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AUDITORIA NO AMBIENTE HOSPITALAR: ESTUDO SOBRE AUMENTO DA QUALIDADE E REDUÇÃO DO CUSTO
AUDITING IN HOSPITAL ENVIRONMENT: STUDY ON INCREASING QUALITY AND REDUCING THE COST
MAICON DOUGLAS DOS SANTOS CARDOSO, Coordenador Faturamento Fundhospar.
Terra Boa/PR.maicon.douglas.tb@gmail.com 
MARCOS EDUARDO PINTINHA. Professor do Curso de Especialização MBA
em gestão em saúde e auditoria 12. Centro Universitário Ingá - UNINGÁ.
Maringá/PR. prof.marcospintinha@uninga.edu.br 
Endereço:
RESUMO
A auditoria em Enfermagem se torna cada vez mais presente no dia de hoje, e é um consenso entre vários autores sobre a temática, que as necessidades de auditoria têm aumentado exponencialmente nos últimos anos, devido ao grande crescimento do setor Saúde e acréscimo de materiais e medicamentos de alto custo, novas ferramentas, tecnologias e pesquisas cientificas. Neste aumento da qualidade de assistência a saúde vai muito a encontro com a figura do auditor, neste artigo, o de enfermagem, que pode fazer parte de todo o processo, desde supervisão de um contrato, todo o período de assistência do paciente, e após o paciente não estiver mais no ambiente hospitalar. A metodologia utilizada para confecção deste trabalho foi a revisão bibliográfica que trata da historia e evolução da auditoria, e a aproximação com a Um hospital da região norte do Paraná. As considerações finais apontam um grande envolvimento com toda a instituição que o auditor de enfermagem deve ter e procurar estar cada vez mais junto com a equipe, seja na assistência ao paciente, seja no faturamento e na administração. 
PALAVRAS-CHAVE: Auditoria de Enfermagem. Assistência. Faturamento. 
ABSTRACT
The audit in nursing becomes increasingly present today, and is a consensus among various authors on the subject,that audit requirements have increased exponentially in recent years, due to the large growth of the health sector and additional materialsand high-cost medicines, new tools, technologies and scientific research.This increase in quality health care goes far to meet with the auditor, in this article,the nurses, who can be part of the whole process, from supervision of a contract,the entire length of the patient's assistance, and after the patient is no longer in the hospital environment.The methodology used for the making of this work was to review the history and evolution of the auditand rapprochement with the Santa Casa of Cianorte. The final considerations point out a greatinvolvement with any institution that the auditor must have nursing and looking increasingly along with the team, be on patient care, billing and administration.
KEYWORDS: Audit of nursing. Assistance. Billing.
INTRODUÇÃO
Segundo Christian Abrão de Oliveira o termo Auditor tem origem latina (aquele que ouve), origem inglesa (aquele que examina). Registros históricos nos mostram que o surgimento da auditoria está relacionado com a necessidade da confirmação de informações quanto a realidade financeira – econômica de uma entidade. Dessa forma, temos assim o marco da escrituração mercantil com a publicação do Método das Partidas Dobradas em meados de 1494. Vale ressaltar, que em 1314, surge o cargo de auditor de tesouro na Inglaterra, e em 1559, a Sistematização e estabelecimento da auditoria de pagamentos a servidores públicos pela Rainha Elizabeth I.
Já no Brasil, ocorre a necessidade de auditoria com a vinda de empresas estrangeiras, o crescimento das empresas brasileiras e fortalecimento do mercado decapitam.
A auditoria é um tipo de atividade que tem como objetivo verificar se os controles internos, procedimentos e regras estabelecidas pela entidade se estão sendo cumpridas, e, se os documentos, registros e papéis estão regulares. 
Assim Franco e Marra (2000, p.26), define a auditoria como a técnica contábil que através de procedimentos específicos que lhe são peculiares, aplicados no exame de registros e documentos, inspeções, e na obtenção de informações e confirmações, relacionadas com o controle de uma entidade. Objetiva obter elementos de convicção que permitam julgar se os registros contábeis foram efetuados de acordo com os princípios fundamentais e normas da contabilidade, e, se as demonstrações contábeis deles decorrentes refletem adequadamente a situação econômica- financeira do patrimônio, os resultados do período administrativo examinado e as demais situações nelas demonstradas.
Assim, a auditoria, um ramo da contabilidade, expandiu seus horizontes e se fez necessária em outros campos, outros espaços. A saúde foi se mostrou e vem demonstrando a cada dia ser um campo fértil para esta prática, pois com a evolução da saúde no mundo e no Brasil, com a criação do Sistema Único de Saúde, com as operadoras de convênios tendo maior necessidade de controlar os custos, as auditorias internas e externas ganharam um papel relevante e central, 
Segundo CALEMAN; SANCHES; MOREIRA, (1998) essa nova gerência tem como premissa o domínio de uma gama de conhecimentos e habilidades das áreas de saúde e de administração, visando a manutenção e melhoria da qualidade. Sob essa lógica, deve-se pensar também na necessidade das organizações de saúde (tanto públicas como privadas) adaptarem-se a um mercado que vem se tornando mais competitivo e às necessidades de um país em transformação. Nesse contexto, as organizações de saúde e as pessoas que nelas trabalham precisam desenvolver uma dinâmica de aprendizagem e inovação, cujo primeiro passo deve ser a capacidade crescente de adaptação às mudanças observadas no mundo atual. Devem-se procurar os conhecimentos e habilidades necessários e a melhor maneira de transmiti-los para formar esse novo profissional, ajustado à realidade atual e preparado para acompanhar as transformações futuras. 
Paulina Kurcgant, doutora em Enfermagem pela Universidade de São Paulo, disse em seu livro intitulado Administração em enfermagem que a auditoria é “a avaliação sistemática e formal de uma atividade, por alguém não envolvido diretamente na sua execução, para determinar se essa atividade está sendo levada a efeito de acordo com seus objetivos”.
É realizada pela análise dos prontuários e verificação da compatibilidade entre procedimentos realizados e os itens que compõem a conta hospitalar cobrada, garantido um pagamento justo mediante a cobrança adequada (SOUZA; FONSECA, 2005). Ainda, trata-se de um método de avaliação voluntário, periódico e reservado, dos recursos institucionais de cada hospital para garantir a qualidade da assistência por meio de padrões previamente definidos (LIMA; ERDMAN, 2006). 
Assim, deve ser feita a auditoria de enfermagem aquele profissional que não está envolvido diretamente com a função assistencial ao paciente e não possa estar realizando o faturamento, pois deve-se fiscalizar se estão sendo seguidos os protocolos, os manuais, os contratos, e se os objetivos apontados pelo hospital estão sendo alcançados, ou a caminho de o serem. Seguindo esta linha, Ana Letícia Carnevalli Motta nos diz que:
A auditoria na saúde é obrigada a ampliar sua área de atuação, como por exemplo, há alguns anos a auditoria iniciou analisando a qualidade, e hoje umas das funções do enfermeiro auditor além de verificar a qualidade da assistência prestada ao pacientes, passa a ter um maior controle de custos desta conta, além de também medir a produtividade e consistência das informações. (MOTTA et al, 2005)
RESULTADOS
Em 18 meses desempenhando um papel de auditoria na Um hospital da região norte do Paraná, tanto na parte SUS como nos demais convênios, ficou clara a deficiência de uma rotina de fiscalização e educação continuada em todos os setores, desde o assistencial até o faturamento, e o caráter punitivo antes adotado, surtia efeitos contrários em todas as equipes. 
O Portal da Educação define que a auditoria de Enfermagem tem por objetivo garantir a qualidade da assistência prestada ao usuário, viabilizar economicamente a instituição, conferir a correta utilização e cobrança dos recursos técnicos disponíveis, e ainda efetuar levantamentos dos custosassistenciais para determinar metas gerenciais e subsidiar decisões do corpo diretivo da instituição. Proporcionar aos usuários confiabilidade e segurança na relação Prestador/ Instituição/ Usuário.
Ao fornecer conhecimentos sobre o verdadeiro estado da organização, a auditoria tornou-se facilitadora dessas mudanças, deixando de ser apenas um instrumento fiscalizador para promover a contenção de custos. Lançando mão das atividades de auditoria interna, a organização consegue atingir os seus objetivos internos de custos, produtividade, qualidade e satisfação dos clientes. O auditor, por sua vez, tem o papel de melhorar as formas de atendimento, disponibilizar os recursos de forma técnica, acompanhara qualidade dos serviços oferecidos e verificar a exatidão na indicação de sua execução. Nesse mister, deve agir sempre de forma conciliadora, atuando de forma a propiciar orientação, incentivo à parceria e melhoria da relação entre prestadores e usuários na execução dos benefícios previstos nas regras do sistema (FRANCO, 2007).
Existem vários tipos para se aplicar a auditoria de enfermagem nas instituições hospitalares, como na educação continuada e serviços de faturamento hospitalar. Nestas duas modalidades, o serviço é feito no pós alta, conferindo todas as informações advindas do prontuário do paciente, se as medicações estão checadas, se os exames estão devidamente solicitados, se o relatório está completo e satisfatório. Para tal demanda, tomei a liberdade de criar um Protocolo de Checagem, para que cada enfermeiro e técnico de enfermagem assinalassem sua checagem padrão, para posterior conferencia da auditoria. 
No ambiente de faturamento, cabe ao auditor de enfermagem verificar se as liberações foram feitas corretamente, se os faturistas e auxiliares de enfermagem lançaram corretamente e se suas cobranças estão previstas em contrato da operadora, ou no caso do faturamento SUS, se o prontuário está de acordo com as normas do SIH (Sistema de Informação Hospitalar) e SIA (Sistema de Informação Ambulatorial), além das normas demandadas da Regional de Saúde e Secretaria Municipal de Saúde. 
Esta então é a auditoria retrospectiva, que é uma análise dos procedimentos médicos realizados com ou sem prontuários médico. Geralmente realizada após alta hospitalar do paciente.(FERNANDES,2013).
FERNANDES (2013) ainda nos trás outros dois tipos de auditoria, e elas são: Pré-auditoria ou auditoria prospectiva – é uma avaliação dos procedimentos médicos antes de sua realização, ou seja, uma auditoria prévia do procedimento indicado ao paciente. Analisa-se a solicitação com o diagnóstico e exames realizados; e a outra seria a Auditoria concorrente ou pró-ativa ou supervisão – é uma análise ligada ao evento que o paciente está envolvido. Seria a visita do auditor durante a internação do paciente para conferencia do prontuário.
No ambiente a qual estou envolvida, é realizado 100% a auditoria retrospectiva, em quase todos os convênios, exceto o convenio particular, que já há um estudo para iniciar este também. A auditoria concorrente está engatinhando, pois devido a escassez de tempo e recursos, hoje é inviável acompanhar todos os pacientes; e a auditoria prospectiva é realizada em alguns casos extremos quando a operadora e a unidade de saúde entram em embate em virtude de alguma liberação. 
Seguindo estes preceitos e definições supracitadas, desenvolvi check listis, comunicados internos e rotinas para serem seguidas, a fim de melhorias e resoluções das não conformidades, visando melhorar o atendimento ao paciente e também melhorar o trabalho do faturamento, no tocante a prescrições não feitas, materiais e medicamentos não citados e checagem por parte da enfermagem nas prescrições médicas. Os resultados podem ser vistos abaixo. 
RELATÓRIO DE AUDITORIA - ITENS QUE DEIXARIAM DE SER COBRADOS/RECEBIDOS 01-2019
	ORDEM
	DESCRIÇÃO
	R$
	%
	1
	FALTA DE EVIDÊNCIA EM FOLHA DE GASTO
	898,33
	67,88%
	2
	FALTA DE CHECAGEM/OU INCORRETA
	231,85
	17,52%
	3
	FALTA DE JUSTIFICATIVA
	
	0,00%
	4
	FALTA DE PRESCRIÇÃO MEDICA
	89,00
	6,72%
	5
	FALTA DE LANÇAMENTO DE MAT/MED
	104,30
	7,88%
	
	
	
	
	Total
	
	1.323,48
	100,00%
Fonte: Elaborado pelo autor.
	ORDEM
	SETOR
	R$
	%
	1
	P.S
	1.317,51
	99,55%
	3
	POSTO 3
	5,97
	0,45%
	2
	UTI
	
	0,00%
	4
	NUTRIÇÃO
	
	0,00%
	5
	RADIOLOGIA
	
	0,00%
	6
	C.C
	
	0,00%
	7
	SALA GESSO
	
	0,00%
	Total
	
	1.323,48
	100,00%
Fonte: Elaborado pelo autor.
No quadro acima, percebemos a separação por glosas advindas das falhas de falta de evidencia, falta de checagem, falta de justificativa, falta de prescrição médica e falta de lançamento matmed, e distribuídos pelos setores onde o erro foi causado. 
Para cada conta errada é lançado uma não conformidade para o setor notificado, e este tem que elaborar um plano de ação para sanar esta notificação, sempre com dialogo e educação continuada, nada de punições e advertências, e ouve melhorias como podemos observar no quadro abaixo:
NÃO CONFORMIDADES PRONTO SOCORRO
Fonte: Elaborado pelo autor.
O quadro acima mostra a linha de Não conformidade, que teve varias oscilações nos últimos 6 meses, tendo uma mínima de 1% dos prontuários auditados e uma máxima de 8%, dentro de uma média mensal de 2000 prontuários neste hospital.
Não Conformidade é o não atendimento de um requisito, está relacionada a processos que geraram resultado insatisfatório, ou seja, produtos não conformes. Quando alguma pratica sai dos padrões estabelecidos pela instituição, gera uma não conformidade, que deverá ser analisada e solucionada, para que não se torne a repetir, e tenhamos um padrão de soluções, como bem demonstra o quadro ilustrativo abaixo:
Fonte: http://www.gestaoporprocessos.com.br/o-que-e-nao-conformidade/
O quadro acima é apenas ilustrativo, mas demonstra a maneira como é gerida as não conformidades no hospital no qual trabalho. 
Scarparo e Ferraz (2008) identificaram em pesquisa realizada que, dentre as finalidades dos processos de auditoria compreendendo a verificação de contas, existe uma forte tendência de aplicação da auditoria também para a verificação das não conformidades do cuidado de enfermagem prestado, objetivando a melhoria contínua (BAZZANELLA, 2013).
Os resultados dos processos, como a obtenção da melhoria das inconformidades possibilitam, conforme Setz e D.Innocenzo (2009), respaldo ético e legal aos profissionais de enfermagem frente às associações de classe e a justiça pelo fato de que apontam as inconformidades presentes no cuidado prestado, permitindo ajustes e correções para evitar possíveis danos aos pacientes. (BAZZANELLA, 2013).
Assim D'Innocenzo et al (2006), visa mais a questão da auditoria de qualidade, buscando conformidades das ações padronizadas e critérios estabelecidos. Para ele os enfermeiros auditores podem atuar como auditores de qualidade intra-hospitalares, com a finalidade de fiscalizar a estrutura, os processos empregados e resultados alcançados, para que a instituição se mantenha dentro de um padrão de qualidade com eficiência e eficácia.
Com a ajuda destes gráficos, a melhora e evolução de toda a equipe sejam de enfermagem, corpo clinico e faturamento, foi notável, tendo em vista que este é um trabalho inédito feito no hospital.
FATURAMENTO SUS
O SUS, Sistema Único de Saúde, é o sistema de saúde publico do Brasil, financiado pela União, Federações e municípios. O SUS foi criado pela Constituição Federal de 1988 e regulamentado pela lei nº 8.080/90. Essa lei define o SUS como: Conjunto de ações e serviços de saúde, prestados por órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais, da Administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo Poder Público.
Como o SUS é um sistema que atende todo o território da Republica Federativa do Brasil, surgiram vários problemas estruturais e organizacionais como problemas ligados ao financiamento, ao clientelismo, à mudança do padrão epidemiológico e demográfico da população, aos crescentes custos do processo de atenção, ao corporativismo dos profissionaisda saúde, entre muitos outros, se constituíam em obstáculos expressivos para avanços maiores e mais consistentes, resultando em uma sensação de inviabilidade do SUS (ROSA, 2012). 
Nesse contexto, as organizações de saúde e as pessoas que nelas trabalham precisam desenvolver uma dinâmica de aprendizagem e inovação, cujo primeiro passo deve ser a capacidade crescente de adaptação às mudanças observadas no mundo atual. Devem-se procurar os conhecimentos e habilidades necessários e a melhor maneira de transmiti-los para formar esse novo profissional, ajustado à realidade atual e preparado para acompanhar as transformações futuras (CALEMAN; SANCHES; MOREIRA, 1998).
Diante dessa nova realidade do sistema de saúde, a figura do auditor ganhou papel relevante, como agente de promoção da qualidade da assistência por meio de padrões previamente definidos, atuando em programas de educação permanente, bem como em ações de diagnóstico de desempenho de seus processos, incluindo as atividades de cuidado direto ao paciente e aquelas de natureza administrativa (ROSA, 2012).
	Neste hospital na região norte do Paraná, no ano de 2018, 80% dos atendimentos é do SUS, segundo levantamento interno, e cerca de 60% dos recursos são de natureza SUS, na qual a auditoria é essencial para adquiri-las. 
	Além das modalidades de faturamento Ambulatorial e Hospitalar, na qual a auditoria é responsável pela conferencia do prontuário e posteriormente do espelho das contas, as verbas que são repassadas ao hospital são devidas a metas qualitativas, onde se devem alcançar certos padrões de qualidade previstos no POA (Programa Orçamentário Anual), para que os repasses acordados juntamente com a Secretaria de Saúde sejam efetuados em sua totalidade. 
	Entre as conferencias no prontuário estão as indicações de entrada e alta do paciente, com data e horário em todas as contas, tempo de espera para atendimento, relatório completo da prescrição e enfermagem, com data, horário, carimbo e assinatura do responsável por fazê-la, entre outros itens que são avaliados e cabe a auditoria interna avaliar previamente. 
	Esta auditoria interna das cobranças SUS feitas neste hospital, e voltadas para avaliação do auditor externo, a fim de evitar glosas, e futura devolução dos recursos públicos repassados a entidade. Um grande inimigo na auditoria SUS é a falta de informações ou informações incompletas, que não lhe dão suporte e direção para esclarecimentos e soluções de alguns problemas. 
Conforme relatos, vários pagamentos de materiais, medicamentos, procedimentos e outros serviços estão vinculados aos registros multiprofissionais. Como essas anotações são, muitas vezes, inconsistentes, ilegíveis e subjetivas, estão sujeitas a glosas. Essa prática de glosas de itens das contas hospitalares tem sido significativa para redução no faturamento das instituições. (RODRIGUES; PERROCA; JERICÓ, 2004).
Segundo os mesmos autores a glosa significa cancelamento ou recusa, parcial ou total, de orçamento ou conta por serem considerados ilegais e/ou indevidos para pagamento (BAZZANELLA,2013). 
As glosas podem ser classificadas em administrativas e técnicas. As glosas administrativas são decorrentes de falhas operacionais no momento da cobrança, falta de interação entre o plano de saúde e o prestador de serviço (instituição hospitalar), ou ainda, falha no momento da análise da conta do prestador. (RODRIGUES; PERROCA; JERICÓ, 2004).
As glosas técnicas estão vinculadas à apresentação dos valores de serviços e medicamentos utilizados e não aos procedimentos médicos adotados. Essas glosas ou correções são geradas quando qualquer situação gerar dúvidas em relação às regras e práticas adotadas pela instituição de saúde. (RODRIGUES; PERROCA; JERICÓ, 2004).
No SUS as glosas são mais por caráter técnico, devido a falta de comprovação do serviço, laudos de exames, por exemplo, nos demais convênios, são de caráter administrativo, devido a falta de atualização nas tabelas de materiais e medicamentos, que diversas vezes, diferenciam dos convênios. Devido a estas glosas, surgiu a necessidade de avaliação e renegociação dos contratos com as operadoras, para atualizar as tabelas e padronizar as cobranças, para que hospital e convenio falem o mesmo idioma. 
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Conforme apresentado neste estudo, a auditoria de enfermagem esta evoluindo e aumentado seu campo de trabalho cada vez mais. Apesar se ser uma área recente na Saúde, tem um papel fundamental e importante principalmente nos dias de hoje.
Note-se que a auditoria passou por várias etapas, mesmo eu poucos anos. Iniciou com um controle de qualidade e custos, posteriormente com a educação continuada, auditoria de estruturas importante para área de acreditação. O que provavelmente trouxe à tona a auditoria de qualidade fortemente mencionada em todas as referências.
O foco no controle de gastos, conferencia nas cobranças SUS e adequação as tabelas dos demais convênios, a importância das informações nos prontuários, check lists montados, educação continuada repassada para todos os setores envolvidos com o paciente e com o prontuário pós alta, manuais, atualização de contratos, toda esta gama e muito mais, norteia o trabalho de auditoria feito neste hospital que a cada ano que passa, da um passo enorme na direção da qualidade de atendimento e faturamento.
Abandonando um caráter punitivo e lançando uma solução conciliadora com dialogo e sistemas de educação continuada, a auditora de enfermagem vem alcançando resultados excepcionais e com perspectivas futuras maravilhosas, se tornando cada vez mais a alma do hospital ou instituição de saúde a qual está inserida. 
REFERÊNCIAS
CALEMAN, G.; SANCHEZ, M.C.; MOREIRA, M.L. Auditoria, Controle e Programação de Serviços de Saúde. v.5, n.3, p.45-72, São Paulo, Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo, Série Saúde & Cidadania, 1998.
FERNANDES, I.A; et al. Análise comparativa da auditoria aplicada pela enfermagem. Revista Gestão & Saúde, Curitiba, v. 8, n. 1, p.13-24. 2013.
FRANCO, A. A. O. Auditoria odontológica. Informe Sinog, São Paulo, 2007.
KURCGANT, P. Administração em enfermagem. São Paulo: EPU, 1991.
LIMA, S.B.S.; ERDMANN, A.L. A enfermagem no processo da acreditação hospitalar em serviço de urgência e emergência. Acta Paul Enferm, v.19, n.3, p.271-8, 2006.
MEDEIROS, D. C. S. O papel do enfermeiro na auditoria de serviços de saúde. 2008. 37 f. Trabalho de Conclusão de Curso (Especialização em Auditoria de Sistema e Serviços de Saúde) – Instituto de Ensino Superior de Londrina, Faculdade Integrado Inesul, Londrina, 2008.
RODRIGUES, Vanessa A.; PERROCA, Marcia G.; JERICÓ, Marli Carvalho. Glosas hospitalares: importância das anotações de enfermagem. Revista Arquivos de Ciência da Saúde, São José do Rio Preto, v.11, n.4, p.210-214, 2004. Disponível em: http://www.cienciasdasaude.famerp.br/racs_ol/Vol-11-4/03%20-%20id%2070.pdf Acesso em: 07 jun 2011.
www.portaldecontabilidade.com.br/guia/auditoria.htm acessado em 09022019. 
Sem consulta de Enfermagem, ou consulta feita de forma incorreta 
Meta a ser atingida	43313	43344	43374	43405	43435	43466	3.0000000000000009E-2	3.0000000000000009E-2	3.0000000000000009E-2	3.0000000000000009E-2	3.0000000000000009E-2	2.0000000000000011E-2	Não conformidade	43313	43344	43374	43405	43435	43466	8.0000000000000043E-2	2.000000000000	0011E-2	1.0000000000000005E-2	3.0000000000000009E-2	2.0000000000000011E-2	2.706453851492021E-2