Diabetes - Insulinoterapia

Prévia do material em texto

Endocrinologia
18
A insulina é o agente mais potente para reduzir a glicemia. Em comparação aos fármacos orais, tem como inconveniente maior o fato de ser injetável, causar mais hipoglicemia e ocasionar maior ganho de peso. O uso de insulina está indicado quando:INSULINOTERAPIA
· a combinação de medicamentos orais não possibilitar a obtenção da meta desejada (HbA1c < 7%, na maioria dos casos);
· temporariamente, durante a gravidez e em doenças agudas, como sepse, IAM, AVC ou complicações agudas hiperglicêmicas (estado hiperglicêmico hiperosmolar e cetoacidose diabética);
· ao diagnóstico, para pacientes intensamente sintomáticos com considerável descontrole glicêmico (glicemias > 300 a 350 mg/dℓ e/ou A1C ≥ 10 a 12%). Tem início de ação mais rápido e tempo de ação mais curto em comparação à INS-R, possibilitando melhor controle da glicemia pós-prandial e menor risco de hipoglicemia.
Tipos de insulina
· ação ultrarrápida: Aspart, Lispro, Glulisina
· ação rápida: Regular (INS-R)
· ação intermediária: NPHTem ação ultralenta
· ação prolongada: Glargina, Degludeca, Detemir
As insulinas de ação ultrarrápida podem ser aplicados 10 a 15 minutos antes ou até 20 minutos depois das refeições. Em contrapartida, a INS-R necessita ser aplicada 30 minutos antes. 
Insulina Glargina
Mais lenta e prolongada, aplicada por via subcutânea (SC), em dose única diária, propicia níveis basais de insulina por até 24 horas. A insulina Glargina pode ser aplicada tanto pela manhã quanto à noite, contudo, a aplicação antes do jantar resulta em maior risco de hipoglicemia noturna. 
 Diferentes esquemas têm sido propostos para ajustes da dose da Glargina. Pode-se, por exemplo, iniciar com 10 unidades (U) ou 0,2 U/kg SC, com reajustes de 2 unidades a cada 3 dias, até que a glicemia de jejum (GJ) se mantenha consistentemente nos níveis desejados, na maioria dos casos, <100mg/dl. 
*Gla-U300 inicialmente desenvolvida para indivíduos obesos, tem duração de ação mais prolongada (até 36 horas), o que permite maior flexibilidade no horário de aplicação (até 3 horas antes ou depois do horário habitual). Ademais, ela proporciona níveis séricos de insulina mais estáveis, causa menos hipoglicemia (sobretudo, noturna) e induz menor ganho de peso.
3	a cada 3 dias
2	2 unidades de basal
1	até jejum < 100mg/dl 
Insulina Detemir
Sua duração de ação depende da dose utilizada e varia de 16 a 23 horas, podendo ser aplicada em uma ou, mais comumente, duas aplicações diárias.
 
Insulina Degludeca
Análogo insulínico de ação ultralonga (meia-vida de cerca de 25 horas e duração de ação > 42 horas), aplicada 1 vez/dia, mas a hora da injeção pode ser potencialmente modificada, sem comprometimento do controle glicêmico e da segurança. Os ajustes da dose são feitos semanalmente em 2 unidades (para mais ou para menos), na dependência da meta da GJ.
Insulinas pré-misturadas
Existem também preparações com pré-misturas das insulinas NPH e Regular, na proporção de 70/30 (Humulin® 70N/30R). Em geral, as insulinas bifásicas são administradas em 2 aplicações diárias um pouco antes do café da manhã e do jantar; eventualmente, 3 aplicações diárias se fazem necessárias para alguns pacientes. Podem também, em uma fase mais precoce da doença, ser administradas apenas antes do jantar, com manutenção dos hipoglicemiantes orais. 
	
Que insulina basal utilizar?
Em comparação à insulina NPH, a insulina Detemir causa menos hipoglicemia e menor ganho de peso, com controle glicêmico similar. Quando se utiliza Glargina, Degludeca ou Detemir, faz-se necessário adicionar outros medicamentos que controlem as incursões glicêmicas pós-prandiais, sejam hipoglicemiantes orais, análogos do GLP-1 ou, diante da falha dessas opções, insulinas de ação rápida (Regular) ou, de preferência, ultrarrápida (os análogos Aspart, Lispro ou Glulisina). 
Glargina e Detemir têm eficácia hipoglicêmica similar quando se usam doses maiores da Detemir, em função de sua menor potência. A Detemir é mais barata e ocasiona menor ganho de peso ponderal. Contudo, para a maioria dos pacientes, serão necessárias duas aplicações diárias. Em contraste, a Glargina é sempre aplicada 1 vez/dia em diabéticos tipo 2. A Degludeca propicia controle glicêmico similar ao da Glargina e causa menos hipoglicemia noturna. Finalmente, em comparação à Glargina U100, Glargina U300 causa menos hipoglicemia e menor ganho de peso, e o volume aplicado é 3 vezes menor.
(GJ > 300 a 350 mg/dℓ e/ou A1C ≥ 10 a 12%);
Esquema de insulinização	
Os 4 principais esquemas de insulinoterapia para o DM2 são os seguintes:
· Esquema 1: Glargina (manhã ou noite) ou Detemir (antes do jantar ou ao deitar) ou NPH (hora de deitar) ou Degludeca (M ou N), com manutenção dos ADO ou apenas da metformina BED TIME
Indicação: controle glicêmico inadequado com medicamentos orais ou pacientes diabéticos muito sintomáticos, sobretudo na presença de hiperglicemia intensa.
· Esquema 2: Esquema 1 + insulina Regular ou, de preferência, um análogo de ação ultrarrápida (Aspart, Lispro ou Glulisina) antes da principal refeição do dia.
 Indicação: hiperglicemia pós-prandial, a despeito do esquema 1;
· Esquema 3: Esquema 1 + insulina Regular ou, de preferência, um análogo de ação ultrarrápida (Aspart, Lispro ou Glulisina) antes da principal refeição do dia e de uma segunda refeição. 
Indicação: hiperglicemia pós-prandial ocorre após mais de uma refeição, a despeito do esquema 2;
Glargina, Degludeca ou Detemir
· Esquema 4: 
Opção 1: insulina basal + análogo do GLP-1 
Opção 2: administração 2 vezes/dia (antes do desjejum e do jantar) de Aspart bifásica, Lispro bifásica, Detemir + Aspart ou, como última opção, NPH + Regular. Aproximadamente 60 a 70% da dose diária é administrada pela manhã e 30 a 40% à noite, mas essa proporção precisa ser ajustada de acordo com o estilo de vida do paciente, seu padrão alimentar e o controle glicêmico.
· Em todas essas situações, a metformina pode ser mantida ou não. 
Indicação: ausência de resposta adequada aos esquemas anteriores;
· Esquema 5: insulinoterapia intensiva. 
Basal-bolus administração da Glargina ou Degludeca (pela manhã ou à noite), associada a injeções pré-prandiais de insulina Regular ou, de preferência, de análogos de ação ultrarrápida. 
Essa abordagem possibilita um controle glicêmico melhor, mas tem como principais inconvenientes a necessidade de múltiplas injeções diárias e um risco maior para hipoglicemias. 
Outro esquema de insulinoterapia intensiva é a bomba de infusão contínua subcutânea, cuja maior limitação é o custo muito elevado. Ambas as opções são igualmente eficazes.
Indicação: ausência de resposta adequada aos esquemas anteriores. 
Tratamento do DM2 | Considerações clínicas especiais
Disfunção renal
A maioria dos agentes antidiabéticos orais têm limitações para o uso na doença renal crônica (DRC). Isso se torna ainda mais relevante devido à considerável prevalência dos estágios 3 a 5 da DRC (TFGe < 60 mℓ/min) entre indivíduos com DM2. Metformina está contraindicada quando a TFGe for < 30 mℓ/min, devendo a dose ser reduzida à metade diante de TFGe < 45 mℓ/min.  Em casos de IR grave (TFGe < 15 a 30 mℓ/min), a insulina é sempre a terapia de escolha. 
Disfunção hepática
Em diabéticos tipo 2, é bastante comum a ocorrência da esteato-hepatite não alcoólica, cujo tratamento de primeira linha são pioglitazona e vitamina E.  Metformina não é hepatotóxica, mas o risco de acidose láctica em caso de insuficiência hepática é maior, não sendo recomendado o seu uso em casos de cirrose hepática. 
No entanto, essa conduta tem mudado em função de evidências crescentes de que a metformina pode ter um papel quimioprotetor para o carcinoma hepatocelular em diabéticos com NASH ou cirrose. 
Pacientes com níveis aceitáveis de glicemia de jejum e HbA1c elevada
Esta situação sugere a possibilidade de hiperglicemia pós-prandial, o que se confirma pelo automonitoramento da glicemia capilar, 1 a 2 horas após as refeições. Neste contexto, a opção de escolha são os inibidores da DPP-4. 
Pacientes idosos
Neste grupo etário,a preocupação maior deve ser com a ocorrência de hipoglicemias. A metformina (MET) é geralmente considerada a opção de escolha. Outra opção atraente são os inibidores da DPP-4, devido à baixa ocorrência de hipoglicemia. Entre as sulfonilureias, deve-se dar preferência à gliclazida MR (pelo menor risco de hipoglicemia), em doses menores do que as usadas em indivíduos mais jovens. Deve-se evitar a clorpropamida e a glibenclamida, em função do alto risco de hipoglicemia. 
Lembrar que, em idosos com múltiplas comorbidades, transtornos cognitivos, tendência a cair ou sob polifarmácia, níveis de HbA1c < 8% ou mesmo < 8,5% podem ser meta terapêutica aceitável. Também se deve ser mais cauteloso no controle da PA. 
Gravidez e lactação 
Embora a insulinoterapia continue sendo a opção de escolha para o diabetes gestacional (DMG), a segurança e a eficácia da glibenclamida (GBC) e da metformina foram bem demonstradas em alguns estudos. Contudo, duas recentes revisões mostraram que a terapia com GLI se associou a maior risco para macrossomia e hipoglicemia neonatal, em comparação à insulina e à metformina. Também foi observado que a combinação de metformina com insulina foi um pouco superior à insulinoterapia isoladamente. 
Diabetes muito descompensado 
Na presença de diabetes intensamente descompensado, com glicemia de jejum > 300 a 350 mg/dℓ e/ou HbA1c ≥ 10 a 12%, ou cetonúria e diabetes muito sintomático com poliúria, polidipsia e perda de peso, a terapia inicial com insulina, metformina e MEV é recomendada. Após alívio dos sintomas e diminuição da glicemia, outros antidiabéticos orais podem frequentemente ser introduzidos, com a suspensão da insulina. 
Crianças e adolescentes 
O DM2 tem sido descrito com frequência crescente nesse grupo etário em alguns países. Nos casos não responsivos às modificações no estilo de vida, a metformina é a terapia de escolha. 
Um bom controle glicêmico não é suficiente para produzir reduções significativas nas complicações macrovasculares, principais responsáveis pela elevada mortalidade dos diabéticos tipo 2. É fundamental, portanto, que outros fatores que contribuem para aterosclerose sejam agressivamente combatidos ou tratados: hipertensão arterial sistêmica (HAS), tabagismo, dislipidemia, sedentarismo e obesidade. Um bom controle desses parâmetros (sobretudo, HAS e dislipidemia) também é muito útil na prevenção das complicações microvasculares.
A insulinoterapia é a base para o tratamento do diabetes melito tipo 1 (DM1), enquanto a orientação alimentar, a atividade física e o monitoramento glicêmico são procedimentos complementares na terapia dessa enfermidade. 
O objetivo do tratamento do DM1 é manter a glicemia e a hemoglobina glicada (HbA1c ou A1C) o mais próximo possível da normalidade, com o intuito de controlar a sintomatologia dos pacientes e prevenir as complicações agudas (cetoacidose diabética) e crônicas (retinopatia, nefropatia, neuropatia e doença cardiovascular). 
Insulinas de ação rápida
O único representante deste grupo é a insulina Regular (IR). Após aplicação subcutânea, tem seu início de ação entre 30 e 60 minutos, efeito máximo de 2 a 3 horas e duração efetiva de 8 a 10 horas. As duas principais indicações são controle da glicemia pós-prandial e correção de episódios ou períodos hiperglicêmicos (insulina pré-prandial/bolus). Além disso, é a insulina mais empregada no tratamento da cetoacidose diabética.
Insulinas de ação ultrarrápida
São representadas pelos análogos Lispro, Aspart e Glulisina. Têm início de ação mais rápido e duração mais curta, em comparação à insulina Regular (IR), com a qual compartilham as mesmas indicações. Assim, podem ser aplicadas um pouco antes ou logo depois das refeições, enquanto a IR requer administração 30 minutos antes. Causam menos hipoglicemias do que a IR.
Insulinas de ação intermediária
A insulina NPH (Humulin N®, Novolin N®), após injeção SC, tem início de ação em 2 a 4 horas, pico de ação de 4 a 10 horas e duração efetiva de 12 a 18 horas. Portanto, ela em geral requer duas aplicações diárias.
Insulinas de ação lenta
O principal representante desse grupo é a Glargina, cujo início de ação ocorre dentro de 2 a 4 horas após a injeção SC. Tem duração uniforme durante, aproximadamente, 24 horas, sem picos. A principal indicação das insulinas de ação lenta é prover a insulinemia basal. Portanto, é necessária a coadministração da insulina Regular (ou, de preferência, Aspart, Glulisina ou Lispro) para evitar a hiperglicemia pós-prandial. A vantagem delas sobre a NPH é o fato de necessitarem de apenas uma aplicação diária (no caso da Glargina e da Degludeca), terem melhor previsibilidade de ação, ausência de picos e menor risco de hipoglicemia, principalmente noturna. 
Pré-misturas
As pré-misturas têm como inconveniente maior o fato de as proporções entre as duas insulinas serem fixas e não se adequarem a muitos pacientes. Além disso, aumentam o risco de hipoglicemia e se associam a maior ganho de peso. Na prática, são mais utilizadas no tratamento do DM2.
Objetivos do tratamento
O principal objetivo de qualquer esquema terapêutico para o DM1 é possibilitar um controle metabólico (dos carboidratos, lipídico e proteico) o mais perto possível do normal, sem riscos de hipoglicemias e sem prejuízo do bem-estar psíquico-social do jovem paciente. 
Insulinoterapia intensificada
· infusão contínua subcutânea (bomba de insulina) 
· múltiplas aplicações diárias
 Insulina rápida/ultrarrápida antes das refeições + NPH 2 vezes/dia (antes do café da manhã e do jantar) ou Glargina ou Degludeca (antes do café da manhã ou do jantar). 
Insulinoterapia convencional
É o esquema mais usado no Brasil. 
· NPH + Insulina rápida (Regular)/ultrarrápida (Lispro, Aspart ou Glulisina) - aplicadas antes do café da manhã e do jantar. 
· 70% da dose aplicada pela manhã e os 30% restantes à noite. 
Efeitos colaterais da insulina
Hipoglicemia
É a principal e mais temida complicação, sendo mais comum com a insulinoterapia intensiva do que com a convencional. Ausência de refeição e erro na dose de insulina, bem como excessivas atividade física e ingestão de bebidas alcoólicas, são os fatores precipitantes mais comuns. No entanto, muitas vezes, não há uma causa aparente. 
Ganho de peso
Insulinoterapia implica ganho de peso médio de 3 a 9%. Isso pode ser importante quando há sobrepeso ou obesidade. Um excessivo ganho ponderal pode ser minimizado pelo uso da menor dose possível, a fim de se alcançarem as metas do controle glicêmico. Além disso, dieta e atividade física devem ser incentivadas. 
Reações alérgicas
Reação no local da injeção (eritema, endurecimento, prurido ou sensação de ardor) ou, mais raramente, como manifestações sistêmicas variadas (de urticária a edema de glote ou choque anafilático). O tratamento mais simples consiste em trocar a insulina humana por análogos de insulina. No entanto, essa conduta nem sempre funciona, uma vez que, eventualmente, o paciente pode também ser alérgico aos análogos. 
Automonitoramento glicêmico
O automonitoramento glicêmico é realizado com o intuito de:
· determinar o controle glicêmico em diferentes horários do dia, relacionando-os com períodos alimentares, atividade física, estresse;
· por meio de um esquema algorítmico, estabelecer a quantidade necessária de insulina a ser usada pelo próprio paciente, naquele momento, para obtenção de meta glicêmica. 
em jejum e pré-prandial
Avalia a ação das insulinas basais
Automonitoramento glicêmico (AMG)
Reflexo do efeito das insulinas de ação rápida e ultrarrápida
pós-prandial
em jejum, pré-prandial, pós-prandial e de madrugada
Reflete a ação integrada do tratamento (insulinização + alimentação+ atividade física)
Contagem de carboidratos
São contabilizados os gramas de carboidratos consumidos nas refeições, enfatizando a relação entre alimento, atividade física, glicemia, medicamento e peso corporal, para que – assim – possa haver o ajuste individualizado da insulina.
Priorizam-se carboidratos pelo fato de quase 100% delesserem convertidos em glicose, 15 a 120 minutos após a ingestão, sendo, portanto, os principais responsáveis pelas excursões glicêmicas pós-prandiais.
Hiperglicemia matinal
· Efeito Somogyi: consiste no aparecimento de hiperglicemia de rebote, consequente à liberação de hormônios contrarreguladores (catecolaminas, glucagon, cortisol e hormônio de crescimento), em resposta à hipoglicemia no meio da madrugada. 
Deve ser cogitado em pacientes que, apesar da hiperglicemia matinal, clinicamente estão bem (ganhando peso, sem sintomas de descompensação, como poliúria e polidipsia), ou, ainda, naqueles queixando-se de distúrbios do sono (insônia, pesadelos etc.) ou cefaleia ao acordar. 
· O tratamento consiste em diminuir a dose da insulina NPH ou lenta aplicada à noite e/ou fornecer mais alimentos na hora de deitar.
· Fenômeno do alvorecer (FA): caracteriza-se por redução da sensibilidade tissular à insulina, entre 5 e 8 horas. Aparentemente, é desencadeado pelos picos de hormônio de crescimento, liberado horas antes, no início do sono. 
Tentativas de corrigir essa hiperglicemia com o aumento da dose da NPH noturna frequentemente resultam em um pico de insulina que não coincide com a hiperglicemia do alvorecer, provocando, paradoxalmente, hipoglicemia entre 3h e 5h da manhã, piorando ainda mais o controle glicêmico. 
· Solução: para algumas pessoas, a aplicação da NPH ao deitar; para outras, apenas o uso da bomba com aumento de insulina basal entre 5 e 8h da manhã consegue controlar a glicemia.
Hipoglicemia assintomática ou sem aviso (sem sinais de alerta)
Trata-se de um fenômeno frequente no DM1 de longa duração. Resulta da diminuição ou da ausência da secreção dos hormônios contrarregulatórios (glucagon, catecolaminas, cortisol e hormônio de crescimento), que normalmente ocorre quando os níveis de glicemia caem a valores < 60 mg/dℓ. 
Pode ser necessário o uso da bomba de insulina ou a adoção de metas glicêmicas mais elevadas para evitar hipoglicemias, variando de paciente para paciente.