Pele e Queimaduras: Anatomia e Classificação

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Pele 
A pele forma uma barreira contra a entrada de patógenos, previne a perda de água e 
confere proteção mecânica aos músculos, ligamentos, ossos e órgãos cobertos por ela. Ela 
é formada por 3 camadas, epiderme, derme e hipoderme. 
- A epiderme é uma camada relativamente fina composta basicamente de queratina, 
em sua camada mais superficial (estrato córneo), e de queratinócitos em sua 
camada mais profunda, que secretam vários fatores, incluindo os glicolipídeos que 
impedem a saída ou entrada de água no organismo pela pele. 
- A derme contém os nervos e os vasos da pele. Ela é separada em duas 
subcamadas, derme papilar e reticular: 
- A camada papilar é uma camada + fina e superficial que contém as 
terminações nervosas e microcirculação, além de fibroblastos e uma matriz 
rica em colágeno; 
- A derme reticular, uma camada + grossa e profunda, tem a função de 
suporte, já que é composta principalmente de fibroblastos, colágeno e 
elastina. Além disso, ela contém os folículos pilosos, glândulas sudoríparas, 
vasos, nervos e vasos linfáticos. 
- A hipoderme é composta basicamente de gordura e tecido conjuntivo, tendo funções 
de isolar e proteger o tecido + profundo, além de ancorar a pele ao músculo 
subjacente. 
 
 
Queimaduras 
As queimaduras são condições relacionadas à alta morbidade e mortalidade, com a 
maioria dos óbitos ocorrendo imediatamente após a lesão por choque hipovolêmico, 
comprometimento de via aérea por inalação de fumaça ou por outras lesões mecânicas 
associadas. Além disso, os óbitos semanas mais tarde do ocorrido também são bem 
frequentes, geralmente por infecções graves e falência múltipla de órgãos. Então, existe 
uma distribuição bimodal de mortalidade por queimadura, assim como acontece na maioria 
dos traumas. 
Existem várias causas da queimadura: 
- Térmica​: fogo, radiação, escaldadura (líquido quente), objetos quentes e frio 
extremo, que induzem dano à epiderme e tecidos adjacentes pela transferência de 
calor; 
- Química e Elétrica​: a primeira sendo causada por agentes químicos nocivos, como 
ácidos fortes, e a segunda pela condução de corrente elétrica através dos tecidos; 
ambas causando dano pela transferência de calor e pelo dano direto à membrana 
das células. 
Apesar da variedade de etiologias, a maioria das queimaduras acabam ocorrendo 
em acidentes domésticos por objetos quentes ou escaldadura (líquido quente), 
especialmente em crianças pequenas. 
 
Fisiopatologia 
Como a pele fornece uma forte barreira à transferência de energia para os tecidos 
mais profundos, a lesão predomina nesse órgão. Essa lesão acaba formando 3 zonas 
distintas de área cutânea formada: 
 
- Zona de coagulação: área necrótica da queimadura, ou seja, o tecido que é 
danificado irreversivelmente; 
- Zona de estase: área imediatamente adjacente à zona de coagulação. Ela já tem um 
grau de lesão intermediário, tendo dano vascular com extravasamento de fluidos e 
diminuição da perfusão tissular. Assim, essa área pode tanto sobreviver, quanto 
evoluir para necrose dependendo das condições da ferida e do tratamento. É 
importante entender que essa área tem uma alta concentração de tromboxano A2 e, 
consequentemente, uma vasoconstrição importante, então, a aplicação local de 
anti-inflamatórios consegue preservar bem essa zona ao restaurar o fluxo. Outros 
agentes que ajudam nesse aspecto são os antioxidantes, antagonistas de 
bradicinina e pressões sub-atmosféricas na ferida. 
- Zona de hiperemia: uma área circunjacente à queimadura onde há vasodilatação em 
resposta à própria inflamação. Essa região contém um tecido claramente viável, sem 
risco de necrose adicional, local onde se inicia o processo de cicatrização. 
 
Classificação da profundidade 
Essas lesões podem ter diferentes profundidades, dependendo do agente causal, da 
temperatura à qual a pele foi exposta e da duração da exposição, podendo ser divididas em 
graus: 
- Primeiro grau:​ são lesões confinadas à epiderme. Elas são dolorosas, eritematosas 
e empalidecem ao toque, além disso, não apresentam bolhas. Exemplos de 
queimaduras de primeiro grau são queimaduras solares ou uma pequena 
escaldadura de um acidente na cozinha. No tratamento, não há necessidade de 
reposição volêmica, já que a pele permanece intacta. Então, ele visa o conforto com 
uso tópico de pomadas emolientes e AINE´s; 
- Segundo grau:​ aquelas com algum grau de lesão na derme, sendo subdivididas em 
superficiais ou profundas dependendo se a lesão acomete apenas a derme papilar 
ou se chega à derme reticular. 
- As queimaduras de segundo grau superficiais são eritematosas, bem 
dolorosas, empalidecem ao toque e apresentam edema e bolhas, tendo uma 
superfície com aparência lacrimejante. Exemplos delas são a escaldadura 
por água de banheira superaquecida e queimaduras por curta exposição ao 
fogo. Essas feridas reepitelizam espontaneamente em uma a duas semanas, 
podendo ocorrer leve descoloração cutânea após cicatrização, 
- As queimaduras dérmicas profundas são mais pálidas e mosqueadas, não 
empalidecem ao toque e apresentam menos dor, mas ainda são dolorosas 
ao toque. Elas cicatrizam em duas a cinco semanas, muitas vezes formando 
cicatrizes inestéticas e hipertróficas devido à perda da derme e anexos, 
podendo necessitar de enxertos de pele. 
- Terceiro grau:​ são de espessura total através da epiderme e derme. Se 
caracterizam por uma escara branco-acinzentada, semelhante ao couro, que é seca 
e indolor. Como não resta nenhum apêndice dérmico ou epidérmico, a ferida 
reepiteliza a partir das bordas cutâneas, havendo contração da ferida, assim, 
também necessitam de enxertos de pele para cicatrização adequada; 
- Quarto grau​: são as queimaduras que envolvem outros órgãos abaixo da pele, 
como músculos, tendões, ligamentos e ossos. 
 
Classificação da extensão 
Também é importante caracterizar a extensão da lesão, que pode ser quantificada 
através da regra dos 9, que diz que segmentos do corpo correspondem a 9% ou 18% da 
área da superfície corporal total: a cabeça e pescoço correspondem a 9%, os dois membros 
superiores representam 9% cada (porcentagem que inclui todos os segmentos, então, se 
apenas a face anterior de todo o membro superior foi queimada, isso representa 4,5%, e se 
apenas a face anterior do antebraço foi queimado, isso representa 2,25%); os membros 
inferiores já representam 18% cada (então, a perna direita representa 9%, por exemplo); as 
partes anterior e posterior do tronco representam 18% cada (então o hemitórax direito 
anterior vale 4,5%, por exemplo), sobrando 1% da ASCT, atribuída ao períneo e genitália. 
- É importante ter em mente que esta regra é diferente para as crianças, já que a 
cabeça e pescoço delas são proporcionalmente maiores em comparação com os 
adultos. Então, de forma geral, as diferenças são a cabeça, que equivale a 18%, e 
os membros inferiores, que equivalem a 14% cada. Uma forma de quantificar a 
ASCT de forma mais precisa é pela tabela de Lund e Browder, que oferece 
porcentagens em cada fase da infância. 
- Outro método, particularmente importante na avaliação de queimaduras de 
distribuição mista ou em crianças, é o método da palma da mão do paciente, que diz 
que a medida da mão aberta do paciente corresponde a 1% da ASCT. 
Após a quantificação da área da superfície corporal queimada, esse paciente pode ser 
classificado em: 
- Pequeno queimado: menos de 10% da superfície corporal com queimadura de 
segundo grau para baixo ou menos de 2% da ASCT com queimadura de terceiro 
grau. Esse paciente pode ser tratado em ambulatório; 
- Médio queimado: de 10 a 20% da ASCT com queimadura de segundo grau ou de 2 
a 10% com queimadura de terceiro grau. Esse paciente já tem indicação de 
internação em ambulatório; 
- Grande queimado: mais de 20% da ASCT com queimadura de segundo grau ou 
mais de 10% com queimadura de terceiro grau. Indicação para centro de tratamento 
de queimados. 
Obs.: Queimaduras em áreas nobres, como períneo, face, nádegas e mãos, assim 
comopaciente com alguma comorbidade importe ou politraumatizado e os pacientes que 
sofreram queimaduras elétricas, químicas ou inalatórias, independente da ASCT, também 
são indicações de tratamento em CTQ ou pelo menos de internação em algum hospital. 
Obs. 2: Quanto maior a queimadura, maiores a perda de líquido e a probabilidade de 
choque. Queimaduras graves que cobrem mais de 40% da ASCT também se manifestam 
por um período de alterações sistêmicas que incluem resposta circulatória hiperdinâmica, 
aumento da permeabilidade vascular e edema, hipermetabolismo, com aumento da 
temperatura corporal, glicólise, proteólise, lipólise e ciclo de substrato; aumento da 
inflamação e imunossupressão; permeabilidade da mucosa intestinal e fluxo sanguíneo 
renal diminuído. Fenômenos típicos de pacientes submetidos à cirurgia ou a outros traumas, 
mas que têm duração e magnitude muito maiores nas queimaduras. 
 
Avaliação inicial: ​o paciente deve ser removido do cenário do trauma e o processo lesivo 
deve ser interrompido. Deve-se remover toda a roupa não aderente è pele, anéis, relógios, 
jóias e cintos, já que eles retém calor e podem produzir um efeito torniquete, prevenindo 
 
lesões adicionais. Água à temperatura ambiente deve ser jogada no ferimento 
exaustivamente dentro dos 15 minutos da lesão para diminuir a profundidade do ferimento, 
mas quaisquer medidas subsequentes para refrescar o ferimento devem ser evitadas para 
prevenir hipotermia. Devem ser usados curativos limpos e secos ou um lençol para cobrir a 
área envolvida, prevenindo a hipotermia, protegendo a área queimada e reduzindo o 
contato das terminações nervosas com o ambiente, diminuindo a dor. 
- Curativos úmidos não devem ser usados, assim como injeções intramusculares ou 
subcutâneas de narcóticos, pois o narcótico fica depositado pela vasoconstrição e 
rapidamente reabsorvido no momento da reanimação, resultando em apneia. 
Durante essa abordagem inicial, é importante coletar a história clínica através do 
doente ou da família, já que ela oferece informações valiosas para o tratamento, como 
possíveis lesões associadas (fraturas, lesões do SNC, miocárdicas, pulmonares e 
abdominais) e lesão por inalação. Além disso, deve ser identificado as doenças 
pré-existentes, como diabetes, hipertensão, doença cardíaca, pulmonar ou renal; uso de 
medicamentos, alergia ou hipersensibilidade a algum medicamento e o estado de 
imunização contra o tétano. O suicídio por queimaduras e o abuso infantil devem ser 
considerados pelo médico também em alguns casos. 
Assim como em qualquer paciente traumatizado, antes das abordagens específicas, 
é realizado o ABCDE do ATLS para identificar e tratar as condições que ameaçam 
imediatamente a vida. 
A​: aproximadamente 80% das mortes relacionadas com incêndios não resultam da 
queimadura, mas da inalação de fumaça, que causa lesão inalatória e consequentemente, 
obstrução da via aérea pelo edema. Assim, o diagnóstico precoce da lesão broncopulmonar 
é essencial e todo queimado deve receber oxigênio a 100% por máscara ou cateter nasal. 
Alguns achados levantam suspeita para lesão de vias aéreas: queimaduras faciais, 
cervicais ou no interior da boca, chamuscamento dos cílios e vibrissas nasais, expectoração 
carbonácea, taquipneia, rouquidão (que é um sinal de obstrução iminente) e estridor (que já 
é um sinal tardio). Além disso, uma história de confinamento no local do incêndio, confusão 
mental ou explosão colaboram para a hipótese. A presença de algum desses achados 
sugere lesão inalatória aguda, sendo indicação de uma intubação endotraqueal precoce, 
antes que o edema distorça a anatomia das vias aéreas (9 a 12 horas). 
- Especialmente nos pacientes que estiveram em uma explosão ou acidente por 
desaceleração, é essencial a estabilização da coluna cervical com uso de colar, dos 
coxins laterais e da prancha. 
B​: O tórax deve ser exposto para avaliação da ventilação. As principais causas de 
uma ventilação inadequada seriam as queimaduras circunferenciais do tórax, que acabam 
limitando fisicamente a expansão torácica pela formação da escara, e outras lesões 
traumáticas não relacionadas à queimaduras. A intoxicação por monóxido de carbono 
também deve ser considerada, sendo diagnosticada pela história de exposição em 
ambientes fechados e medida direta da carboxi-hemoglobina (HbCO). Além disso, doentes 
com níveis superiores a 20% de HbCO podem apresentar alguns sintomas: cefaleia e 
náusea, confusão mental e coma (em doentes moribundos, a coloração vermelho-cereja da 
pele pode acontecer). Outra causa de prejuízo da oxigenação seria a inalação de fumaça, 
que produz, além do edema e obstrução de via aérea superior, lesão e inflamação nos 
bronquíolos distais, aumentando a permeabilidade capilar e prejudicando a difusão se 
oxigênio, além de aumentar o risco de pneumonia. Então, uma broncoscopia, radiografias 
 
de tórax e gasometria arterial devem ser realizadas posteriormente para melhor avaliação 
da condição pulmonar do paciente e, seja qual for a causa de prejuízo da oxigenação, todos 
devem receber oxigênio a 100% desde o início, podendo ser necessárias a intubação 
endotraqueal e ventilação mecânica precoces. 
C​: A pressão arterial pode ser difícil de ser obtida nesses pacientes pela própria 
queimadura ou edema no membro, então, a frequência cardíaca pode ser utilizada como 
parâmetro para avaliar a circulação, apesar da maioria desses pacientes permanecerem 
taquicárdicos, mesmo com a reanimação volêmica adequada. Para avaliar a perfusão 
sanguínea, é verificado a presença dos pulsos periféricos à palpação ou doppler. 
 
Reanimação​: qualquer doente com queimaduras de mais de 20% da ASCT 
necessitam de reposição de volume, então, após estabelecer permeabilidade da via aérea e 
identificar as lesões que implicam risco iminente de vida, devem ser providenciados 
acessos venosos, de preferência cateteres de grosso calibre (no mínimo 16G) e em veia 
periférica através de pele não queimada. Se a extensão da queimadura não permitir a 
introdução do cateter através da pele íntegra, isso não deve impedir a punção de veia 
acessível através da pele queimada. Se mesmo isso não for possível, dissecações de veia 
safena são preferidas em relação a punção central, já que apresentam menos complicações 
(em crianças com menos de 6 anos, médicos experientes podem utilizar o acesso 
intraósseo na tíbia proximal até que um acesso venoso possa ser puncionado). 
A solução de Ringer lactato sem glicose é a de escolha, exceto nas crianças 
menores de 2 anos (Ringer lactato com glicose a 5%). A reposição volêmica inicial do 
queimado é baseada em regras bem conhecidas, uma das regra mais utilizadas é a fórmula 
de Parkland, que diz que o paciente deve receber de 2 a 4 mL por Kg por % da ASCT 
queimada de Ringer lactato em 24 horas, sendo que metade desse volume total é 
administrado nas primeiras 8 horas após a queimadura e o restante, nas 16 horas 
seguintes. 
- Já nas crianças, a fórmula mais utilizada é a de Galveston: 5000 mL por metro 
quadrado de área queimada + 1500 mL por metro quadrado de área total; 
- É importante entender que qualquer fórmula de reposição fornece apenas uma 
estimativa da necessidade inicial, então, o volume deve ser ajustado com base no 
débito urinário, devendo ter 0,5 mL/Kg/h; 
- A profilaxia para tétano também deve ser realizada, baseada no estado da ferida e 
no histórico de imunização do paciente. Todos os pacientes com queimaduras de 
mais de 10% da ASCT devem receber 0,5 mL de toxóide tetânico, se a imunização 
prévia é inexistente ou incerta, ou a última dose de reforço foi a + de 10 anos, 250 U 
de imunoglobulina antitetânica também deve ser administrada. 
 
Escarotomia​: quando a circunferência de um extremidade sofre queimaduras de 
segundo ou terceiro graus, é formada a escara, uma estrutura pouco complacente que 
resulta no aumento da pressão nas estruturas inferiores pelo edema, comprometendo a 
circulação periférica para esse segmento e podendolevar à síndrome compartimental, com 
o aumento da pressão no compartimento muscular. Por isso, o médico deve estar atento 
para os sinais desta síndrome: piora da dor com movimentação passiva, tensão do membro, 
dormência e sinais de comprometimento da circulação distal, como cianose, enchimento 
capilar lento e ausência de pulso. Se houver suspeita disso, a pressão pode ser medida 
 
facilmente pela inserção de uma agulha conectada a um medidor de pressão no 
compartimento muscular, sendo indicada uma escarotomia se a pressão for maior que 30 
mmHg. 
- A escarotomia deve ser realizada através de incisão lateral e medial no membro 
afetado longitudinalmente usando uma lâmina de bisturi ou um eletrocautério. Na 
mão, as incisões são realizadas nas eminências tenar e hipotenar e ao longo das 
faces dorsolaterais dos dígitos. 
- Uma escara constritiva no tronco é até pior, já que ela reduz a ventilação por limitar 
a expansão torácica. Escarotomias torácicas e abdominais realizadas abaixo das 
linhas axilares anteriores combinadas com uma incisão na transição 
toracoabdominal geralmente aliviam o problema. 
 
Cuidados com as feridas: ​Após a avaliação da via aérea e início da reanimação volêmica, 
as atenções devem se voltar às feridas com queimaduras. É avaliado a extensão e 
profundidade das feridas, e realizado a limpeza e o desbridamento. Após isso, cada ferida 
deve ser coberta com um curativo adequado que proteja o epitélio danificado, minimizando 
a colonização bacteriana e fúngica, providencie uma imobilização para manter a posição 
funcional adequada; seja oclusiva, para minimizar as perdas de calor por evaporação e a 
agressão pelo frio; e traga conforto à ferida dolorosa. A escolha do curativo de baseia nas 
características da ferida; 
- Queimaduras de primeiro grau têm perda mínima da função de barreira da pele, 
então elas não requerem curativos e são tratadas com pomadas tópicas para 
diminuir a dor e manter a pele úmida. Além disso, AINEs sistêmicos via oral também 
são usados no controle da dor; 
- Queimaduras de segundo grau são tratadas com troca diária de curativo com 
antibiótico tópico, compressas ou gases de algodão e ataduras elásticas. Outra 
alternativa para essas feridas são os revestimentos temporários sintéticos ou 
biológicos para cobrir a ferida; 
- Queimaduras de segundo grau profundas e de terceiro grau já exigem excisão 
cirúrgica e enxerto de pele. Um curativo inicial deve ser feito para conter proliferação 
bacteriana e promover oclusão até a realização da cirurgia. 
 
Antibióticos​: a queimadura se torna rapidamente colonizada por bactérias e fungos 
pela perda dos mecanismos de barreira da pele. A medida que esses microorganismos se 
proliferam, elas penetram nos tecidos viáveis e invadem os vasos sanguíneos resultando 
em sepse e morte. O que impede de tudo isso acontecer são as técnicas de cuidado com a 
ferida e o uso de antibióticos, que podem ser administrados topicamente ou 
sistemicamente. 
- Os antibióticos tópicos disponíveis são as pomadas e as soluções, as pomadas são 
aplicadas diretamente na ferida, com posterior cobertura com curativo, já as 
soluções são colocadas sobre o curativo, então elas têm vantagem de não 
necessitarem da remoção do curativo para sua aplicação, o que pode gerar tensão 
de cisalhamento local, com perda de enxertos ou células subjacentes em processo 
de cicatrização. 
- Alguns antibióticos em forma de pomada são o acetato de mafenida a 11% 
(Sulfamylon), sulfadiazina de prata a 1% (Silfadene), Polimixina e neomicina; 
 
- Os principais agentes disponíveis para aplicação em soluções incluem o nitrato de 
prata a 0,5%, o hipoclorito de sódio a 0,025%, ácido acético a 0,25% e o acetato de 
mafenida a 5%.