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O clareamento nada mais é que a alteração de cor por meio de agentes oxidantes, pode ser feito em dentes vitais e não vitais (tratamento endodôntico), de modo: caseiro/supervisionado, em consultório, associação dos dois e ou microabrasão; entretanto independente da técnica todas consistem em oxirredução de pigmentos incrustrados no dente através de produtos de decomposição do agente clareador.Agentes Clareadores O conhecimento sobre as causas que determinam a alteração de cor na estrutura dental representa o primeiro passo para o sucesso no tratamento clareador. Etiologia das Alterações Cromáticas · Extrínsecas: as causas das alterações cromáticas de origem extrínseca podem ocorrer tanto pela ação de substâncias cromógenas, tanto da dieta como de outros elementos externos, que possam se depositar sobre a superfície do dentre ou entre ela e a película adquirida. Nessa categoria se enquadra ketchup, café, chá, tabaco, cremes e colutorios com clorexidina na fórmula, além disso alguns sais metálicos ou a ingestão de medicamentos que os possuam podem, também, acarretar alterações cromáticas extrínsecas. Tais substâncias causam o escurecimento por meio da deposição de pigmentos na superfície dentaria, por apresentar característica aniônica elas podem se ligar aos cátions adsorvidos na superfície dental. Tais alterações devem ser tratadas em sua maioria através de remoção mecânica, ou seja, profilaxia dental. Entretanto se o agente causador extrínseco diagnosticado apresentar um tempo de uso prolongado por parte do paciente e ter alta frequência associada a uma característica de manchas homogêneas generalizadas ao longo de toda a arcada dental ai sim o tratamento clareador químico deve ser realizado. Alterações Cromáticas Extrínsecas Sugestão de Tratamento Escurecimento por tabaco de modo localizado Profilaxia c.pedra pomes+agua, pasta profilática e ou jato de bicarbonato Presença de calculo supragengival Raspagem coronária e alisamento de superficie Presença de placa bacteriana Profilaxia c.pedra pomes+agua, pasta profilática e ou jato de bicarbonato Escurecimento pela dieta, mais localizada em determinadas regiões Profilaxia c.pedra pomes+agua, pasta profilática e ou jato de bicarbonato Escurecimento generalizado da arcada por ingestão frequente de alimentos ou bebidas com coloração forte Tratamento clareador externo, caseiro ou de consultorio · Intrínsecas: podem ser ocasionadas por desordens no metabolismo durante a formação do dente, causando alterações na composição ou espessura dessa estrutura. Podem ainda ser ocasionadas por fatores locais, como traumatismos, que levam a extravasamento de sangue, materiais restauradores como amalgma, obturadores do conduto radicular que apresentam prata ou eugenol. O mecanismo de alteração cromática intrínseca parece com o da extrínseca de modo que existe formação ou aumento na concentração de uma determinada substancia no organismo em função de problema sistêmico, permitindo que ela se deposite ou se ligue a estrutura dentaria durante a formação como porfiria congênita, hepatite neonatal, Amelogenese imperfeita, dentinogenese imperfeita, hemorragia pulpar, envelhecimento fisiológico, manchas por tetraciclinas e derivados... Para mais o tratamento das alterações cromáticas intrínsecas é variado e depende muito do quão acometica se encontra a estrutura dental, entretanto dentes cuja alteração cromática são provenientes de uma má formação da estrutura dental, recebem tratamento restaurador, tais como facetas diretas de resina ou facetas indiretas de cerâmica. Alterações Cromáticas Intrinsecas Sugestão de Tratamento Amelogenese imperfeita leve/fluorose leve a moderada Microabrasão ou procedimento restaurador Amelogenese imperfeita severa/dentinogenese imperfeita/fluorose severa Procedimento restaurador Escurecimento generalizado por antibiótico/hepatite neonatal/porfiria congênita/hemorragia pulpa/ envelhecimento fisiológico com escurecimento Clareamento externo e ou facetas Escurecimento em dente não vital Clareamento interno e externo e ou facetas Contra Indicações Pacientes com expectativa muito alta em vista da probabilidade de insucesso de acordo com a expectativa. Presença de cáries e lesões periapicais, as quais devem ser solucionados previamente ao tratamento clareados; Pacientes com histórico de reabsorção radicular externa e ou interna de modo que devido aos fatores etiológicos não estarem totalmente esclarecidos poderia o tratamento clareador ativar tais mecanismos; Gravidas e lactantes; Historico de sensibilidade; Presença de muitas trincas ou exposição dentinária; Crianças e adolescentes sem total inrrompimento de dentição permanente a estes é importante salientar que para total segurança deve se esperar até a maior idade não só pela formação do esmalte como para total segurança do CD, no entanto alguns artigos mais recentes (2015-2019) explicitam que o fato de todos os dentes permanentes estarem irrompidos já é garantia de seguridade para a realização da química clareadora; Pacientes com histórico de câncer; É importante salientar que o clareamento não cria trincas nem fissuras em um esmalte dental sadio, no entanto pesquisas apontam que pacientes os quais apresentam trincas tender a tê-las aumentadas e fusionadas (deve se salientar que o peroxido de carbamida apresenta menos efeitos deletérios ao esmalte de modo a ser o mais indicado a esse perfil de paciente isso em concentrações de 10-16% no clareamento caseiro com uso diário inferior a 6 horas) Química do Clareamento · Peróxido de hidrogênio encontrado em concentrações de 6,7 e 10%; é indicado para tratamento caseiro/supervisionado (1-4h) e em 30 e 38% para uso em consultório; o produto deve ser utilizado em âmbito profissional por curtos períodos (cada aplicação de 10-15min totalizando de 2 a 3 aplicações por seção de 1 hora) O peroxido de hidrogênio (H202 →2HO) ao entrar em contato com o dente pode se clivar por meio de 3 reações as quais formam radicais livres e moléculas de oxigênios reativas que agem como agente oxidante. Essas moléculas reativas atacam as longas cadeias dos pigmentos escuros e as transformam em moléculas menores e menor saturadas, portanto menos coloridas e mais difusíveis, e a maioria dessas moléculas agora com menor peso molecular saem das estruturas dentarias por meio do processo de difusãoDeve se atentar para o número de repetições da aplicação do produto sobre o dente pois quando a reação de oxidação não é controlada pode trazer danos as estruturas dentarias. Deve se atentar para o momento em que não há mais alteração de cor que é o denominado ponto de saturação e a partir dele se inicia a quebra da cadeia principal de carbono das proteínas e de outros compostos que contenham carbono. A partir desse ponto de saturação tem se uma rápida perda de material dentário que com o passar do tempo pode ser convertido em dióxido de carbono e água. · Peróxido de carbamida é o mais comum sendo encontrado em concentrações de 10, 15 e 16% indicados para tratamentos caseiros durante a noite de 4-8h e de 20-22% também para tratamento caseiro porem durante o dia por 2-4h ; 30-37% com uso em consultório por 1h e em maiores concentrações são usados para uso em clareamento interno de câmera pulpar em dentes devitalizados. O peroxido de carbamida se apresenta em gel que em contato com a umidade rapidamente se dissocia em ureia (se dissocia em amônia=subproduto) e peroxido de hidrogênio (produto final) este atua ativamente nos pigmentos. O subproduto amônia aumenta o pH favorecendo a reação de clareamento uma vez que em soluções básicas menos energia de ativação é requerida para formação de radicais livres a partir do peroxido de hidrogênio. Outrossim vale salientar que se trata da substância mais segura para se usar em tratamento caseiro devido sua liberação lenta. · Perborato de sódio pode ser vendido sozinho ou associado as substâncias anteriores, é vendido em forma de pó. Seu uso é exclusivo para clareamento endógeno sobretudo na técnicawalking bleaching, ou seja, a que o paciente fica com curativo de demora por 7 dias na câmara pulpar a fim de o clareamento gradualmente se processe. Ao entrar em contato com a agua o Perborato passa por um processo de decomposição liberando metaborato de sódio, peroxido de hidrogênio e oxigênio. O peroxido de hidrogênio é o responsável pelo clareamento enquanto o oxigênio favorece o deslocamento das moléculas de pigmentação por meio do efeito de borbulhamento. Outros Componentes · Espessantes: geralmente polímeros de alto peso molecular que evita que o produto escorra e mantem o efeito de borbulhamento, pode ser carboxipolimetileno ou o próprio peroxido de carbamida. · Corantes: ajudam não só na visualização do produto como para acelerar o clareamento de modo que aumenta a capacidade de absorção de luz pelo gel clareador, reduzindo a quantidade de energia dissipada para o interior do dente (ex betacaroteno) · Dessensibilizantes e remineralizastes são incorporados com o intuito de reduzir a sensibilidade pós operatória além de promover a remineralização da superfície do esmalte (ex:nitrato de potássio e fluoreto de sódio Efeitos da luz sobre o clareamento dental A luz serve para acelerar o procedimento clareador no consultório por fontes luminosas que forneçam calor, como luz halogena, arco de plasma, associação de leds e lasers. Em teoria esses aparelhos fornecem calor que aumenta a velocidade de decomposição do peroxido de hidrogênio a fim de formar os radicais livres que atuarão na estrutura dental, no entanto vale salienta que NÃO há obrigatoriedade visto a própria reação do hidrogênio ser exotérmica e portanto se auto acelera, a única diferença é o tempo de ação do material que com luz vai ser menor. Técnicas de Clareamento As técnicas são definidas de acordo com o tipo de produto empregado, a visa de ação durante o tratamento, ou seja, por via intrínseca ou extrínseca, e se realizado ambos concomitantemente o clareamento é definido como exógeno-endógeno salientando que o mesmo só e realizado em elementos dentários não vitais. Outrossim as técnicas dependem da vitalidade do elemento dentário e do âmbito o qual será realizado. · Caseiro sua principal característica é o uso em períodos noturnos (hoje existem algumas exceções) razão pela qual também é chamada de nightguard vital bleaching ou home bleaching. É mais comum o uso de peroxido de carbamida em 10/16% por até 8h ou 20-22% para uso por somente 4 horas diárias, caso se opte por peroxido de hidrogênio deve se preconizar concentrações que não ultrapassem 10% devido aos seus maiores efeitos deletérios ao esmalte dental. O clareamento caseiro dura de 2-6 semanas havendo retorno ao consultório a cada 7 dias para se avaliar sensibilidade dental e gengival, avaliar queixas e melhora da cor. · Consultório tem como substancia mais usual o peroxido de carbamida em concentrações que variam de 30-37% que por serem mais concentradas só podem ser usadas em ambiente de consultório com acompanhamento profissional; O tempo para obtenção dos resultados varia, mas normalmente após 4-5 seções com 2 aplicações por seção já são suficientes para dentes A3 e A3,5 devendo se dar um intervalo entre as seções de, no mínimo, 72h para que o tecido pulpar possa se recuperar. Em situações em que haja relato de sensibilidade é indicado o uso de dessensibilizantes. · Em consultório com luz (power bleaching/ in office) usualmente se emprega peroxido de hidrogênio em concentrações que variam entre 30-38% se associando fonte de luz para adiantar mais o processo, se obtendo resultado de 2-4 seções. Tais produtos só podem ser usados perante isolamento absoluto com dique de borracha ou barreiras gengivais estas devem ser fotopolimerizadas e em seguida acrescidas no ápice da margem gengival e ameias para garantir a não movimentação e evitar que o acido atinja a gengiva. Deve se manter ao alcance neutralizadores com a solução de bicarbonato de sódio a 7% a qual é de suma importância caso o material clareador atinja tecido não dental, e causar queimaduras. Os produtos a base de peroxido de hidrogênio devem ser armazenados em ph ácido, no entanto o ph ideal para sua eficácia é o alcalino desse modo os fabricantes dispõe as duas formulações em seringas distintas onde uma tem peroxido de hidrogênio, com cerca de 50% de concentração, em meio ácido, e a outra com espessante em meio alcalino que ao serem misturadas dão origem a um produto alcalino com 38% e viscosidade ideal para aplicação. É indicada para pacientes com histórico familiar de câncer devido a restrição do produto a superfície dental, outrossim se indica para pacientes não colaborativos, com bruxismo, DTM, manchas localizadas... Outrossim algumas marcas indicam a troca do material clareador após 30minutos visto estudos sugerem uma liberação grande e efetiva de oxigênio nos primeiros 30 minutos e depois baixa e linear no entanto estudos mais recentes indicam que isso pode atrapalhar o processo clareador evitando a troca e sim a realização de uma nova cobertura, no entanto deve se salientar que a “troca” não é obrigatória e não deve ser realizada em pacientes com histórico de sensibilidade os quais necessitam de um processo lento para garantia de higidez do tecido dentário. · Conjugado (jump start) reflete a necessidade de um resultado mais rápido, se associa a técnica de consultório a caseira. · Dentes não vitais, clareamento interno é realizada em dentes tratados endodonticamente para tal tem se duas técnicas walking bleaching realizada por via endógena e a segunda e mais recente power bleaching por via endógena e exógena. A primeira permite o clareamento sem que o paciente fique muito tempo no consultório ou fadado ao uso de moldeiras é mais usado o Perborato de sódio com água destilada que produz peroxido de hidrogênio porem com liberação lenta. A segunda usa se os mesmos produtos usados nas técnicas de clareamento de consultório ativados por luz, ou seja, peroxido de hidrogênio a 30-38%. Ambas as técnicas demoram cerca de 7 dias sendo realizado o acesso e limpeza da câmera pulpar com remoção do material restaurador, fechamento com guta percha e aplicação de CIV e perborato de potássio e por fim o fechamento da cavidade. É importante salientar que deve se realizar o selamento marginal (com CIV) a nível de JAC em casos de clareamento interno em busca de evitar infiltrações. Outrossim é necessária a realização de 3-4 seções para obter resultados satisfatórios. Após o clareamento se aguarda 21 dias e se troca as restaurações, se espera 21 dias pois a cor do elemento dentário precisa se estabilizar, pela presença de 02 o qual impediria a foto polimerização do adesivo levando a queda da restauração Para moldagem para confecção de placas para o clareamento de consultório o material mais utilizado é o alginato necessitando de medidas diretamente proporcionais, normalmente 3 para 3 na arcada superior e 2 para 2 na arcada inferior, sua espatulação deve ser vigorosa e durar de 45-60 segundos no máximo, outrossim o tempo de presa é rápida de até 3 minutos de modo que 60 seria para espatulação (cuidado com o calor quanto maior o mesmo diminui o tempo de presa) 30 para colocação na moldeira e 1,30 na boca do paciente. Para o gesso deve se respeitar a relação agua e pó, sendo para o gesso comum 50ml/100g de gesso, gesso pedra 30ml/100g e gesso especial 20ml/100h, para mais sua espatulação deve ser vigorosa por aproximadamente 45s. Lembrando que antes da inserção no molde toda saliva deve ser retirada, a inserção deve ser iniciada pelos dentes posteriores os quais devem ser devidamente vazados. Além disso não se deve remover o modelo do molde antes de 30 minutos, e o movimento de retirada deve seguir o longo eixo dos dentes. Quanto a confecção da moldeira se indica o uso de duas camadas de base (de esmalte mesmo) para deixar um espaço confortável para o paciente na moldeira e para o escoamento do gel sobre toda a superfície dentaria.
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