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Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul – UNIJUÍ
Departamento de Ciências da Vida– DCVida
Curso de Graduação em Nutrição
Componente Curricular: Nutrição Clínica II
Professora: Adriane Huth
Atividade avaliativa parcial 
1) As hepatopatias podem ser classificadas de várias maneiras. Na encefalopatia hepática (EH) costuma ocorrer um desequilíbrio no metabolismo de aminoácidos de cadeia ramificada e de cadeia aromática. Nas questões abaixo referendar a fonte de consulta, sendo no mínimo 2 livros texto.
a) Descreva quais são os aminoácidos de cadeia ramificada e os de cadeia aromática.
Aminoácidos de cadeia ramificada (AACR) ( valina, leucina e isoleucina.
Aminoácidos de cadeia aromática (AAAs) ( triptofano, fenilalanina, tirosina, metionina, glutamina, asparagina e histidina.
Referência: MAHAN, L. K.; ESCOTT-STUMP, S.; RAYMOND, J.L. Krause: Alimentos, Nutrição e Dietoterapia. 13ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2013.
b) Justifique a terapia nutricional na EH e porque devemos aumentar a oferta de aminoácidos de cadeia ramificada na dieta de pacientes com EH?
A terapia nutricional na encefalopatia hepática é muito importante devido as mudanças que devem ser feitas na dieta de forma a prevenir a EH, e para prevenir a desnutrição, visto que a mesma é um fator prognóstico e, por consequência, aumenta o risco da EH. Além disso, o tratamento (de forma geral) para EH é muito importante para profilaxia de sangramento das varizes esofágicas, profilaxia de peritonite bacteriana espontânea e uso correto de algumas drogas, como os diuréticos, lembrando que drogas vasoativas devem ser evitadas. 
As mudanças a serem feitas na dieta incluem evitar longos períodos de jejum, dieta normocalórica (30kcal//kg peso/dia) e hiperproteica (1,2g/kg peso/dia), suplementação de AACR, aumento do consumo de proteínas lácteas e vegetais, além de suplementação com prebiótcos, probióticos e simbióticos. A suplementação de AACR e a troca da proteína animal por proteína láctea e vegetal são muito importantes para o tratamento da EH, isso porque o consumo de proteína animal acarreta em consumo de aminoácidos de cadeia aromática, os AAAs, os quais estão ligados a produção de amônia, quando o fígado falha a amônia não consegue ser desintoxicada em ureia, lembrando que a amônia é uma toxina cerebral. Por isso, o consumo de AACR é muito importante por favorecer a desintoxicação da amônia, possibilitando substratos para a síntese da glutamina nos músculos esqueléticos e promovendo a quantidade necessária de nitrogênio ao organismo, sem que haja repercussão negetiva sobre o estado mental do paciente. Lembrando também que o alto teor de fibras de uma dieta a base de proteína vegetal pode desempenhar um papel na excreção de compostos nitrogenados. Além disso, os AACR promovem benefícios por diversas vias, como: síntese de glutamina a partir do glutamato e amônia no músculo, promovendo uma rota alternativa para desintoxicação da amônia; a leucina pode promover ativação da via do mTOR (alvo da rapamicina em mamíferos), com consequente melhora no metabolismo da glicose e na síntese de proteína; estímulo do fator de crescimento hepático mediado pela leucina; prevenção do acúmulo de triglicerídeos nos tecidos; melhora na função fagocítica dos neutrófilos.
Referências: JESUS RP, NUNES ALB, MAGALHÃES LP, BUZZINI R. Terapia Nutricional nas Doenças Hepáticas Crônicas e Insuficiência Hepática. Projeto Diretrizes, Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina. 2011.
MAHAN, L. K.; ESCOTT-STUMP, S.; RAYMOND, J.L. Krause: Alimentos, Nutrição e Dietoterapia. 13ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2013.
TOLEDO, DIOGO OLIVEIRA; CASTRO, MELINA GOUVEIA. Terapia Nutricional em UTI. 2ª ed, Rubio. Rio de Janeiro. 2019.
c) Defina EH e a escala de West Haven.
Encefalopatia Hepática é uma disfunção cerebral difusa causada por insuficiência hepática e/ou shunt porto-sistêmico que se manifesta por amplas manifestações neurológicas ou psiquiátricas desde alterações subclínicas até coma. A EH abrange um largo espectro de anormalidades neuropsiquiátricas potencialmente reversíveis, ocorrendo em indivíduos com disfunção hepática e hipertensão porta, por causa da formação de shunt portossistêmico.
Referências: OLIVEIRA, ALINE MARCADENTI DE; SILVA, FLÁVIA MORAES; DALL’ALBA, VALESCA. Dietoterapia nas Doenças Gastrintestinais do Adulto. 1ª ed, Rubio. Rio de Janeiro. 2016.
BITTENCOURT, PAULO LISBOA; ZOLLINGER, CLAUDIO CELESTINO; LOPES, EDMUNDO PESSOA DE ALMEIDA. Manual de Cuidados Intensivos em Hepatologia. 2ª ed, Manole. Barueri, SP. 2017.
d) Descreva os motivos da restrição proteica na dieta para EH no passado.
A prática da restrição de proteína em pacientes com encefalopatia hepática de baixo grau é baseada na premissa de que a intolerância à proteína causa a encefalopatia hepática, porém isso nunca foi comprovado em estudos. Essa restrição desnecessária de proteína pode piorar a perda de proteína corporal e deve ser evitada. Valores inadequados de proteína para estes pacientes por períodos muito longos podem contribuir para a perda de peso devido à proteólise intensa de proteínas viscerais e musculares. A restrição de proteína é inadequada, causa efeito negativo sobre a encefalopatia hepática, o estado nutricional e a evolução clínica nos pacientes com DHC e, portanto, deve ser evitada. Dietas com quantidade adequada de proteína podem ser administradas com segurança em pacientes cirróticos com encefalopatia hepática. Estão associadas com efeito benéfico na redução do catabolismo proteico, quando comparadas a dietas restritivas em proteína. Restrição do teor de proteína da dieta não apresenta qualquer efeito benéfico para pacientes cirróticos durante episódio de encefalopatia. Alguns estudos postulam que as proteínas vegetais e a caseína podem melhorar o estado mental comparadas a proteína da carne. É proposto que probióticos e simbióticos possam ser usados para tratar a encefalopatia hepática. Os probióticos melhoram a EH pela redução de amônia no sangue portal, ou absorção de lipopolissacarídeos no intestino.
Referências: JESUS RP, NUNES ALB, MAGALHÃES LP, BUZZINI R. Terapia Nutricional nas Doenças Hepáticas Crônicas e Insuficiência Hepática. Projeto Diretrizes, Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina. 2011.
MAHAN, L. K.; ESCOTT-STUMP, S.; RAYMOND, J.L. Krause: Alimentos, Nutrição e Dietoterapia. 13ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2013.
e) Na atualidade: descreva o que prevê a terapia nutricional na EH quanto a quota e tipo de proteínas.
A terapia nutricional em doenças hepáticas crônicas estão frequentemente associadas a desnutrição proteico-calórica e balanço nutricional negativo. Necessidade adequada de energia, oferta adequada de nitrogênio, oferta adequada de micronutrientes. Dieta fracionada, normal, uma refeição a noite rica em CHO, o que promove uma melhora na absorção de nitrogênio. Em caso de encefalopatia; substituir proteína animal pela proteína vegetal; Oferta de AACR, para manter o metabolismo adequado e prevenir um estado mental saudável dos pacientes. Sendo elas essenciais para a manutenção são fontes de N2 para a síntese de alanina e glutamina, participam da regulação no metabolismo de vários nutrientes. 
A suplementação com os AACR é uma tentativa de intervenção nutricional para a melhora da desnutrição na cirrose hepática descompensada, melhora do estado geral, qualidade de vida e sobrevida, além de ser indicado na prevenção e Tratamento da EH.
Recomenda-se 1,2g/kg peso/dia de proteína para os pacientes com EH, sendo de 30% a 40% de proteína vegetal, além de 0,25g/kg peso/dia de suplementação de AACR.
Referências: JESUS RP, NUNES ALB, MAGALHÃES LP, BUZZINI R. Terapia Nutricional nas Doenças Hepáticas Crônicas e Insuficiência Hepática. Projeto Diretrizes, Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina. 2011.
MAHAN, L. K.; ESCOTT-STUMP, S.; RAYMOND, J.L. Krause: Alimentos, Nutrição e Dietoterapia. 13ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2013.
TOLEDO, DIOGO OLIVEIRA; CASTRO, MELINAGOUVEIA. Terapia Nutricional em UTI. 2ª ed, Rubio. Rio de Janeiro. 2019.
2) Escolha um artigo científico, publicado nos últimos 10 anos, sobre terapia nutricional nas hepatopatias ou transplante hepático. Descreva uma resenha, de no mínimo 40 linhas, fonte 10, sobre o tema.
O artigo: “Avaliação nutricional de pacientes com doença hepática crônica: comparação entre diferentes métodos”, escrito pelas nutricionistas Karen Pricyla Cruz Santos, Márcia Ferreira Cândido de Souza, Marina Costa Salgado, Mônica Karoline Barreto Souza e Rosicleide dos Santos, traz um estudo transversal feito com pacientes com doença hepática crônica que foram atendidos no Ambulatório de Nutrição e de Hepatologia do Hospital Universitário de Sergipe. Os métodos utilizados para fazer a avaliação nutricional foram o índice de massa corporal (IMC), a prega cutânea triciptal (PCT), a circunferência muscular do braço (CMB), a avaliação subjetiva global (ASG) e a avaliação global do Royal Free Hospital (RFH-AG). Além disso o artigo é dividido em seis partes: resumo, introdução, método, resultados, discussão e conclusão; e foi publicado no ano de 2018 como artigo original na BRASPEN.
Na introdução as autoras dizem um pouco sobre o que é a doença hepática crônica (DHC) e quais as medidas utilizadas para se fazer a avaliação nutricional. A DHC pode ser identificada devido a agressão e necrose celular, resposta imunológica e regeneração nodular, as quais comprometem a estrutura hepática e a capacidade funcional dos hepatócitos, o que aumenta a taxa de mortalidade. A desnutrição proteico-calórica (DPC) é considerada um fator de risco independente para mortalidade entre os portadores de hepatopatias crônicas (HC), a patogênese da desnutrição na HC tem multifatores como: a redução na ingestão de nutrientes, a alteração no metabolismo dos nutrientes, a absorção intestinal prejudicada, o aumento da perda de proteína e a deficiência na utilização do substrato pelo organismo. Também há anor​malidades no metabolismo de carboidratos, de lipídios, de proteínas e aumento dos níveis de citocinas pró-inflamatórias, resultando em um estado hipermetabólico. Estima-se que 20% dos pacientes com doença hepática compensada estão desnutridos, acerca dos pacientes com cirrose descompensada de 60% a 80% estão desnutridos, já nos pacientes em lista de transplante hepático 100% apresentam algum grau de desnutrição. As variações nos percentuais sugerem que diferentes populações de hepatopatas e diferentes padrões de avalições se traduzem em resultados diversos. Infelizmente, quando se trata de avaliação nutricional do paciente com DHC, ainda não há um padrão-ouro estabelecido, devendo-se utilizar métodos como: IMC, PCT, circunferência braquial, CMB, a ASG, a anamnese alimentar, a RFH-AG, a força de aperto de mão e a espessura do músculo adutor do polegar, além de exames bioquímicos, tais quais proteínas séricas de fase aguda. Por isso o objetivo desse estudo foi avaliar o estado nutricional de portadores de DHC comparando diferentes métodos de avaliação nutricional.
Na etapa método, as autoras contemplam sobre como foi construído o estudo. O qual trata-se por um estudo transversal feito com pacientes com DHC que foram atendidos no Ambulatório de Nutrição e de Hepatologia do Hospital Universitário de Sergipe (HU/UFS), no período de agosto de 2015 a janeiro de 2016. A amostra foi composta por pacientes portadores de doença hepática crônica, acompanhados ambulatorialmente durante o período da pesquisa, sendo excluídos os indivíduos menores de 18 anos, gestantes, os que apresentavam algum grau de encefalopatia hepática e aqueles com alguma deficiência física que impossibilitava a realização das medidas antropométricas, além disso, a amostra foi montada por conveniência, incluindo voluntários. A coleta de dados foi feita por nutricionistas e um aluno de nutrição, o qual foi devidamente treinado. Foi empregado um formulário para registro de dados demográficos e variáveis clínicas coletadas no prontuário de cada participante, além de questões relacionadas à etilismo, tabagismo e prática de atividades físicas. Os métodos utilizados para fazer a avaliação nutricional foram o IMC, a PCT, a CMB, a ASG e a RFH-AG. A amostra foi subdividida em grupo de pacientes cirróticos e não cirróticos com o intuito de identificar se algum dos métodos utilizados apresentavam desempenho maior de acordo com o comprometimento hepático. A análise estatística foi feita a partir do software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 18.0. As variáveis contínuas foram testadas quanto à normalidade da distribuição pelo teste de Kolmogorov-Smirnof e por apre​sentarem distribuição normal, foram descritas na forma de média e desvio padrão. A comparação entre os métodos de avaliação, foi feita a partir da aplicação do teste Qui-quadrado. Para comparação entre o desempenho dos métodos de avaliação entre os grupos dos pacientes cirróticos e não cirró​ticos, foram utilizados o teste “T” independente de Student, para dados paramétricos, e o Teste de Kruskal Wallis, para dados não paramétricos. Adotou-se nível de significância de p<0,005 para todos os testes utilizados.
Na etapa de resultados temos os dados obtidos pelas autoras. Foram avaliados 49 pacientes, com média de idade de 56±13 anos, sendo 53% indivíduos do sexo masculino. Quanto ao grau de escolaridade 16,1% eram analfabetos, 42,9% estudaram até o ensino fundamental, 34,7% estu​daram até o ensino médio e 8,2% concluíram o ensino supe​rior. Com relação ao estilo de vida, 2% referiram ser etilistas, 34,7% eram ex-etilistas e 63,3% não eram etilistas; quanto ao tabagismo, 6,1% eram fumantes, 38,8% eram ex-fumantes e 55,1% não eram fumantes. Dentre os entrevistados, 36,7% praticavam algum tipo de atividade física regularmente. Em relação aos tipos de DHC, 57,1% apresentavam cirrose, sendo 57% da etiologia da cirrose de origem alco​ólica. Apresentavam hepatite viral crônica 38,8% dos entrevistados e 4,1% tinham outros tipos de DHC. Dentre os métodos de avaliação nutricional aplicado nos pacientes, o que se mostrou mais sensível para diagnosticar indivíduos com desnutrição foi a RFH-AG. Ao avaliar a diferença de desempenho dos métodos de avaliação nutricional entre os grupos de pacientes cirróticos e não cirróticos, foi observado que o desempenho de todos os métodos foi semelhante nos dois grupos estudados, exceto a PCT, que detectou mais desnutridos no grupo de não cirróticos. Houve correlação positiva entre PCT, IMC e ASG e entre IMC e CMB. Não foram encontradas diferenças significativas entre o consumo calórico e as necessidades energéticas quando comparados os dois grupos de pacientes estudados.
Na etapa de discussão, as autoras discorrem sobre os resultados obtidos em comparação com outros estudos. A idade de 56 anos e a prevalência de indivíduos do sexo masculino é similar ao encontrado em outros artigos. Quanto a escolaridade, o maior percentual encontrado foi dos que estudaram até o ensino fundamental, o qual está de acordo com Moia et al. e Mendes et al. Quanto à população de ex-etilistas, achou-se dados semelhantes no estudo de Raffetti et al. Já quanto à população de ex-fumantes, Beltrão et al. obteve dados parecidos com este artigo. Os dados referentes à etiologia da DHC foram seme​lhantes aos encontrados na literatura, sendo a maioria das hepatopatias estudadas de origem não alcoólica. Ao avaliar o grupo de pacientes cirróticos, observou-se que a principal causa da evolução da doença foi o consumo abusivo de álcool. O presente estudo apresentou uma prevalência variada de desnutrição entre os métodos de avaliação, o que pode expressar a dificuldade em analisar o estado nutricional de portadores de DHC. Dentre os métodos de avaliação nutri​cional, o que apresentou maior sensibilidade ao diagnosticar desnutrição foi a RFH-AG, seguida da PCT e da ASG. Os resultados do estudo em diagnosticar um número elevado de desnutridos pela RFH-AG, inclusive, em porta​dores de hepatite viral são consistentes com o realizado em portadoresde hepatite C acompanhados ambulatorialmente pelo Hospital das Clínicas em Porto Alegre e em um hospital universitário em Florianó​polis, a RFH-AG, igualmente, mostrou-se sensível ao avaliar cirróticos. Estudos realizados em pacientes acompanhados em nível ambulatorial corroboram com a presente pesquisa, em que a PCT rastreou maior quantidade de pacientes desnutridos quando comparada a ASG. A ASG, apesar de ser amplamente utilizada em pacientes hepatopatas, mostra-se mais eficaz quando utilizada em pacientes hospitalizados. Quando se avalia pacientes cirróticos, a CMB é considerada um bom método para avaliação nutricional; alguns estudos encontraram preva​lência de desnutrição que variava de 44% a 83%. O IMC, apesar de ser um método facilmente aplicável, não é recomendado para avaliação nutricional de porta​dores de DHC, sendo bem fundamentada na literatura sua baixa sensibilidade ao diagnosticar desnutrição nessa população. Ao avaliar o desempenho dos métodos de avaliação comparado com grupo de pacientes cirróticos e não cirró​ticos, somente a PCT apresentou desempenho significativo ao diagnosticar mais desnutridos no grupo de não cirróticos. A causa da desnutrição em hepatopatas crônicos é multifatorial e a ingestão dietética reduzida é uma delas. A ingestão calórica de acordo com a NEE esteve abaixo do recomendado, corroborando com dados descritos em outros estudos, a ingestão calórica abaixo do recomendado e a presença de desnutrição aumentaram a mortalidade nesses indivíduos.
As autoras concluíram que a prevalência de desnutrição em pacientes com DHC teve uma grande variação entre os diferentes métodos e que A RFH-AG foi o método de avaliação nutricional que mais identificou desnutridos. A PCT foi o único método de avaliação que se mostrou melhor para identificar desnutrição em portadores de DHC sem cirrose, quando comparados os dois grupos (cirróticos e não cirróticos). Além de ficar ainda mais evidente a necessidade de desenvolvimento de um método de avaliação nutricional que seja padrão-ouro. 
http://arquivos.braspen.org/journal/abr-mai-jun-2018/10-AO-Avaliacao-nutricional-de-pacientes.pdf