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Medicina FTC – 2020.1 Catarina Viterbo 
MEIOS DE IMAGEM 
Radiologia – Prof Adriana Lessa – 01/06/2020 
Utilização racional para métodos de diagnóstico por imagem 
Adequar a solicitação dos exames de imagem às necessidades de cada paciente, devendo-se solicitar realmente 
quando for necessário, considerando-se sempre as possibilidades menos invasivas, evitando iatrogenia. 
Seria avaliar todos os métodos que nós temos todas as avaliações de radiologia convencional, USG, TC, RM e avaliar 
também a possibilidade de não realizar nenhum método de imagem, ou seja, tomar a decisão pela anamnese e 
exame físico da prática clínica. 
Métodos de imagem x Iatrogenia 
Princípio biofísico envolvido na formação de imagem diagnóstica 
• Radiação ionizante é o mais preocupante. Já que as ondas de radiofrequência não apresentam nenhum 
tipo de efeito biológico no organismo humano danoso, até então ainda não foi descrito com o campo 
magnético que nós utilizamos que é até 3 Teslas. 
• O US é um método totalmente inócuo tanto que é realizado em grávidas. É o exame que se faz para a 
avaliação pré-natal. 
• Pensar em iatrogenia → Pensar nos métodos que usam radiação ionizante como princípio biofísico, que 
são o RX e a TC. 
Utilização de meios de contraste por via endovenosa. NÃO se preocupa com contraste oral. 
• Organoiodados: Utilizados nos exames de RX contrastados e nos exames de TC. 
o Efeitos adversos, anafilaxia e NIC (Nefropatia induzida pelo contraste) porque a gente sabe que o 
contraste iodado lesa o néfron. 
• Paramagnéticos: Seria o gadolíneo. 
o FSN (Fibrose sistêmica neurogênica) 
RX e TC → Radiação ionizante (Preocupação com iatrogenia) 
USG → Ondas sonoras (Inócuo) 
RM → Radiofrequência (Não se preocupa) 
Pré requisitos para uso racional dos métodos de imagem 
• Histórica clínica bem detalhada 
• Exame físico 
• Elaboração de hipóteses diagnósticas 
• Avaliação de qual exame vai servir para confirmar ou para excluir uma hipótese diagnóstica, considerando-
se o processo biofísico responsável pela produção de imagem diagnóstica. 
O que deve constar no pedido do exame 
Além do nome, idade e sexo do paciente é fundamental que se coloque dados clínicos e/ou laboratoriais relevantes. 
Não precisa rever uma anamnese completa, mas algumas simples frases já auxiliam muito no diagnóstico. 
Exemplo correto:” solicito angiotomografia de tórax (protocolo TEP) para paciente com dispneia súbita. Realizou 
cirurgia de joelho há 4 dias.” 
• Aqui já está dizendo que o paciente já tem um risco de ter uma TVP e um TEP. Então o radiologista com está 
história vai fazer o protocolo adequado, não vai submeter o paciente a uma radiação ionizante ou um 
contraste endovenoso sem saber desses dados. 
Saber em que situações é necessária a utilização dos meios de contraste e conhecer os efeitos adversos dos 
mesmos. 
Tomografia computadorizada utiliza contraste a base de iodo, cujas principais preocupações são a nefrotoxicidade 
(principalmente a insuficiência renal aguda) e processos alérgicos (anafilaxia). 
No caso da anafilaxia ver se não consegue substituir por outro contraste ou se não tem como substituir essa RM por 
uma TC. 
RM utiliza contraste a base de gadolíneo, cuja preocupação principal é seu acúmulo no corpo em pacientes com 
IRC levando a doença similar a esclerose sistêmica (Fibrose nefrogenica sistêmica). 
Importante saber quem são os pacientes de risco para desenvolver essa doença. 
Contraindicações aos exames de imagem 
Contraindicações à RM: marcapasso e clipes de aneurisma (antigos ferromagnéticos) não podem realizar exames 
de RM. 
Contraindicação á TC e RX: Gestantes 
NÃO HPA CONRAINDICAÇÕES À USG. 
Não há hierarquia entre os métodos 
Importante para saber o papel de cada um e que não existe superioridade entre os métodos tem que avaliar caso a 
caso. 
A radiografia é um dos melhores métodos para os diagnósticos de tumores ósseos. 
A USG é o melhor exame para maioria dos distúrbios da tireoide, inclusive possibilitando fazer o PAFF. Lembre-se 
que USG é mais barato e disponível, sem radiação e excelente para queixas ginecológicas, avaliação da próstata, 
pequenas partes por exemplo. Pacientes acamados com dificuldade de movimentação e claustrofóbicos podem 
não aguentar realizar uma RM (que pode durar 30-60 minutos). 
A TC é o melhor exame para cálculos renais, padrão ouro para urolítiase e parênquima pulmonar intersticiais. TC é 
excelente para quadros obstrutivos abdominais (determina a etiologia do processo obstrutivo) e para avaliar 
cefaleias de urgência (é rápido e relativamente barato). 
A RM é um excelente exame em diversas situações (articulações, crânio) porém não avalia bem calcificações (dá 
ausência de sinal), nem parênquima pulmonar, por exemplo. 
Enfim, existe exame certo na situação clínica e contexto adequado e não superioridade ou inferioridade entre os 
métodos. 
Radiologia Convencional 
• Primeiro método na linha de investigação de queixas torácicas, patologias ósseas e dos seios da face. 
• Coluna: trauma, espondiloartrose 
• Ossos: osteoartrose e trauma (fratura) 
• Tórax: Primeiro exame em queixas torácicas. 
• Abdômen: Obstrução, pneumoperitôneo, avaliação de abdômen agudo obstrutivo. 
Acurácia do Estudo radiológico 
• RX é mais simples ferramenta de diagnóstico de PAC (Pneumonia adquira na comunidade) 
• RX de tórax na avaliação do enfisema é bastante limitado; 
• O raio X é bastante limitado para avaliação do tromboembolismo pulmonar 
• Acurácia moderada para litíase urinária → Padrão ouro é a TC porque não tem a sobreposição de 
densidades 
• Acurácia ruim para demais patologia abdominais, à exceção de obstrução intestinal e pneumoperitôneo. 
→ USG seria o método de investigação inicial 
• Boa acurácia para fraturas ósseas (ossos longos). 
Indicações do estudo radiológico contrastado 
• EREED: Refluxo gastroesofageano 
• Trânsito intestinal: intestino delgado 
• Enema baritado: doença diverticular 
• Uretrocitrografia: doença diverticular 
• Uretrocitrografia retrógrada e miccional: refluxo vesicoureteral 
 
Ultrassonografia 
Primeiro método na linha de investigação de tecido subcutâneo, músculos e tendões. 
Geralmente único método diagnóstico: glândulas salivares e tireoide 
Primeiro método para mama, útero, ovários, próstata, testículos. 
Primeiro método para investigação de patologias abdominais (pâncreas, fígado, vesícula biliar, baço rins e bexiga) 
estômago e intestino 
Primeiro método para avaliação de estruturas vasculares. 
Ultrassonografia Indicações 
Segmento cefálico: estruturas superficiais da região cervical e face. Já que o USG não ultrapassa a calota óssea 
craniana. 
Segmento torácico: mediastino e derrame pleural. O ECO é um exame de USG. 
Segmento abdominal: Primeiro método (exame de avaliação inicial), exceto para vísceras ocas 
Extremidades: músculos e tendões – primeiro método. 
Tomografia Computadorizada 
Primeiro método na linha de urgências e emergências por ser rápido 
Padrão outro para investigação de patologias pulmonares, para patologia de aorta e para investigação de 
tromboembolismo pulmonar. 
Método de escolha para programação de cirurgia dos seios paranasais. Mas no dia a dia é mais usado o raio x e se 
puder realize diagnóstico só com a clínica. 
Ressonância Magnética 
Método de imagem de escolha para doença do neuro eixo; doença osteoarticulares; 
Permite avaliar alterações vasculares e do músculo cardíaco; 
Estudo das vias biliares e abdome; sendo o método de escolha diante da necessidade de caracterização de 
formações expansivas. Não é urgência e emergência. 
Método utilizado para avaliação da pelve e mama, em presença de alteração ultrassonográfica. 
Encéfalo 
• Investigação de cefaleia 
• Acidente vascular cerebral (AVC OU AVE) 
• Convulsão 
TC no início da avaliação para afastar tumores calficações ou hemorragias porque é uma urgência se for crônicapartir para uma investigação mais detalhada na RM. 
Trauma: TC é sempre inicialmente indicada 
Tumores: TC inicialmente e RM para melhor avaliação de tumor primário secundário. 
Coluna vertebral 
Trauma: Avaliação de fraturas 
Tórax 
Patologias de parênquima pulmonar: TC superior à RM – É absoluta nas doenças intersticiais 
Coração: TC para avaliação das coronárias. → Para músculo cardíaco a RM é melhor. 
Abdome e Pelve 
Vai fazer a USG primeiro e se tiver dúvida parte para TC 
• Fígado: TC como método inicial 
• Baço 
• Pâncreas: TC inicialmente (e na maioria das vezes, suficiente) 
• Rins e vias urinárias: Melhor método. TC como estudo morfológico e funcional 
COMPARANDO... 
Raio-X x TC 
Mesmo princípio biofísico que é a radiação ionizante. Sendo tridimensional e não tendo a limitação da sobreposição 
de densidades que o RX tem a TC é muito superior. 
Não vai fazer TC para todo mundo porque a quantidade de radiação é muito maior que do RX. Então vai fazer a 
utilização racional dos métodos de imagem e vai pesar a relação custo benefício sobretudo em crianças, onde o 
risco é maior porque é uma radiação que ela se acumula, então os efeitos danosos biológicos a longo prazo são 
mais prováveis de acontecer em uma criança que se expõe desde cedo. 
Bidimensional e tridimensional, respectivamente 
Quantidade de radiação ionizante Raio – X < TC 
TC X RM 
RM não usa radiação ionizante porque o princípio biofísico da ressonância é a radiofrequência e utilizada para a 
formação da imagem um grande campo magnético. 
Melhor visualização de alguns tecidos, como tecidos moles ((RM), por isso ela é o melhor método para a avaliação 
de tendões e músculos e lesões de SNC e neuro-eixo, incluindo a medula espinhal. 
Desvantagem? Procedimento caro e demorado. Por ser demorado, a TC é o método de eleição para avaliação de 
urgências e emergências. Também por ser rápido acaba sendo o método de eleição para estruturas vasculares que 
você obtém a imagem no tempo daquele vaso específico. 
Meios de contraste 
Substâncias capazes de melhorar a definição das imagens obtidas em exames radiológicos, aumentando a 
radiopacidade nos exames de raio X, aumentando a densidade nos exames de tomografia computadorizada e a 
intensidade de sinal nos exames de ressonância magnética. 
Porque o que dá a visibilidade, lembrem dos contornos do mediastino, o que dá esses contornos é a diferença de 
densidades. 
O contraste faz uma diferença de densidade em determinados tumores, estruturas para que a gente consiga 
diferenciar. Ele aumenta a densidade para que possamos diferenciar. 
Podem ser classificadas em: 
• Positivos (iodo, bário e gadolíneo) 
• Negativos (ar) 
Em relação à composição: 
• Organoiodados: iodos 
• Paramagnéticos: Gadolíneo 
• Baritados, bário 
Contrastes à Base de Bário 
São utilizados por viral oral ou retal em exames onde se deseja demonstrar o tubo digestivo. Não existe utilizar 
bário por via endovenosa 
Esses contrastes não são absorvidos pelo organismo e são eliminados juntamente com as fezes. Por não serem 
absorvidos não dificilmente causam reações alérgicas. Quando a gente se preocupa com o paciente que é super 
alérgico estamos pensando no uso de contraste endovenoso. 
Dificilmente causam efeitos colaterais. 
São contraindicados em casos de suspeita de perfuração intestinal. Porque aqui vai cair em alguma cavidade do 
mediastino ou peritoneal, causando uma peritonite ou uma mediastinite. 
Com essa suspeita deve ser feita o contraste organoiodado e não o bário. 
Meios de contraste Organoiodados 
Substâncias compostas por um anel benzênico, o qual foram agregados átomos de iodo e grupamentos 
complementares. 
Pode ser feito tanto por via oral, tanto por via endovenosa. 
Características dos contrastes iodados: 
• Hidrossolúveis 
• Excreção pela via renal 
• Estabilidade química 
• Baixa viscosidade 
• Baixa osmolaridade 
Podem causar um efeito lesivo direto no néfron. 
Em pacientes hígidos com função renal normal bem hidratados com função cardíaca normal, isso é mínimo. Tem 
que tomar cuidado em pacientes idosos desidratados e já com algum grau de disfunção renal, nesses pacientes o 
problema pode ser significativo. 
MEIOS DE CONTRASTE ORGANOIDADADOS: NÃO IÔNICOS X IÔNICOS 
Ionicidade: capacidade de uma substância dissociar quando em solução produzindo partículas osmoticamente 
ativas. 
Agentes de contraste não-iônicos: são até seis vezes mais seguros e tolerados pelos pacientes, porque promovem 
menor desconforto local e menor frequência de reações adversas, como distúrbios cardiovasculares, 
nefrotoxicidade e reação anafilactóides. 
Importante saber que os não iônicos são até 6 vezes mais seguros e mais bem tolerados. Então sempre que possível 
utilizar contraste não iônico. 
MEIOS DE CONTRASTE REAÇÕES ADVERSAS REAÇÕES ADVERSAS GRAVES 
IÔNICOS 12,66% 3,13% 
NÃO IÔNICOS 5-12% 0,22-0,04% 
DECISÕES ANTES DE ADMINISTRAR O MEIO DE CONTRASTE 
Consultar e esclarecer o paciente, evitando dúvidas que possam gerar ansiedade e podem levar quadros que 
mimetizam uma reação alérgica. 
Avaliar sua história e condição clínica, bem como pesar as consequências do uso de contraste, considerando 
alternativas diagnósticas. Checar se o paciente é multialérgico. 
Checar os fatores de risco, inclusive o uso de medicações com agentes nefrotóxicos com AINH. Se o paciente fizer 
um uso crônico a gente tem que pedir para ele suspender o uso do antinflamatório até um dia antes de fazer o meio 
de contraste. 
Fatores de risco para reações adversas aos meios de contraste: 
• Hipersensibilidade ao agente de contraste iodado 
• Alergias múltiplas 
• Asma 
Nesses pacientes acimas deve se fazer o uso de corticoide antes do uso do contraste para evitar uma reação alérgica 
grave. 
• Desidratação: maior risco de desenvolver uma nefropatia por meios de contraste. Nesses pacientes se faz 
uma hidratação rápida. 
• Hipotireoidismo descompensado como a doença de Graves e bócio nodular tóxico: Encaminhar o paciente 
para o endocrinologista porque isso pode gerar uma crise tireotóxica. Porque o iodo do contraste vai ser 
utilizado para produzir mais hormônio tireoidiano e vai descompensar esse paciente. 
• Insuficiência cardiovascular severa 
• Insuficiência renal 
• Nefropatia em pacientes com DM: Investigar porque tem um risco maior em pacientes com DM. 
• Idade avançada: por si só não é contra indicação de se usar o contraste. Pacientes mais idosos tem uma 
maior probabilidade de ter uma disfunção cardíaca, de ter um grau de desidratação, uma disfunção renal. 
Porém, existem pacientes mais idosos que estão muito bem. Então a idade é um fator para se ter mais 
cuidado, mas não é uma contraindicação. 
• Ansiedade 
Quando falamos esses fatores de risco é em relação a contraste endovenoso. O contraste administrado por via 
oral e retal não é absorvido, então não causa efeito adverso. A preocupação do contraste como o bário 
administrado por essas vias é a presença de fístulas e de perfuração intestinal, nesse caso é substituído pelo 
contraste iodado, mesmo por via oral e retal. 
Medidas para administração dos meios de contraste e pacientes de risco 
• Utilizar agentes não iônicos 
• Usar substâncias com menor concentração possível 
• Hidratar adequadamente o paciente: contraste chega mais diluído no rim e causa menos dano. 
• Uso de pré medicação: corticoide em pacientes que tem histórico de alergia. 
• Otimizar a utilização dos equipamentos e da equipe médica 
• Em casos de reações adversas, está preparado para iniciar as medidas terapêuticas imediatamente. 
Classificação das reações alérgicas 
• Mecanismos etiológicos que as desencadeiam 
• Gravidade dos seus efeitos 
• Tempo de início dos sintomas após a administração do agente. 
Quanto ao mecanismo etiológico 
Reações anafilactóides = idiossincráticas (imprevisível): geralmente os asmáticos têm uma maiorchance, 
porém, qualquer paciente pode desenvolver e não tem como prever. 
Reações não idiossincráticas (dose dependente): Relacionados com o dano direto nos órgãos. É mais 
preocupante nos pacientes debilitados. 
• Efeitos cardiovasculares 
• Nefrotoxicidade induzida por contraste 
Reações combinadas: os dois tipos de rações no mesmo paciente. 
Idiossincrásticas 
Definir-se anafilaxia como uma reação alérgica aguda, caracterizada pela presença de urticária, angioedema, 
hipotensão com taquicardia, broncoespasmo e edema laríngeo. 
Apresentação clínica pode variar de um angioedema localizado até um quadro sistêmico e extremamente grave, 
com choque e insuficiência respiratória severa. 
Reações idiossincráticas = Não relacionadas à dose 
• Urticaria 
• Broncoespasmo 
• Hipotensão grave 
• Perda de consciência 
• Edema pulmonar 
• Edema laríngeo 
• Parada cardíaca 
Não idiossincráticas 
Efeitos cardiovasculares 
Elevadas taxas de infusão e volumes podem levar a descompesação cardiopulmonar em pacientes com 
comprometimento cardiorrespiratório. Deve-se evitar infusão de grandes volumes e elevadas taxas de infusão em 
pacientes idosos de baixo peso. 
Nefrotoxicidade induzida pelo contraste 
• História de doença renal 
• Diabetes 
• Proteinúria 
• Hipertensão 
• Mieloma múltiplo (necessita de hidratação) 
Não idiossincráticas 
Efeitos tóxicos diretos 
• Podem estar relacionados à dose ou a `concentração do meio de contraste 
• Tem órgão-alvo específico 
• Sua magnitude varia com a velocidade de infusão e com a via de administração. 
Nefrotoxicidade induzida pelo contraste 
É definida como uma redução na função renal, com um aumento dos níveis de cretina em mais de 25% ou 0,6 mg/dl, 
quando comparado ao valor basal, dentro de 3 dias após administração sem outra etiologia. 
Geralmente reversível 
A toxicidade pelos meios de contras coma a utilização dos contrastes não iônicos é rara na população geral (menos 
de 2%), porém a incidência pode ser maior que 25% em pacientes com fatores de risco. 
O fator de risco mais importante é a disfunção renal, principalmente se associado ao diabetes, desidratação e o 
uso de drogas nefrotóxicas. 
Melhor forma de proteger os rins é a hidratação. 
Administração de meios de contraste em exames de RM 
Quelatos de Gadolínio 
Molécula de gadolínio ligada a outra substância e ele aumenta o sinal possibilitando que a gente aumente o 
diagnóstico. 
O GD é o íon paramagnético mais favorável para ser utilizado como meio de contraste devido ao seu efeito 
paramagnético e realce específico no relaxamento de T1. 
A toxicidade dos metais paramagnéticos em sua forma iônica, incluindo o gadolíneo, exigem que eles sejam ligados 
fortemente a um quelato para confecção de meios de contraste, permitindo que o metal exiba seu efeito 
paramagnético, limitando sua toxicidade. 
Quelatos de Gadolíneo – Reação adversas 
Uma pessoa que tem alergia a contraste iodado não necessariamente vai ter a gadolínio porque é uma outra 
substância. 
As taxas de reações adversas (muito mais raras que nos contrastes iodados da TC) após a injeção endovenosa do 
quelato de Gd é de cerca de 3 a 5%. 
A maioria das reações são leves, representadas, principalmente por náuseas e urticária 
Vômitos são observados em cerca de 0,3% das injeções em bolus. 
Outras reações observadas são: dificuldade respiratória, edema periorbitário, cefaleia, tontura, ansiedade e dor. 
Reações moderadas ou graves em menos de 1% 
Reações anafilactóides podem ocorrer, porém são raras (1 em 350 a 500.000) 
FIBROSE SISTÊMICA NEFROGêNICA – IMPORTANTE 
O contraste iodado é nefrotóxico. 
O gadolínio não é nefrotóxico 
• Previamente conhecida como dermatopatia fibrosante nefrogenica. 
• Condição idiopática rara, observada em pacientes com insuficiência renal 
• Caracterizada principalmente por esclerose cutânea e que pode resultar em contraturas, dor e perda 
funcional, assim como complicações sistêmicas. 
• Associadas com exposição ao Gd. 
• A insuficiência renal é universal na FSN e pode ser aguda ou crônica. 
• 90% dos casos registrados de FSN foram em pacientes com doença renal em estágio terminal em 
hemodiálise ou diálise peritoneal em 10% nunca tinham sido submetidos a diálise. 
• Desde 1998, com o crescente uso de GD para evitar contrastes iodados em pacientes com insuficiência 
renal, coincide com a descrição de paciente com FNS, mesmo ano em que se publicou o primeiro trabalho 
a respeito do uso de Gd em pacientes renais. 
• A relação entre o uso de Gd e o desenvolvimento de FSN é dose dependente. 
FATORES DE RISCO PARA O DESENVOLVIMENTO DA FSN 
MAIOR RISCO MENOR RISCO 
Paciente com doença renal 4 e 5 (TGF <30 ml/min). 
Nesse caso aqui a frequência é de 5% 
Paciente com doença renal de 3 (TFG= 30 a 59/min) 
Pacientes em diálise Crianças abaixo de 1 ano. Função renal não está 
totalmente estabelecida. 
Paciente com insuficiência renal submetidos ou 
aguardando transplante hepático. 
TFG > 60 (Não vai ter de jeito nenhum FSN) 
Manifestações clínicas 
• O curso da doença é altamente variável. 
• O paciente usualmente encontra-se na meia idade e tem doença renal em estágio avançado. 
• O curso típico da doença inicia-se com edema subagudo dos segmentos distais das extremidades evolui 
nas semanas subsequentes para endurecimento cutâneo e eventualmente se estende para outros 
segmentos (coxa, antebraço, abdome inferior) 
• Alguns pacientes podem desenvolver contraturas e sintomas descritos como rigidez de membros. 
• Num pequeno percentual de pacientes a FSN tem curso fulminante com perda rápida d e mobilidade e dor 
severa. 
• Vários outros órgãos podem ser afetados incluindo pulmões, coração, diafragma, fígado e rins 
• A mortalidade é alta, sendo óbito causado por sepse como complicação da imobilização ou hipoventilação 
se houve comprometimento do diafragma ou dos pulmões. 
Recomendações 
Gd, especialmente em altas doses, só devem ser utilizados em pacientes com doença renal avançada aqueles em 
diálise ou com TFG= 15 ml/min ou menos ou com TFG<40ml/min, só quando claramente necessário. 
Alguns autores recomendam evitar a administração de GD a todos os pacientes de risco incluindo pacientes com 
insuficiência renal mais leve na categoria de risco (TGF<60 ml/mim), parcialmente se o paciente estiver 
hospitalizado como uma condição “pró-inflamatória”. 
Não utilizar Gadodiamida em qualquer paciente com insuficiência renal, independente do grau. 
A FSN não tem sito relata em paciente com TGF>60. 
Importante 
FSN TEM QUE TER INSUFICIÊNCIA RENAL IV OU V COM O GADOLÍNIO.