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1 DIGESTÃO, ABSORÇÃO, TRANSPORTE E EXCREÇÃO DE NUTRIENTES (KRAUSE) Fig. 1: Trato digestório. Trato gastrointestinal (GI) possui funções de: 1. Extrair macronutrientes, água e etanol dos alimentos e bebidas ingeridos; 2. Absorver micronutrientes e oligoelementos necessários; 3. Barreira física e imunológica; 4. Funções reguladoras e metabólicas. A digestão dos alimentos é realizada pela hidrólise, por ação de enzimas, os cofatores HCl, bile e bicarbonato de sódio sustentam o processo digestivo e absortivo. As enzimas digestivas, primariamente exoenzimas, são sintetizadas dentro de células especializadas na boca, estômago, pâncreas e intestino delgado, sendo liberadas para catalisar a hidrólise de nutrientes nas áreas externas à célula e as endoenzimas estão localizadas nas membranas das lipoproteínas das células das mucosas e se ligam aos substratos conforme entram na célula. Tabela 1: Resumo da digestão e absorção enzimática. A atividade GI é regulada por mecanismos neurais e hormonais. a) O controle neural da atividade secretória e contrátil consiste de um sistema localizado na parede intestinal – sistema nervoso entérico – e de um sistema externo de INTRODUÇÃO AO ESTUDO DOS NUTRIENTES Prof. José Aroldo Filho goncalvesfilho@nutmed.com.br 2 fibras nervosas (SNA). De acordo com a composição do quimo, têm-se estímulos através de neurotransmissores. Tabela 2: Principais Neurotransmissores na Nutrição Humana e suas ações. b) O controle hormonal é dado mediante a presença do bolo/quimo ao longo do TGI. Tabela 3: Hormônios TGI e suas funções. Mecanismos absortivos A absorção é um processo complexo que combina transporte ativo (com gasto energético) e o processo relativamente simples da difusão passiva. A difusão envolve o movimento ao acaso através das aberturas nas membranas das paredes da célula da mucosa, utilizando canais de proteína (difusão facilitada). O transporte ativo envolve o gasto de energia para movimentar íons ou outras substâncias, em combinação com uma proteína carreadora, contra um gradiente de concentração. A absorção de glicose, sódio, galactose, potássio, magnésio, fosfato, iodo, cálcio, ferro e aminoácidos ocorrem desta maneira. A pinocitose foi descrita como engolfar pequenas gotas de conteúdo intestinal pela membrana da célula epitelial. Fig. 2: Mecanismos de absorção: difusão simples e difusão facilitada (transporte passivo – a favor de um gradiente de concentração e sem gasto energético) e transporte ativo (contra um gradiente de concentração e com gasto de energia – ATP). 3 Fig. 3: Má absorção entérica e colônica de nutrientes. Fig. 4: Sítios de absorção entéricos (duodeno, jejuno e íleo) e colônico de nutrientes. Como principais nutrientes absorvidos no intestino têm-se: (Chemin) Duodeno: aminoácidos, ácidos graxos, monoacilgliceróis, monossacarídeos, dissacarídeo lactose, vitaminas A e B, glicerol e cálcio; Jejuno: proximal vitamina A e B, ácido fólico, ferro, dissacarídeo lactose; distal dipeptídeos, dissacarídeos, isomaltose, maltose, trealose e sacarose; inteiro glicose, galactose, ácido ascórbico, aminoácidos, glicerol, ácidos graxos, monoacilgliceróis, ácido fólico, biotina, ácido pantotênico, zinco, potássio e cobre. Íleo: inteiro cloreto de sódio; proximal potássio, dissacarídeos, isomaltose, maltose, trealose e sacarose; distal B12+fator intríseco, sais biliares Todo jejuno e íleo: vitaminas B1, B2, B3, B6, D, E, K, iodo, cálcio, magnésio e fósforo. Cólon: água e biotina (síntese). 4 BIOQUÍMICA E METABOLISMO DE PROTEÍNAS (PTN) E AMINOÁCIDOS (AA) É o principal componente estrutural e funcional de células do organismo. Quase 50% do conteúdo protéico está presente em: actina, miosina, colágeno e hemoglobina. Colágeno corresponde 25% do total e em desnutridos pode representar até 50% do total (devido ao catabolismo protéico). CLASSIFICAÇÃO 1. de acordo com a solubilidade: albuminas, globulinas e histonas. 2. de acordo com a função biológica: - enzimas: quinases, desidrogenases; - ptns de estoque: mioglobina e ferritina; - ptns regulatórias: ligadas ao DNA, hormônios; - ptns estruturais: colágeno e proteoglicanos; - ptns de proteção: Ig; fatores de coagulação; - ptns de transporte: hemoglobinas e lipoptns; - ptns contráteis: actina e tubulina. 3. segundo a forma geral: - globulares: função dinâmica; razão axial (comprimento:largura) <10, alta solubilidade. Ex: caseína, plasma e hemoglobina. - fibrosas: razão axial >10, função estrutural, baixa solubilidade. Ex: colágeno, queratina e miosina. ATIVIDADE BIOLÓGICA DAS PTNS Os AA estão ligados covalentemente por ligações peptídicas, gerando estruturas primárias, secundárias, terciárias e quaternárias. Atividade biológica: ptns nativas (estrutura secundária, terciária e quaternária). A estrutura quaternária refere-se a ligações não covalentes de diferentes cadeias polipeptídicas. Ex.: hemoglobina. Fig. 1: Estruturas e conformações da proteína. METABOLISMO DOS MACRONUTRIENTES Prof. José Aroldo Filho goncalvesfilho@nutmed.com.br 5 AMINOÁCIDOS Os AA são precursores de hormônios, ácidos nucléicos e subunidades monoméricas, desse modo, são as unidades básicas das ptns. Apenas 20 AA (L-alfa-AA) são constituintes de ptns de mamíferos. Os processos de transdução e tradução gênicas resultam na polimerização de AA em cadeia linear (estrutura primária da ptn). O único AA que é um L-alfa-iminoácido é a prolina (sua estrutura resulta da ligação do terminal alfa-amina; -NH2; à cadeia variável alifática). COZZOLINO&COMINETTI (2013) NOVO aminoácido recentemente descrito, selenocisteína. O carbono alfa é assimétrico (exceto do AA Glicina), ligando-se a quatro grupamentos diferentes, o que confere a capacidade de rotação no plano de luz polarizada, formando dois enantiômeros: L- e D- aminoácido. As proteínas naturais são sintetizadas apenas com L- aminoácidos. Os D-aminoácidos são encontrados nos alimentos após tratamento térmico, o que contribui para a redução do valor nutricional das proteínas. CLASSIFICAÇÃO NUTRICIONAL E METABÓLICA 1.de acordo com a cadeia lateral: - apolar: glicina, alanina, valina, leucina, isoleucina, fenilalanina, triptofano, metionina e prolina. - neutra: serina, treonina, tirosina, asparagina, cisteína e glutamina. - ácida: ácido aspártico e ácido glutâmico. - básica: histidina, lisina e arginina. 2. nutricionalmente: Indispensáveis Histidina Isoleucina Leucina Lisina Metionina Fenilalanina Treonina Triptofano Valina Dispensáveis Alanina Ácido aspártico Asparagina Ácido glutâmico Serina Condicionalmente Indispensáveis Arginina Cisteína Glutamina Glicina Prolina Tirosina VALOR BIOLÓGICO DE PROTEÍNAS (KRAUSE) Proteínas tem bom valor biológico quando elas possuem todos os aminoácidos essenciais em proporções apropriadas. Produtos animais (carne, leite e ovos) são fontes de proteína de bom valor biológico. Proteínas de mau valor biológico são proteínas deficientes em um ou mais aminoácidos essenciais. Produtos vegetais, em geral, contem proteínas de mau valor biológico. Leguminosas com soja, feijões, grão-de-bico, ervilha, lentilha, são deficientes metionina, embora as proteínas de leguminosas oleaginosas (soja, amendoim e etc.) se aproximem mais dos produtos animais. Nos cereais o aminoácido limitante é lisina. PROCESSAMENTO E DIGESTIBILIDADE DESNATURAÇÃO A desnaturação promove a linearização da cadeia peptídica, aumentando a digestibilidade. Agentes desnaturantes: pH, solvente, pressão, irradiação e temperatura. FATORES ANTINUTRICIONAIS Os fatores antinutricionais promovem menor digestibilidade e menos qualidade da proteína: Inibidores da tripsina/quimiotripsina (Kunitz e Bowman-Birk) e lecitinas. Os fatores Kunitz e as lecitinas são termolábeis e os inibidoresBowman-Birk são termorresistentes. Os taninos são fatores antinutricionais que reagem com grupos E-aminos dos resíduos de lisina, funcionando como inibidor da tripsina, um exemplo é o chá verde com leite, que diminui a biodisponibilidade da caseína. Reação de Maillard (escurecimento não enzimático): ocorre a reação do açúcar redutor com AA, formando uma base (base de Schiff) e intermediários (compostos de Amadori) que ao final da reação produzem aldeídos e aminas indisponíveis e melanoidinas (tóxicas e com baixa biodisponibilidade biológica). 6 COMPLEMENTARIEDADE DE PROTEÍNA (CHEMIN & MURA) Fig. 2: Complementaridade protéica, segundo CHEMIN & MURA. A complementaridade é realizada por combinações de proteínas de diferentes teores de AA essenciais, por exemplo, arroz pobre em lisina e rico em metionina e feijão, pobre em metionina e rico em lisina. A introdução de alimentos protéicos de origem animal (ricos em todos os AA essenciais) com cereais ou leguminosas é outra forma de complementação. DIGESTÃO PROTÉICA Cerca de 70 a 100g são provenientes da dieta e 35 a 200g por síntese endógena (turnover endógeno). A perda fecal é de 1 a 2g de N2 diários. COZZOLINO&COMINETTI (2013) As enzimas responsáveis pelo processo de digestão das proteínas alimentares são classificadas em: a)endopeptidases: atuam sobre as ligações internas e liberam grandes fragmentos de peptídeos, que sofrerão ação de outras enzimas proteolíticas; b)exopeptidases: atuam sobre as ligações externas e liberam um aminoácido em cada reação, são as carboxipeptidases e as aminopeptidases. A digestão protéica possui 3 fases: gástrica, pancreática e intestinal: - fase gástrica (pH ácido): o suco gástrico (HCl e pepsinogênio) é secretado pelas células principais, e o pH de ação (1 a 3) permite a ativação do pepsinogênio em pepsina. O pepsinogênio pode sofrer ativação pelas pepsinas já ativadas (processo de autocatálise). A pepsina é desnaturada em pH superior a 5. COZZOLINO&COMINETTI (2013) A pepsina tem capacidade de parcialmente digerir o colágeno! Outro ponto é que a pepsina é responsável pela digestão de cerca de 10 a 20% das proteínas alimentares. - fase pancreática (pH alcalino): no suco pancreático, as principais proteases são tripsinogênio, quimiotripsinogênio, elastase e carboxipeptidases. O tripsinogênio, após secretado, na luz intestinal, é quebrado pela enterocinase (presente na borda em escova) sendo ativado em tripsina. COZZOLINO&COMINETTI (2013) A tripsina ativa o quimiotripsinogênio em quimiotripsina, a pró-elastase em elastase, e a pró-carboxipeptidase em carboxipeptidase. - fase intestinal (pH alcalino): ocorre término da digestão – 40% AA e 60% di e tripeptídeos. Especificidade das enzimas digestivas Quimiotripsina: Tyr, Trp, Phe, Met, Leu Elastase: Ala, Gly, Ser Carboxipeptidase A: Val, Leu, Ile, Ala Carboxipeptidase B: Arg, Lys Pepsina: Tyr, Phe, Leu, Trp Tripsina: Arg, Lys ABSORÇÃO DE RESÍDUOS PROTÉICOS Os peptídeos menores (2 a 8 AA) são digeridos na luz intestinal por aminopeptidases, dipeptil aminopeptidases e dipeptidases, liberando AA livres, di e tripeptídeos. Os resíduos podem ser absorvidos por transporte ativo ou por difusão facilitada. Certos AA competem entre si, durante a absorção, pelos transportadores de membrana, deste modo a absorção de di e tripeptídeos torna-se importante para manter balanço nitrogenado positivo. Este transporte é realizado pela PepT-1, presente na membrana apical do enterócito, que possui ampla especificidade e transportam por transporte ativo, di e tripeptídeos. COZZOLINO&COMINETTI (2013) o PepT-1 é dependente do gradiente de prótons no momento da absorção dos oligopeptídeos pelos enterócitos. Trata- se de um cotransportador de peptídeos e de íons H+. Os di e tripeptídeos absorvidos são digeridos no citossol dos enterócitos liberando AA na circulação portal, ou utilizados pelo enterócito. COZZOLINO&COMINETTI (2013) Os peptídeos que escapam da hidrólise pelas peptidases citoplasmáticas são transportados através da membrana basolateral para dentro da circulação portal por meio de um transportador de oligopeptídeos, o qual difere caracteristicamente do PepT-1. A proteína de transporte de peptídeos na membrana basolateral permite o transporte por difusão facilitada. 7 Fig. 3: Absorção de resíduos proteicos. COZZOLINO&COMINETTI (2013) Considerações da absorção de resíduos proteicos: A absorção é mais rápida quando os aminoácidos são absorvidos na forma de dipeptídeos que em sua forma livre. Não há competição de absorção entre AA livres e peptídeos. Há conservação de energia metabólica quando da absorção de peptídeos em relação à forma monomérica. Há manutenção relativa do transporte de dipeptídeos comparado ao transporte de AA em diversas situações: jejum, desnutrição, deficiência de vitaminas e minerais ou doenças intestinais. Dipeptídeos estimulam seu próprio transporte via PepT-1. BALANÇO NITROGENADO O pool metabólico de AA é necessário para manutenção do equilíbrio dinâmico protéico. Fig. 4: Turnover protéico – processo normal, essencial, denominado balanço nitrogenado (BN) que corresponde à diferença entre nitrogênio ingerido e excretado. O balanço nitrogenado (BN) é a diferença entre a quantidade de nitrogênio ingerida e a quantidade de nitrogênio excretada por dia, onde: BN = N2 ingerido – N2 excretado N2 ingerido = proteína da dieta / 6,25 BN (+) anabolismo BN (-) catabolismo BN = 0 equilíbrio dinâmico protéico SÍNTESE PROTÉICA A sequência do DNA determina a síntese protéica. A informação é transmitida do DNA para o RNA por meio da transcrição genética e tradução genética do RNA é feita pelo ribossomo, liberando AA que serão unidos entre si. Cabe ressaltar que a tradução pode ser regulado por hormônios ou por AA, como a leucina. Existem 3 tipos de RNA: - mRNA: molde para síntese de proteínas e transmite a informação a partir do DNA para o ribossomo; - rRNA: maioria do RNA, processo de tradução; - tRNA: transporta AA específicos a partir do pool intracelular. Do ponto de vista nutricional, a ingestão inadequada de ptn tem como principal conseqüência a alteração do balanço protéico, uma vez que a taxa de síntese de algumas ptns corporais diminui enquanto a taxa de degradação continua. CATABOLISMO PROTEÍCO Há aumento da taxa de catabolismo protéico quando a ingestão de proteínas excede a necessidade do organismo e todo aminoácido consumido excedente é oxidado e o nitrogênio é excretado. Esse procedimento é um dos principais mecanismos regulatórios do metabolismo protéico durante o consumo de dietas hiperprotéicas. A regulação do metabolismo protéico também permite o catabolismo seletivo de proteínas não vitais para o organismo durante o jejum, disponibilizando AA para a gliconeogênese, com a conservação de proteínas vitais, como as proteínas do SNC. Entre as proteínas menos vitais, tem-se metade da massa muscular corporal. 8 CATABOLISMO DE AA Quando necessário, ocorre síntese de AA dispensáveis utilizado alfa-cetoácidos, por meio da transferência de grupo amino preexistente a partir de outro aminoácido, mediada por transaminases. Essa transferência também ocorre durante o catabolismo de AA. Por exemplo, a alanina é degradada gerando alfa- cetoglutarato para formar glutamato e libera piruvato (alfa- cetoácido da alanina) que pode entrar no Ciclo de Krebs, formando energia, ou entrar na gliconeogênese. Apenas treonina e lisina não participam de reações envolvendo transaminação. METABOLISMO DOS ESQUELETOS DE CARBONOS DE AA Os aminoácidos podem ser classificados, de acordo com a natureza dos seus α-cetoácidos: Glicogênicos alanina, asparagina, aspartato, cisteína, glutamato, glutamina, glicina, prolina, serina, arginina, histidina, metionina, treonina e valina são metabolizadosem piruvato, α-cetoglutarato, oxaloacetato, fumarato ou succinil-CoA; Cetogênicos leucina e lisina produzem acetil-CoA ou acetoacetil-CoA; Glicogênicos e cetogênicos tirosina, isoleucina, fenilalanina e triptofano geram dois α-cetoácidos diferentes. Cabe ressaltar que humanos não sintetizam glicose a partir de acetil-CoA (base da distinção entre AA glicogênicos dos cetogênicos). FUNÇÃO METABÓLICA DOS AMINOÁCIDOS (DAN WAITZBERG) a) Glutamina - Vem recebendo especial atenção em nutrição enteral, em especial em condições de trauma e jejum, passando a ser indispensável. Ë formado a partir do ácido glutâmico e da amônia. - Ë o AA mais abundante do plasma e a mais importante fonte de energia para os enterócitos, macrófagos e linfócitos. - A suplementação com glutamina impede a deterioração da permeabilidade intestinal e mantém a integridade da mucosa. b) Arginina - Promove a secreção de prolactina, insulina, hormônio do crescimento e IGF. Podem promover a reparação tecidual por aumento da síntese de colágeno. Apresenta ação imunoestimulante. c) Cisteína e taurina - Podem ser sintetizadas a partir da metionina, com a presença de piridoxina. Em pacientes urêmicos há deficiência de B6, reduzindo a produção de cisteína e, conseqüentemente de taurina, elevando a concentração de homocisteína. - A taurina é indispensável em crianças recém-nascidos e prematuros e deve estar presente em formulações pediátricas. Sua presença é decisiva para o desenvolvimento da retina, além de participar de processos metabólicos, como agregação plaquetária, neuromodulação e função de neutrófilos. - Neonatos e pré-termos podem requerer L-cisteína e tirosina devido à imaturidade de seu sistema enzimático em converter a metionina em cisteína e em converter fenilalanina em tirosina. d) Histidina/3-metil-histidina - A concentração de histidina em pacientes urêmicos está reduzida. e) Alfacetoácidos - Atuam como precursores na biossíntese de aminoácidos. - Estimula o hormônio do crescimento, a liberação de insulina e auxilia na retenção de nitrogênio e síntese protéica no pós-operatório, em queimados e sepse. VIAS NÃO PROTÉICAS DE UTILIZAÇÃO DO NITROGÊNIO DOS AA Tabela 1: Vias não protéicas de utilização de resíduos de aminoácidos (CHEMIN & MURA) AA PRECURSORES PRODUTO FINAL Triptofano Serotonina, ácido nicotínico. Tirosina Catecolaminas, hormônios da tireóide, melanina. Lisina Carnitina Cisteína Taurina Arginina Óxido nítrico Glicina Heme Glicina, arginina, metionina Creatina Glicina, serina, metionina Metabolismo de grupo metil Glicina, taurina* Ácidos biliares Glutamato, cisteína, glicina Glutationa Glutamato, aspartato, glicina Bases dos ácidos nucléicos * Não é um AA padrão, não faz parte das proteínas, mas é condicionalmente essencial em RNPT. CICLO DA URÉIA O ciclo da Uréia, que ocorre exclusivamente no fígado, é o mecanismo escolhido para excreção de N2, permitindo que a amônia (NH3) produto da oxidação dos AA seja transformada em uréia. Isso ocorre pois a NH3 é neurotóxica. O ciclo de inicia e termina com a ornitina. A amônia entra no ciclo e se condensa com o bicarbonato, formando carbamoil-fosfato, que reage com ornitina formando citrulina. O aspartato e citrulina reagem formando argininossuccinato, clivado em arginina e fumarato. A arginina é quebrada em uréia e a ornitina é regenerada. Um indivíduo saudável, com ingestão média de 70 a 100g de proteína, excreta diariamente 11 a 15g de N2. OBS.: uréia e amônia são produtos de degradação de AA, ao passo que o ácido úrico é produto de degradação de purinas e a creatinina é produto da degradação de creatina. METABOLISMO DE PROTEÍNAS Após a digestão e absorção de AA pelo TGI, a maioria dos AA segue para os tecidos hepáticos, via circulação portal. As células intestinal metabolizam aspartato, asparagina, glutamato e glutamina e liberam alanina, citrulina e prolina no sangue portal. 9 Um segundo tecido que apresenta papel relevante no controle da concentração plasmática de AA é o fígado. O fígado é relativamente ineficiente em oxidar tirosina, lisina e ACR (leucina, isoleucina e valina). Os ACR sendo captados e metabolizados pelo músculo esquelético, liberando α-cetoácidos, que podem ser liberados pela circulação sangüínea a partir da célula muscular, enquanto outros podem ser oxidados em outros tecidos, particularmente no fígado. No início do estado de jejum, a glicogenólise hepática é relevante para a manutenção da glicemia. A lipogênese é diminuída, lactato (ciclo de Cori) e glicerol (hidrólise do triglicerídeo) e AA são utilizados na formação de glicose (gliconeogênese). Cabe ressaltar que o ciclo glicose- alanina, no qual o carbono e o nitrogênio retornam ao fígado na forma de alanina, se torna uma via metabólica importante. Com o prolongamento do jejum, ocorre diminuição acentuada da concentração de glicogênio hepático e o organismo torna-se dependente da gliconeogênese hepática a partir de glicerol, lactato e AA. Estima-se que 60g de glicose/dia na fase inicial de jejum sejam produzidos a partir de AA. Se a privação alimentar perdurar além de alguns dias, a taxa de degradação protéica diminui e, após 2 a 3 dias de jejum, o cérebro se adapta à utilização de corpos cetônicos, visando preservação de massa magra. MÉTODOS DE AVALIAÇÃO DA QUALIDADE PROTÉICA SEGUNDO KRAUSE/ COZZOLINO&COMINETTI (2013) PDCAAS: escore de aminoácidos corrigido pela digestibilidade da proteína. Considera a capacidade da proteína em fornecer aminoácidos essenciais nas quantidades necessárias para crescimento e manutenção. PDCAAs=mg AA essenciais/g de proteína teste x TD mg AA essenciais/g de proteína referência sendo, TD: índice de digestibilidade (para corrigir o escore). TD=Ningerido – (Nfecal – Nfecal endógeno) x 100 Ningerido Tabela 2: PDCAAS de proteínas selecionadas (COZZOLINO&COMINETTI 2013) Proteína Digestibilidade PDCAAS Ovo 98 118 Leite de vaca 95 121 Carne bovina 98 92 Soja 95 91 Trigo 91 42 BV: valor biológico. NPU: utilização de proteína útil. NPU=TD x VB INFLUÊNCIA DO PROCESSAMENTO SOBRE O VALOR NUTRICIONAL DAS PROTEÍNAS (KRAUSE) Os principais agentes físicos e químicos responsáveis pela degradação de proteína em alimentos são: a) tratamentos térmicos, que causam desnaturação e reações de complexação com carboidratos, lipídeos, substâncias fenólicas e pigmentos; b) acidez ou alcalinidade elevada, provocando reações de degradação, adição, desnaturação e racemização (transformação da forma L em forma D); c) oxigênio do ar e outros oxidantes, que catalisam reações de oxidação diretamente em grupos oxidáveis das cadeias laterais de proteínas e, também, de oxidações de lipídeos insaturados, que por sua vez, formam derivados complexos com proteínas; d) ação da luz, provocando reações de oxidação e/ou decomposição de alguns radicais nas cadeias protéicas; e) atividade de água que influencia as reações de decomposição, de complexação e de oxidação de grupos funcionais na cadeia polipeptídica. Principais alterações dos aminoácidos durante o processamento dos alimentos: a)perda da lisina biodisponível pode ocorrer, após aquecimento moderado na presença de açúcares redutores, tal como no processamento do leite, resultando em compostos não aproveitáveis. Essa reação é denominada reação de Maillard. b) sob condições de aquecimento a elevadas temperaturas, na presença de açúcares ou lipídeos oxidados, as proteínas dos alimentos podem se tornar resistentes à digestão, diminuindo a disponibilidade de nutrientes. c) quando a proteína é exposta a tratamento com álcalis, lisina e cisteína podem reagir entre si formando lisinoalanina, composto que pode ser tóxico. d) em condições de oxidação, tal como o uso de dióxido de enxofre, resulta a perda de metionina da proteína. Tab. 3: RECOMENDAÇÕES DE PROTEÍNA – CUPPARI (2014)Idade FAO/OMS 1985 FNB 1989 SBAN 1990 g/kg g/dia g/kg g/dia g/kg g/dia Adultos >18 anos 0,75 0,8 1,0 Gestantes +6 +10 +8 Lactantes 1º semestre +16 +15 +23 2º semestre +12 +12 +16 A SBAN (1990) recomenda prudente oferta protéica de origem animal para não mais que 30 a 35% da ingestão total de proteína. Tab. 4: Proporção de energia proveniente das proteínas da dieta (CUPPARI 2014) Características do grupo % VCT FAO/OMS 1985 10 – 15 SBAN (1990) 8 – 10 Populações que vivem em condições adversas (SBAN, 1990) 10 – 12 Idosos com ingestão energética reduzida (SBAN, 1990) 12 – 14 DRI 10 - 35 10 BIOQUÍMICA E METABOLISMO DE CARBOIDRATOS (CHO) São compostos extremamente abundantes na natureza, superados apenas pela água. Perfazem 50% das necessidades energéticas humanas. CONCEITO E CLASSIFICAÇÃO (CHEMIN & MURA) 1.de acordo com a localização da carbonila: - aldose: carbonila no início da cadeia carbônica. Ex.: glicose, desoxirribose, galactose, manose e ribose. - Cetose: carbonila no segundo carbono. Ex.: frutose, ribulose e xilulose. 2. de acordo com o número de carbonos: - trioses: 3C – gliceraldeído e diidroxicetona. - tetroses: 4C – eritrose e treose. - pentoses: 5C – ribose, arabinose, xilose, xilulose e ribulose. - hexoses: 6C – glicose, manose, galactose, frutose e sorbose. 3. de acordo com o grau de polimeralização (número de unidades monoméricas): - monossacarídeos (n=1): baixo peso molecular, 3 a 6 carbonos, unidade única, sem conexão com outras subunidades. Glicose, galactose, frutose, manose, ribose e desoxirribose são os mais comuns. COZZOLINO&COMINETTI 2013 Os monossacarídeos possuem centros assimétricos, o que confere diferença no desvio de plano de luz polarizada, configurando dois estereoisômeros, as formas D- e L-. Eles possuem propriedades químicas idênticas, entretanto funções biológicas diferentes. Os monossacarídeos que são biologicamente importantes apresentam sempre a configuaração D-. - D-Glicose é o maior monossacarídeo encontrado no organismo. A dextrose é a glicose produzida após hidrólise do amido de milho. - D-Frutose é chamada de levulose e é encontrada nas frutas, mel e no xarope de milho. Dietas com alto teor de frutose (em conjunto com outros fatores) poderia contribuir para diabetes tipo 2 e síndrome metabólica. - D-Galactose é o último dos monossacarídeos de importância nutricional. Ë encontrada em produtos lácteos combinada com a glicose na forma de lactose. Alguns lactentes nascem com uma incapacidade de metabolizar galactose, condição denominada galactosemia. A galactose também não depende de insulina para entrar nas células e é fosforilada em galactose-1-fosfato e convertida a glicose-6-fosfato entrando na glicólise. As oses ribose, xilose e arabinose não ocorrem na forma livre nos alimentos. São derivados de pentosanas das frutas, ácidos nucléicos de produtos cárneos e frutos do mar. São raramente encontrados livres na natureza e estão tipicamente ligados em formas di- e polissacarídicas. Apenas uma fração das muitas estruturas de monossacarídeos formados na natureza pode ser absorvida e utilizada por seres humanos. - dissacarídeos (n=2): formados pela ligação glicosídica de 2 monossacarídeos com 6 átomos de carbono. Precisam ser digeridos para serem absorvidos: sacarose, lactose, maltose e isomaltose. Possuem sabor adocicado. O açúcar invertido também é uma forma natural de açúcar (por hidrólise resulta em partes iguais de glicose e frutose). Forma cristais menores que a sacarose e possui maior poder edulcorante. O termo invertido decorre de uma característica física da sacarose, que se altera durante o processo de hidrólise: originalmente, um raio de luz polarizada que incide sobre a D-sacarose. Após o processamento de inversão, a glicose (D+) e a frutose (L-) resultantes têm a propriedade conjunta de desviarem a luz para a esquerda; ou seja, o açúcar invertido é levogiro (L-). Parece possuir um efeito sedativo, por estimulação da produção de serotonina. O mel é um açúcar invertido. - oligossacarídeos (2 < n < 10): principais: maltodextrina, inulina, oligofrutose, estaquiose, ciclo-hetaamilose. Com exceção da maltodextrina, os oligossacarídeos são resistentes à digestão. A rafinose, encontrada no açúcar da beterraba, é um trissacarídeo feito de galactose, glicose e frutose. A estaquiose é um tetrassacarídeo composto por duas galactoses, glicose e frutos. É encontrado em leguminosas e na abóbora. O dextrano e o levano são produtos bacterianos estruturais derivados de açúcares, inclusive sacarose e maltose. - polissacarídeo (n>10): também conhecidos como CHO complexos. São eles: amido, polissacarídeos não amido (fibras alimentares – pectinas, gomas e celulose) e glicogênio. A ligação glicosídica é a ligação covalente entre as unidades de monossacarídeo. É sempre denominada por uma letra grega (α ou β) dependendo da posição dos átomos de H e da hidroxila (-OH) do carbono 1. È essencial para entender a digestibilidade de CHO. 4. de acordo com a digestibilidade: - digeríveis: capazes de sofrer digestão. Amido, sacarose, lactose, maltose e isomaltose. - parcialmente digeríveis: potencialmente digeríveis, mas não sofrem digestão no intestino delgado, por exemplo, amido resistente. 11 - indigeríveis: incapazes de sofrer digestão por enzimas digestivas humanas. Polissacarídeos não-amido (fibras), oligossacarídeos e amido resistente. Segundo DAN WAITZBERG, os principais carboidratos da dieta são de fontes de milho, trigo, arroz, batata, cana-de- açúcar, beterraba e leite, como segue na figura abaixo: Fig 5: Principais CHO da dieta Segundo DAN WAITZBERG FIBRAS ALIMENTARES NA NUTRIÇÃO HUMANA (CHEMIN & MURA) Segundo Chemin & Mura: “A fibra da dieta é a parte comestível das plantas ou carboidratos análogos que são resistentes à digestão e à absorção no intestino delgado de humanos, com fermentação completa ou parcial no intestino grosso. A fibra da dieta inclui polissacarídeos, oligossacarídeos, lignina e substâncias associadas à planta. A fibra da dieta promove efeitos fisiológicos benéficos, incluindo laxação, e/ou atenuação do colesterol do sangue, e/ou atenuação da glicose do sangue”. Nesse sentido, a fibra alimentar pode fazer parte da categoria de alimentos funcionais, pois interfere em uma ou mais funções do corpo de maneira positiva Os componentes da fração fibra alimentar estão presentes em especial, grãos integrais, vegetais e frutas. Tabela 5: Diferentes tipos e fontes de fibras segundo CHEMIN & MURA – atenção às fontes de CELULOSE, HEMICELULOSE, PECTINAS, FRUTANOS e GOMAS. Segundo as DRIs, as fibras alimentares podem ser divididas em: - dietéticas: CHOs não digeríveis e lignina, intrísecos e intactos das plantas. - funcionais: CHOs não digeríveis isolados, com efeitos fisiológicos benéficos em humanos. - totais: somatório de fibras dietéticas e funcionais. As fibras também podem ser obtidas industrialmente, pela hidrólise da sacarose e raiz do almeirão (FOS) ou pela hidrólise do amido resistente (maltodextrina resistente). A celulose é o polissacarídeo mais abundante da natureza, é um polímero de glicose unido por ligações beta 14, possui alta força mecânica e é constituinte da parede celular. A hemicelulose está relacionada ou associada à celulose e é preferencialmente solúvel em meio alcalino, constituída por xilanos, mananos e xiloglicanos. Também unidos por ligações beta 14. A hemicelulose constitui a espinha dorsal da célula vegetal. As pectinas estão presentes na lamela média da célula vegetal. Encontrada em cascas de frutas cítricas e na polpa da maçã. São os polissacarídeos mais complexos da parede celular. 12 Tem a capacidade de absorver água (solúvel) e formar gel. Em sua composição é rica em ramnogalacturanos e arabinogalacturanos, altamente solúveisem água e principais constituintes da matriz celular. Os beta-glicanos estão presentes na aveia e na cevada. Os beta-glicanos são altamente solúveis em água. As ligninas estão intimamente ligadas à hemicelulose e provavelmente à celulose. São polímeros aromáticos de alto peso molecular. São hidrofóbicos e altamente resistentes à hidrólise no intestino delgado e bactérias do cólon. Presentes em sementes comestíveis, como a linhaça. Ceras e cutina estão presentes na superfície da parede celular. Extremamente resistentes à digestão. Os frutanos, inulina e FOS, estão presentes na maioria das dietas e podem ser encontrados no alho, cebola, aspargo, almeirão, endívia, chicória, alho poro, alcachofra, trigo, centeio, yacon, mel e banana. Os principais galactooligossacarídeos são estaquiose, rafinose e verbascose, encontrados em leguminosas. Rafinose açúcar de beterraba. Amido resistente é a soma de amidos e produtos de degradação do amido que resistem à digestão e á absorção de indivíduos saudáveis. Existe em quatro subtipos: AR1 – ligado à matriz celular e presente em grãos e sementes moídas; AR2 – grânulos nativos, presentes em alimentos crus; AR3 – amido retrogradado (tratamento térmico e posterior refrigeração) e AR4 – amido modificado termicamente ou quimicamente. Gomas e mucilagens são de origem vegetal e podem ser classificadas em extrato de algas (ágar, furcelarana, alginato e carragenana); exsudatos de plantas (goma arábica, Gatti, tragacante e karaya) e gomas de sementes (locuste, guar e psyllium). EFEITOS BENÉFICOS EM HUMANOS RELACIONADOS À FRAÇÃO FIBRA 1. Velocidade de esvaziamento gástrico e capacidade de absorção. O consumo de fibras viscosas promove atraso de esvaziamento gástrico e conseqüente saciedade, além de menor velocidade de absorção de nutrientes, como glicose e lipídeos. Normalização de lipídeos sanguíneos: - Pacientes com hipercolesteroleima moderada e grave e DM2, após consumo de goma guar entre 15 e 21g/dia; - pacientes com hipercolesterolemia e DM2, após consumo de 9g/dia de B-glicanos; - uso de 10 a 15g/dia de pectina (redução da reabsorção de sais biliares); - Psyllium 10,2g/dia – reduz colesterol total e LDL por estimular a síntese de sais biliares; - quitosana, FOS e amido resistente – resultados controversos; - celulose – nenhum efeito. Redução de glicemia: - consumo de goma guar 10 a 30g/dia; - gomas derivadas de aveia – efeito similar ao guar; - Psyllium 10,2g/dia – redução de glicemia e melhor controle glicêmico de DM2; - Amido resistente altera o IG; - Inulina (10g/dia) e FOS (8g/dia) promovem redução da glicemia de jejum, mas são necessários mais estudos; - celulose – sem efeito. 2. Capacidade de fermentação 3. Contribuição energética (1,5 a 2,5kcal/g) 4. Efeito laxativo (psyllium, inulina, oligofrutose, celulose, produtos derivados de aveia). Fibras funcionais como goma guar, quitosana, amido resistente e B-glicanos não tem demonstrado resultado significativo nesses aspectos. ESPECIFICIDADES DAS FIBRAS (CHEMIN & MURA/VITOLO 2014) A Ingestão Adequada (AI) de fibra total foi determinada como sendo 38g para homens e 25g para mulheres. A DRI determinou média de consumo de 14g/1000kcal consumida com objetivo de reduzir risco coronariano. Tipos de fibra Dose diária (g) Redução de colesterolemia Redução de glicemia Goma guar 15 – 20 + + Beta-glicanos 9 + Não determinado Pectina 10 – 15 + + Psyllium 10,2 + Não determinado Quitosana 2,5 Controvérsia Nenhum Inulina 10 Controvérsia + FOS 10 Controvérsia + Celulose - Nenhum Nenhum EFEITOS BENÉFICOS EM HUMANOS RELACIONADOS À FRAÇÃO FIBRA – segundo DAN (2009) Segundo DAN (2009), os produtos de metabolismo bacteriano das fibras incluem: - AGCC: acético, butírico e propiônico: os mais importantes da fermentação bacteriana (bactérias probióticas) das hemiceluloses e pectinas. São removidos do lúmen intestinal por difusão iônica e facilitam a absorção de sódio e potássio (“salvamento colônico”). - Gases: hidrogênio, metano e dióxido de carbono. - Energia: utilizada pelas bactérias colônicas para crescimento e manutenção. Recomendações de fibras: 20 a 35g/dia ou 10 a 13g/1000kcal ingeridas. Crianças acima de dois anos recomenda-se idade + 5g até os 20 anos de idade. Idosos recomenda-se 10 a 13g/1000kcal. Em relação à nutrição enteral, utiliza-se em especial: 13 - Polissacarídeo da soja: predominância de fibras insolúveis, aumento de peso fecal e alta fermentação. - Alfacelulose: celulose pura e não-fermentável, aumenta o bolo fecal por retenção de água. - Goma acácia: é uma goma arábica que retém água, solúvel e altamente fermentável. - Goma guar: obtida de sementes de cymepsis (leguminosa), rica em galactose e manose, solúvel e fermentável, diminui pH colônico e aumenta o peso da mucosa. - Pectinas: solúveis e altamente fermentáveis. Polímeros de acido glucurônico com pentoses e hexose. Retêm água e forma gel, diminui pH cólon e aumenta o peso da mucosa. EFEITOS FISIOLÓGICOS DA FRAÇÃO FIBRA E LOCAL DE AÇÃO, SEGUNDO DAN WAITZBERG (2009) Tabela 6: Local de ação e efeitos benéficos das fibras segundo DAN WAITZBERG (2009) - atenção a diferente ação em Intestino Delgado (diminui velocidade de trânsito) vs. Cólon (aumenta velocidade). EFEITOS METABÓLICOS DA FRAÇÃO FIBRA, SEGUNDO DAN WAITZBERG (2009) Tabela 7: Efeitos metabólicos das diferentes fibras em patologias segundo DAN WAITZBERG (2009) – atenção à aplicabilidade no tratamento dietético em DM e doenças cardiovasculares, lembrando que a atuação em doenças cardiovasculares que permitiu o estabelecimento da Ingestão adequada (IA) de 14g/1000kcal! 14 Tab. 8: Propriedades dos carboidratos (COZZOLINO%COMINETTI, 2013). oligossacarídeos oligossacarídeos polissacarídeos disponíveis não glucanos não amido Fornecer energia X X X X* X* X* Aumentar saciedade X Fonte de AGCC X X X Aumenta volume fecal X X Efetio Prebiotico X Redução de colesterol X Aumenta absorção de cálcio X Carboidratos Propriedades fisiológicas açúcares amido amido resistente * o fator de energia para fibra alimentar fermentável é de 2kcal/g. VALORES DE DOÇURA (KRAUSE) Tabela 9: Valores de doçura em diferentes tipos de CHO segundo KRAUSE. CARBOIDRATOS NOS ALIMENTOS – CONSUMO, DIGESTÃO E ABSORÇÃO O principal tipo de CHO presente na alimentação humana é o amido (60% dos CHO totais), presente em arroz, inhame, mandioca, milho, trigo e batata. Cana-de-açúcar, beterraba, abacaxi e outras frutas são fontes de sacarose (a sacarose compreende 30% dos CHO totais da alimentação). Leite e derivados são fontes de lactose (10% do restante dos CHO alimentar). O amido é constituído por dois tipos de cadeia: linear (amilose – 15 a 20% amido) e ramificada (amilopectina – 80 a 85% do amido). A digestão do amido se inicia na boca, com ação da amilase salivar que quebra a amilose em maltose e a amilopectina em maltose e dextrina. A amilase salivar continua sua ação no estômago, a não ser quando a acidez alta (pH <4). Com a chegada do quimo ácido no duodeno, tem-se estímulo da secreção de secretina, para tamponar o pH e a presença de lipídeos e resíduos protéicos estimula a secreção de CCK, que estimula a secreção de enzimas pancreáticas. A amilase pancreática, que digere os produtos de digestão da amilase salivar em dextrinas, hidrolisadas então por glicoamilases na luz intestinal, liberando maltose e isomaltose. A maltose e a isomaltose são quebradas por dissacaridases presentes na borda em escova (maltase e isomaltase, respectivamente), liberando glicose para absorção. A sacarose presente no alimento é hidrolisada pela sacarase na borda em escova, liberando glicose e frutose para absorção, ao passo que a lactose é quebrada pela lactase no ápice da borda em escova, liberando glicose e galactose para serem absorvidas. Enzimas de borda em escova (KRAUSE): Sacarase= cliva a ligação alfa entre C-1 da glicose e C-2 da frutose; Maltase = cliva a ligação alfa entre C-1 da glicose e C- 4 da glicose; Isomaltase = cliva a ligação alfa entre C-1 da glicose e C-6 da glicose; Lactase = cliva a ligação beta entre C-1 da galactose e C-4 da glicose. ABSORÇÃO DE MONOSSACARÍDEOS (CHEMIN & MURA) Na primeira porção do duodeno, a amilase pancreática e glicosidades sintetizadas pelos enterócitos liberam os resíduos de glicose, frutose, maltose, isomaltose e dextrinas alfa-limite. Quanto maior a disponibilidade de CHO na borda em escovam maior a síntese de transportadores e enzimas. Na borda em escova tem a presença das enzimas lactase (LPH), sacarase-isomaltose (SI) e maltase-glicoamilase (MGA), dispostas respectivamente da região apical criptas. Os resíduos de glicose e galactose são transportados pelo SGLT-1 (sodium glicose transporter 1), que promovem o transporte ativo de glicose e galactose mediante presença de sódio e gasto de ATP. Os resíduos de frutose são transportados por difusão facilitada, via GLUT-5 (com grande dependência de absorção mediante outros CHOs na luz intestinal). 15 Fig. 6: Mecanismo de absorção de CHO na borda em escova. ÍNDICE GLICÊMICO Índice glicêmico (IG) é definido como o aumento da área sob a curva da glicemia em resposta a uma dose padronizada de carboidrato (50g, em um período de 2h após consumo), isto é, a resposta da curva de glicemia acima do nível de glicose sangüínea em jejum. Acredita-se que dietas que monitoram o IG sejam aplicáveis em indivíduos saudáveis, obesos, DM e hiperlipidêmicos, uma vez que sabe-se que o consumo de dietas de alto IG provocariam maior liberação de insulina pelas células beta pancreáticas, com funções de estímulo de enzimas como acetil-CoA e HMG-CoA redutase, envolvidas na síntese de AG e colesterol, respectivamente, além de inibir a enzima lípase hormônio sensível, responsável pela lipólise tecidual. Além do preparo, processamento e armazenamento, são fatores que influenciam o IG: Concentração de frutose do alimento; Concentração de galactose do alimento; Presença de fibras viscosas (goma guar, β-glicanos); Presença de inibidores de amilase: lectinas e fitatos; Adição de proteínas e lipídeos à refeição; Relação amilopectina/amilose. Alimento Amilopectina (%) Amilose (%) Milho 76 24 Batata 80 20 Arroz 81,5 18,5 Trigo 75 25 Mandioca 83,3 16,7 As cadeias de amilopectina são mais rapidamente digeridas que as de amilose. De acordo com a OMS classifica-se: - baixo IG – IG <60; - moderado IG – 60 < IG < 85; - alto IG: IG >85. BAIXO MODERADO ALTO Feijão Lentilha Grão de bico Ervilha Farelo de trigo Milho verde Mandioca Farinha de mandioca Macarrão Canjica Arroz integral Beiju Batata Pão francês Pão de forma Farinha de milho Curau Polenta Milho extrusado Arroz polido CHEMIN & MURA (2011) - A carga glicêmica (CG) é definida como a medida de elevação da glicose diante do consumo de uma alimento específico em uma refeição. CG = g de CHO x IG / 100 Assim, a CG ajusta o valor do IG com base no TAMANHO DA PORÇÃO do alimento CONSUMIDA. Exemplo: cenoura: IG alto (92); a CG de uma porção de meia xícara é baixa (6). Tabela 10: Séries para IG e Carga Glicêmica (CC) – também apresentada na CHEMIN & MURA. IG CC ALTO ≥70 ≥20 MÉDIO 56 a 69 11 a 19 BAIXO ≤55 ≤10 IG e CG de alimentos selecionados da tabela internacional de IG: IG CC Maça 40 6 Batata assada 85 26 Arroz integral 50 16 Cenouras 92 5 Cereal de milho 92 24 Suco de laranja 50 13 Pão puro 72 25 Batata chips 54 11 Bolo industrializado 54 15 Açúcar refinado (sucrose) 58 6 16 Aplicabilidade do IG devem ser considerados três princípios: A dieta deve conter conteúdo de moderado a alto em CHO; Ter baixo teor de lipídeos saturados; A cada refeição escolher 1 alimento de baixo IG em detrimento de um de alto IG, ex.: maçã no lugar de banana. Para isso, deve-se determinar a porcentagem que cada alimento fornece em relação ao total de CHO da refeição (E1); Multiplicar o valor obtido anteriormente pelo IG de cada alimento da refeição (E2); e Somar os valores obtidos de cada alimento na etapa anterior. DISTRIBUIÇÃO, ARMAZENAMENTO E MOBILIZAÇÃO DE CHO – CHEMIN & MURA *GLUT-1 carreador existente nas hemácias, as quais dependem exclusivamente da glicose para o seu metabolismo. Ocorrem também em outros tecidos como coração, cérebro, rins, adipócitos, fibroblastos, placenta e retina. *GLUT-2 carreador presente principalmente no fígado e nas células beta-pancreáticas. Tem uma afinidade por glicose menor o que o GLUT-1, sendo ativa apenas no período pós-prandial. Pode transportar galactose, manose e frutose. A habilidade de transportar frutose é vista apenas em GLUT-2 e GLUT- 5. *GLUT-3 expressa em maior quantidade no cérebro, rim e placenta, além dos espermatozóides. *GLUT-4 o mais importante transportador sensível a insulina: adipócitos, músculo esquelético e músculo cardíaco. *GLUT-5 expressa principalmente no jejuno, mas também nos rins, músculo esquelético e adipócitos, na microglia e na barreira hematoencefálica. Possui baixa afinidade por glicose e é o principal transportador de frutose. *GLUT6: localizado no jejuno e semelhante ao GLUT2; *GLUT7: transportador de glicose hepática microssômica, com alta afinidade pela enzima glicose-6-fosfatase. DISTRIBUIÇÃO, ARMAZENAMENTO E MOBILIZAÇÃO DE CHO, segundo DAN (2009) Existe uma subdivisão dos transportadores GLUT e CLASSE I,II,III, sendo: - CLASSE I: Engloba os transportadores GLUT de 1 a 4. - CLASSE II: ë composto pelo GLUT-5, além dos transportadores GLUT-7, GLUT-9 e GLUT-11. * GLUT-9: expresso em fígado e rins. * GLUT-11 tem forma curta e longa. O de forma curta tem habilidade de transportar glicose (baixa afinidade) e transporta frutose competitivamente, estando presente no coração e músculo esquelético. A forma longa transporta frutose e é expresso em fígado, pulmão, traquéia e cérebro. - CLASSE III: composto por GLUT-6, GLUT-8, GLUT-10, GLUT-12 e HMIT. *GLUT-6: transporta glicose em cérebro, baço e leucócitos. *GLUT-8: testículo, cérebro e tecido adiposo. *GLUT-10: transporta glicose em fígado e pâncreas. É sensível à insulina. Está associado ao DM tipo 2. *GLUT-12: não caracterizado, presente em coração, intestino delgado, próstata e tecidos sensíveis à insulina. *HMIT: transportador de mioinositol acoplado ao H+, no cérebro. CONTRAÇÃO MUSCULAR vs CAPTAÇÃO DE GLICOSE A contração muscular otimiza a captação muscular de glicose, o que trouxe à tona reflexões sobre a aplicabilidade do exercício físico na prevenção ou no tratamento do DM. ARMAZENAMENTO DA GLICOSE (GLICOGÊNESE) Assim que são captadas pelas células, as moléculas de glicose são convertidas em glicose-6-fosfato (Gli6P), mecanismo que mantém a permanência deste nutriente no espaço intracelular. As moléculas de Gli6P podem seguir dois caminhos: armazenada ou utilizada. O armazenamento de glicose em humanos é feito na forma de glicogênio em dois lugares: muscular e hepático. O glicogênio muscular é fonte de energia apenas para contração muscular, jê o glicogênio hepático é responsável por manter glicemia em estado de jejum ou entre refeições, uma vez que o fígado é o único que possui a enzima glicose-6-fosfatase, capaz de retirar o fosfato da Gli6P, liberando glicose para a corrente sanguinea (glicogenólise). A glicogênese é considerado um dos mecanismos responsáveis pelo controle da glicemia. A síntese de glicogênio é estimulada pela insulina. GLICOGÊNIO O glicogênio corresponde a cadeias ramificadas de glicose e é armazenado nos músculos e fígado. O “homem médio” de 70kg armazena um suprimento de apenas 18h de combustível na forma de glicogênio, comparado a um suprimentona forma de gordura de 2 meses. Cerca de 150g de glicogênio são armazenados nos músculos (que pode ser aumentada em até 5 vezes com o treinamento físico). Já o fígado estoca até 90g de glicogênio. MOBILIZAÇÃO DE GLICOGÊNIO (GLICOGENÓLISE) No período pós-absortivo, aproximadamente 2h após a refeição, a gradativa redução da glicemia induz o organismo a buscar mecanismos capazes de reverter esse quadro e evitar a hipoglicemia. Um dos primeiros mecanismos é a quebra do glicogênio hepático (glicogenólise hepática). 17 Os hormônios contra-regulatórios responsáveis pelo estímulo da quebra de glicogênio hepático é a adrenalina e o glucagon. Além de atuar sobre as células musculares, a adrenalina regula a glicemia indiretamente, por inibir a produção de insulina pelas células beta-pancreáticas. MOBILIZAÇÃO DA GICOSE (GLICÓLISE) A degradação de glicose pode ser iniciada logo após a sua captação celular, quando é fosforilada à Gli6P ou a partir de suas reservas. Em seguida, as moléculas podem ser degradadas, em processo denominado glicólise. O processo de formação de energia (ATP) envolve glicólise (citoplasma), ciclo de Krebs e cadeia respiratória (mitocôndria). Degradação citossólica Tem sido descrita como glicólise anaeróbica (sem O2) que na ausência do O2 tem como produto final o lactato. Na degradação citossólica, pode-se observar a síntese de 4 moléculas de ATP, a partir da fosforilação do ADP, porém são gastos duas moléculas de ATP logo no início da glicólise, considerando saldo energético da glicólise 2 ATPs de energia. A degradação citossólica, embora tenha pouco saldo energético, pode ser indispensável para algumas células, como as hemácias, pois estas não possuem mitocôndrias, e para as células do músculo esquelético, quando em alta atividade. Atenção: pacientes com deficiência de piruvato quinase (converte piruvato em lactato) pode ser risco para anemia hemolítica, pois o excesso de piruvato formado impediria a ressíntese de NAD, provocando sobrecarga metabólica e morte celular. A produção de lactato (embora tóxico) é essencial para ressíntese do NAD e manutenção do processo de glicólise. Sabe-se que o acúmulo de lactato pode ser prevenido ou postergado pela remoção hepática do lactato, sendo convertido em piruvato (Ciclo de Cori) e de piruvato à glicose (gliconeogênese hepática). A velocidade da glicólise é regulada por ação de três enzimas: hexoquinase, fosfofrutoquinase-1 e piruvato quinase. - Ativação de glicólise: elevação de AMP que estimularia fosfofrutoquinase-1 e piruvato quinase. - Inibição da glicólise: altas concentrações de Gli6P que inibiria a hexoquinase; altas concentrações de citrato que inibiriam a fosfofrutoquinase-1 e altas concnetrações de Acetil-CoA que inibiria a piruvato quinase. Oxidação do Piruvato Na presença de oxigênio, as moléculas de piruvatoi devem convertidas em Acetil-CoA, pela ação da enzima piruvato desidrogenase, para que isso ocorra, o piruvato deve ser transportada para a matriz mitocondrial. Na mitocôndria, o piruvato é oxidado em Acetil-CoA e desta forma o Acetil- CoA é condensado com o oxaloacetato e entra no Ciclo de Krebs. A partir desta reação, forma-se citrato pela enzima citrato sintetase. O citrato é oxidado por diversas etapas até oxaloacetato novamente. A cada volta do Ciclo de Krebs, forma-se agentes redutores (NADH e FADH2) que serão levados à cadeia respiratória para síntese de ATP. OBS.: a oxidação de AA e Ácidos graxos também tem como produto final Acetil-CoA e, deste modo, a formação e oxidação de Acetil-CoA é o ponto chave da integração metabólica dos compostos alimentares. GLICONEOGÊNESE Gliconeogênese formação de nova glicose por fontes não CHO. Essa conversão possui 3 obstáculos: - conversão de piruvato em fosfoenolpiruvato; - conversão de frutose 1,6 difosfato em frutose-6-fosfato; - conversão de glicose-6-fosfato em glicose livre. Esses obstáculos podem ser facilmente ultrapassados no fígado e, em menor magnitude nos rins. Nutrientes gliconeogênicos: AA glicogênicos, glicerol e lactato. Principais vias por AA: 1.síntese de glicose a partir de alanina: Fig 7: Gliconeogênese a partir da ALANINA. 2. síntese de glicose a partir de glutamina: A síntese de glicose a partir de glutamina é similar à síntese pela alanina, pois a glutamina também pode ser convertida em piruvato. A via de oxidação do Lactato é descrita como segue abaixo: 18 Fig 8: Gliconeogênese a partir da LACTATO. A oxidação do glicerol em nova glicose ocorre pela formação de gliceraldeído-3-fosfato pela quebra do glicerol e deste modo, subindo pela via glicolítica até glicose. Acredita-se que o organismo seja capaz de sintetizar diariamente 130g de glicose pela gliconeogênese, entretanto o consumo pelo SNC é de aproximadamente 150g, sendo 120g para cérebro e 30g para os eritrócitos e, que, em períodos de inanição, a gliconeogênese não seria capaz de suprir as necessidade isoladamente, logo, após 2 a 3 dias de jejum, o cérebro se adapta ao uso de corpos cetônicos como fonte de energia. Por este motivo, a National Academy of Science determinou a DRI de CHO, como ingestão mínima diária de 130g para indivíduos acima de 1 ano de idade, 175g para gestantes e 210g para nutrizes. CARBOIDRATOS E BIOSSÍNTESE DE ÁCIDOS GRAXOS O Ciclo de Krebs é considerado um dos principais motivos de integração entre o metabolismo dos macronutrientes. A formação de Acetil-CoA no início deste ciclo pode ser a chave para a biossíntese de ácidos graxos e triglicerídeos. A síntese de AG a partir de Acetil-CoA envolve: - carboxilação da Acetil-CoA em malonilCoA; - síntese de AG a partir de malonilCoA. Em humanos, o consumo excessivo de CHO e calorias, simultaneamente, parece promover ganho de peso corporal, principalmente por meio da redução da lipólise, e não por meio de uma significativa elevação na síntese de ácidos graxos a partir da cadeia carbônica de CHO ingeridos em excesso. POLIÁLCOOIS (KRAUSE) Formas alcoólicas da sacarose (sorbitol), manose (manitol) e xilose (xilitol). Possuem alto poder edulcorante e menor resposta insulínica. Além disso, por terem uma baixa absorção, provocam o amolecimento das fezes e até mesmo diarréia. O sorbitol possui a mesma quantidade de calorias que a glicose, ao passo que o manitol possui metade das calorias. METABOLISMO DA GALACTOSE (COZZOLINO & COMINETTI 2013) Nas células hepáticas, a galactose é convertida em galactose-1-fosfato pela enzima galactoquinase e, depois em glicose-1-fosfato, e então armazenada na forma de glicogênio. Muitos elementos teciduais e estruturais necessitam de galactose, como os mucopolissacarídeos, deste modo, na ausência de galactose na dieta, o organismo converte glicose em galactose. METABOLISMO DA FRUTOSE (COZZOLINO & COMINETTI 2013) Após absorção, a frutose é quase totalmente removida pelo fígado. Uma parte se transforma em lactato por meio da glicólise e então degradada pelo Ciclo de Cori, e outra pode ser utilizada como intermediário de via glicolítica ou gliconeogênese. O consumo elevado e rápido de bebidas à base de frutose (ou sacarose) provoca elevação nas concentrações circulante de triglicerídeos (TG), em virtude da saturação da via glicolítica, formando intermediários da biossíntese de TG, como o glicerol, e pela metabolização preferencial da frutose por essa mesma via. ETANOL (DAN WAITZBERG) Considerado tóxico e fornece cerca de 7kcal/g. É rapidamente absorvido e metabolizado pela álcool desidrogenase hepática (ADH) em acetaldeído e, então, em acetil coenzima A. A ADH necessita de niacina e tiamina como cofatores. Quando a quantidade de álcool na célula exceder a capacidade de oxidação ou sistema microssomal de oxidação do etanol (SMOE). Como o SMOE é responsável pelo metabolismo de muitas drogas, o abuso de álcool pode alterar as respostas às medicações.Outro ponto é que no metabolismo do álcool, se o indivíduo possuir baixo consumo de tiamina e niacina, pode desencadear doença neurológica. Fig 9: Metabolismo do EtOH e complicações metabólicas associadas. 19 BIOQUÍMICA E METABOLISMO DE LIPÍDEOS TIPOS DE LIPÍDEOS Fig 10: Tipos de lipídeos segundo KRAUSE. ÁCIDOS GRAXOS (AG) São moléculas compostas basicamente de carbono, oxigênio e hidrogênio, com uma radical ácido (-COOH). - Classificação dos AG de acordo com o comprimento da cadeia carbônica: AGCC 2 – 6 átomos de carbono; AGCM 8 - 12 átomos de carbono; AGCL 14 – 18 átomos de carbono; AGCML >18 átomos de carbono na cadeia. - Classificação de acordo com o grau de saturação: Saturados – não possuem dupla ligação; Monoinsaturados – possuem uma dupla ligação e apenas AG contendo 14 ou mais carbonos podem existir como MUFAS; Poliinsaturados – possuem duas ou mais dupla ligações. Apenas AG contendo 18 ou mais carbonos podem existir como PUFAS. Fig 11: Tipos de AG segundo KRAUSE. - Sistema ômega de nomenclatura dos AG Facilita a identificação de essencialidade dos AG. Baseia- se na posição da dupla ligação contada a partir do grupo metil (-CH3) e não do carboxila (COOH). Utiliza-se a letra grega ômega (w). W-3 linolênico, EPA e DHA; W-6 linoléico, araquidônico; W-7 palmitoléico; W-9 oléico. ÁCIDOS GRAXOS ESSENCIAIS Existe muita controvérsia sobre quais ácidos graxos são ditos essenciais, mas considera-se os AG provenientes das séries W3 (Linolênico) e W6 (Linoléico), pois são precursores dos demais AG das suas séries. 20 Os ácidos graxos da série ômega também podem funcionar como mediadores químicos de processo inflamatórios, pela produção de diferentes eicosanóides. Tanto AG com 20 átomos de carbono da série w3 quanto da série w6 são hidrolisados pelas mesmas enzimas de lipooxigenase, resultando em leucotrienos, quanto pela ciclooxigenases, resultando em prostanóides (prostaglandinas, prostaciclinas e tromboxanos). A proporção ótima W6/W3 como sendo 2:1 a 3:1 (quatro vezes menor que a ingestão atual). ATENÇÃO: - W3: 20:5 (EPA) LT classe 5 e PG e TX classe 3 (pró- inflamatórios menos potentes / antiinflamatórios); - W6: 20:3 (gama-linolênico) LT classe 3 e PG e TX classe 1 (pró-inflamatórios menos potentes / antiinflamatórios); - w6: 20:4 (Araquidônico) LT classe 4 e PG e TX classe 2 (pró-inflamatórios mais potentes). Fig 12: Metabolismo de AGPI e formação de eicosanóides. TRIGLICERÍDEOS (TG) São ésteres formados por uma molécula de glicerol (álcool) ligado a três moléculas de AG. Nos humanos, os TG estão armazenados no tecido adiposo, possuem função de reserva de energia, e independente do tipo de AG presente possuem a relação de 9kcal/g. ÓLEOS E GORDURAS Os TG presentes na dieta são ingeridos como óleos e gorduras.A definição de óleos e gorduras está baseada na consistência e depende do tipo de AG presente no TG. Óleos são líquidos à temperatura ambiente (25°C) e compostos por AG contendo um grande número de MUFAS e PUFAS. Podem ser de origem vegetal (soja etc) ou animal (óleo de peixe). Gorduras são sólidas à temperatura ambiente e compostas por AG saturados ou insaturados trans. 21 Simbolo Nome comum Ponto de fusão ºC 12:0 Láurico 44,2 14:0 Miristico 53,9 16:0 Palmítico 63,1 18:0 Esteárico 69,6 18:19t Elaidico 46 18:19c Oleico 13,4 18:2 9c,12c Linoleico -5 18:1 9t, 12t Linoelaidico 28 18:3 Linolênico -11 20:4 Araquidônico -49,5 FOSFOLIPÍDEOS São lipídeos alipáticos, contendo glicerol, 2 moléculas de AG e um radical fosfato. A função do fosfolipídeo é formar a bicamada lipídica das membranas plasmáticas das células animais. Atuam como emulsificantes, tanto que estão presentes na bile. O tipo de ácido graxo interfere na fluidez da membrana, que deve ter a consistência de gel. Uma baixa proporção de PUFAS na membrana plasmática, quando comparada com o teor de saturados, pode tornar a membrana mais sólida e menos fluida, o que compromete a sinalização celular. Sabe-se que os fosfolipídeos presentes nas membranas da retina e dos neurônios são ricos em W3, em especial EPA e DHA. Estes podem ser introduzidos pela ingestão de ácido alfa-linolênico ou pela ingestão de EPA e DHA. A lecitina (fosfatidilcolina) é o principal fosfolipídio, sendo o componente principal dos lipídios na membrana de camada dupla de lipídios. É o principal componente das lipoproteínas. Produtos de origem vegetal (leguminosas) também são fontes ricas. ESTERÓIS Os esteróis são lipídeos com radical cicloperidrofenantreno e podem ser encontrados em vegetais (fitosteróis – estigmasterol, beta-sistosterol e campestrol), em fungos (ergosterol) e animais (colesterol). O colesterol desempenha função estrutural, presente nas membranas plasmáticas e organelas. Além disso, é constituinte de sais biliares, precursor de vitamina D3 (colecalciferol) e precursor de hormônios sexuais masculinos e femininos, além do cortisol e da aldosterona. LIPÍDIOS SINTÉTICOS O principal lipídio sintético é o TCM. Apesar de ocorrerem naturalmente na gordura do leite, óleo de coco e palmeira, são produzidos comercialmente (óleo TCM) como um subproduto na produção de margarina. Fornecem 8,25kcal/g. Lipídios estruturados incluem o óleo TCM esterificado com um AGE, em especial W3. Os substitutos de gordura possuem VCT variados e utilizados na redução de peso. Caprenina fornece 5kcal/g e a olestra e carragenina fornecem 0kcal/g. Os monoacilgliceróis e diacilgliceróis são utilizados como emulsificantes e contribuem para as propriedades sensoriais da gordura. Fornecem ~5kcal/g. PRINCIPAIS FUNÇÕES DOS LIPÍDEOS, SEGUNDO DAN (2009) -Fornecimento de energia (9,3kcal/g); AG essenciais e vitaminas lipossolúveis; -Combustível energético armazenado para condições de jejum (95% na forma de TG); -Proteção mecânica e manutenção de temperatura corpórea; -Síntese de estruturas celulares, como a membrana plasmática; -Síntese de hormônios; -Mediadores intra e extracelulares da resposta imune; - Participação no processo inflamatório e no estresse oxidativo. DIGESTÃO DOS LIPÍDEOS O processo digestório de lipídios se inicia no estômago por ação FÍSICA (propulsão, retropropulsão e mistura), importante para e emulsificação, e por ação ENZIMÁTICA (ação das LIPASES LINGUAL E GÁSTRICA). As LIPASES LINGUAL E GÁSTRICA promovem a emulsificação e quebra dos TCCs e TCMs. Após ingeridos, os lipídeos, ao alcançarem o duodeno, estimulam a liberação de CCK, hormônio que promove o estímulo à liberação de suco pancreáticas (rico em lipase) e ejeção de bile, após contração da vesícula biliar. A bile promove emulsificação das gorduras, em gotículas menores, permitindo assim a ação da lipase pancreática na camada aquosa da borda em escova. A lipase pancreática promove hidrólise dos triglicerídeos presentes nestas gotículas de gordura. Ela hidrolisa apenas as ligações SN1 e SN3 da molécula de triglicerídeos, permitindo a formação de pequenas micelas, ricas em AG e monoglicerídeos (glicerol ligado a molécula de ácido graxo na posição SN2), desta forma, os lipídeos podem ser absorvidos pela membrana basal da borda em escova (em íleo). O colesterol livre não sofre ação de nenhuma enzima, e é absorvido como tal, já o colesterol esterificado sofre a ação da enzima colesterol hidrolase que libera AG e colesterol livre para absorção. 22 Fig 13: Digestão de lipídeos. LIPOPROTEÍNAS As lipoproteínas são as moléculas de transporte de lipídeos pelo organismo, de forma que quilomícrons transportam os lipídeos dietéticos, o VLDL, rico em triglicerídeos, transporta lipídeos endógenos. O IDL é remanescente do metabolismo de VLDL. Ao passo que o LDL e o HDL transportam colesterol. LIPOPROTEÍNA APOPROTEÍNA QM A1, B48, C2, E VLDL B100, C1, C2, C3, E IDL B100,C1, C2, C3, E LDL B100 HDL2 A1, E, A4 HDL3 A1, A2, A4, C1, C2, C3, D, E Lp(a) B100, (a), C3, E Tabela 10: Tipos de lipoproteínas segundo CHEMIN & MURA. CLASSIFICAÇÃO DAS DISLIPIDEMIAS Hipertrigliceridemia: aumento de triglicerídeos; Hipercolesterolemia: aumento de colesterol e LDL; Hiperlipidemia mista: aumento de triglicerídeos, colesterol e LDL e diminuição da HDL. METABOLISMO DOS TG - Lipólise do tecido adiposo: Os TG do tecido adiposo são mobilizados para produção de energia em diferentes situações fisiológicas. A enzima lípase hormônio sensível, presente nos adipócitos, é estimulada por glucagon, adrenalina, GH e cortisol, hidrolisando o TG e liberando AG livres que serão transportados pela albumina até fígado, coração e musculatura esquelética para sofrerem oxidação e gerarem energia. - Oxidação dos AG: A oxidação completa dos AG envolve a beta-oxidação para a formação de Acetil-CoA, ciclo de Krebs e cadeia respiratória. Para ocorrer beta-oxidação devem ocorrer as seguintes etapas: 1.ativação no citoplasma; 2. passagem do AG ativado do citoplasma para a matriz da mitocôndria, carreado pela carnitina; 3. oxidação do acilCoA em Acetil-CoA. O rendimento energético para que um ácido graxo de 16 carbonos tenha completa formação de Acetil-CoA, são necessária sete voltas no ciclo, gerando como saldo 129 ATPs. LIPÍDEOS CONJUGADOS (COZZOLINO & COMINETTI 2013) 1. ÁCIDO LINOLÉICO CONJUGADO (CLA) O principal lipídio conjugado é o ácido linoleico conjugado – CLA. Neste acido graxo, as duas duplas ligações estão conjugadas. São encontrados naturalmente em produtos cárneos e produtos lácteos obtidos de ruminantes (bio-hidrogenação pelas bactérias do rúmen). Vários isômeros de CLA são encontrados, porém os de maior importância são p C18:2-cis9,trans11 e o C18:2- trans10,cis12. São considerados benéficos, pois possuem ação anticarcinogênica, antiaterogênica, hipotensores, antioxidantes e antilipidogênicos. Não há consenso em literatura sobre suas ações bem como doses preconizadas para efeito benéfico. 1. ÁCIDO ALFALINOLÊNICO CONJUGADO (CLNA) O ácido alfalinolênico conjugado é o termo dado aos isômeros conjugados do C18:3 e refere-se a cinco isômeros: ácido alfaoleostárico, ácido punícico, ácido calêndico, ácido jacárico e ácido catálpico. O ácido punícico está presente nas sementes de romã (70% do teor de óleos). Em estudos, esses ácidos têm sido demonstrados com o potentes supressores de crescimento de células tumorais. Parecem ser incorporados pelas células animais, mas são necessários mais estudos sobre suas ações. NECESSIDADES NUTRICIONAIS Recomenda-se no mínimo 15% do VCT sejam provenientes de lipídeos em geral, porcentagem que deve ser aumentada em 20% nas mulheres em idade reprodutiva. Indivíduos ativos não obesos podem obter até 35% do VCT em gorduras totais, sem ultrapassar 10% de AGS. A ingestão de colesterol não deve ultrapassar 300mg/dia. Recomenda-se no mínimo 3% do VCT de ácidos graxos essenciais. Por riscos de toxicidade, recomenda-se no máximo 10% do VCT de ácidos graxos polinsaturados. 23 DAN WAITZBERG Recomendação da Associação Americana do Coração (AHA), para um indivíduo saudável: 30% ou menos do VET, sendo: <10% de AGS (para doenças coronarianas, <7%); 20 – 23% de AGPI e AGMI; <300mg de colesterol/dia. Necessidades de AGE: 1 – 3%VCT, sendo 1 – 2% de w-6 (ácido linoléico) e 0,3 – 0,6 de w-3 (ácido alfa-linolênico). CUPPARI (2014) A FAO/OMS recomenda uma relação de 10g de w-6 para cada grama de w-3 ou: - w-6 3 - 12%VCT - w-3 0,5 – 1,0% VCT CORPOS CETÔNICOS Nos mamíferos, o Acetil-CoA produzido pela oxidação de AG e pela quebra de AA cetogênicos pode ser convertido em corpos cetônicos, que serão utilizados como fonte de energia via ciclo de Krebs e cadeia respiratória em outros tecidos. O termo corpos cetônicos refere-se a 3 compostos: acetona, beta-hidrobutirato e acetoacetato. A produção de corpos cetônicos pelo fígado ocorre em casos de jejum prolongado (superior a 12h), inanição, dieta com redução de CHO e DM1 não tratado. É uma via alternativa para fornecimento de energia. No jejum prolongado, a produção de corpos cetônicos é igual ao seu gasto. O excesso de corpos cetônicos pode levar à acidose, como acontece na cetoacidose diabética. Os corpos cetônicos economizam glicose obtida da gliconeogênese, privilegiando o gasto de gordura em relação à proteínas do corpo. Eles provêm da beta- oxidação dos ácidos graxos e ocorre na mitocôndria dos hepatócitos. São carreados pelo sangue e utilizados como fonte de energia pelo coração, musculatura esquelética, cérebro (passam a barreira hematoencefálica) e produzem 26 moléculas de ATP por corpo cetônico oxidado, saldo semelhante à glicose (32 ATPs). - Biossíntese de AG A síntese de AG ocorre principalmente no tecido adiposo, fígado e glândula mamária, estimulada pelo excesso de Acetil-CoA proveniente da oxidação de CHO e AA. METABOLISMO DO COLESTEROL A síntese do colesterol ocorre principalmente no fígado (70% do colesterol endógeno), também ocorre no intestino, nas adrenais, ovários, testículos e placenta. A síntese ocorre a partir do excesso de Acetil-CoA proveniente do metabolismo de CHO e a insulina estimula a ação da HMG-CoA redutase (enzima que controla a primeira etapa da síntese de colesterol) A principal via de excreção de colesterol é a biliar. Fibras solúveis como pectina e medicações como a colestiramina diminuem a reabsorção de sais biliares (chamado ciclo entero-hepático) e aumentando a excreção de sais biliares nas fezes, deste modo, utiliza-se colesterol endógeno para a produção de novos sais biliares e tem-se a redução do colesterol. O fígado passa a expressar mais receptores de LDL-C e deste modo reduz o LDL-C sérico, reduzindo o risco de DCV. ATENÇÃO - (DAN WAITZBERG) Sua utilização não é possível pelas hemácias, que não possuem mitocôndrias, nem pelos hepatócitos, pois possuem enzimas que impedem sua oxidação. Razão w-6:w-3 deve situar entre 5 – 10:1 (KRAUSE), para DAN WAITZBERG, essa relação pode ser 4 – 10:1! 24 Fig. 14: Considerações sobre AGCC. 25 Fig. 15: Considerações sobre TCM. 26 Fig. 16: Considerações sobre ácidos graxos poliinsaturados de cadeia longa – W3 e W6. 27 Fig. 17: Considerações sobre ácidos graxos monoinsaturados – W9. NECESSIDADES DE MACRONUTRIENTES Necessidades de Macronutrientes segundo Krause. Esta tabela de necessidade é de acordo com as DRIs de 2002. O consumo protéico é baseado em 1,5g/kg para lactentes; 1,1g/kg para crianças de 1 a 3 anos; 0,95g/kg para crianças de 4 a 13 anos; 0,85g/kg para indivíduos de 14 a 18 anos, 0,8g/kg para adultos; 1,1g/kg para grávidas de acordo com o peso pré-gravídico e nutrizes.
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