6 INJURIA RENAL AGUDA E INSUFICIENCIA RENAL CRONICA

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INJURIA RENAL AGUDA E INSUFICIÊNCIA RENAL CRONICA
FISIOPATOLOGIA 
- Diminuição na taxa de filtração glomerular (TFG), que, normal vai de 90-120, traz 
consequências ao corpo, que se manifestam por síndrome urêmica. 
- A síndrome urêmica não é provocada diretamente pela ureia, mas sim pelos demais compostos 
nitrogenados retidos no organismo pela função renal comprometida.
• Filtração comprometida causa retenção de escorias
• Desequilíbrio hidroeletrolítico e acido-basico
• Disfunção endocrino-metabólica
- A disfunção que mais se mostra na insuficiencia renal cronica é a endócrina.

Consequências da disfunção renal
Retenção de escorias nitrogenadas
azotemia
Azotemia causa: 
Pericardite uremica
Encefalopatia uremica
Gastrite uremica
Disfunção plaquetária
Desequilíbrio hidroeletrolítico e acido-básico
Retenção de eletrólitos e água
Redução de cálcio e sódio
BACANA - baixa cálcio e sodio
Hipervolemia
Acidose metabólica (retencao de H)
Hipercalemia
Hipermagnesemia
Hiperfosfatemia
Hipocalcemia
Hiponatremia
Disfunção endocrino-metabólica
se mostra mais na insuficiência crônica
Diminuição da eritropoetina causa anemia
Diminuição do calcitriol causa 
hiperparatireoidismo secundário
Dislipidemia 
Aterogenese
Como avaliar a função renal? 
- Ureia e creatinina só se alteram quando o comprometimento renal é maior que 50%, ou seja, 
quando metade da função renal já foi perdida, ou seja, TFG<50%, ou seja, não devem ser 
utilizadas para a avaliação da função renal isoladamente. Apenas a progressão da creatinina 
em um tempo curto pode indicar lesão renal aguda. 
• Ambos, ureia e creatinina, podem se alterar em outras 
condições: 
- Ureia pode se elevar mesmo sem insuficiência 
renal em situações de sepse, uso de 
corticoides, diureticos, 
- Creatinina pode se elevar mesmo sem insuficiência renal em situações de 
elevada musculatura ou rabdomiolise. 
- Clearance de creatinina é o volume de plasma que se ve livre da massa de uma substancia 
eliminada a cada minuto através da urina. A creatinina é “clareada" através da filtração 
glomerular, bem como da secreção tubular. O clearance só se altera quando a função renal 
está alterada em mais de 30%, ou seja, quando TFG < 70%.
• O clearance só pode ser utilizado na insuficiência renal cronica, não pode ser utilizado 
na injuria renal aguda. 
- Para avaliar a função renal, portanto, é necessário avaliar o clearance de uma substancia que é 
clareada exclusivamente através da filtração glomerular. Varias substancias tem essa 
característica, podendo ser usados: insulina ou iotalamato, que são os mais fidedignos.
- Clearance de insulina ou iotalamato.
Como saber se existe lesão renal? 
- O marcador de lesão renal é a albumina. 
- Albuminuria > 30mg/dia indica lesão renal. 

Ureia: 
20 - 40 mg/dL 
Creatinina: 
< 1,5 (homem) 
< 1,3 (mulher)
ClCr: 80 - 150 mL/min 
ClCr: 0,85 x peso x (140 - idade) 
(72 x creatinina) 
ClCr (criança): k x altura(cm) 
 creatinina
Injúria renal aguda - IRA 
- Define-se como sendo o aumento de 0,3 ou 50% na creatinina sérica em 48h ou por um 
aumento maior ou igual a 1,5 na creatinina serica em 7 dias ou, ainda, redução na diurese para 
menos de 0,5 mL/kg/h por mais de 6h. 
- Classifica-se a IRA por meio das metodologias AKIN ou RIFLE.
- As etiologia da IRA podem ser divididas em pré renal, pos renal ou, ainda, causas que agridem 
intrinsecamente o parenquima renal. 
- O EAS é o exame não invasivo mais importante para investigar a injuria renal aguda. 
• Presença de eosinofiluria - Nefrite Intersticial Alérgica ou ateroembolismo pós 
procedimento (cateterismo)
• Cilindrúria hialina - no contexto de um paciente com injuria renal aguda sugere IRA pré-
renal, pois a hipoperfusao renal faz com que haja menor fluxo tubular e, portanto, maior 
facilidade na formação dos cilindros. 
• Cilindrúria granulosa - Quando há necrose tubular aguda, as células tubulares sofrem 
necrose e aderem às proteínas. 
• Cilindrúria hemática - hematúria dismorfica é sinal de glomerulonefrite.
• Cilindrúria marrom ou pigmentada - rabdomiolise. 

Causa Tratamento
Pré-Renal
(60-70%)
hipoperfusao renal
Sepse / choque Restauração da volemia
Intrínseca
(25-40%)
agressão ao parenquima
Glomerulopatias,
Nefrite intersticial alérgica
Nefrite tubular aguda
Abordar a causa 
específica
Pós-Renal
(5-10%)
obstrução ao fluxo urinario
Hiperplasia prostática benigna
Nefrolitíase
Desobstrução ao fluxo 
urinário
aumento de 0,3 ou 50% na creatinina sérica em 48h 
aumento maior ou igual a 1,5 na creatinina serica em 7 dias 
redução na diurese para menos de 0,5 mL/kg/h por mais de 6h
Indicações de diálise de urgência em IRA ou IRC agudizada 
- O cateter é inserido na Jugular direita.
• Subclávia e femoral são evitadas. Femoral pelas altas taxas de infeccao. Subclávia, 
porque, na retirada do cateter, 70% das subclávias sofrem estenose, inviabilizando a 
utilização do membro de referencia para a fístula aterovenosa em caso de dialise. 
- A pericardite uremica tem maior tendência hemorrágica, o que cursa com tamponamento e 
exige intervenção urgente com hemodiálise.
- Frente a paciente oligo/anúrico, deve-se buscar obstrução (cateter vesical obstruido, hiperplasia 
prostática)! Se a oligúria não for por obstrucao, gerará sobrecarga volemica e será indicação de 
diálise por essa razão. 
IRA x DRC 
- Os exames antigos devem ser avaliados, mas, não raro, estão indisponíveis. 
- Buscam-se os resultados endocrinológicos, pois endocrinopatia fala a favor de cronicidade.
*** A doença renal cronica pode cursar com tamanho renal normal, como nas seguintes 
patologias:
- diabetes, hiv, rins policisticos
- Amiloidose (vermelho do congo), mieloma
- Nefropatia obstrutiva cronica
- Anemia falciforme, esclerodermia. 

INDICAÇÕES DE DIÁLISE NA IRA OU IRC AGUDIZADA
Encefalopatia urêmica
Pericardite urêmica 
Hipervolemia refratária
Acidose metabólica (pH < 7,1) e / ou hipercalemia (> 6,5) refratárias
Disfunção plaquetária com sangramento grave
Anemia Diminuição da eritropoetina
Avaliar outras condições que podem 
gerar: trauma
Alteração no 
paratormonio e 
Rx das mãos
Hiperparatireoidismo 
secundário por redução do 
calcitriol
Paratormonio elevado fala a favor 
de cronicidade, mas paratormonio 
normal não descarta.
USG renal Redução no tamanho renal (< 8-8,5cm)
Redução no tamanho renal esta 
relacionada a DRC pela fibrose ***
ou 
Perda da diferenciação córtico-
medular ou parenquimo-sinusal
Doença renal cronica 
- É definida por uma anormalidade funcional (clearance de creatinina) ou estrutural (albumina) 
dos rins
- No brasil, é causada primeiramente por hipertensão arterial sistêmica, seguido por diabetes. As 
glomerulopatias são a terceira maior causa. 
- A classificação da doença renal cronica é feita levando em consideração a TFG.
• G1: paciente tem lesão renal cronica (albuminuria > 30 por mais que 6 meses), mas 
ainda não afetou a filtração glomerular
- A DRC tem alguns achados muito importantes: anemia, osteodistrofia renal e doença 
cardiovascular. 
- ANEMIA: 
- O rim, quando sofre hipoxia, sintetiza e envia eritropoetina à medula óssea, o que 
estimula a produção de hemaceas. Na DRC, a diminuição da eritropoetina faz 
com que haja diminuição na quantidade de hemaceas. 
- A anemia da DRC é Normocromica e normocítica, pois a medula óssea é 
normal. 
Classificação TFG (mL)
G1 > 90 Lesão renal cronica sem insuficiência renal cronica
G2 > 60 Doença Renal Cronica Leve
G3a > 45 DRC leve a moderada
G3b > 30 DRC moderada a grave
G4 > 15 DRC grave
G5 < 15 DRC em fase terminal
Classificação Albuminuria 
A1 < 30 Normal
A2 30 - 300 MicroalbuminuriaAlbuminuria moderada
A3 > 300 MacroalbuminuriaAlbuminuria grave
TFG < 60 mL 
Albuminuria > 30 mg/dia 
Ter alteração em pelo menos um destes por, 
pelo menos, 3 meses.
Transferrina > 20% 
Ferritina > 100 ng/dL
- Para tratar, tem que ser avaliada a quantidade estocada de ferro no corpo. 
Transferrina tem que estar acima de 20% e ferritina acima de 100 ng/dL.- Se houver necessidade, repor ferro via endovenosa. 
- Se ferritina e transferrina normais, repor eritropoetina ou darbepoetina até que a 
hemoglobina esteja em 10-12g/dL. 
- Não exceder o limite da hemoglobina 12, pois elevação muito grande da 
hemoglobina aumenta muito a viscosidade do sangue, gerando hipertensão 
arterial, que é a principal complicação da eritropoetina. 
- A principal causa de anemia em nefropatas crônicos é a anemia, mas há outras 
causas possíveis, como: perda cronica de sangue pelo trato gastrointestinal 
(anemia por carência de ferro), diminuição da meia vida das hemaceas, lesão 
medular pelos compostos nitrogenados (azotemia), retenção de folato e B12 
(retidos na membrana de diálise). 
- OSTEODISTROFIA RENAL: pode ser por Osteíte fibrosa-cística ou Doença óssea 
adinâmica.
1. Osteíte fibrosa-cística causada pelo hiperparatireoidismo secundário) - alto 
turnover ósseo. 
• HIPOCALCEMIA no DRC: 
- Diminuição do calcitriol faz com que diminua a absorção de cálcio intestinal. 
Logo, o paciente nefropata crônico, por não ter calcitriol, tem hipocalcemia. 
- Pela diminuição da TFG no DRC, o fosfato é acumulado e inibe o calcitriol. 
Assim, há diminuição ainda maior na atuação do calcitriol na absorção de 
cálcio - hipocalcemia. 
- O fosfato tem alta afinidade pelo cálcio, formando fosfato de calcio, 
indissolúvel e inabsorvivel - hipocalcemia.
Redução da eritropoetina responde à eritropoetina
Carência de ferro NÃO responde à eritropoetina
Diminuição da meia vida da hemácea presença de reticulócitos 
Lesão medular pela azotemia Leucopenia
Carência de folato e B12 por retenção pela 
membrana de diálise Macrocitose
CONCEITOS
O calcitriol (vitamina D ativa) tem ação sobre o intestino e a 
paratireoide. Na ausência de calcitriol, há alta liberação de 
paratormonio - o calcitriol é o freio da paratireoide. 
O cálcio, para ser absorvido pelo intestino, precisa de 
calcitriol - acelerador da absorção de cálcio no intestino. 
• HIPERPARATIREOIDISMO no DRC:
- A paratireoide não é mais inibida pela presença de cálcio ou calcitriol, que 
estão baixos, e, assim, sem alça de feedback negativo, libera muita 
quantidade de PTH. 
- O PTH ativa osteoclastos e osteoblastos, aumenta a remodelação ossea.
- Osteoclastos promovem destruicao, osteoblastos tentam reconstruir, mas não 
tem matéria prima (hipocalcemia) e depositam matriz de colageno em lugar 
de matriz ossea. 
2. Doença óssea adinâmica (PTH < 150) - baixo turnover ósseo causado por 
excesso de tratamento. 
- A conduta é a redução da intensidade do tratamento. 
- DOENCA CARDIOVASCULAR: é a principal causa de morte nos nefropatas cronicos. 
- O tratamento da doença renal cronica visa impedir a progressão da lesão renal. Impedir que o 
paciente chegue à G4. Chegando a G4, 
Osteíte fibrosa-cística
Quadro clinico
laboratorial
radiologia
• Dor lombar
• Fraturas patológicas
• Fraqueza
• Prurido intenso 
(lesao cutanea)
• PTH > 450 pg/mL
• P > 6,5 mg/dL
• Fosfatase alcalina 
aumentada
• Reabsorção subperiosteal das falanges é 
patognomonico 
• Crânio em sal e pimenta
• Coluna em camisa listrada (corpo vertebral) - 
rugger jersey
Tratamento
Inicial
• Restrição de fósforo na dieta
• Quelante do fósforo (carbonato de cálcio ou sevelamer)
• Calcitriol - se vitamina D baixa e fosfato normal (senao aumenta absorção de cálcio intestinal, 
vira fosfato de cálcio no sangue e empedra o paciente)
• Cinacalcet é um calciomimetico que faz feedback na paratireoide
Não havendo resposta clínica
• Paratireoidectomia subtotal
Hipertensão arterial
Restrição de sal
• Se albuminuria < 30 mg/dia, alvo é PA < 140x90 - 
Tratamento individualizado
• Se albuminuria > 30 mg/dia, alvo é PA < 130 - 
usa-se:
• IECA ou “sartans" + tiazídico
• Furosemida, se TFG < 20-30
Dislipidemia
É igual à da síndrome metabólica e o DRC também é 
intolerante à glicose
• Atorvastatina (alvo LDL < 100)
Tratamento
G1
G2
G3a
G3b
Evitar progressão da DRC:
• Cessar tabagismo
• Tratar HAS e DM
• Tratar acidose metabólica cronica com bicarbonato de sódio, se HCO3 < 
20 mEq/L, pois o bicarbonato de sódio nesse caso evita progressão.
• Restrição proteica 
Tratamento
- TRANSPLANTE QUANDO:
• Paciente em terapia de substituição renal e/ou TFG < 10
• Se < 18 anos e TFG < 15
• DM e TFG < 15
- Rejeição pós transplante renal:
• Imediata: minutos a horas
- Rejeição humoral hiperaguda por incompatibilidade ABO/HLA
- Trombose, ateroembolismo, NTA isquemica
• Precoce: 1 - 12 semanas 
- Rejeição celular ou rejeição humoral aguda por falha do imunosupressor
- Os imunossupressores utilizados no brasil são nefrotoxicos
• Tardia: > 3 meses
- Falha do imunossupressor
- Infecção, Obstrução, Hipertensão arterial Sistemica.
- DIÁLISE QUANDO 
• TFG < 10
• TFG < 15 se DM ou ICC
- Hemodiálise:
• Continua: indicada quando há instabilidade hemodinâmica. 
• Intermitente: mais utilizada, pode ser realizada em regime ambulatorial.
• Distúrbio hidroeletrolítico mais comum é gerado pelo exagero hemodialítico: 
hipocalemia. 
- Dialise peritoneal: 
G4
Já que provavelmente esse paciente vai evoluir para G5, preparo ele para 
diálise:
• Fistula se creatinina > 4 ou ClearanceCr < 25
G5
Terapia de substituição renal: transplante ou diálise
• Transplante é melhor (aumenta sobrevida) e é mais barato que a diálise. 
É indicado quando o paciente:
I. Esteja em TSR e/ou TFG < 10
II. Se < 18 anos e TFG < 15
III. DM e TFG < 15
• Diálise na doença renal crônica é indicada quando:
I. TFG < 10
II. TFG < 15 se DM ou ICC
TratamentoTratamento
• muito útil em pacientes que não tem disponibilidade de tempo para ir ao hospital 
realizar o procedimento (criancas), pacientes com indisponibilidade de fistula (sem 
acesso) e em pacientes que não toleram hemodiálise (mesmo a menor retirada de 
volume gera repercussões hemodinâmicas importantes).
Após a diálise
Alterações 
irreversíveis 
anemia
osteodistrofia
dislipidemia
imunodepressao (alto risco de hepatite B)
desnutricao, prurido
Alterações 
reversíveis
Indicações de diálise de urgência:
• Encefalopatia urêmica
• Pericardite urêmica
• Hipervolemia refratária
• Acidose metabólica (pH < 7,1) e / ou hipercalemia (> 6,5) refratárias
• Disfunção plaquetária com sangramento grave