais situações, não é substituído totalmente 
pelo RNI. Quando formos analisar o valor do RNI dos pacientes, temos 
que ter em mente que o valor correspondente à normalidade é até 
1,3. 
 
Tempo de trombina (TT): 
• Tempo de formação da rede de fibrina 
• Alargado em hipofribrinogemia (<100mg/dL) 
• Principais exemplos: consumo de fibrinogênio (CIVD, veneno 
botrópico) – dosar fibrinogênio; 
 
 
 
.