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MEDRESUMOS • GUIA DO PLANTONISTA 2016 Arlindo Ugulino Netto PRONTO-ANTEDIMENTO 1 PRINCIPAIS DROGAS UTILIZADAS NO P.A. Adrenalina 1 ampola (1ml = 1mg = 1:1000) Anafilaxia com cianose: 1 ampola padrão (1mg/ml ou 1:1000) fazer 0,3- 0,5ml IM (no M. vasto lateral), preferencialmente OU 1 ampola + SF 9 ml (1:10000) Fazer 1 a 3 mL da solução via EV, podendo repetir de 5 em 5 minutos. Parada cardiorrespiratória com ritmo não responsivo ao choque: 1 ampola (1:1000) + SF 0,9% 20 mL EV em flush (elevar o membro após administração por 10 segundos). Buscopan® composto: 1 ampola (20mg/ml e 20mg/5ml) + Água destilada 10ml EV lento. Buscopan® simples: 1 ampola + Água destilada 10ml EV lento (para alérgicos à dipirona). Captopril 25mg: 1 comprimido VO, a cada 30min. Cimetidina: 1 ampola (300mg/2ml) + Água destilada 10ml EV. Complexo B: 1 ampola + Água destilada 10ml EV (evitar fazer no soro). Dexametasona (Decadron®): 1 ampola (2mg/ml e 4mg/ml) IM ou + Água destilada 10ml EV. Diazepam: 1 ampola (10mg/2ml) IM (para crises nervosas) ou + Água destilada 10ml EV lento (para crises convulsivas). Diclofenaco de potássio/sódio (Voltaren®): 1 ampola (75mg/3ml) IM. Dipirona: 1 ampola (1000mg/2ml) IM ou + Água destilada 8 ml EV. Dobutamina: 1 ampola (de 250mg/20ml) + 230ml SF (concentração: 1mg/ml) ou 2 ampolas (de 250mg/20ml) + 210ml SF (concentração: 2mg/ml), 6 a 25ml/hora em BIC (iniciar com 10ml/hora). Enoxaparina (Clexane®): 1 ampola (60mg/ml) SC. Furosemida: 1 a 2 ampolas (20mg/2ml) + Água destilada 10ml EV. Glicose 50%: 1 a 6 ampolas no soro administrado EV, para casos de hipoglicemia. Hidrocortisona: 1 frasco-ampola (100mg e 500mg/ml) + Água destilada EV. Metoclopramida (Plasil®): 1 ampola (10mg/2ml) + Água destilada EV lento. Morfina: 1 ampola (10mg/ml) + Água destilada 9 ml fazer 3 a 5ml da solução, de 5 em 5 minutos, até analgesia plena (evitar em suspeitas de infarto de ventrículo direito ou parede inferior). Nebulização (NBZ) com: SF0,9% 3 a 4 ml. + Fenoterol (Berotec®): para crianças, 1 gota para cada 3kg de peso; para adultos, 10 a 20 gotas (evitar em casos de taquiarritmias). + Brometo de Ipratrópio (Atrovent®): 10 gotas para menores de 1 ano; 20 gotas entre 1 e 6 anos; 20 a 40 gotas para maiores de 6 anos e adultos. Repetir de 20/20 minutos. Nifedipina (Adalat®) 10 e 20mg: 1 comprimido VO. Nitroprussiato (Nipride®): 1 ampola (de 50mg/2ml) + 248ml SF (concentração: 200µg/ml). Noradrenalina: 4 ampolas (de 8mg/4ml) + 234ml SF, 6 a 25ml/hora em BIC (iniciar com 10ml/hora). Omeprazol: 1 frasco-ampola (40mg/ml) + Diluente 10ml EV. Penicilina G Benzatina (Benzetacil®): 600.000 UI ou 1.200.000 UI + Água destilada 4 a 6ml IM, na região glútea (não administrar EV ou SC). Prometazina (Fenergan®): 1 ampola (50mg/2ml) IM. Ranitidina: 1 ampola (50mg/2ml) + Água destilada 10ml EV. Tenoxicam (Tilatil®): 1 ampola (20 ou 40mg) IM ou + Água destilada 10ml EV. Transamin: 1 ampola + Água destilada EV. Tramadol (Tramal®): 1 ampola (100mg/2ml) + Soro fisiológico 100mL EV: fazer em 1h (32 gotas/min) a 2h (16 gotas/min). Vitamina C: 1 ampola (500mg/5ml) + Água destilada 10ml EV. Vitamina K: 1 ampola (10mg/ml) IM (evitar) ou EV (100ml de SF lento, em 30 a 60min). ANEXO: 1 mg = 1000 µg 1 gota = 3 microgotas 1 ml = 20 gotas = 60 microgotas 1 ml/hora = 1 microgota/min Cálculo do gotejamento em gotas/min: Volume desejado do soro Quantidade de horas x 3 Cálculo do gotejamento em microgotas/min: Volume desejado do soro Quantidade de horas MEDRESUMOS • GUIA DO PLANTONISTA 2016 Arlindo Ugulino Netto PRONTO-ANTEDIMENTO 2 A ABSCESSO SUBCUTÂNEO [L02] Calor úmido. Drenagem com assepsia e anestesia local com Lidocaína 2% Tratamento da dor e da febre: o Dipirona 1g/2ml + AD 8ml EV; o Diclofenaco (Voltaren®) 75mg/3ml: 1 ampola IM. Antibioticoterapia ambulatorial: o Cefalexina: 500mg VO de 6/6h por 7 dias. o Cefadroxil: 500mg VO de 12/12h por 7 dias. ABSTINÊNCIA ALCOÓLICA [F10.3] / DELIRIUM TREMENS [F05.9] 1. Excluir outras causas (IH, TCE, HDA, infecções, etc.). 2. SG 5% 1000ml EV; 3. Complexo B: 1 ampola + AD EV; 4. Diazepam: 5 a 10mg EV lento, até 8/8h, de horário ou se agitação motora. Pode ser feito Valium® 10mg, 1 comprimido VO, 1-3x ao dia. OBS: O álcool causa resistência aumentada aos benzodiazepínicos, o que pode exigir doses mais altas de Diazepam. 5. Haloperidol (Haldol®) 5mg/ml: ½ a 1 ampola IM de 4/4h, se necessário (em caso de delírios e alucinações). ACIDENTES OFÍDICOS [X20 E W59] 1. Monitorar paciente: cabeceira elevada; ECG contínuo; oxímetro de pulso; diurese (sonda vesical de demora); eletrólitos; coagulograma; 2. Hidratação venosa abundante: SF 0,9% 50- 100ml/kg EV; 3. Prometazina (Fenergan®) 50mg/2ml: 1 ampola + AD EV; 4. Dipirona 1g/2ml: 1 a 2 ampolas EV; 5. Metoclopramida (Plasil®) 10mg/2ml: 1 ampola + AD EV, se necessário; 6. Lidocaina 2%: aplicar no local da picada; 7. Em caso de acidente elapídico (cobra coral), utilizar anticolinesterásico (Neostigmina - dose de ataque: por via venosa, 0,25mg, nos adultos ou 0,05mg/kg, nas crianças; manutenção: 0,05 a 01mg/kg, via intravenosa, a cada 4 horas, precedido de Atropina via intravenosa 0,5mg/kg adultos ou 0,05mg/kg nas crianças). 8. Soro específico: apenas para pacientes com quadro clínico exuberante e alterações laboratoriais. AGITAÇÃO PSICOMOTORA Ansiedade generalizada / Crise aguda de ansiedade [F41.1]: apresentam juízo preservado (não têm delírios), embora muitas vezes possam acreditar que haja risco de vida iminente na vigência deum ataque de pânico ou logo depois. Queixas comuns são falta de ar, medo de morrer, dor ou aperto no peito, palpitações, cefaleia, tontura e formigamento no corpo. Nem sempre há um desencadeante claro para as crises. Tratamento: preferir ansiolíticos (benzodiazepínicos) na forma de sintomáticos. o Sintomáticos: Diazepam 10mg VO ou 10mg/2ml IM ou EV; Alprazolam 1mg VO; Clonazepam 1-2mg VO; Lorazepam 2mg VO. o Evitar a prescrição estendida de benzodiazepínicos no pronto- socorro, por se tratar apenas de um sintomático e com risco de dependência. o Encaminhar o paciente para o psiquiatra, fornecendo comprimidos suficientes apenas até a sua consulta. Distúrbio neurovegetativo (DNV) / Crise conversiva-dissociativa/ Crise nervosa [F45.3]: trata-se de um diagnóstico de exclusão, que pode se apresentar com agitação psicomotora. O diferencial é feito com quadros neurológicos motores ou cognitivos, como paralisias, anestesias, amnésias ou crises epilépticas. Geralmente, há um desencadeante para a crise (estresse, luto, etc.). Tratamento: preferir ansiolíticos (benzodiazepínicos) na forma de sintomáticos. o Sintomáticos: Diazepam 10mg VO ou 10mg/2ml IM ou EV; Alprazolam 1mg VO; Clonazepam 1-2mg VO; Lorazepam 2mg VO. Surto psicótico e mania / Psicose aguda [F29]: ocorre alteração do juízo (delírios) e/ou da sensopercepção (alucinações), que pode motivar comportamento bizarro e agressivo. Comum em pacientes com esquizofrenia e outros transtornos psicóticos ou transtorno bipolar; até mesmo em pacientes depressivos. Tratamento: dá-se preferência por antipsicóticos. o Contenção física, somente se muito necessária. MEDRESUMOS • GUIA DO PLANTONISTA 2016 Arlindo Ugulino Netto PRONTO-ANTEDIMENTO 3 o Contenção química: Haloperidol (Haldol®) 5mg/ml: 1 a 2 ampolas IM (mais prático) ouEV (com água destilada; evitar). Repetir a cada 1 hora, se necessário. Dose máxima: 50 – 80 mg/dia. Pode ser associado a uma das seguintes medicações: Prometazina (Fenergan®) 50mg/2ml: 1 ampola IM (para evitar impregnação e potencializar a sedação), de 12/12h; ou Clorpromazina (Amplictil®) 25mg/5ml: ½ a 1 ampola IM ou EV (efeito mais rápido), de 8/8h + Biperideno (Akineton®) ½ a 1 ampola IM, 1x/dia. o Dormonid® (Midazolam, ampolas 10ml com 5mg/ml), na dose de 0,2mg/kg, EV ou IM – opção de associação ideal para casos em que a agitação psicomotora é muito violenta, oferecendo risco de lesões no próprio paciente, em acompanhantes ou em profissionais do pronto-socorro. Há risco de depressão respiratória. o Assim que possível, iniciar medicação antipsicótica oral: Haloperidol 5mg: 1 a 4x ao dia (até 40mg/dia). Efeitos colaterais: acatisia, distonia aguda. Clorpromazina 100mg: 1 a 4x ao dia (até 600mg/dia). Efeitos colaterais: hipotensão, sedação excessiva. Risperidona 2mg: 1 a 3x ao dia (até 8mg/dia). Efeitos colaterais: acatisia. Onlazapina 10mg: 1 a 3x ao dia (até 30mg/dia). Efeitos colaterais: sedação excessiva. OBS: Importante diferenciar a agitação de uma crise convulsiva, pois o Haloperidol diminui o limiar convulsivo e predispõe as crises. OBS: O uso do Haloperidol está associado também à incidência de síndrome neuroléptica maligna (SNM: alteração da consciência, febre alta, rigidez muscular severa e instabilidade autonômica) e distonia aguda (medicar com Biperideno 5mg ou Prometazina 25mg IM). Tratamento ambulatorial: o Haloperidol (Haldol®) 1 e 5mg: tomar 1 comprimido ao dia (ajustar a dose até menor dose eficaz); o Lorazepam (Lorax®) 1 e 2mg: iniciar com 2-3mg/dia, dividido em 2 a 3 doses diárias; dose usual: 2- 6mg/dia, administrados em 2 a 3 tomadas. A retirada deve ser feita de maneira gradual. o Encaminhar ao psiquiatra para tratamento definitivo ou controle dos sintomas. ALERGIA [T78.4] / REAÇÃO ALÉRGICA Prometazina (Fenergan®) 50mg/2ml: 1 ampola IM (12/12h). Criança: 0,5mg/kg IM. Dexametasona (Decadron®) 4mg/ml: 1 ampola EV (12/12h). Cimetidina: 01 ampola + AD 10 ml EV lento; Adrenalina: 0,3 ml IM (em caso de anafilaxia ou cianose central). AMIGDALITE ESTREPTOCÓCICA [J03.0] Pronto-atendimento Penicilina benzatina (Benzetacil®): 1 ampola (1200000 UI) IM, em dose única. Diclofenaco (Voltaren®) 75mg, 1amp IM. Dipirona 1g/2ml + AD (8ml) EV. Tratamento ambulatorial Antibioticoterapia: Amoxicilina 500mg VO, de 8/8h; Azitromicina 500mg VO, 1x/dia; etc. Anti-inflamatórios: Diclofenaco de sódio 50mg VO, de 8/8h; Nimesulida 100mg VO, 12/12h a 8/8h. Paracetamol 500mg de 8/8h, se febre. AMIGDALITE AGUDA NÃO-ESPECIFICADA [J03.9] Dipirona 1g/2ml: 1 ampola + AD EV; Diclofenaco (Voltaren®) 75mg/3ml: 1 ampola IM; Ambulatorial: Nimesulida (Optaflan®, Nisufar®) 100mg, 12/12h a 8/8h. Avaliar a necessidade de antibioticoterapia. ANAFILAXIA / CHOQUE ANAFILÁTICO [T78.2] 1. Avaliação inicial; verificar permeabilidade de vias aérea; Monitorização (oximetria de pulso, pressão arterial, etc.); proceder com cricotireoidostomia se necessário. MEDRESUMOS • GUIA DO PLANTONISTA 2016 Arlindo Ugulino Netto PRONTO-ANTEDIMENTO 4 2. Soro fisiológico 0,9% ou Ringer Lactato 1 – 2 litros EV, em jelco calibroso (para crianças, 20ml/kg em bolus). 3. Anti-histamínicos: Bloqueador H1: Prometazina (Fenergan®) 1 ampola IM; Bloqueador H2: Ranitidina 1 ampola + AD EV. 4. Dexametasona (Decadron®) 4mg/ml: 1 ampola IM. Os corticoides não tem efeito imediato na anafilaxia e, portanto, não devem ser utilizados em monoterapia. A administração precoce tenta prevenir a fase tardia. Portadores de asma podem se beneficiar. 5. Em caso de colapso respiratório ou cianose: Adrenalina, lentamente, podendo ser repetido de 5 em 5 minutos, utilizando as seguintes vias: SC (em desuso): se cianose periférica; IM (principal via): se cianose central; EV: se administração IM não for eficaz ou se sinais de choque. Via Adultos Crianças SC IM Concentração: 1:1000 (ampola padrão de 1ml) Dose: 0,3 a 0,5ml (0,3 a 0,5mg) Concentração: 1:1000 Dose: 0,01ml/kg/dose (máximo: 0,3ml) EV Concentração: 1:10000 (1 ampola em 9 ml de SF) Dose: 1 a 3ml da solução em infusão lenta (5 minutos) Concentração: 1:10000 Dose: 0,01ml/kg/dose (máximo: 0,3ml) OBS: Em caso de PCR, injetar 1 a 3mg (+ SF 20ml EV em flush) inicialmente, podendo repetir a cada 3 minutos (levantando o membro após a administração). ANGINA ESTÁVEL / SÍNDROME CORONARIANA CRÔNICA [I20.9] 1. Acido Acetilsalicílico (AAS), 85 a 325mg/dia VO; ou Clopidogrel, 75mg VO 1x ao dia. 2. Nitrato de isossorbida (Isordil®) 5mg VO ou SL. Contraindicações: hipotensão e uso de medicamentos contra impotência sexual a base de sildefanila. 3. Nifedipino (Adalat®) 1 cápsula VO (evitar o uso sublingual), se PA elevada. 4. Propranolol 40mg: 1 comprimido VO. Contraindicações: DPOC, Asma. 5. Morfina 1 ampola + 8ml AD – fazer 3ml da solução. 6. Diazepam 1 ampola IM ou + AD EV. ASCITE [R18] Restrição de sódio: 2g/dia, equivalente a 4-6g de sal (NaCl) ou 2 colheres de chá rasa. Realizar restrição hídrica (1 a 1,5 litros/dia) somente se o paciente tiver hiponatremia (Na < 125). Diuréticos via oral: Espironolactona e Furosemida na proporção de 100mg:40mg. Aumentar as doses (dos dois diuréticos concomitantemente e na mesma proporção), a cada 3 a 5 dias, até alcançar um dos alvos: Redução de 0,5kg/dia OU Redução de 1kg/dia com edema. Evitar o uso de diuréticos se ocorrer alteração importante da função renal. OBS: Em casos de paracenteses de grande volume (definição: retirada > 5 litros de líquido ascítico), devemos repor 6 a 10g de albumina a cada litro de líquido ascítico retirado (incluir na conta os 5 litros retirados inicialmente). Litros de ascite retirados x 0,8 = número de frascos de albumina (apresentações: Albumina frascos de 10g/50ml) OBS: Em caso de peritonite bacteriana espontânea (PBE), bacterascite (sintomáticos) ou ascite neutrocítica: Cefotaxima: 2g, 2x/dia por 5 dias. Ofloxacina: 400mg, 2x/dia por 5 dias. Amoxacilina + Ac. Clavulânico: 1,5g, 3x/dia. ASTENIA / INAPETÊNCIA [R53] Soro Ringer Lactato 500 ml IV ou Soro Glicosado 50% + 2 a 3 ampolas de glicose 50%. Vitamina C: 1 ampola no soro. Complexo B: 1 ampola + AD EV. xxxxxxx AVC HEMORRÁGICO / HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA [I61.9] 1. Solicitar tomografia computadorizada de crânio pra confirmar o sangramento. 2. Garantir vaga em UTI. 3. O2 inalatório sob cateter nasal (3 litros/minuto), se paciente consciente. 4. Garantir acesso venoso. 5. Garantir PAS entre 140-160 mmHg (PA média deve ser mantida abaixo de 130 mmHg). Se pico hipertensivo, iniciar Nitroglicerina (Tridil®) 5mg/ml: 1 a 2 ampolas + SF 0,9% 100ml EV em BIC, 5 a 10 ml/hora, inicialmente (ajustar de acordo com medidas seriadas da pressão). MEDRESUMOS • GUIA DO PLANTONISTA 2016 Arlindo Ugulino Netto PRONTO-ANTEDIMENTO 5 6. Evitar hipertensão intracraniana. Manter a pressão de perfusão cerebral (PPC) > 70 mmHg e a pressão intracraniana (PIC) < 20 mmHg. Pode-se optar por medidas anti- edema: Utilizar Manitol 20%: dose de 0,5 a 1g/kg de peso (dose máxima de 2g/kg) EV em bolus de 30min, a cada 6 ou 8h. Sugestão de prescrição: Manitol 20% (250ml) – fazer 1 bolsa EV rápida e 1 bolsa EV lenta (correr em 30 a 60 minutos). Elevar a cabeceira do leito até 45º. 7. Hiperventilação: o objetivo é reduzir a PaCO2 para níveis entre 30 e 35 mmHg, determinando vasoconstricçãocerebral quase imediata. 8. Sedação e/ou bloqueio neuromuscular, se necessário. Optar por Benzodiazepínicos, Barbitúricos ou Propofol. 9. Anticonvulsivantes: alguns autores recomendam profilaticamente em hemorragias lobares e profundas com inundação ventricular. Opta-se pela Fenitoína (Hidantal®) 2 a 3ml (100 a 150mg) + AD EV, de 8/8h. 10. Corticosteroides: atualmente, não têm sido recomendados pelos seus efeitos colaterais e pela falta de benefício clínico. 11. Encaminhar para serviço de neurocirurgia se: Hemorragia cerebelar > 3cm de diâmetro (especialmente se há deterioração neurológica ou compressão do tronco encefálico e hidrocefalia secundária à obstrução ventricular); Hemorragia lobar com deterioração neurológica, principalmente em pacientes jovens. OBS: Pacientes com pequenas hemorragias (< 10 cm 3 ), déficits neurológicos discretos, bem como pacientes com hemorragias extensas e quadro neurológico muito grave (escala de coma de Glasgow ≤ 4), em geral, não têm indicação cirúrgica. 12. Medidas de suporte: Recorrer a protetor gástrico: Omeprazol EV ou VO, em jejum. Entubação orotraqueal em todo paciente com comprometimento de vias aéreas ou Glasgow < 8 pontos. Passar sonda nasoentérica em todos os pacientes que apresentem disfunção da deglutição e risco de aspiração. Medidas para evitar escaras de decúbito: colchão caixa de ovos, mudança de decúbito a cada 2h. Fisioterapia motora e respiratória iniciada ainda no pronto-socorro. AVC HEMORRÁGICO / HEMORRAGIA SUBARACNOIDE (HSA) [I60.9] 1. Solicitar tomografia computadorizada de crânio pra confirmar o sangramento. 2. Garantir vaga em UTI. 3. O2 inalatório sob cateter nasal (3 litros/minuto), se paciente consciente. 4. Garantir acesso venoso. 5. Tratamento das complicações neurológicas: Ressangramento (1º – 7º dias): medidas gerais (repouso absoluto, ansiolíticos, analgesia, laxantes), tratamento de pressão arterial muito elevada, além do tratamento do próprio aneurisma roto (cirúrgico ou endovascular). Vasoespasmo (3º – 14 dias): hipertensão arterial farmacologicamente induzida, hipervolemia e hemodiluição. O uso de Nimodipina 60mg 4/4h (por 21 dias), segundo alguns estudos, parece melhorar o prognóstico do vasoespasmo. Hidrocefalia: ocorre devido à formação de coágulos, que bloqueiam a drenagem liquórica. Tratamento: derivação ventrículo- externa (DVE), para os casos graves. Convulsões: podem ocorrer em 25% dos casos nas primeiras 24h. Preferir outros anticonvulsivantes que não a Fenitoína (estudos mostraram piora do prognóstico). 6. Tratamento do aneurisma roto propriamente dito (neurocirúrgico x vascular): a escolha do método terapêutico depende de vários aspectos, como o estado clínico do paciente, a localização e as características anatômicas d aneurisma roto, bem como a experiência do médico e do assistente. AVC ISQUÊMICO [I64] 1. Descartar AVC hemorrágico fazendo uso de tomografia, se disponível; uma vez descartada (ausência de imagens hiperdensas sugerindo sangramentos), proceder com as seguintes condutas: 2. Garantir vaga em UTI. 3. O2 inalatório sob cateter nasal (3 litros/minuto), se paciente consciente. 4. Hidratação com SF 0,9%, de acordo com o grau de desidratação do paciente. Não utilizar soluções contendo glicose. MEDRESUMOS • GUIA DO PLANTONISTA 2016 Arlindo Ugulino Netto PRONTO-ANTEDIMENTO 6 5. Terapia trombolítica: Se o paciente tiver menos de 4,5 horas de evolução, for descartado o AVC hemorrágico e todas as contraindicações: rtPA/Alteplase (Actylise®) 0,9 mg/kg de peso (dose máxima: 90 mg) – fazer 10% EV em bolus, durante 2 minutos, e o restante, infundido EV em 1 hora. Se o paciente tiver mais de 4,5 horas de evolução ou se o serviço não tiver rtPA disponível, optar por: AAS 3 comprimidos (300mg) VO ou via SNE, 24/24h, em todo pacientes com AVCi na entrada ou nas 24h após a trombólise. 6. Terapia anticoagulante: utilizar heparina em dose plena (Heparina não-fracionada 4000UI+SF 0,9% 100ml a cada 4h em bomba de infusão contínua ou Enoxaparina 1mg/kg a cada 12h) em casos de AVCi cardioembólico sem transformação hemorrágica. Relativamente, indica-se em casos de AVCi em progressão, trombose de artéria basilar e ataques isquêmicos transitórios de repetição. 7. Controle da PA: em caso de trombólise, reduzir PA para nível abaixo de 185x110mmHg; na ausência de indicação de trombólise, reduzir PA para valores abaixo de 220x120mmHg. Nunca reduzir bruscamente. Optar por betabloqueadores (Metoprolol). 8. Medidas antiedema: utilizar em casos de AVCi extensos e território de artéria cerebral média. Utilizar Manitol 20%: dose de 0,5 a 1g/kg de peso (dose máxima de 2g/kg) EV em bolus de 30min, a cada 6 ou 8h. Sugestão de prescrição: Manitol 20% (250ml) – fazer 1 bolsa EV rápida e 1 bolsa EV lenta (correr em 30 a 60 minutos). Elevar a cabeceira do leito até 30º (elevações maiores podem prejudicar o fluxo sanguíneo cerebral). 9. Controle de crises convulsivas: medidas de suporte respiratório, obtenção imediata de acesso venoso e oximetria de pulso. Em caso de crise única, interromper com Diazepam 10mg EV lentamente, até controle da crise. Controlada a crise, pode-se iniciar Fenitoína (Hidantal®) 18 a 25mg/kg em SF0,9% 250ml, em 40 a 50 minutos (ampola de fenitonína: 250mg/5ml). Manutenção: Fenitoína 2 a 3ml (100 a 150mg) + AD EV, de 8/8h, por 3 a 4 dias (seguido de manutenção: Fenitoína 100mg 12/12h VO). 10. Medidas de suporte: Recorrer a protetor gástrico: Omeprazol EV ou VO, em jejum. Entubação orotraqueal em todo paciente com comprometimento de vias aéreas ou Glasgow < 8 pontos. Passar sonda nasoentérica em todos os pacientes que apresentem disfunção da deglutição e risco de aspiração. Medidas para evitar escaras de decúbito: colchão caixa de ovos, mudança de decúbito a cada 2h. Fisioterapia motora e respiratória iniciada ainda no pronto-socorro. B BRADICARDIAS OBS: Prescrição sugerida: Atropina (ampolas de 0,25mg ou 0,5mg): 0,5 a 1,0 mg EV, a cada 3-5 minutos. Manutenção: 0,5 a 1,0mg EV, de 2/2h, 4/4 ou 6/6h, a depender da manutenção da bradicardia. BAV maligno costuma não responder ou responde MEDRESUMOS • GUIA DO PLANTONISTA 2016 Arlindo Ugulino Netto PRONTO-ANTEDIMENTO 7 transitoriamente à atropina. Marca-passo transcutâneo: pode ser necessária sedação para diminuir o desconforto do paciente. Dopamina: dose usual de 2-20 µg/kg/min. Adrenalina: 0,2-1,0 µg/kg/min. Marca-passo transvenoso: após estabilização e correção dos fatores contribuintes. C CEFALEIAS PRIMÁRIAS [R51] Em caso de cefaleia migrânea /enxaqueca (G43.9): o Analgésicos comuns: Dipirona 1g/2ml + Glicose a 50% 1 ampola EV lento. o Corticoides: Dexametasona (Decadron®) 4 a 10mg EV. o Anti-inflamatórios não hormonais: Diclofenaco (Voltaren®) 1 ampola (75mg/3ml) IM; Tenoxicam 20 a 40mg EV ou IM. o Se ausência de resposta às medidas anteriores: Cetoprofeno 100mg + SF 100ml EV lento. o Antieméticos: em caso de gastroparesia associada à enxaqueca. Metoclopramida (Plasil®) 10mg EV; Domperidona (Motilium®) 10mg IM ou VO. Se cefaleia em salvas: o Oxigênio em máscara de Venturi a 100%, 12 l/min por 30 min com o paciente sentado (não deitado) e com cabeça baixa; o Se ausência de resposta à oxigenioterapia: Cetoprofeno 100mg + SF 100ml EV lento. Tratamento ambulatorial: Cefaliv® (dihidroergotamina + dipirona + cafeína) ou Cefalium® (dihidroergotamina + paracetamol + cafeína): 1 comprimido VO, 6/6h. Na crise repetir a cada 1/1h (máximo6 comprido). Ergotamina (Migrane®, Ormigrein®): 1 comprimido VO, 6/6h. Na crise repetir a cada 1/1h (máximo 6 comprido). Contraindicação: histórico de insuficiência coronariana. Acetaminofeno 750 a 1000mg, VO. Sumatriptano (Imigran®) 25mg: tomar 1 comprimido VO, de 2/2h, até melhora (dose máxima: 300mg/dia). CELULITE [L03] Higienização c/ SF a 0,9% + Repouso + Elevação do Membro. Compressas mornas de Permanganato de potássio (1:10.000). Antibioticoterapia: Penicilina G Procaína (1ª escolha): 400.000UI IM de 12/12h por 10 dias. Dicloxacilina: 500mg VO de 6/6h por 10 dias. Cefalosporina de 1ª geração: Cefalexina 500mg VO de 6/6h por 10 dias. Oxacilina: 2g IV de 4/4h por 10 dias. Vancomicina: 1g IV de 12/12h por 10 dias. CELULITE FACIAL [L03.2] Dipirona 1g/2ml + Água destilada 8 ml EV lento; Cefalexina 500mg – 1g VO, 6/6h, por 14 dias. CETOACIDOSE DIABÉTICA [E14.1] 1. Solicitar: glicemia capilar (HGT), ionograma (Na, K, Cl, HCO3), ureia, creatinina, cetonúria (pode persistir após a correção, não sendo usada para acompanhamento) gasometria arterial e ânion Gap. 2. Hidratação venosa (medida mais importante e de maior impacto no tratamento): Soro Fisiológico 0,9% 1000ml EV na 1ª hora (333 gotas/min). Depois, avaliar Sódio sérico: Se Na + baixo (<135mEq/L): manter SF 0,9% EV 250- 500ml/hora, conforme a necessidade do paciente. Se Na + normal ou alto (>145mEq/L): iniciar SF 0,45% (250ml de SF 0,9% + 250ml de água destilada) EV 250- 500ml/hora. 3. Insulinoterapia (após 1 hora de reposição volêmica): resolve a acidose e a cetogênese. MEDRESUMOS • GUIA DO PLANTONISTA 2016 Arlindo Ugulino Netto PRONTO-ANTEDIMENTO 8 Deve ser feito Insulina Regular 0,1 U/kg (10 a 20UI) EV em bolus (rápida). Posteriormente, fazer 0,1UI/kg/hora de Insulina Regular em BIC. Pode-se diluir 25 unidades (0,25ml) em 250ml de soro fisiológico (montando uma solução com 0,1 U/ml) e calcular 1ml/kg/hora em infusão contínua (se o paciente estiver muito edemaciado, pode-se reduzir a infusão hídrica pela metade aumentando a insulina: 50 U + 250ml 0,5ml/kg/hora). Medir glicemia capilar (HGT) a cada hora. Objetivo: reduzir glicemia 50-75mg/dl/hora (não pode reduzir muito bruscamente devido à possibilidade de edema cerebral). Se glicose não baixar na faixa desejada, dobrar a dose (infusão) de insulina na próxima hora. Quando glicemia estiver em 200-250mg/dl iniciar SG 5% 5-10ml/kg/hora (máximo: 250ml/hora) e reduzir a infusão de insulina pela metade (fase de manutenção). Pode-se manter o SG 5% até que o paciente seja capaz de se alimentar por contra própria. 4. Após a hidratação venosa, realizar o controle do Potássio (simultaneamente à Insulinoterapia): Se K + alto (> 5,2): não repor potássio e fazer apenas a insulinoterapia. Checar potássio de 2/2 horas. Se K + de 3,3 – 5,2: adicionar 20-30 mEq de Potássio por soro. Se K + baixo (<3,3): repor K + (40 mEq/hora) e adiar a insulinoterapia. 5. Se pH arterial < 6,9 (acidose grave): repor HCO3 (100 mEq). 6. Após estabilização (pH > 7,3; Bicarbonato > 18 mEq/L; Glicemia < 200mg/dl), liberar a dieta e iniciar esquema de insulinização subcutânea (insulina regular 0,5 a 0,8 U/kg). Suspender insulina venosa somente após 1-2 horas da dose de insulina SC. Após estabilização completa, controlar glicemia com Insulina Regular conforme protocolo: Glicemia (mg/dl) UI de Insulina Regular ≤ 150 de 151 a 200 de 201 a 250 de 251 a 300 de 301 a 350 > 351 0 Unidade 04 Unidades 06 Unidades 08 Unidades 10 Unidades 12 Unidades CHOQUE CARDIOGÊNICO 1. Garantir vaga em UTI; 2. Medidas iniciais gerais e de suporte hemodinâmico; 3. Drogas vasoativas: Soro glicosado 5% 250ml + Dobutamina 250mg/20ml (2 ampolas) + Noradrenalina 8mg/4ml (1 ampola): correr em 2 horas (gotejamento: 50 gotas/min); OU Dopamina (50mg/10ml) 5 ampolas + SF ou SG 200ml (concentraçãoo: 1mg = 1000µg/1ml = 20 gotas ou seja: 50µg/gota): fazer 10µg/kg/min (gotejamento: 0,2 gotas x peso/min). 4. AAS 100mg: 3 comprimidos VO; 5. Clopidogrel 75mg: 2 a 4 comprimidos VO; 6. Clexane 60mg: 1 ampola SC; 7. Proceder com exames laboratoriais (solicitar enzimas cardíacas) e eletrocardiograma de 12 derivações; 8. Medir diurese. COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DISSEMINADA (CIVD) [D65] Tratar causa de base (septicemia, politrauma, TCE, grandes cirurgias, pró-coagulação relacionada a câncer, leucemia aguda, complicação da gravidez, overdose de anfetamina, aneurisma de aorta abdominal, reação hemolítica transfusional, hemoglobinúria paroxística, venenos de cobra, queimaduras, púrpura fulmonante, etc.); Transfundir concentrado de plaquetas (1 unidade para cada 10 kg de peso) se houver nível de plaquetas abaixo de 50.000/μl associado a sangramento ou se o nível das plaquetas estiver abaixo de 10.000/μl, mesmo na ausência de sangramento; Plasma fresco congelado (1200ml EV – aproximadamente 5 unidades); Suporte clínico. MEDRESUMOS • GUIA DO PLANTONISTA 2016 Arlindo Ugulino Netto PRONTO-ANTEDIMENTO 9 CÓLICAS / DOR ABDOMINAL TIPO CÓLICA [R10.4] Buscopan® composto (Hioscina + Dipirona) 1 ampola (2ml) + AD 10ml EV lento. OBS: Alérgicos à dipirona: Buscopan simples (Hioscina) 1 ampola + AD EV lento. CÓLICA NEFRÉTICA [N23] / CÁLCULO RENAL OU UROLITÍASE [N20.9] Dipirona 1g/2ml + Plasil® 10mg/2ml + Água destilada EV lento (estudos recomendam evitar a Hioscina); e/ou Diclofenaco (Voltaren®) 75mg/3ml – 1 ampola IM (em caso de dúvida diagnóstica com lombociatalgia). Se necessário, administrar opioides mais potentes: Tramadol (Tramal®) 1 ampola + SF 0,9% 100ml EV lento; ou Morfina 1 ampola (1 ml = 10mg) + AD 9 ml fazer 3 a 5ml da solução. Prescrição para alta: Tamsulosin (OMNIC®, Secotex®) 0,4mg/dia, por até 4 semanas. Se dor: Tropinal® (Dipirona 300mg + Escopolamina 6,5mcg + Hioscina 104mcg + Homatropina 1mg) VO, até de 6/6h; ou Paco® (Codeína) VO, até 6/6h. Encaminhamento ao urologista: Cálculo < 5mm: conduta expectante. Cálculo de 6 mm: expectante por até 48h. Cálculo > 7 mm: intervenção urológica. COMA ALCOÓLICO [F10.0] SG 5% 500 a 1000ml + Glicose 50% 6 ampolas; Complexo B 1 a 2 ampolas EV (evitar sua injeção no soro). CONSTIPAÇÃO INTESTINAL [K59.0] 1. Lançar mão dos seguintes passos em caso de distensão e/ou dor abdominal: 2. Buscopan® 1 ampola + AD EV; 3. Cimetidina 1 ampola + AD EV; 4. Luftal® 40 a 60 gotas VO; 5. Óleo mineral 30 ml VO; 6. Fleet enema: 1 unidade via retal. CRISE ASMÁTICA [J45.9] Hidrocortisona 500mg: 1 ampola + AD 5 a 10 ml EV lento; ou Dexametasona (Decadron®) 4mg/ml: 1 ampola IM. Terbutalina (Terbutil®) ½ ampola SC. Nebulização (NBZ) com: SF0,9% 3 a 5 ml. + Fenoterol (Berotec®): para crianças, 1 gota para cada 3kg de peso; para adultos, 10 a 20 gotas (evitar em casos de taquiarritmias). + Brometo de Ipratrópio (Atrovent®): 10 gotas para menores de 1 ano; 20 gotas entre 1 e 6 anos; 20 a 40 gotas para maiores de 6 anos e adultos. Repetir de 20/20 minutos na primeira hora, e depois, de hora em hora, até melhora clínica. Última escolha, se não houver melhora: Aminofilina 1 a 2 ampolas (240 a 480mg) + 300ml SF 0,9% EV lento (5 a 10 minutos); e/ou Adrenalina como broncodilatador na asma grave: 1 ampola + AD 9ml Fazer 1 a 3 ml cada 20 minutos a 4 horas, conforme necessidade. CRISE CONVULSIVA / CONVULSÕES [R56] 1. Primeiro minuto: Garantir e proteger vias aéreas do paciente (aspirar secreções, retificar pescoço, etc.), monitorar e garantiracesso venoso. 2. Ataque inicial: Diazepam 1 ampola (10mg) + AD EV injetar a solução lentamente, até cessar a crise ou 1 ampola pura por via retal, caso o acesso venoso não esteja disponível; ou Fenobarbital (Gardenal®) 1 ampola (200mg/ml) IM; ou Midazolam 15mg IM. 3. “Hidantalizar” o paciente: Fenitoína (Hidantal®) 250mg/5ml: fazer 4 a 5 ampolas + 250ml de SF 0,9% EV em 30 minutos (200 gotas/min). 4. Manutenção: Hidantal® 3ml + AD EV, 8/8h. Se repetir a crise, pode-se repetir o Diazepam. 5. Se o paciente continuar em crise, considerar estado de mal epiléptico e avaliar a necessidade de sedação (Fentanil 2ml + Midazolam 3ml EV) + intubação orotraqueal. 6. Investigar e tratar causa de base. Realizar manutenção com Midazolam (0,75 a 10mcg/kg/min), se necessário. 7. Prescrição para tratamento ambulatorial: Valproato de sódio 250 ou 500mg: 1 a 2 comprimidos VO, 2x ao dia; ou MEDRESUMOS • GUIA DO PLANTONISTA 2016 Arlindo Ugulino Netto PRONTO-ANTEDIMENTO 10 Fenitoína (Hidantal®) 100mg: tomar 1 a 2 comprimidos VO, 2 a 3x ao dia; ou Fenobarbital (Gardenal®) 100mg: tomar 1 a 2 comprimidos, 1x ao dia. 8. Encaminhar para o neurologista. CRISE HIPERTENSIVA [I10 / I15.9] De um modo geral, tratar apenas se PAD ≥ 120 e/ou PAS ≥ 140 em pacientes sintomáticos. Captopril 25 e 50mg: 1 comprimido VO ou SL (em desuso). Repetir após 30min até 100mg. Para pacientes que já usam Captopril, preferir: o Bloqueadores dos canais de cálcio: Nifedipina (Adalat®) 20mg: 1 comprimido VO (evitar o uso sublingual), 12/12h (dose máxima: 40mg); ou o Diuréticos (drogas de 3ª escolha): Furosemida (Lasix®): 1 a 2 ampolas EV direto ou com água destilada EV lento (dose máxima: 60mg). Pode-se repetir de 30 em 30 minutos. Seu uso prolongado pode causar hipopotassemia (se possível, associar um diurético poupador de potássio, como a Espironolactona). OBS: Devido ao fato de induzir hipopotassemia, devemos evitar a Furosemida em casos de arritmias cardíacas. Em caso de taquicardias, optar por Propranolol 40mg: 1 comprimido VO. OBS: Evitar Furosemida nestes casos. Em última instância, adotar: o Dinitrato de isossorbida (Isordil®) 5mg SL, sobretudo em casos de síndrome coronariana aguda; ou o Minoxidil 10mg VO (evitar na fase aguda o IAM; seu uso deve ser associado a um diurético e a um betabloqueador); ou o Hidralazina 10-20mg EV, 6/6. Indicações: eclampsia. o Metoprolol 5mg EV (repetir 10/10 min, se necessário até 20mg). Indicações: insuficiência coronariana, dissecação aguda da aorta (em associação ao nitroprussiato de sódio). o Nitroglicerina (Tridil®) 5mg/ml: 5µg/min; amentar a cada 5-10 minutos (se não houver resposta até 20 µg/min, aumentar 10 µg/min até obter o efeito desejado em intervalos de 3-5 minutos). Dose máxima: 200 µg/min. Sugestão de prescrição: 1 a 2 ampolas + SF 0,9% 100ml EV em BIC, 5 a 10 ml/hora, inicialmente (ajustar de acordo com medidas seriadas da pressão). o Nitroprussiato de sódio (Nipride®): 0,25 a 10mg/kg/min EV, em bomba de infusão com equipo fotossensível (tal medicação pode causar hipotensão severa). A dose usual é de 3mg/kg/dia. Sugestão de prescrição: 1 ampola + SF 0,9% 250ml em BIC – iniciar com 5ml/hora, ajustando de acordo com a resposta do paciente. Indicações: maioria das emergências hipertensivas. Em caso de agitação psicomotora ou ansiedade: Diazepam (Valium®) – ½ a 1 comprimido VO ou 1 ampola EV. Para gestantes: optar por Hidralazina (cada ampola tem 20mg/ml; então, adiciona-se 9 ml de AD e faz-se 2,5ml EV, podendo-se repetir 3 a 4 vezes, em intervalos de 20 a 30 minutos). CORPO ESTRANHO NO OLHO / QUEIMADURA OCULAR Se visível, lavar com água limpa (evitar soro fisiológico); Utilizar Epitezan® (Retinol + Aminoácidos + Metionina + Cloranfenicol): aplicar na pálpebra inferior (tracionar a pálpebra inferior e aplicar a pomada na região interna da pálpebra, fechando o olho logo em seguida para espalhar o conteúdo), e manter o olho fechado com gaze ou tampão, por 24h ou até avaliação do especialista; Encaminhamento ao Oftalmologista. D DESIDRATAÇÃO Em caso de desidratação na vigência da febre (ou devido à infecção), optar por realizar hidratação venosa em duas etapas. 1ª Fase - Fase rápida (2 – 4 horas): SF 0,9% ou RL: 20 - 30 ml/kg/hora. OBS: Pode fazer esta dosagem, repetir 2 a 3x o esquema. Após a diurese franca, inicia-se a fase de manutenção. 2ª Fase - Fase de Manutenção: Regra de Holliday, fazendo uso de Soro Glicosado a 5%: Se até 10kg: Peso x 100ml De 10 à 20kg: 1000ml + 50ml para cada kg acima de 10kg Mais que 20Kg: 1500ml + 20ml para cada kg acima de 20 MEDRESUMOS • GUIA DO PLANTONISTA 2016 Arlindo Ugulino Netto PRONTO-ANTEDIMENTO 11 Para cada 100 ml de SG 5%, faz-se 1,0 ml destes: NaCl 20%; KCl 19,1%; Gluconato de Ca 10%. Administrar o volume total dividindo o soro em fases de até 500ml, a cada 12 horas. Exemplo: Peso= 8kg SG 5%________ 400ml Nacl 20%______ 4ml Correr em 12h KCl 19.1%______ 4ml Gluc. Ca 10%___ 4ml DESNUTRIÇÃO [E43] Soro fisiológico 0,9% 1000ml ou Soro Glicosado 5% (em caso de hipoglicemia) 1000ml EV; Glicose 50%: fazer 3 ampolas em cada fase do soro; Complexo B: 3 ampolas EV; Metoclopramida (Plasil®) 10mg/2ml: 1 ampola + AD EV; Cimetidina/Ranitidina 1 ampola + AD EV. DIARREIA AGUDA [A09 OU K59.1] Tratamento na urgência: 1. SF 0,9% ou Soro Ringer Lactato - 1000ml; 2. KCl 19,1%: 1 ampola no soro + NaCl 20%: 1 ampola no soro; de 8/8h 3. Metoclopramida (Plasil®) 10g/2ml + 8 ml de AD EV ou Ondasentrona (Nausedron®) 4mg/2ml + AD EV; 4. Luftal® 40 gotas VO; 5. Dipirona 1g/2ml + AD EV, a critério; evitar o uso de Buscopan® ou opioides. 6. Cimetidina 1 ampolas + AD EV 7. Se disenteria, ataque com: o Gentamicina 80mg: 1 a 3 ampolas + AD EV; e o Metronidazol 500mg: 1 bolsa EV. Tratamento ambulatorial após alta: o Soro de reidratação oral (SRO) – 3 envelopes: misturar o conteúdo de cada envelope com 1 litro de água previamente fervida e oferecer várias vezes ao dia, via oral, por 3 dias. o Loperamida 2mg: 2 comprimidos de dose inicial, seguidas de 2mg a cada evacuação líquida, não ultrapassando 16mg/dia. Contraindicações: evacuações com sangue, diarreias infecciosas invasivas ou inflamatórias, colite pseudomembranosa. o Agentes probióticos: adjuvantes em diarreias funcionais, com a função de restaurar a flora bacteriana intestinal. Podem ser utilizados ainda no caso de diarreias persistentes após o uso de antibióticos. Florax®: tomar 1 flaconete VO, 12/12h, por 5 dias. Floratil®: tomar 1 comprimido VO, 12/12h, por 5 dias. Proliv®: tomar 1 comprimido VO, 12/12h, por 5 dias. Antibioticoterapia: os critérios de uso de antibioticoterapia empírica para diarreia são: Mais de 7 dias de doença; Mais de 8 evacuações por dia; Temperatura axilar > 38,5 o C; Presença de sangue, muco ou pus nas fezes (disenteria); Pacientes imunodeprimidos: idosos, alcoolistas, portadores de neoplasias, etc. Optar por um dos seguintes antibióticos: Ciprofloxacina 500mg VO, 12/12h, durante 3 a 5 dias. Norfloxacina 400mg VO, 12/12h, por 3 a 5 dias. Cefalexina 500mg VO, 6/6h (alternativa para gestantes). Sulfametoxazol 400mg + Trimetropina 80mg VO, 12/12h, por 7 dias. Metronidazol 500mg VO, 8/8h, por 10 a 14 dias (se suspeita de parasitoses intestinais). DISPNEIA / FALTA DE AR [F45] Nebulização (NBZ) com: SF0,9% 3 a 5 ml. + Fenoterol (Berotec®): para crianças, 1 gota para cada 3kg de peso; para adultos, 10 a 20 gotas. + Brometode Ipratrópio (Atrovent®): 10 gotas para menores de 1 ano; 20 gotas entre 1 e 6 anos; 20 a 40 gotas para maiores de 6 anos e adultos. Repetir de 20/20 minutos. DISPEPSIA [K30] Dimeticona (Luftal®) 1 gota/kg de peso (máximo de 40 gotas) VO Omeprazol: 01 ampola + AD EV Cimetidina: 01 ampola + AD 10ml EV Se dor: Buscopan composto – 01 ampola IV + SF 0,9% 100ml DISCALEMIAS / DISTÚRBIOS DO POTÁSSIO Hipocalemias / Hipopotassemia [E87.6]: para cada 1 mEq/L, estima-se um déficit corporal total de 150 a 400 mEq/L. A principal via de MEDRESUMOS • GUIA DO PLANTONISTA 2016 Arlindo Ugulino Netto PRONTO-ANTEDIMENTO 12 reposição de potássio é a oral, utilizando-se as preparações descritas a seguir. A via endovenosa fica restrita para casos mais graves (K + sérico < 3 mEq/L). o Apresentações: KCl xarope a 6%: 12mEq/15ml. KCl comprimidos (Slow-K®): 1 comprimido = 6 mEq. Ampola de KCl 19,1% (10ml): 2,5mEq/ml. o Concentração máxima de potássio em veia periférica: 40mEq/L. o Concentração máxima em veia central: 60mEq/L. o Velocidade ideal para reposição de potássio: 5 a 10mEq/hora (máximo de 20 a 30mEq/hora). Hipercalemias / Hiperpotassemia [E87.5]: o Tratar a causa de base (hiperglicemias, acidoses, drogas como beta-bloqueadores, etc.). o Cardioproteção: Gluconato de Cálcio a 10%, 20 ml EV, sempre na presença de alterações eletrocardiográficas relacionadas à hipercalemia. o Medidas de shift celular (tirar potássio do meio extra para o intracelular): Solução despolarizante – Glicoinsulinoterapia: SG 5% 250ml EV + Insulina Regular 25 UI: desprezar os primeiros 50ml da solução pelo equipo (para evitar impregnação do soluto) e iniciar, logo depois, a infusão de 0,1 UI/kg/hora; fazer HGT e gasometria arterial de 1/1 hora. Bicarbonato de sódio: 1ml/kg em bolus (somente se houver diurese). β2-Agonistas: inalação com SF 3ml + Fenoterol (Berotec®) 10 gotas. o Medidas de expoliação: Diuréticos de alça: SF 500ml + Furosemida 1 a 2 ampolas EV. Resinas de trocas iônicas, como o Sorcal®, por via oral ou retal. Hemodiálise: medida mais eficaz e restrita para casos graves. DISNATREMIAS / DISTÚRBIOS DO SÓDIO Hiponatremias não-hipotônicas: correção da causa de base (hiperglicemia, insuficiência renal, etc.). Pode-se lançar mão de diuréticos tiazídicos (Hidroclorotiazida) para induzir a eliminação de sódio e água. Hiponatremias hipotônicas hipovolêmicas: reposição de sódio e corrigir outros distúrbios associados (corrigir diarreias, vômitos, pancreatite aguda grave, grandes queimados, etc.). Hiponatremias hipotônicas assintomáticas: corrigir cerca de 0,5mEq/L/hora lançando mão das seguintes medidas, a depender da causa: o Hipervolemia: Restrição hídrica (< 800ml/dia); Furosemida 1 a 2 ampolas EV, 12/12h (para eliminar água livre, sem perder sódio). o Síndrome da secreção inapropriada de ADH (SIADH): Soro fisiológico 0,9% 500 a 1000ml + Furosemida 1 a 2 ampolas EV (para eliminar água livre com pouca perda de eletrólitos). Hiponatremias hipotônicas assintomáticas: geralmente quando Na < 120mEq/L o Aumentar Na em 1 mEq/L/hora nas 3 primeiras horas; após isso, aumentar 0,5 mEq/L/hora até completar 24 horas (máximo de 12 mEq/L em 24 horas). o Utilizar solução salina hipertônica 3% (513mEq de Na/L). Pode-se associar Furosemida (0,5 a 1mg/kg EV) em caso de SIADH. Utilizar a seguinte fórmula para calcular a variação de mEq de sódio plasmático para cada litro de salina hipertônica infundida. Faz-se então uma regra de três simples para determinar a quantidade necessária de salina hipertônica para aumentar o sódio plasmático na proporção segura. Hipernatremias: MEDRESUMOS • GUIA DO PLANTONISTA 2016 Arlindo Ugulino Netto PRONTO-ANTEDIMENTO 13 o Doente hipovolêmico: corrigir a causa de base e ofertar soro fisiológico, até conseguir estabilização hemodinâmica (pressão arterial e pulso adequados). o Após estabilização, deve-se trocar a reposição volêmica para soro hipotônico ou salina hipotônica (SF 0,45%, com 77mEq/L, produzido a partir da mistura de soro fisiológico e soro βsado, meio a meio). o Taxa máxima de redução de sódio para evitar edema cerebral: máximo de 0,5 a 1 mEq/L por hora ou 12 mEq em 24 horas. o Deve-se sempre calcular a variação estimada do sódio com 1 litro de qualquer solução a ser infundida da mesma forma que para as hiponatremias. O valor encontrado, obviamente, será negativo; entretanto, trata-se de uma fórmula modular, e que determina a quantidade de mEq de sódio a ser reduzida no plasma do paciente. Faz- se então uma regra de três simples para determinar a quantidade necessária de salina hipotônica para diminuir o sódio plasmático na proporção segura. DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA (DIP) [N73.9] Buscopan®: 01 ampola + SF 0,9% 100ml EV Diclofenaco (Voltaren®) 75mg/3ml: 1 ampola IM. TIRAR “DISTÚRBIO NEUROVEGETATIVO (DNV)” DOR ABDOMINAL A ESCLARECER [R10.4] Buscopan® composto (Hioscina+Dipirona) 01 ampola + 10ml AD EV lento. OBS: Alérgicos à dipirona: Buscopan® simples (Hioscina) 1 ampola + AD EV lento. Cimetidina: 1 ampola + AD 10ml EV. Cimeticona (Luftal®): 1 gota/kg de peso (máximo de 40 hotas) VO. DOR ABDOMINAL HIPOGÁSTRICA A ESCLARECER [R10.3] Buscopan® composto (Hioscina+Dipirona) 01 ampola + AD EV em 5 min. OBS: Alérgicos à dipirona: Buscopan® simples (Hioscina) 1 ampola + AD EV lento. Diclofenaco de sódio (Voltaren®) 75mg/3ml: 1 ampola IM. SF 0,9% 500ml EV. DOR OSTEOARTICULAR / DOR LOMBAR [M54.9] Diclofenaco de sódio/potássio (Voltaren®) 75mg/3ml: 1 ampola IM; ou Dexametasona (Decadron®) 4mg/ml: 1 ampola IM ou + AD EV. DOR TORÁCICA / PRECORDIAL (PROTOCOLO) [R07.4] 1. AAS 100mg: 2 a 3 comprimidos VO (mastigar e engolir); 2. Clopidogrel 300mg (4 comprimidos de 75mg) VO; 3. Ticagrelol 180mg VO; 4. Clexane 1mg/kg SC; 5. Atenolol 50mg VO ou Propranolol 40mg VO; 6. Captopril 50mg VO (se PA elevada); 7. Proteção gástrica: o Omeprazol 40mg: 1 ampola + diluente EV; e/ou o Ranitidina 25mg: 1 ampola + AD EV. 8. Considerar (se descartados hipotensão, IAM de VD ou de parede inferior): o Nitrato de isossorbida (Isordil®) 5mg SL a cada 5 minutos (por no máximo 3 vezes); o Morfina: 1 ampola + 9ml de AD; fazer 3ml de 15/15, se necessário. 9. Insulina regular (se glicemia elevada); 10. Monitoração, oximetria e O2 inalatório 3 litros/minuto. DPOC DESCOMPENSADO [J44.9] 1. NBZ com 5,0ml de SF 0,9% + Berotec® 10 gotas + Atrovent® 20 a 40 gotas; 2. Hidrocortisona 500mg: 1 ampola + AD 10ml EV lento; 3. Aminofilina: 1 ampola diluída em 300ml de SF 0,9% EV lento. 4. Tratamento ambulatorial ou internação em enfermaria clínica para antibioticoterapia e controle clínico. E EDEMA AGUDO DE PULMÃO [J81] 1. O2 inalatório: 3 litros/min por cateter nasal; 2. Oximetria de pulso (entubar em caso de saturação < 88% persistente); 3. Decúbito elevado e pernas suspensas; 4. Terapia anti-hipertensiva e anti-anginosa: o Nitrato de isossorbida (Isordil®): 1 comprimido de 5mg SL, bem indicado nos pacientes com EAP de origem cardiogênica, pois reduz a pré-carga (contraindicação: hipotensão e/ou suspeita de infarto de ventrículo direito); MEDRESUMOS • GUIA DO PLANTONISTA 2016 Arlindo Ugulino Netto PRONTO-ANTEDIMENTO 14 o Se deglutição prejudicada ou PA refratária: Nitroprussiato de sódio 50mg/2ml (1 ampola) + SG 5% 248ml: EV em BIC (iniciar a 10ml/hora e, a seguir, ACM). Se o paciente forcoronariano ou a provável etiologia do EAP for isquêmica, substituir por Nitroglicerina (Tridil®) 50mg/10ml + SG 5% 240ml: EV em BIC (iniciar a 10ml/hora e, a seguir, ACM). 5. Furosemida (Lasix®) 2 a 4 ampolas (20mg) + AD EV (direto) ou no Soro Glicosado/Ringer 500ml lento (dose máxima: 80 – 120mg); 6. Hidrocortisona 500mg: 01 ampola + AD EV; 7. Morfina 1 ampola (10mg/ml) + AD 9 ml fazer 3 a 5ml da solução, de 10/10min, se necessário. Evitar em casos de asma brônquica, doença pulmonar obstrutiva crônica, hipoventilação, hipotensão ou suspeita de infarto de ventrículo direito. 8. Digitálico: Deslanosídeo (Cedilanide®) ½ a 2 ampolas + AD EV, 12/12h: medicação com efeito inotrópico positivo e cronotrópico negativo útil para casos de taquicardia associada ao EAP (contraindicações: bloqueios AV e bradicardia sinusal); 9. Terbutalina (Terbutil®) 0,5mg/ml: ½ a 1 ampola SC, até 4x ao dia; 10. Aminofilina: 1 ampola diluída em 300ml de SF EV lento; 11. Pacientes com dispneia intensa: NBZ com 5- 10ml de SF 0.9% + Fenoterol (Berotec®) 5-10 gotas + Brometo de Ipratrópio (Atrovent®) 30-40 gotas. 12. Para pacientes com EAP associado a hipotensão arterial grave ou choque, considerar uma provável e grave disfunção cardíaca: Dopamina (50mg/10ml) 5 ampolas + SF ou SG 200ml (concentração: 1mg = 1000µg/1ml = 20 gotas ou seja: 50µg/gota): fazer 10µg/kg/min (gotejamento: 0,2 gotas x peso/min). OBS: Em pacientes dialíticos, realizar as medidas citadas anteriormente tentando restringir líquidos e infusões ao máximo. Encaminhar a serviços de diálise de emergência. ERISIPELA [A46] Dipirona 1g/2ml + AD 8ml EV Leve: o Penicilina V: 250 - 500mg VO de 6/6h por 10 dias. Grave: o Penicilina G Cristalina: 600.000 - 2.000.000UI IV 4x ao dia por 10 dias. o Penicilina G Procaína: 400.000UI IM 2x ao dia por 10 dias. Tratamento domiciliar: o Cefalexina: 500mg VO de 6/6h por 7 dias; ou Cefaclor 500mg VO 2x ao dia. o Cetoconazol pomada (em caso de micose interdigital) TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP) [J26.9] Suporte respiratório e vaga em UTI; Oxigenioterapia 2 – 4 litros/minuto; AINEs e Analgésicos: se dor. o Dipirona 1g/2ml: 1 ampola + AD EV; o Tramal (Tilatyl®) 1 frasco AD/EV ou aplicado no soro de 100ml (correr em 2 horas); o Morfina: 1 ampola + 9 ml AD – fazer 3ml da solução se pontuação maior que 7 na escala de dor. Heparina não-fracionada em dose plena (5.000 UI EV, em bolus) + 1000 UI EV/hora em BIC; fazer TTPa de 6/6h; ou Heparina de baixo peso molecular (Enoxaparina - Clexane®) 1 a 1,5mg/kg SC, 1x/dia; Após INR entre 2 e 3, iniciar Warfarin (Marevan®) 5mg/dia VO, por 6 meses. TROMBOSE VENOSA PROFUNDA (TVP) [I82.9] Suspeitar em caso de edema assimétrico de membro inferior, dor desproporcional ao exame físico, dor súbita e intensa. Fazer diagnóstico diferencial com ruptura muscular (síndrome da pedrada). Internação, repouso e membro elevado; Compressa quente no local; Hidratação venosa: SRL ou SF 0,9% 1500ml para 24h. Analgesia: o Dipirona 1 ampola AD/EV; o Tramadol (Tramal®) 100mg/2ml + SF 98ml EV lento, de 8/8h a 6/6h, se dor não ceder com analgésicos comuns; o Morfina: 1 ampola + 9 ml AD – fazer 3ml da solução se pontuação maior que 7 na escala de dor. Solicitar Doppler venoso de membro inferior: o Se negativo: investigar outras causas. o Se positivo: heparina em dose plena por 5 a 7 dias: Heparina não-fracionada (Liquemine®) em dose plena (5.000 UI EV, em bolus) + 15 a 25 UI/kg/h MEDRESUMOS • GUIA DO PLANTONISTA 2016 Arlindo Ugulino Netto PRONTO-ANTEDIMENTO 15 (1000 UI EV/hora) em BIC; ou Heparina de baixo peso molecular (Enoxaparina - Clexane®) 1 a 1,5mg/kg SC, 1x/dia. OBS: Medir TTPa de 6/6h (é indispensável manter seu valor a 1,5- 2x o valor normal médio – geralmente de 50-80s). o A partir do 5º ou 7º dia de tratamento, solicitar coagulograma e INR e iniciar Varfarina (Marevan®, Warfarin®) 5mg: 1 comprimido VO, 1x ao dia. Manter, por 6 meses, ajustando de acordo com o INR: INR entre 2 e 3: suspender heparina; INR < 2: aumentar em 50% a dose da Varfarina (7,5mg VO ao dia). INR > 3: diminuir a dose da Varfarina pela metade. Em caso de tromboembolismo pulmonar, promover suporte ventilatório e garantir vaga em UTI. Solicitar avaliação do cirurgião vascular. OBS: Como opção mais vantajosa (pois exclui a necessidade do uso da heparina, da varfarina e do controle do INR), porém de alto custo, pode-se optar pelo uso do Rivaroxaban (Xarelto®): 15mg VO, 12/12h, por 21 dias; Depois, 20mg VO, 1x ao dia. EPISTAXE [R04.0] Sangramento anterior: o Fazer compressão bidigital nas narinas por 5 a 10 minutos, inclinando a cabeça para frente. o Colocar uma compressa no local embebida com vasoconstrictor (cloridrato de oximetazolina ou fenilefrina) o Anestésico local (Xilocaína 1%). o Succinato de estriol (hemostático de rápido início de ação): 01 ampola EV de 12/12 horas. o Vitamina K (Kanakion®): 1 ampola (10mg) IM ou + SF 100ml EV lento (em 30 a 60 minutos), 12/12h, se necessário. Sangramento posterior: tamponamento posterior usando sonda Foley, introduzindo pela narina até a faringe, insuflar o cuff com 10 ml de soro ou 20cc de ar e tracionar para obstruir as coanas. ESCORPIONISMO / PICADA DE ESCORPIÃO [X22] Regra geral: o Soro Fisiológico 0,9% 1000ml EV; o Prometazina (Fenergan®) 50mg/2ml: 1 ampola + AD EV; o Metoclopramida (Plasil®) 10mg/2ml: 1 ampola + AD EV. Forma leve: Lidocaina 2% sem vasoconstrictor (aplicar no local). Forma Moderada: o Dipirona 10mg/kg EV; o Lidocaina 2% aplicar no local + Soro Antiescorpiônico 2 ampola IV. Forma Grave: Soro Antiescorpiônico 4 – 6amp IV. F FARINGITE VIRAL [J00] / GRIPE [J11.8] Na urgência: Dipirona: 1 ampola (1g/2ml) + AD EV lento. Soro fisiológico 0,9% 500ml + Complexo B 1 ampola EV (ou no soro, para “efeito psicológico”). Tratamento ambulatorial: Dipirona 500mg: tomar 2 comprimidos (1g), VO, de 8/8h a 6/6h, por 3 a 5 dias; ou 40 gotas (ou mais) V.O. de 8/8h; Crianças: 1 gota/kg de peso corporal, V.O., de 8/8h. Paracetamol 750mg + Cafeína (Tylex®): 01 comprimido V.O. de 8/8h a 6/6h. Se apresentar tosse importante: Dexclorfeniramina (Polaramine®): Comprimido 2 – 6mg: tomar 1 comprimido V.O., 1 – 4x ao dia; Xarope 2mg/5ml: tomar 10ml V.O., 1 – 2x ao dia. Loratadina (Claritin®): 10mg V.O., 1x/dia; Xarope 5mg/5ml: tomar 10ml V.O., 1x ao dia (à noite). FIBRILAÇÃO ATRIAL [I48] MEDRESUMOS • GUIA DO PLANTONISTA 2016 Arlindo Ugulino Netto PRONTO-ANTEDIMENTO 16 Fibrilação com sinais de instabilidade hemodinâmica (alteração do nível de consciência, creptos pulmonares, dor torácica e/ou hipotensão com sinais de choque), independente da duração da FA e aos refratários ao uso de antiarrítmicos: realizar cardioversão elétrica, podendo-se iniciar com onda monofásica de 100 a 200J ou onda bifásica de 120 a 200J; elevações de 100J na energia são adicionadas aos choques subsequentes até a reversão da arritmia e/ou carga de 360J em onda monofásica ou 200J em onda bifásica. Fibrilação sem sinais de instabilidade hemodinâmica: considerar a real possibilidade de eventos embólicos arteriais, comum devido à formação de trombos atriais neste tipo de arritmia. É necessário avaliar, então, a cronicidade da arritmia e o risco de embolia arterial: o Controle da frequência: primeira opção na prática, sobretudo para pacientes mais idosos e pouco sintomáticos. Promover também anticoagulação de acordo com sua categoria de risco. Deslanosídeo (Cedilanide®):½ a 2 ampolas EV lento, 12/12h (a posologia deve ser reduzida na insuficiência coronariana, hepática e em idosos). Propranolol: ataque: 1mg EV lento (início de ação: 5 min); pode repetir a dose de 5/5min até máximo de 5mg; Manutenção VO: 80- 240mg/dia (3 tomadas – 8/8h). Metoprolol: 2,5 - 5mg EV (Seloken®) em 2 minutos (início de ação: 5 min); pode repetir a dose após 2min, até 3 vezes; Manutenção VO (Selozok®): 50- 200mg/dia (2 tomadas – 12/12h). o Controle do ritmo: para pacientes sintomáticos e/ou refratários às medida de controle da frequência. - FA < 48h de duração (paciente queixando-se de palpitação de aparecimento recente, sem quadros semelhantes anteriores) nos pacientes sem risco alto: Heparinização plena (Enoxaparina - Clexane® 1mg/kg/dia, SC) por 6 a 12 horas, seguida da reversão elétrica (cardioversão) ou farmacológica (Amiodarona, principalmente); não é necessário fazer ecocardiograma transesofágico. Prescrição proposta: Cardioversão com Amiodarona: 1. Monitorização cardíaca e oximetria de pulso; 2. Amiodarona 150mg/3ml: 1 ampola + SF 0,9% 100ml EV em 10 minutos (100ml/hora em BIC ou 200 gotas/min); Depois, Amiodarona 150mg/3ml: 2 a 2 ampolas e meia + SF 0,9% 250ml EV em 6 horas (42 ml/hora em BIC ou 14 gotas/min); Por fim, Amiodarona 150mg/3ml: 3 a 3 ampolas e meia + SF 0,9% 500ml EV em 18 horas (28 ml/hora em BIC ou 9 a 10 gotas/min). Prescrição alternativa e mais prática: Amiodarona 150mg/3ml: 2 ampolas + SF 0,9% 200 a 250ml para 1 a 2 horas; se não reverter, repetir de 2/2h, até dose máxima de 900mg; se não reverter, encaminhar para serviço de cardiologia para estudo eletrofisiológico; Manutenção: Amiodarona: 4 ampolas + SF 0,9% 500ml para 23 horas. 3. Internação ou alta: Amiodarona 200mg: 1 a 2 comprimidos VO, 24/24h, por cinco dias seguidos, com pausa de dois dias. 4. Considerar Síndrome Coronariana MEDRESUMOS • GUIA DO PLANTONISTA 2016 Arlindo Ugulino Netto PRONTO-ANTEDIMENTO 17 Aguda e tratar (AAS, Clopidogrel, etc.; solicitar: CK-MB Massa, CPK, Troponina). 5. Solicitar eletrólitos (sobretudo Na + e K + ); se necessário, repor potássio (de forma empírica, fazer SF 0,9% 500ml + KCl 19% 2 ampolas no soro, correr em 6 horas). - FA > 48h (ou de duração indeterminada) ou < 48h + Risco alto (prótese valvar mecânica, estenose mitral, tromboembolismo prévio – sistêmico, AVE, AIT): proceder com ecocardiograma transesofágico. Se eco-transesofágico positivo ou indisponível: proceder à anticoagulação ou antiagregação (a depender de fatores de riscos) e ao controle da frequência cardíaca; após 3 a 4 semanas com INR entre 2 e 3, proceder à cardioversão e manter a anticoagulação por mais 3 a 4 semanas. Se eco-transesofágico negativo para trombo atrial: pode-se iniciar com heparinização plena (Enoxaparina - Clexane® 1mg/kg/dia, SC) por 12h apenas, proceder com cardioversão elétrica e manter anticoagulação ou antiagregação por 3 a 4 semanas. Classificação de risco da indicada pela Diretriz Brasileira de FA para decisão de anticoagulação ou antiagregação Categorias de risco Terapias recomendadas Sem fatores de risco AAS 81 a 325mg 1 fator de risco moderado AAS 81 a 325mg ou Varfarina (INR 2 a 3) Qualquer fator de risco elevado ou mais de 1 fator de risco moderado Varfarina (INR 2 a 3) Fatores de risco Fracos: - Sexo feminino; - Idade: 65 a 74 anos; - Doença coronariana; - Tireotoxicose. Moderados: - Idade > 75 anos; - HAS; - IC; - FE < 35%; - Diabetes. Elevados: - AVCi ou AIT; - Embolia prévia; - Estenose mitral; - Prótese valvar. FERIDA POR PÉRFURO-CORTANTE Realizar analgesia e sutura: Colocação das luvas estéreis, máscara e gorro Lavagem da ferida com soro fisiológico com ajuda do auxiliar Antissepsia da lesão com solução antisséptica Colocação do campo cirúrgico próprio para síntese Anestesia da lesão com lidocaína 2% Exploração da ferida e desbridamento, se necessário; Realização da sutura; Lavagem + Curativo. Analgesia no pronto atendimento: Dipirona 1g/2ml: 1 ampola IM; ou Diclofenaco (Voltaren®) 75mg/3ml: 1 ampola IM. Analgesia ambulatorial: Dipirona 500mg VO, de 6/6h, por 5 dias; ou Diclofenaco de sódio/potássio 100mg VO, de 8/8h, por 5 dias. Profilaxia para tétano: o Vacinado: 3 doses de VAT nos últimos 10 anos; ou esquema de vacinação completa na infância e com reforço nos últimos 10 anos. Conduta: Para os que têm histórico de VAT nos últimos 5 anos não se faz nada, apenas observa; Para os que têm histórico de VAT há mais de 5 anos (e menos de 10 anos) reforço da vacina (VAT 1amp IM). o Não vacinado: 3 doses de VAT há mais de 10 anos; ou 1 ou 2 doses nos últimos 10 anos*; ou Esquema de vacinação completa na infância, mas não tomou reforço nos últimos 10 anos; ou Não lembra ou não sabe; ou Não tomou a vacina. Conduta: Soro antitetânico (SAT) + 3 doses de VAT -SF 0,9% - 500ml -SAT – 1amp (5000UI) IM - Observar por 2 horas Não são necessárias as 3 doses para os pacientes que se enquadram nos casos marcado com asterisco (*). História vacinal Risco Mínimo Alto Risco Vacina* IgHAT ou SAT** Vacina* IgHAT ou SAT** Incerta ou < SIM NÃO SIM SIM MEDRESUMOS • GUIA DO PLANTONISTA 2016 Arlindo Ugulino Netto PRONTO-ANTEDIMENTO 18 3 doses 3 ou mais doses (última há menos de 5 anos) NÃO NÃO NÃO NÃO 3 ou mais doses (última há mais de 5 e menos de 10 anos) NÃO NÃO SIM NÃO 3 ou mais doses (última há mais de 10 anos) SIM NÃO SIM SIM Risco mínimo: ferimento limpo e superficial. Alto risco: ferimentos contaminados, resultantes de projéteis, esmagamento, queimaduras, mordeduras, etc. Outras condutas para o ferimento: limpeza, desinfecção e desbridamento (quando houver indicação) *para crianças menores de 7 anos: DTP ou tetra (DTP + HIB) ou DT; maiores de 7 anos: dT ou TT; **Soro antitetânico (SAT): 5.000 UI, IM; IgHAT: 250 UI, IM. FRATURAS EXPOSTAS Imobilizar e proteger a solução de continuidade com gazes estéreis; Lavar abundantemente a lesão com soro; Diclofenaco (Voltaren®) 75mg/3ml: 1 ampola IM; Antibioticoterapia de amplo espectro: Ceftriaxona 2g + AD EV; Referenciar ou orientar para profilaxia contra o tétano; Encaminhar para serviço de tratamento definitivo. G GASTRITE AGUDA [K29.7] Buscopan® composto: 1 ampola + AD EV lento; Omeprazol: 1 ampola + AD EV; Ranitidina ou Cimetidina: 01 ampola + AD 10ml EV lento; Hidróxido de alumínio: 15 ml VO; SF 0,9% 250ml + Metoclopramida (Plasil®) 10mg/2ml: 1 ampola EV. GLAUCOMA DE ÂNGULO FECHADO [H40.0 / H40.2] Acetazolamida (Diamox®): tomar 2 comprimidos na emergência, e depois tomar 1 comprimido VO, de 6/6h. Agentes hiperosmóticos: Manitol 20%, EV – 2g/kg ou em 250 ml de SF 0,9% na velocidade de 80 gotas/min. Dipirona 1g/2ml + 8ml AD EV lento. Encaminhamento ao Oftalmologista. H HEMORRAGIA DIGESTIVA 1. Dieta zero até segunda ordem; 2. Soro Ringer Lactato: 1000ml EV; 3. Omeprazol 40mg/10ml: 2 ampolas (80mg) EV direto ou com SF 0,9% 100ml EV lento; 4. Ranitidina 50mg/2ml: 2 ampolas (100mg) + AD EV; 5. Metoclopramida (Plasil®) 10mg/2ml ou Ondansetrona (Nausedron®) 4mg/ml: 1 ampola + AD EV; 6. Transamin (Hemoblock®): 1 ampola + AD 20ml EV; 7. Vitamina K (Kanakion®): 1 ampola (10mg) IM ou + SF 100ml EV lento (em 30 a 60 minutos), 12/12h, se necessário. 8. Anti-hemorrágico (hemostático; angioprotetor): Etansilato (Dicinone®): 1 a 2 ampolas EV de 6/6h; 9. Solicitar hematócrito de urgência e tipagem sanguínea; 10. FazerConcentrado de Hemácias (300ml/2U EV lento) para manter hematócrito > 25% (em doenças pulmonares, manter hematócrito > 30%); 11. Em caso de coagulopatia, fazer Plasma Fresco Congelado, 4 unidades. HIPOGLICEMIA AGUDA [E16.2] Glicose 50%: 5 a 10 ampolas (25 a 50g) EV em bolus. Se houver associação com etilismo crônico ou desnutrição: Tiamina 100mg IM ou EV lenta OU Complexo B 5 a 10 ampolas + AD EV (evitar fazer no soro). Manutenção: Soro Glicosado 10% EV: SG 5% 500ml + Glicose 50% 5 ampolas EV, de 1/1h, se necessário, até obter discreta hiperglicemia (em torno de 200mg/dl). Realizar HGT 1/1h. Na ausência da possibilidade de obter acesso venoso, pode-se tentar oferecer alimentos ou bebidas açucaradas por via oral, se o paciente estiver alerta. Na presença de rebaixamento do nível de consciência, pode-se fazer Glucagon 1-2mg IM, SC ou EV. MEDRESUMOS • GUIA DO PLANTONISTA 2016 Arlindo Ugulino Netto PRONTO-ANTEDIMENTO 19 Se o paciente evoluir com ataxia, nistagmo, diplopia e/ou amnésia, considerar encefalopatia de Wernicke-Korsakoff. Tratar com: Soro Glicosado 5% 500ml + Glicose 50% 4 a 6 ampolas EV, de 1/1h, se necessário. Tiamina 100mg IM ou EV, de 8/8h; ou Complexo B: 3 ampolas + AD EV, de 8/8h; Diazepam 10mg: 1 ampola + AD 10ml Fazer 3 a 5ml EV, de hora em hora, se agitação motora. HIPERGLICEMIA [R73.9] Se assintomático, orientar e reajustar esquema de insulina. Se sintomático: Soro fisiológico ou ringer lactato 1000 a 1500ml EV em 1 hora; Na 2ª ou 3ª fase do soro, administrar Insulina Regular – 10 UI em bolus EV, IM ou SC; HGT 1/1h; Manter controle com Insulina Regular baseando-se na tabela abaixo: Glicemia (mg/dl) UI de Insulina Regular ≤ 150 de 151 a 200 de 201 a 250 de 251 a 300 de 301 a 350 > 351 0 Unidade 04 Unidades 06 Unidades 08 Unidades 10 Unidades 12 Unidades OBS: Este esquema deve ser utilizado apenas para pacientes diabéticos ou apenas em casos justificáveis para outros pacientes. Se hiperglicemia persistir, lançar mão do seguinte esquema, por 6 horas (este esquema é sugerido para serviços que não dispõem gasômetro e nem de bomba de infusão; para um tratamento mais adequado, vide “Cetoacidose diabética”): Soro fisiológico ou ringer lactato 1000ml EV em 1 hora; KCl 19,1%: 1 ampola em cada fase do soro (se possível, dosar Potássio sérico e ajustar conforme necessário); Insulina regular EV, de 1/1h: unidades conforme o protocolo; Medir HGT de 1/1h e observar: Se glicemia reduzir menos que 70mg/dl em 1 hora, aumentar 2 unidades de insulina à quantidade feita anteriormente (e fazer EV); Se glicemia reduzir mais que 100mg/dl em 1 hora, reduzir 2 unidades de insulina à quantidade feita anteriormente (e fazer EV). Considerar alta assim que o paciente estiver assintomático, reajustando as doses dos antidiabéticos orais ou adicionando insulina NPH, a depender das metas (glicemia de jejum > 300mg/dl ou hemoglobina glicada > 10%). OBS: A Insulina Regular tem ação mais rápida, e deve ser a escolha para o pronto-atendimento. A Insulina NPH, por sua vez, tem uma ação intermediária, e pode ser utilizada para a internação, lançando-se mão do seguinte esquema: Insulina NPH (UI) = 0,5 x Peso corporal 70% da dose total: 2/3 de Insulina NPH e 1/3 de Insulina Regular fazer antes do café (ou se preferir: apenas Insulina NPH, 70% da dose total calculada antes do café); 30% da dose total: metade de Insulina NPH e metade de Insulina Regular fazer antes do jantar (ou se preferir: apenas Insulina NPH, 30% da dose total calculada antes do jantar). OBS: Em caso de hipoglicemia, administrar Soro Glicosado 5% 500ml + Glicose 50% 4 a 6 ampolas EV. HERPES ZOSTER / COBREIRO [B02.9] Dipirona 1 ampola (1g/2ml) + AD EV ou Diclofenaco (Voltaren® 75mg/3ml) 1 ampola IM. Tratamento ambulatorial: Antiviral: Aciclovir 400mg: 800mg/dose VO, de 6/6h a 4/4h, por 5 - 7 dias. Tratamento da dor: Dexametasona (Decadron®) 4mg/ml: 1 ampola IM, dose única ou repetir por 3 dias, aplicando em dias alternados; Codeína 30mg (Paco®; Tylex®): 1 comprimido VO, 8/8h, se a dor persistir Uso externo: água boricada (aplicar nas lesões 3x ao dia). HIPOTENSÃO GRAVE / CHOQUE NÃO-ESPECIFICADO [R57.9] Identificar e tratar causa (hipovolemia, choque, sepse, etc.); MEDRESUMOS • GUIA DO PLANTONISTA 2016 Arlindo Ugulino Netto PRONTO-ANTEDIMENTO 20 Prova volumétrica: SF 0,9% 500-1000ml EV rápido e observar (sondar e avaliar diurese de forma concomitante); Se necessário: Etilefrina (Efortil®): 1 ampola (1ml) + AD 9ml – fazer 2ml de 30/30 minutos e medir PA; ou Dobutamina 2 ampolas + 250ml de SG 5% (15ml/h em BIC ou 15microgotas/min). Se necessário, puncionar acesso venoso central (de preferência) e administrar: Noradrenalina 8mg/4ml: 4 ampolas (16ml) + 234ml de soro EV (a noradrenalina causa menos arritmias que a Dopamina) em BIC (iniciar com 10ml/hora); e/ou Dobutamina: 1 ampola (de 250mg/20ml) + 230ml SF (concentração: 1mg/ml) ou 2 ampolas (de 250mg/20ml) + 210ml SF (concentração: 2mg/ml), 6 a 25ml/hora em BIC (iniciar com 10ml/hora). OBS: Drogas vasopressoras: Dopamina: geralmente, é usada diluindo-se uma ampola de 50mg/10ml em 240 ml, resultando em uma solução de 250 ml. Com essa diluição, a infusão corre numa velocidade correspondente ao peso do paciente em gotas por minuto (exemplo, 60 gotas/minuto em um paciente de 60 kg), o que garante uma infusão de 10 microgramas/kg/minuto. A dopamina é útil no choque em três níveis: o Dose alta (10 a 20 microgramas/kg/min): Tem efeito vasopressor, sustentando a pressão arterial nos casos de choque grave e descompensado. É alfa-agonista. o Dose intermediária (5 a 10 microgramas/kg/min): A droga tem efeitos inotrópicos semelhantes à dobutamina. Aumenta o débito cardíaco no choque cardiogênico ou séptico leve a moderado. É beta e alfa-agonista. o Dose baixa (2 a 5 microgramas/kg/min): Melhora a perfusão renal e a diurese (efeito dopaminérgico, com vasodilatação esplâncnica e aumento do fluxo renal em 50%). Na prática, a função renal praticamente não melhora com a utilização de dopamina em tal dose e, portanto, não deve ser utilizada (sobretudo na sepse). Noradrenalina: a noradrenalina (norepinefrina) em infusão contínua deve ser usada nos casos de choque com hipotensão persistente, mesmo após uma adequada ressuscitação volumétrica, sobretudo quando persiste hipotensão (PAM < 60 mmHg) mas o débito cardíaco é normal (IC acima de 4 a 4,5 L/minuto/m 2 ), não requerendo o suporte inotrópico. A infusão entre 0,05 e 1 mcg/kg/min para manter uma PAM acima de 65 mmHg deve ser realizada. No choque anafilático, a adrenalina é a droga de escolha. Dobutamina: é indicada quando a disfunção miocárdica é a causa primária do choque cardiogênico ou em estados de baixo débito cardíaco, como miocardite, miocardiopatia e infarto do miocárdio. Caso a PA esteja adequada, pode ser combinada com vasodilatador para reduzir a pós-carga. A dose de 10 a 15 mcg/kg/minuto é usada nos casos em que apesar da reposição volêmica, persistem os sinais de hipoperfusão periférica. O uso de dobutamina em casos de hipotensão refratária está proscrito. I INFECÇÃO INTESTINAL / ENTEROINFECÇÃO / GASTROENTEROCOLITE (GECA) [A04.9 / A09] Tratamento na urgência: SF 0,9% 500 - 1000ml EV (rápido); Metoclopramida (Plasil®) 10mg/2ml: 1 ampola + AD EV (ou aplicar no soro), se vômito. Buscopan® composto: 1 amp + AD 10ml EV, se dor abdominal. OBS: Alérgicos à dipirona: Buscopan® simples (Hioscina) 1ampola + AD EV lento. Se disenteria (sangue ou “catarro” na fezes), realizar ataque com: Gentamicina 80mg: 1 a 3 ampolas + AD EV; e Metronidazol 500mg: 1 bolsa EV. Tratamento ambulatorial: vide Diarreia Aguda. INTOXICAÇÃO ALCOÓLICA [T51] Solicitar HGT; SG 5% 500ml + Glicose 50% 3-5 ampolas EV; Complexo B: 1 ampola + AD 10ml EV (evitar aplicar no soro); MEDRESUMOS • GUIA DO PLANTONISTA 2016 Arlindo Ugulino Netto PRONTO-ANTEDIMENTO 21 Cimetidina 01 ampola + AD 10ml EV O2 inalatório 3l/min. INTOXICAÇÃO EXÓGENA / OVERDOSE POR DROGAS Medidas de suporte: Acesso venoso calibroso (jelco n o 14). SF 0,9% 1000ml para 4 horas (80 gotas/min) + SG 5% 500ml para 2 horas (80 gotas/min). Sonda nasogástrica + lavagem gástrica (SF 500ml via SNG: fazer e esperar o retorno – repetir até clareamento do conteúdo) e/ou carvão ativado (50g via SNG; repetir com 25g, após 4 horas da 1ª dose). Complexo B: 1 ampola + AD EV. Prometazina (Fenergan®) 50mg/2ml: 1 ampola IM e/ou Dexametasona (Decadron®) 4mg/ml: 1 ampola + AD EV. Ondasentrona (Nausedron®) 4mg/2ml: 1 ampola + AD EV. Cimeticona (Luftal®) 40 gotas VO. Omeprazol 40mg/ml: 1 ampola + AD EV (12/12h). Cimetidina/Ranitidina 50mg/2ml: 1 ampola + AD EV (8/8h). Avaliar: frequência respiratória; frequência cardíaca; diurese deglutição; simetria pupilar. Lavagem gástrica o Realizar com, no máximo, 1 hora da ingestão; Não indicar no caso de substâncias corrosivas, hidrocarbonetos ou suspeita de perfuração ou sangramento no TGI. o Prescrição na urgência: Lavagem gástrica com SF 0,9% 1000ml. o Como proceder: Sonda nasogástrica de grosso calibre com SF 0,9%, podendo chegar a um volume total de 8 a 10L no adulto, fazendo 250ml por vez. Colocar o paciente em decúbito lateral esquerdo, com a cabeça mais baixa evitando aspirações. o Contraindicações: ingestão de ácidos fortes e sangramento digestivo alto significativo. Carvão ativado o Realizar com, no máximo, 2 – 6 horas após a ingestão; Não indicar em caso de ingestão de substâncias corrosivas, hidrocarbonetos ou suspeita de perfuração ou sangramento no TGI, álcool, metanol, cianeto, lítio, flúor, etilenoglicol. o Apresentações: embalagens de 1kg. o Como proceder: Dose recomendada: 1g/kg (dose total de 25 a 50g em crianças de 1 a 12 anos; dose total de 50 a 100g em adolescentes e adultos). Em adultos fazer 50g (2 colheres de sopa) por dose diluído em 100 a 200ml de água, administrado por via oral ou SNG, após esvaziamento gástrico. Quando se sabe a quantidade de substância ingerida, pode-se fazer 10g de carvão/1g da substância. Procurar antídoto específico e tratamento sintomático. o Ácido acetilsalicílico (salicilatos): Lavagem gástrica mesmo até 12 horas / Carvão ativado 4/4h; Alcalinizar a urina (com bicarbonato de sódio e soro Ringer Lactato ou o diurético acetazolamida): Bicarbonato de Sódio a 8,4% (1mEq/ml – frascos com 250ml): fazer 1ml/kg EV, em 24h; Atropina (1 ampola = 1ml = 0,25mg): 1 a 4mg EV, repetir a cada 15 a 30 minutos, até melhora da sintomatologia. Pralidoxina (Contration®, 1 ampola=200mg), reativador da colinesterase, 25 a 50mg/kg em concentração de 5% em infusão de 5min. Em adultos, fazer 1 a 2g repetido a cada 4 a 6h, durante 24 a 48h. o Anticoagulantes / Cumarínicos: Solicitar provas de coagulação; Lavagem gástrica; Plasma fresco EV; Vitamina K (Kanakion®, 1 ampola = 1ml = 10mg): 10 a 20mg EV (SF 100ml lento) ou IM, repetir a cada 8 a 12 horas, dependendo da clínica. o Anticolinérgicos: Fisostigmina. o Antidepressivos tricíclicos: alcalinizar urina com Bicarbonato de Sódio a 8,4% (1mEq/ml – frascos com 250ml): fazer 1ml/kg EV, em 24h. o Barbitúricos (Fenobarbital, Tiopental): Xarope de Ipeca (indutor de vômito) dar 30ml no adulto e 10ml na criança. MEDRESUMOS • GUIA DO PLANTONISTA 2016 Arlindo Ugulino Netto PRONTO-ANTEDIMENTO 22 Após isso administrar água, e aguardar vômito em até 15 minutos; Lavagem gástrica / Carvão ativado; Flumazenil (10mg/mL – bolus em 30s); Alcalinizar urina com Bicarbonato de Sódio a 8,4% (1mEq/ml – frascos com 250ml): fazer 1ml/kg EV, em 24h. o Benzodiazepínico (Diazepam, Lorazepam): Xarope de Ipeca (indutor de vômito) dar 30ml no adulto e 10ml na criança. Após isso administrar água; Lavagem gástrica / Carvão ativado; Antídoto: Flumazenil 0,2mg EV em 15seg, repetidos (máximo 1mg). o Betabloqueadores (Propranolol): Glucagon. o Bloqueadores dos canais de cálcio: Gluconato de cálcio e glucagon. o Cocaína: Benzodiazepínicos (Diazepam 5mg EV de 5/5min ou Clordiazapóxido 25 a 100mg, podendo chegar a 300mg) e/ou Clorpromazina 25 a 100mg, podendo chegar a 300 mg. Em caso de taquicardia ventricular: Lidocaína 20mg/ml (bolus de 1mg/kg EV; manutenção: 2-4mg/min EV ou 1 ampola + SG 200ml, 80ml/hora em BIC). Evitar o uso de betabloqueadores. o Digoxina: Em taquicardias, pode-se usar fenitoína, lidocaína ou amiodarona. Anticorpo antidigoxina: 1-4 frascos (crônica) ou 5-15 frascos (aguda). o Fenotiazídicos (Prometazina - Fenergan®, Clorpromazina - Amplictil®), Butirofenonas (Haloperidol - Hadol®)e Metoclopramida (Plasil®): Xarope de Ipeca (indutor de vômito) dar 30ml no adulto e 10ml na criança; Lavagem gástrica / Carvão ativado; Corrigir hipotensão com volume; Antídoto: Biperideno (Akineton®) 2 a 5mg/kg IM ou EV em caso de distonia. o Hidróxido de sódio (Soda cáustica): proceder com endoscopia de urgência; não realizar lavagem gástrica. o Hipoclorito de Sódio (Água sanitária) e ingestão de planta Comigo-ninguém- pode: demulcentes (leite, gelatina líquida) e sintomáticos. o Monóxido de Carbono (CO): Intubação e ventilação mecânica; Reanimação em caso de PCR; Oxigênio a 100% por máscara. o Opioides (Morfina, Codeína, Cocaína): Antídoto: Naloxone (Narcan®) fazer 2mg EV, se não houver resposta a cada 3 min até o máximo de 10mg; Lavagem gástrica/Carvão ativado. o Organofosforados e carbamatos (agrotóxicos): Carvão ativado na dose de 1mg/kg e 50mg em adultos, repetindo a cada 4 u 6 horas, durante pelo menos 48h; Droga de escolha: Atropina (1 ampola = 1ml = 0,25mg) dar 1 a 4mg, EV, repetir a cada 15 a 30 min, até a melhora do paciente; Droga exclusiva para intoxicações graves por organofosforados: Pralidoxina (1 ampola=200mg), reativador da colinesterase, 25 a 50mg/kg em concentração de 5% em infusão de 5min. o Paracetamol: Lavagem gástrica; Poupador de lesão hepática (não é antídoto, mas funciona como tal): N-acetilcisteína (Aires®, Fluimucil®) 140 mg/kg diluído em SG 5% em 1 hora (bolus). Horas seguintes: N- acetilcisteína 70mg/kg de 4/4h, num total de cerca de 17 doses (na ausência da medicação, pode-se pedir a família para comprar Aires® 600mg na forma de envelopes granulados: fazer 2 envelopes + SF 100ml pela SNG). OBS: Apresentações da N- acetilcisteína: envelopes orais com 100 a 200mg, ampolas MEDRESUMOS • GUIA DO PLANTONISTA 2016 Arlindo Ugulino Netto PRONTO-ANTEDIMENTO 23 com 10% (3ml = 300mg) e 20% (2ml = 400ml). OBS: Deve ser usada apenas para pacientes que ingeriram a dosagem de 150mg/kg de paracetamol. o Raticidas cumarínicos: Carvão ativado na dose de 1mg/kg em crianças e 100g em adultos; Vitamina K, EV, 0,3 a 0,6mg/kg na criança e 10 a 20mg/dose. Repetir a dose a cada 8 a 12 horas. INSUFICIÊNCIA CARDÍACA DESCOMPENSADA [I50.9] Classificar
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