Colecistolitíase e complicações
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Colecistolitíase e complicações


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Gastroenterologia
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-COLELITÍASE: É o cálculo em qualquer parte da árvore biliar, mas no dia a dia usa como sinônimo de COLECISTOLITÍASE, que é o cálculo na própria vesícula biliar. COLECISTOLITÍASE
-COLECISTITE: É a inflamação por obstrução do ducto biliar. 
Na imagem pode-se perceber o hilo hepático, que é constituído por três estruturas (veia porta, artéria hepática e o colédoco), que são muito importantes, pois um erro na cirurgia pode afeta-las e acabar trazendo danos ao paciente.
OBS: A diferença entre o hilo hepático e os outros hilos é que os outros hilos só possuem um sistema arterial e venoso, já o hepático além do sistema arterial e venoso tem o canalicular. Outra diferença é que o fígado é o único órgão que possui 2 sistemas afluentes (a artéria hepática e a veia porta conduzem sangue para o fígado, inclusive a veia porta é responsável por mais de 50 % da oxigenação dos hepatócitos). O sangue que chega por esses dois afluentes sai pelas veias hepáticas, que são 3 veias que estão acima do fígado e vão desembocar na veia cava inferior.
	Toda cirurgia de via biliar é feita no triângulo de CALLOT, que é constituído pelo ducto cístico, ducto hepático e borda inferior do fígado, então toda cirurgia da via biliar é feita nesse triangulo.
BILE: 
Produto de secreção externa do fígado, que é uma glândula mista, isto é, tanto endócrina quanto exócrina. (produto externo BILE, produto interno hormônios). 
A bile é produzida no fígado e não é simplesmente um líquido, mas sim uma secreção complexa, sendo produzida num volume de 500 a 800 ml por dia, tendo na sua composição água, sais biliares (ácido), pigmento biliar (BD), colesterol, lecitina, Ca, Na, K.
O que chama atenção é que diluída em água tem substância como a lecitina que não são hidrossolúveis, normalmente está solubilizada. Essas substâncias são dissolvidas na água a temperatura corporal (36,8-37°) e mesmo assim consegue manter essa solubilidade.
A produção da bile é feita ininterruptamente, mas é estimulada, por ação neurogênica através do nervo vago, por ações de substâncias hormonais como a colescistocinina, secretina e a gastrina e por ação química através da presença do bolo alimentar do duodeno, que distende o duodeno e faz com que a produção de bile seja acelerada.
VESÍCULA BILIAR:
Serve para armazenar a bile e também concentrá-la, pois essa se torna 10x mais concentrada depois de passar um tempo na vesícula. Esse processo se dá pela absorção de água, pela secreção de muco e pela discreta movimentação que tem através da musculatura frágil.
+ tempo da bile na VB = bile + concentrada
*A retirada da vesícula biliar não é incompatível com a vida, porém a retirada do colédoco é, de modo que, se retirado, precisa ser substituído por outra estrutura.
LITÍASE BILIAR:
Cálculo no interior da vesícula biliar, normalmente, é misto, mas pode ser formado só de colesterol, que são cálculos amarelados, lisos ou facetados, ou ainda pode ser formado por pigmentos, que são negros ou marrons e numerosos.
FISIOPATOLOGIA: Não existe uma única etiologia para a formação de cálculo. 
- Dismotilidade da vesícula, é quando a vesícula é hipotônica, não se contrai bem, sendo assim a bile demora muito no seu interior, há uma absorção maior da água, ficando mais concentrada e precipitando, formando, assim, o cálculo biliar.
-Genética: risco de 2 a 4 %;
-Infecção da bile, o que leva a uma alteração no Ph, na consistência, o que leva à precipitação;
-Distúrbios metabólicos: todos os pacientes que têm hipercolesterolemia têm também um maior risco para cálculos biliares (colelitíase), como obesos, diabéticos. (O inverso não é verdade: nem todo mundo que tem colelitíase tem hipercolesterolemia).
O cálculo existe, normalmente, em mulheres, obesas, quarentonas e multíparas, são os grupos maiores de risco. São os 4 \u201cF\u201d
· F eminino
· F at
· F értil
· F >40 anos
Pacientes que cursam com hiperbilirrubinemia, como a anemia hemolítica, tem incidência de cálculo muito maior que o restante da população, pois o índice de saturação é maior. (jovens, homens, afrodescendentes)
-Refluxo pancreático-biliar: Quando há incompetência do esfíncter de oddi e o suco pancreático, em vez de seguir para o duodeno, sobe para vesícula.
Então a fisiopatologia não se sabe ao certo.
QUADRO CLÍNICO:
Paciente com colelitíase sente:
· Dor no hipocôndrio direito e epigástrio, geralmente em cólica, sempre pós prandial (come dói passa);
· Náuseas/ vômitos;
· Dispepsia hipostênica é sinônimo de empachamento.
LEMBRAR QUE a grande maioria dos pacientes é assintomático.
Ao exame físico não tem como identificar que o paciente tem colelitíase. Não tem icterícia nem dor à palpação, não tem massa palpável. O paciente tem abdome plano, flácido e indolor. 
DIAGNÓSTICO
No laboratório: Nenhum exame.
Imagem: USG de abdome superior, mostra imagem hiperecoica com sombra acústica posterior.
*NÃO existe USG de vias biliares.
Colecistografia oral é a radiografia com contraste (ácido iopanóico) que usava antes da USG, mas hoje em dia não usa mais (imagem hipodensa = cálculo biliar). Mostra apenas a vesícula, sem mostrar as vias biliares.
A radiografia simples de abdome excepcionalmente confirma o diagnóstico de cálculo biliar (cálculo altamente concentrado de cálcio = radiopaco, porém apenas 10% dos cálculos tem essa intensidade de cálcio).
CONDUTA TERAPÊUTICA
Em pacientes assintomáticos:
Colecistectomia é indicada quando:
· Microcálculos pode levar à obstrução do esfíncter de oddi, que pode levar a uma pancreatite;
· Cálculos > 2 cm (> risco de câncer)
· Vesícula com pólipo > 1 cm 
Pólipo é lesão pré-maligna tanto no tubo digestório quanto na via biliar. Na USG o pólipo não tem sombra acústica, além de ser uma lesão fixa, diferente de um cálculo que é móvel.
· Idade < 20 anos;
· Diabético (+ complicações);
· Anemia falciforme forma muito cálculo;
Vesícula em porcelana é uma vesícula tão rica em cálculo que parece um objeto de porcelana, é uma lesão pré-maligna, tendo 25% de chance de se tornar câncer. É a maior indicação de colecistectomia em pacientes assintomáticos. (na radiografia simples, tem densidade semelhante a das costelas).
Em pacientes sintomáticos: Paciente com alta recorrência dos sintomas opera! Faz-se uma colecistectomia (retirada da vesícula com cálculo e tudo) por qualquer via de acesso. 25% desses pacientes com sintomas tem complicação, essa complicação é grave.
· A colecistectomia pode ser:
-Laparotômica
-Mini-laparotômica
-Laparoscópica (90%)
-Robótica 
Essas são vias de acesso, a técnica cirúrgica é a mesma: Corta o ducto cistíco, liga a artéria cística e tira a vesícula.
· Tratamento não cirúrgico:
Faz dissolução oral com o uso do ácido ursodesoxicólico, que dissolve o cálculo, mas só indicado quando o cálculo é menor que 5mm, flutuante e com a vesícula funcionante (não pode ser hipotônica), tomando remédio o cálculo dissolve, parando o remédio, o cálculo retorna.
Como saber se a vesícula está funcionante?
· Atualmente por meio de USG;
· Antigamente, prova de Boyden (colecistografia oral antes e depois do paciente se alimentar).
Outra opção é a litotripsia, que são ondas de choque, indicada para cálculo único, não calcificado, <2cm e vesícula funcionante. Não é muito feito, porque, às vezes, o cálculo fraturado \u201clá em cima\u201d acaba obstruindo o colédoco.
*Do ponto de vista teórico, existe o tratamento não cirúrgico, do prático, não existe.
COMPLICAÇÕES DA COLELITÍASE
Primeira grande complicação da colelitíase: COLECISTITE AGUDA, que acontece quando o cálculo que tentou passar pelo ducto cístico, não conseguiu e impactou, causando um processo inflamatório da vesícula provocado pela obstrução do cálculo que leva a liberação da fosfolipase 2, que vai transformar a lecitina em lisolecitina, irritante para a mucosa.
Inicialmente a colecistite aguda é um processo, exclusivamente, inflamatório, progredindo para um processo infeccioso.
95% dos casos de colecistite aguda é causada por obstrução mecânica (cálculo), ocorrendo distensão da vesícula, obstrução venosa, edema, isquemia, ulceração, infecção