Colecistolitíase e complicações

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Gastroenterologia
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-COLELITÍASE: É o cálculo em qualquer parte da árvore biliar, mas no dia a dia usa como sinônimo de COLECISTOLITÍASE, que é o cálculo na própria vesícula biliar. COLECISTOLITÍASE
-COLECISTITE: É a inflamação por obstrução do ducto biliar. 
Na imagem pode-se perceber o hilo hepático, que é constituído por três estruturas (veia porta, artéria hepática e o colédoco), que são muito importantes, pois um erro na cirurgia pode afeta-las e acabar trazendo danos ao paciente.
OBS: A diferença entre o hilo hepático e os outros hilos é que os outros hilos só possuem um sistema arterial e venoso, já o hepático além do sistema arterial e venoso tem o canalicular. Outra diferença é que o fígado é o único órgão que possui 2 sistemas afluentes (a artéria hepática e a veia porta conduzem sangue para o fígado, inclusive a veia porta é responsável por mais de 50 % da oxigenação dos hepatócitos). O sangue que chega por esses dois afluentes sai pelas veias hepáticas, que são 3 veias que estão acima do fígado e vão desembocar na veia cava inferior.
	Toda cirurgia de via biliar é feita no triângulo de CALLOT, que é constituído pelo ducto cístico, ducto hepático e borda inferior do fígado, então toda cirurgia da via biliar é feita nesse triangulo.
BILE: 
Produto de secreção externa do fígado, que é uma glândula mista, isto é, tanto endócrina quanto exócrina. (produto externo BILE, produto interno hormônios). 
A bile é produzida no fígado e não é simplesmente um líquido, mas sim uma secreção complexa, sendo produzida num volume de 500 a 800 ml por dia, tendo na sua composição água, sais biliares (ácido), pigmento biliar (BD), colesterol, lecitina, Ca, Na, K.
O que chama atenção é que diluída em água tem substância como a lecitina que não são hidrossolúveis, normalmente está solubilizada. Essas substâncias são dissolvidas na água a temperatura corporal (36,8-37°) e mesmo assim consegue manter essa solubilidade.
A produção da bile é feita ininterruptamente, mas é estimulada, por ação neurogênica através do nervo vago, por ações de substâncias hormonais como a colescistocinina, secretina e a gastrina e por ação química através da presença do bolo alimentar do duodeno, que distende o duodeno e faz com que a produção de bile seja acelerada.
VESÍCULA BILIAR:
Serve para armazenar a bile e também concentrá-la, pois essa se torna 10x mais concentrada depois de passar um tempo na vesícula. Esse processo se dá pela absorção de água, pela secreção de muco e pela discreta movimentação que tem através da musculatura frágil.
+ tempo da bile na VB = bile + concentrada
*A retirada da vesícula biliar não é incompatível com a vida, porém a retirada do colédoco é, de modo que, se retirado, precisa ser substituído por outra estrutura.
LITÍASE BILIAR:
Cálculo no interior da vesícula biliar, normalmente, é misto, mas pode ser formado só de colesterol, que são cálculos amarelados, lisos ou facetados, ou ainda pode ser formado por pigmentos, que são negros ou marrons e numerosos.
FISIOPATOLOGIA: Não existe uma única etiologia para a formação de cálculo. 
- Dismotilidade da vesícula, é quando a vesícula é hipotônica, não se contrai bem, sendo assim a bile demora muito no seu interior, há uma absorção maior da água, ficando mais concentrada e precipitando, formando, assim, o cálculo biliar.
-Genética: risco de 2 a 4 %;
-Infecção da bile, o que leva a uma alteração no Ph, na consistência, o que leva à precipitação;
-Distúrbios metabólicos: todos os pacientes que têm hipercolesterolemia têm também um maior risco para cálculos biliares (colelitíase), como obesos, diabéticos. (O inverso não é verdade: nem todo mundo que tem colelitíase tem hipercolesterolemia).
O cálculo existe, normalmente, em mulheres, obesas, quarentonas e multíparas, são os grupos maiores de risco. São os 4 “F”
· F eminino
· F at
· F értil
· F >40 anos
Pacientes que cursam com hiperbilirrubinemia, como a anemia hemolítica, tem incidência de cálculo muito maior que o restante da população, pois o índice de saturação é maior. (jovens, homens, afrodescendentes)
-Refluxo pancreático-biliar: Quando há incompetência do esfíncter de oddi e o suco pancreático, em vez de seguir para o duodeno, sobe para vesícula.
Então a fisiopatologia não se sabe ao certo.
QUADRO CLÍNICO:
Paciente com colelitíase sente:
· Dor no hipocôndrio direito e epigástrio, geralmente em cólica, sempre pós prandial (come dói passa);
· Náuseas/ vômitos;
· Dispepsia hipostênica é sinônimo de empachamento.
LEMBRAR QUE a grande maioria dos pacientes é assintomático.
Ao exame físico não tem como identificar que o paciente tem colelitíase. Não tem icterícia nem dor à palpação, não tem massa palpável. O paciente tem abdome plano, flácido e indolor. 
DIAGNÓSTICO
No laboratório: Nenhum exame.
Imagem: USG de abdome superior, mostra imagem hiperecoica com sombra acústica posterior.
*NÃO existe USG de vias biliares.
Colecistografia oral é a radiografia com contraste (ácido iopanóico) que usava antes da USG, mas hoje em dia não usa mais (imagem hipodensa = cálculo biliar). Mostra apenas a vesícula, sem mostrar as vias biliares.
A radiografia simples de abdome excepcionalmente confirma o diagnóstico de cálculo biliar (cálculo altamente concentrado de cálcio = radiopaco, porém apenas 10% dos cálculos tem essa intensidade de cálcio).
CONDUTA TERAPÊUTICA
Em pacientes assintomáticos:
Colecistectomia é indicada quando:
· Microcálculos pode levar à obstrução do esfíncter de oddi, que pode levar a uma pancreatite;
· Cálculos > 2 cm (> risco de câncer)
· Vesícula com pólipo > 1 cm 
Pólipo é lesão pré-maligna tanto no tubo digestório quanto na via biliar. Na USG o pólipo não tem sombra acústica, além de ser uma lesão fixa, diferente de um cálculo que é móvel.
· Idade < 20 anos;
· Diabético (+ complicações);
· Anemia falciforme forma muito cálculo;
Vesícula em porcelana é uma vesícula tão rica em cálculo que parece um objeto de porcelana, é uma lesão pré-maligna, tendo 25% de chance de se tornar câncer. É a maior indicação de colecistectomia em pacientes assintomáticos. (na radiografia simples, tem densidade semelhante a das costelas).
Em pacientes sintomáticos: Paciente com alta recorrência dos sintomas opera! Faz-se uma colecistectomia (retirada da vesícula com cálculo e tudo) por qualquer via de acesso. 25% desses pacientes com sintomas tem complicação, essa complicação é grave.
· A colecistectomia pode ser:
-Laparotômica
-Mini-laparotômica
-Laparoscópica (90%)
-Robótica 
Essas são vias de acesso, a técnica cirúrgica é a mesma: Corta o ducto cistíco, liga a artéria cística e tira a vesícula.
· Tratamento não cirúrgico:
Faz dissolução oral com o uso do ácido ursodesoxicólico, que dissolve o cálculo, mas só indicado quando o cálculo é menor que 5mm, flutuante e com a vesícula funcionante (não pode ser hipotônica), tomando remédio o cálculo dissolve, parando o remédio, o cálculo retorna.
Como saber se a vesícula está funcionante?
· Atualmente por meio de USG;
· Antigamente, prova de Boyden (colecistografia oral antes e depois do paciente se alimentar).
Outra opção é a litotripsia, que são ondas de choque, indicada para cálculo único, não calcificado, <2cm e vesícula funcionante. Não é muito feito, porque, às vezes, o cálculo fraturado “lá em cima” acaba obstruindo o colédoco.
*Do ponto de vista teórico, existe o tratamento não cirúrgico, do prático, não existe.
COMPLICAÇÕES DA COLELITÍASE
Primeira grande complicação da colelitíase: COLECISTITE AGUDA, que acontece quando o cálculo que tentou passar pelo ducto cístico, não conseguiu e impactou, causando um processo inflamatório da vesícula provocado pela obstrução do cálculo que leva a liberação da fosfolipase 2, que vai transformar a lecitina em lisolecitina, irritante para a mucosa.
Inicialmente a colecistite aguda é um processo, exclusivamente, inflamatório, progredindo para um processo infeccioso.
95% dos casos de colecistite aguda é causada por obstrução mecânica (cálculo), ocorrendo distensão da vesícula, obstrução venosa, edema, isquemia, ulceração, infecçãopor estase. Em 60% dos pacientes a cultura da secreção biliar já é positiva após 48h do surto.
Em 5% das colecistites o paciente não tem cálculo (alitíasica), mas acontece a mesma coisa só que sem a obstrução mecânica (cálculo) da vesícula, mas existe uma obstrução funcional, pois a bile é grande, grossa, espessa que é causado normalmente por jejum prolongado, pós-operatório grave, febre, desidratação, restrição hídrica, uso de opiáceos o que aumenta a viscosidade da bile e não deixa a vesícula esvaziar.
QUADRO CLÍNICO - COLECISTITE AGUDA:
*Agora estamos diante de um paciente com abdome agudo, que é toda patologia aguda do abdome que, normalmente, necessita de cirurgia de urgência.
Dor no hipocôndrio direito (contínua), às vezes, no epigástrio, náuseas e vômitos. (pode ter irradiação para fossa supra clavicular direita?)
Ao exame físico tem sinal de Murphy positivo (dor a inspiração); dor á palpação, febre, massa palpável (20%), icterícia (10% dos pacientes).
DIAGNÓSTICO:
· LABORATORIAL:
Leucocitose;
Aumento da bilirrubina direta;
Aumento da amilase (todo abdome agudo eleva a amilase, inclusive gravidez ectópica);
Aumento da fosfatase alcalina.
· IMAGEM:
USG (95%)- Mostra espessamento da parede >3mm
Aumento do diâmetro transversal do fundo; 
Sinal de Murphy radiológico;
Líquido perivesicular, às vezes, até abscesso;
Hoje pode-se pedir a cintilografia da vesícula- COLECISTOCINTIGRAFIA IDA, fazendo uso do ácido indolilacético. Quando a vesícula está inflamada, a mesma não aparece. (cintilografia = medicina nuclear)
CONDUTA TERAPÊUTICA: 
CIRURGICO- quanto mais cedo operar melhor, excepcionalmente clínico quando o paciente por exemplo sofreu um infarto, testemunha de jeová.
Faz-se colecistectomia laparoscópica, ou lapatômica, pode ainda fazer uma colecistostomia normal ou percutânea, mas faz quando não há condições técnicas para fazer colecistectomia.
(colecistostomia = drenagem da VB, feita pelo radiologista, procedimento de exceção)
COMPLICAÇÕES DA COLECISTITE AGUDA:
-Vesícula hidrópica, quando a vesícula, por algum motivo, não foi retirada, mas toda a bile é retirada e a vesícula fica cheia d’água, de muco, não vai esvaziar.
-Empiema, quando a vesícula tem pús;
-Abscesso perivesicular;
-Perfuração, pelo aumento excessivo de tamanho da VB;
-Fistula BÍLIO-DIGESTIVA: é um orifício do sistema biliar para o aparelho digestivo em decorrência da colecistite que não foi tratada a tempo. Geralmente vai para o duodeno, mas pode ir para o cólon.
QUADRO CLÍNICO:
Dor de colecistite aguda e de uma hora para outra passou. Vai ter colangites futuras de repetição, porque a vesícula está conectada ao trato digestivo, que é repleto de bactérias, infectando constantemente.
DIAGNOSTICO:
Radiografia simples do abdome (veremos ar na via biliar = pneumobilia), enema opaco (radiografia contrastada do cólon), seriografia(radiografia contrastada do estômago) ou tomografias.
CONDUTA TERAPÊUTICA:
Colecistectomia e rafia da fistula.
Íleo Biliar é uma obstrução intestinal provocada por um cálculo que migrou de uma fistula e obstruiu o intestino. Apresenta imagem hiperdensa (tomografia). É uma complicação de uma fístula.
CÂNCER DE VESÍCULA:
É provocado por um cálculo presente na vesícula, para alguns autores. É a neoplasia mais comum da via biliar, segundo livros. É comum em pessoas idosas, mais no sexo feminino. 
É quase sempre adenocarcinoma.
A provável etiologia seria colelitíase, vesícula em porcelana ou pólipo.
· QUADRO CLÍNICO:
Pode ser assintomático;
Quando sintomático apresenta dor no hipocôndrio direito; Anorexia; perda de peso.
Ao exame físico apresenta icterícia e massa palpável.
· DIAGNOSTICO:
-LABORATÓRIO: 
Bilirrubina elevada 
Hemograma- ANEMIA
Marcador tumoral: CA19,9 (não é confiável)
- IMAGEM:
USG (sugere);
TC (confirma); 
COLANGIORESSONANCIA (estadia).
· TRATAMENTO:
Vai depender do estadiamento;
Tumor de vesícula maior é colescistectomia radical- tira a vesícula, faz linfadenectomia do hilo hepático, retirada do segmento 5 do fígado e, às vezes, a hepatectomia do lobo direito.
Talvez seja o câncer mais agressivo do aparelho digestório, pelo diagnóstico ser tardio, uma vez que, na maioria das vezes, é assintomático. O prognóstico é ruim, a sobrevida em 1 ano é de 22%, em 5 anos 4 %.