Fibrinolíticos- resumo

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Letícia Nano – Medicina Unimes 
Fármacos fibrinolíticos 
 
Os fármacos antitrombóticos são muito importantes clinicamente no manejo de eventos que podem ter uma mortalidade elevada, como infarto agudo do miocárdio, 
tromboembolismo pulmonar e acidente vascular encefálico, e outros eventos tromboembólicos. Podem ser divididos em: antiagregantes plaquetários, anticoagulantes e 
fibrinolíticos. Os fibrinolíticos pertencem a uma classe de medicamentos especializada em promover a lise da fibrina e a consequente dissolução do trombo, impedindo a 
progressão desnecessária da trombose. Esse efeito baseia-se na transformação do plasminogênio em plasmina, potente enzima proteolítica. A sua aplicação nas diferentes 
síndromes cardiovasculares agudas alterou o curso natural do infarto agudo do miocárdio, da embolia pulmonar e do acidente vascular cerebral isquêmico agudo. Na prática, 
temos três gerações de fibrinolíticos disponíveis: estreptoquinase, alteplase e tenecteplase. 
 
Revisão anticoagulação e fibrinólise 
Sistema de anticoagulação endógeno: 
• Inibidor da via do fator tecidual: é capaz de impedir a formação do complexo entre o fator tecidual e o fator VII, impedindo então que a ativação da via comum se 
propague pela via extrínseca. 
• Proteínas C e S: a proteína C é encontrada na superfície da célula endotelial e sua ação anticoagulante se dá quando em combinação com a proteína S. Quando 
combinadas, são capazes de degradar os fatores Va e VIIIa, que são necessários para sustentar a formação de trombina na coagulação. 
• Antitrombina III: é a maior inibidora dos fatores de coagulação. A antitrombina III é capaz de inibir a trombina, e os fatores IXa, Xa e XIa. 
 
Sistema fibrinolítico: 
O sistema fibrinolítico endógeno consiste em um dos principais sistemas de controle da coagulação sanguínea. Sua ação se dá pela quebra da fibrina que está sendo depositada 
na hemostasia secundária. A responsável pela quebra da fibrina é a plasmina, que se encontra na circulação em sua forma inativada: plasminogênio. Dois fibrinolíticos são 
continuamente sintetizados pelo endotélio vascular: 1. Ativador do plasminogênio tecidual (tPA ou alteplase) e 2. Uroquinase (pequenas quantidades), também sintetizado 
pelo epitélio urogenital, inibindo a formação de coágulos neste sistema. O ativador tecidual do plasminogênio- TPA liberado pelo endotélio que circunda a área da lesão é 
responsável pela ativação do plasminogênio em plasmina. A plasmina, por sua vez, quebra a fibrina em seus produtos de degradação, como o d-dímero. 
A fibrinólise é fisiologicamente autolimitada por mecanismos contrarreguladores como inibidor do ativador do plasminogênio (PAI-1) e α2-antiplasmina, proporcionando 
ação lítica local. A antiplasmina, presente no plasma, combina-se com o excesso de plasmina liberada, impedindo um processo de fibrinólise generalizada. 
 
 
 
 Letícia Nano – Medicina Unimes 
Fibrinolíticos 
Os fibrinolíticos são moléculas que atuam como ativadores de plasminogênio, transformando o plasminogênio em plasmina. A plasmina, por sua vez é potente na ação lítica 
sobre a malha de fibrina, capaz de desfazer o trombo. Embora a formação e a lise dos trombos sejam eventos dinâmicos, nem sempre a lise ocorre em tempo hábil. Assim, a 
infusão sistêmica e em doses terapêuticas do fibrinolítico poderá restabelecer o fluxo sanguíneo desejado. 
 
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Os fibrinolíticos podem ser divididos quanto `geração; 
Primeira geração :Estreptoquinase (SK) - (Streptase® - CLS Bering): molécula derivada do estreptococo, antigênica, ativa tanto o plasminogênio circulante quanto o ligado a 
fibrina. Não é fibrino- -específico e lisa diversos fatores da coagulação. Reações alérgicas e hipotensão ocorrem em 5% dos casos. 
Segunda geração: r-tPA = alteplase (fator ativador do plasminogênio tecidual recombinante - Actilyse® - Boehringer Ingelheim): molécula de síntese genética, é a mesma do 
endotélio humano. É fibrino-específico, não antigênica, raramente causa reações alérgicas ou hipotensão arterial. 
Terceira geração: TNK = tenecteplase (Metalyse® - Boehringer Ingelheim): algumas modificações da molécula do r-tPA proporcionou aumento da meia-vida, maior resistência 
ao PAI e alta afinidade à fibrina. As doses e o tempo de infusão variam conforme a indicação nas diferentes síndromes cardiovasculares agudas. 
 
Usos clínicos: 
• Infarto agudo do miocárdio com supranivelamento do segmento ST (STEM) em até 6 horas. Após 12 horas a eficácia é semelhante ao placebo. 
Obs.: em estudo realizado com pacientes >65 anos com uso de fibrinolítico após STEM não demonstrou benefício na sobrevida dos pacientes, enquanto os outros estudos 
demonstraram aumento da mortalidade geral em 5x. Já em estudos avaliando a hemorragia intracraniana a mortalidade aumentou 4x, e na hemorragia geral 2x. 
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*Outros estudos também demonstraram que a angioplastia coronariana é mais efetivo no tratamento do infarto agudo do miocárdio com supra ST do que a terapia 
trombolítica. 
• AVCi: em até 3 horas para preservação da massa encefálica e reperfusão futura. O único fibrinolítico aprovado é o r-tPA. Embora não tenha demonstrado redução de 
mortalidade aos três meses e um ano de seguimento, houve significativa redução de suas sequelas neurológicas 
Obs.: é importante diferenciar o tipo de AVC previamente à administração dos fibrinolíticos, pois uma vez que o AVC é do tipo hemorrágico, os danos são acentuados, podendo 
ocasionar a morte do paciente. 
• Tromboembolismo pulmonar: somente para os pacientes que estejam com instabilidade hemodinâmica :vigência de hipotensão arterial (PAS ≤ 90mmHg), em casos 
selecionados de disfunção do ventrículo direito associado à elevação de biomarcadores (troponina e/ou BNP) e sinais de deterioração clínica (hipoxemia, taquicardia). 
 
Fibrinolíticos Estreptocinase (SK) Alteplase (r-TPA) Tenecteplase (TNK) 
Mecanismo de ação Combina-se ao plasminogênio, 
compondo o complexo ativador de 
plasminogênio. Na presença de fibrina, o 
plasminogênio é transformado em 
plasmina, e degrada a fibrina 
É uma forma recombinante do TPA (ativador 
tecidual do plasminogênio) responsável por 
transformar o plasminogênio em plasmina. A 
plasmina degrada a fibrina. 
É um análogo da alteplase 
Caracteristicas Derivada de produtos dos Streptococos B 
hemolíticos. 
Obs.: evitar a reutilização da droga por 
pelo menos 2 anos (reação autoimune ou 
alérgica) 
 Eficácia na reperfusão coronariana quando 
na forma acelerada, e associada ao uso de 
heparina. 
Incidência elevada de hemorragia em 
comparação ao placebo 
Não tem potencial antigênico (importante para 
reações autoimunes) e tem ½ vida menor. 
Aumento na resistência ao PAI-1 (Inibidor do 
ativador de plasminogênio) endógeno, e 
aumento da potência fibrinolítica 
Maior segurança que demais fibrinolíticos 
Administração Parenteral Parenteral Parenteral 
Meia vida 20 min 5 minutos 20 minutos 
Ativação do plasminogênio Indireta – se liga ao plasminogênio 
circulante 
Direta – se liga ao plasminogênio já ligado à 
fibrina no trombo 
Direta - Direta – se liga ao plasminogênio já 
ligado à fibrina no trombo 
Depleção fibrinogênio 
sistêmico 
+++ + - 
Efeitos colaterais Hipotensão, hemorragia (maior risco 
relativo entre a classe). 
Hemorragia Hemorragia 
Potencial antigênico 
(autoimune) 
Sim Não Não 
 
Obs.: forma acelerada dos fibrinolíticos: na formulação há tanto o ativador do plasminogênio quanto o próprio plasminogênio, dessaforma, a plasmina atua mais rapidamente.