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CLÍNICA MÉDICA DE RUMINANTES SISTEMA RESPIRATÓRIO Na anamnese, pode obter-se indícios sobre a existência de uma doença respiratória através da presença de corrimento nasal, sangramento nasal, tosse ou outros ruídos respiratórios, bem como gemidos expiratórios longos, falta de ar ou respiração curta, cansaço rápido, aumento da frequência e movimentos respiratórios durante a condução da tropa, aumento febril da temperatura corpórea ou contato com animais que tenham apresentado algum sinal clínico específicos. Ao avaliar os órgãos respiratórios, primeiramente observa-se a atividade respiratória junto do animal ou do grupo de animais acometidos, prestando atenção para ruídos sincrônicos com os movimentos respiratórios. Após isso, cada parte do sistema respiratório é examinada no próprio paciente, em ordem de entrada do ar: Ar respirado → Focinho → Nariz e seios paranasais → Laringe → Faringe → Traqueia → Brônquios, pulmões, pleura e cavidade torácica. Mecanismos de defesa respiratória O papel dos mecanismos de proteção e defesa do sistema respiratório é o de aquecimento e umedecimento do ar inspirado, manter a natureza e a funcionalidade das vias respiratórias e impedir a entrada de agentes etiológicos possivelmente patogênicos no pulmão ou eliminá-los imediatamente; os agentes etiológicos que se tornam virulentos no sistema respiratório também devem ser captados e inativados por esses mecanismos, após penetrarem ou ultrapassarem a mucosa respiratória. Para efetuar este papel, o organismo utiliza as estruturas: Transporte mucociliar: a mucosa traqueobrônquica é coberta por um epitélio ciliar até a subdivisão dos bronquíolos cujos cílios tem um movimento contínuo, ondular e sincrônico. O muco é produzido por células caliciformes do epitélio respiratório, assim como por glândulas seromucosas da mucosa e, de acordo com a necessidade, é "acrescentado" muco por mecanismos de transudação e exsudação. A densidade de células caliciformes diminui na traqueia em direção aos bronquíolos. Os bronquíolos terminais, assim como os bronquíolos respiratórios que desembocam nos sacos alveolares são cobertos por um epitélio quase totalmente sem cílios. Nestes locais e nos alvéolos, o transporte de material estranho penetrado é feito por macrófagos alveolares. O transporte mucociliar de eliminação em bovinos saudáveis consegue, assim, eliminar quase totalmente as impurezas conduzidas por aerossóis (poeira, bactéria, vírus, tc.). Surfactante: alvéolos, bronquíolos respiratórios e terminais estão cobertos na superfície interna por uma película líquida tensoativa produzida por células epiteliais alveolares ou pneumócitos do tipo 2, que possivelmente também a reabsorvem, se necessário. Por outro lado, essa camada interna tensiogênica dos alvéolos e as fibras elásticas do pulmão são responsáveis por uma distribuição regular da tensão superficial dentro da árvore alveolar, para que haja uma aeração igualitária dos pulmões durante a inspiração. A falta ou o desaparecimento de surfactante determinam perdas da respectiva funcionalidade. Durante a expiração, o excesso de surfactante é empurrado (efeito bombeador) dos alvéolos que, agora diminuem regularmente de tamanho, em direção à árvore brônquica, onde se une ao muco broncotraqueal. Defesa celular e mediada por anticorpos: nos testes de lavagem brontroalveolar encontram-se como elementos celulares principalmente macrófagos alveolares (em torno de 75%), linfócitos (20%) e granulócitos neutrofílicos (5%). Além de sua capacidade de fagocitose, da qual também participam histiócitos e granulócitos, os macrófagos alveolares tem ainda propriedade bacterianas e antivirais, principalmente nos casos de doenças respiratórias. Bezerros recém-nascidos são dependentes dos anticorpos adquiridos pelo colostro materno (de classe IgG1 e IgM) até o desenvolvimento de um sistema linfático associado aos brônquios próprio. Quando desaparecem essas imunoglobulinas maternas, a suscetibilidade de infecções respiratórias aumenta temporariamente até o desenvolvimento local ativo de anticorpos próprios. Fatores nocivos ao sistema respiratório Assim como há uma grande gama de sistemas de proteção e defesa disponíveis aos órgãos respiratórios, há também um largo espectro de influências prejudiciais, as quais (de acordo com o grau), individualmente ou em correlação com mais fatores, são capazes de inativar total ou parcialmente as estruturas respiratórias de proteção. Esses fatores nocivos se compõem de variados fatores ambientais estressantes, assim como uma série de agentes etiológicos, principalmente patogênicos do sistema respiratório. Dessa forma, os agentes etiológicos facultativamente patogênicos (descritos na tabela 1), estão presentes com mais ou menos frequência na mucosa de vias aéreas anteriores de bovinos clinicamente saudáveis, onde são mantidos "sob controle" pelas estruturas de proteção respiratória. Apenas quando estas estruturas se alteram de maneira séria é permitido que estes germes se multipliquem e penetrem em direção aos pulmões, ou seja, desenvolver uma ação patogênica propriamente dita. Na prática, ou seja, no rebanho ou em um grupo de animal já acometido, nem sempre é possível verificar o desenvolvimento de acontecimentos etiopatogênicos de importância para determinar sua participação no processo patológico. Tabela 1: Agentes etiológicos patogênicos facultativos ou obrigatórios para bovinos e sua via de infecção. Agente etiológico Patogenicidade Via de infecção Obrigatóri o Facultativo Aerógena Hematógena VÍRUS Myxovírus parainfluenzae (PI-3V) V. Respiratório sincicial bovino (VSRSB) V. Rinotraqueíte infecciosa bovina (RIB; BRV-1) Adenovírus bovino Rinovírus bovino ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● MICOPLASMAS M. bovis, M. dispar, Ureaplasma M. bovis-pneumoniae (pleuropneumoniae) Outros ● ● ● ● ● ● BACTÉRIAS Mycob. tuberculosis var. bovis Pasteurella (P. mutlocida, P. haemolytica) Chlamydia (Miyagawanella, bedsonia) Klebsiella, pneumoniae Neisseria, Pneumococcus Actinomyces pyogenes, Fusob. necrophorum, Bacteroides Haemophilus sommus ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● FUNGOS Aspergillus, Mucor, Candida Mycropolysporon faeni ● ● ● ● Principais fatores ambientais de estresse do sistema respiratório: Fatores estressantes ao sistema respiratório determinados pelo ambiente: os ruminantes regulam sua temperatura corporal homeotérmica principalmente por liberação de vapor pelo ar respirado. De acordo com o grau e a duração desse estresse térmico úmido, o consequente aumento na atividade respiratória pode prejudicar sensivelmente os mecanismos de defesa respiratória (aumento de densidade de muco broncotraqueal, impedimento do transporte mucociliar de eliminação, dano à defesa celular e humoral, etc). Esses tipos de condições ambientais nocivas ao sistema principalmente de aclimatização inadequada do estábulo (mudança de tempo, superpopulação no estábulo, ventilação insuficiente ou inexistente); situações semelhantes ocorrem no transporte prolongado de animais aglomerados, na reunião de animais de procedência diferentes (inquietação constante devido a "medida de forças" para a nova determinação da hierarquia do rebanho), assim como na falta de água no abastecimento dos bebedouros durante a época quente. Queda repentina e brusca da temperatura ambiente, principalmente quando a umidade relativa do ar é baixa, leva a danos nos cílios do epitélio das vias respiratórias (resfriado), com consequência negativa para a depuração broncotraqueal; o mesmo é válido para teores para teores altos de gases prejudiciais no estábulo (amoníaco, sulfeto de hidrogênio,ácido sulfídrico). A grande e repetida formação de poeira no estábulo (principalmente durante a alimentação, a limpeza do estábulo, a colocação de cama no estábulo e a escovação do animal) pode afetar os mecanismos de depuração das vias respiratórias dos animais expostos. Bovinos de engorda pesados e alimentados intensivamente para cobrir duas necessidades metabólicas têm maior necessidade de oxigênio do que bovinos leiteiros de reprodução mais leves e de mesma idade, assim como menor capacidade de regulação térmica, fato que aumenta sua suscetibilidade a fatores estressantes para a inspiração. Agentes etiológicos respiropatogênicos: os fatores estressantes ambientais, mencionados como já foi enfatizado, por si só não causam patologias graves do sistema respiratório; eles abrem caminho para certos agentes como vírus, micoplasmas, bactérias e fungos, enfraquecendo os mecanismos de defesa e proteção das vias respiratórias e, com isso, dando condições aos agentes para se tornarem patogênicos (aderência → multiplicação→ aumento da virulência); esses agentes são encontrados em bovinos saudáveis, com maior ou menor frequência. Agentes piogênicos e negrogênicos: podem penetrar nas vias respiratórias não apenas por uma via aerógena, como oportuninstas após danos das mesmas decorrentes de processo estressante e/ou viral, mas também a partir de um foco primário localizado em um outro local do organismo, através de metástase piêmica por via hematogênica. Deve-se pensar em tal possibilidade quando uma doença respiratória grave ou recidivante acomete um animal individualmente em um ambiente saudável do ponto de vista climático. Também arriscado é o acometimento de um rebanho pelo vírus da diarréia bovina (DVB), que ocorre no agrupamento de bovinos jovens de diferentes origens: geralmente causa imunização assintomática dos respectivos animais (imunidade silenciosa) em duas a três semanas sem aparecimento de diarreia; mas durante esse período, os animais se encontram em um estado imunossuprimido, causado pelo vírus da DVB, fato que reduz a capacidade de defesa contra outros agentes, principalmente respiropatogênicos facultativos. Atividade respiratória A inspeção dos movimentos respiratórios, determinados pela inspiração e pela expiração (ventilação), controlados por centros da medula oblonga, oferece ao examinador importantes indícios sobre a existência ou ausência de certas afecções localizadas dentro ou fora do sistema respiratório. Para tanto, deve-se observar a atividade respiratória, sem que o animal fique nervoso, de preferência o arqueamento e o relaxamento do gradil coxal e do flanco e o movimento caudolateral para dentro e para fora, devendo-se ainda acompanhar e compará-lo com o de animais vizinhos saudáveis. Neste procedimento, é preciso observar a frequência, a intensidade e o tipo de movimento respiratório, assim como a duração relativa da inspiração e da expiração. Movimento respiratório Durante a inspiração, há uma dilatação ativa da cavidade torácica por contração dos músculos intercostais externos, assim como, principalmente, do diafragma: o último está inserido cranialmente aos arcos costais, por empurrar caudalmente os órgãos abdominais, há dilatação da parte posterior do tórax, bem como da parte abdominal. As duas fases do movimento inspiratório (dilatação da cavidade torácica, de forma simultânea e abdominal), ocorrem normalmente de forma simultânea e contínua. Durante expiração, o tórax se relaxa em consequência do relaxamento dos músculos inspiratórios antes mencionados, assim como da retração das fibras elásticas dos pulmões, ou seja, passivamente, o que ainda pode ser favorecido pela contração dos músculos intercostais internos e da musculatura da parede abdominal. Normalmente, o movimento da inspiração e expiração ocorre sem que haja pausa entre eles. Frequência respiratória O número de movimentos respiratórios, que compreendem a inspiração e a expiração, por minuto, em geral é menor em bovinos mais velhos (maiores/mais pesados) e em ambiente seco e frio do que em bovinos mais jovens (menores/mais leves) ou em ambiente quente e úmido. Para bovinos adultos de 500-600kg de peso corpóreo, a frequência respiratória normal é de 24-36 movimentos respiratórios por minuto; valores acima de 40 correspondem a uma aceleração (taquipneia) e valores abaixo de 20 a uma diminuição da atividade respiratória (bradipneia). Frequências respiratórias elevadas patologicamente são observadas entre outras situações na redução da superfície alveolar respiratória dos pulmões, na insuficiência circulatória, na anemia, ma alteração que ocupe volume na região abdominal, assim como (quando ocorre redução na profundidade respiratória ao mesmo tempo) para trocas de calor em ambiente quente e úmido (ofegação). Intensidade respiratória A extensão do movimento respiratório também chamada de profundidade respiratória, permite tirar conclusões, no bovino adulto saudável de 500kg de peso corporal, sobre o volume de respiração, neste caso pode ser contata 4,5 1. Também após exercício físico ou após prova de inibição respiratória, a frequência e intensidade da respiração estão aumentadas temporariamente em bovinos saudáveis. A polipnéia consiste na atividade respiratória mais intensa ou até "bombeante", sendo os músculos inspiratórios e expiratórios têm que trabalhar mais ("puxar e empurrar") de maneira que mais ar seja inspirado e expirado em cada movimento respiratório. Quando os movimentos respiratórios são fracos e tão superficiais que mesmo um observador treinado só possa contar a frequência respiratória com a ajuda de um fonoendoscópio, então fala-se de oligopnéia. Tipo de inspiração De acordo com a participação do tórax e/ou da parede abdominal nos movimentos respiratórios, a respiração pode ser do tipo costoabdominal, predominantemente costal ou predominantemente abdominal. Na respiração costoabdominal, o tórax e o abdome participam ao mesmo tempo e com a mesma intensidade na inspiração e na expiração, fato que corresponde (dependendo da intensidade) à atividade respiratória normal (eupnéia) ou a uma dispnéia mista. A respiração predominantemente costal é observada em pacientes com processos dolorosos ou compressivos dentro da cavidade abdominal ou no diafragma, ou seja, quando há aumento no trabalho da musculatura intercostal, bem como na dispnéia inspiratória. Ao contrário, em animais onde há alterações volumosas ou dolorosas dentro da cavidade torácica, ou na parede torácica, ou seja, quando há aumento de atividade na musculatura diafragmática e também dispnéia expiratória, a respiração é predominantemente abdominal. Inspiração em dois tempos (dupla inspiração): a expansão do tórax provocada com a ajuda dos músculos intercostais é improdutiva e, em seguida, após curta interrupção da inspiração, há uma contração forte do diafragma, com uma clara e repentina expansão da parede abdominal (p.ex. miodistrofia, no botulismo ou na hérnia diafragmática); Expiração em dois tempos: a fase passiva da expiração é improdutiva, devido à perda de elasticidade dos pulmões; com isso, após pequena interrupção da expiração há uma contração violenta e brusca da parede abdominal (batimentos dos flancos), e assim os órgãos abdominais (p.ex. enfisema pulmonar intersticial) são comprimidos cranialmente contra o diafragma, que se distende de forma exagerada e dolorosa. Interpretação dos achados As observações feitas durante o exame da atividade respiratória referente a frequência, intensidade e tipo de movimento respiratório, podem ser classificadas como: Eupnéia ou atividade respiratória normal: todos os achados antes mencionados são normais, não há ruídos respiratórios audíveis de fora; Dispnéia ou falta de ar: alguns ou todos os achados mencionadosacima são patológicos, em parte acompanhados de ruídos respiratórios; Dispnéia inspiratória: a frequência respiratória acaba por aumentar, a intensidade respiratória sempre está aumentada, o tipo respiratório é principalmente costal, as narinas estão dilatadas, o pescoço e a cabeça estão esticados, a boca às vezes fica aberta, as espáduas abertas, há afundamento dos espaços intercostais durante a inspiração, muitas vezes ao som claro de estenose (estridor); origem: estreitamento das vias respiratórias superiores (do nariz aos brônquios principais); Dispnéia inspiratória unilateral: indica pneumotórax ao lado oposto; Dispnéia expiratória: a frequência respiratória em geral não está aumentada, mas há aumento da intensidade respiratória, o tipo respiratório é principalmente abdominal e a expiração é em dois tempos, expansão dos espaços intercostais durante a expiração e proeminência do ânus; às vezes o animal estende a língua e apresenta gemido expiratório cuja origem é enfisema pulmonar; Dispnéia mista (impedimento da inspiração e da expiração): a frequência e a intensidade respiratórias muitaz vezes estão aumentadas, o tipo de respiração é costoabdominal, origem: redução da superfície alveolar respiratória e do lúmen dos brônquios menores. Ruídos de origem respiratória ouvidos externamente Ao redor do bovino examinado, normalmente não se ouve sua respiração. Em algumas doenças respiratórias, porém, ocorrem certos sons que podem ser ouvidos com auxílio de instrumentos, cujas origem e causa devem ser esclarecidas. Uma esternutação (espirro), ou seja, uma expiração forte e curta pelo nariz pode estar presente em casos de irritação da mucosa nasal por acúmulo de secreção e exsudato (rinite catarral e fibrinosa) ou por corpos estranhos no nariz (joio ou outras partes de plantas); em animais jovens, pode ser observado como expressões de desagrado ou incômodo. Ruídos estranhos Estreitamentos nas vias respiratórias superiores podem ocasionar ruídos sincrônicos com a respiração (estritores), que aumentam de intensidade após trabalho corporal ou inibição temporária de respiração e, de acordo com o grau e localização da obstrução da corrente de ar, tem um caráter sonoro diferente; o tom de cada estridor também é influenciado pela presença ou ausência de camadas de exsudato flutuantes (muco viscoso, fibrina ou pus), que podem fazer com que o som se modifique (sons como de flauta, assovio ou de serra); o ruído de estenose nasal ou fungar é proveniente da alteração de volume dentro das vias nasais (edema de mucosa, acúmulo de secreção ou exsudato, principalmente na rinotraqueíte infecciosa bovina [RIB] e na febre catarral maligna [FCM] ou na estenose por corpos estranhos ou tumores). Estenoses na região faríngea ou vibrações do palato mole se caracterizam por roncos (ruído de estenose faríngea), como no aumento dos linfonodos retrofaríngeos, no fleimão parafarpingeo, nos abscessos na parede faríngea, na paralisia da faringe ou em pacientes comatosos. Tabela 2: Caráter sonoro dos sons respiratórios patológicos de estenose (estridores) e possíveis localizações. Som de estenose Estridor Caráter sonoro Via de regra mais forte durante Nasal (uni e bilateral) Fungar Inspiração Faríngeo Roncar Expiração Laríngeo Ronqueira Inspiração Traqueal Zumbido a sibilo Inspiração A ronqueira produzida pela estenose laríngea e, às vezes, somente perceptível após esforço físico, ocorre com bastante frequência no bovino; entre as causas, podem estar processos necroticopurulentos (difteria de bezerros) e inchação edematosa inflamatória da mucosa da laringe (rinotraquíte infecciosa bovina), às vezes tuberculose ou actinobacilose laríngea. A tosse dos bovinos, ao contrário das outras espécies de animais domésticos, é mais bufante, porque a rima glotídica fica menos comprimida à expiração forte e repentina associada à tosse (exceção: bezerros e novilhas cujo estímulo para tossir está localizado na laringe). Ataques de tosse mais prolongados e tosse espontânea frequente, que não são ocasionais (durante arraçoamento com concentrado ou alimento fibroso poeirentos ou abastecimento da cama) devem ser considerados um sintoma patológico. A origem da tosse geralmente é uma irritação das vias respiratórias superiores (inflamação das mucosas por via aerógena [fumaça, poeira, neblina], hematogênica [carreamento de agentes da parte venosa da grande circulação] ou parasitária [por vermes pulmonares], principalmente em animais jovens no regime de pasto), mais raramente inflamação de pleura e, excepcionalmente, irritação do diafragma (corpo estranho no retículo, supuração intra ou peri-hepática ou esplênica). A natureza da tosse permite certas conclusões sobre a localização das alterações determinantes. A tosse seca e forte quando a afecção está localizada nas vias respiratórias superiores (faringe, laringe, traqueia, brônquios); na broncopneumonia mais profunda, no enfisema pulmonar, ou na pleurite, a tosse é mais úmida e débil. A tosse associada à eliminação de exsudato (mudo, fibrina, pus) é chamada de produtiva e o mecanismo denomina-se expectoração. Bovinos com enfisema pulmonar agudo notável ou outros processos dolorosos localizados na região do peito (pneumonia por aspiração, lesão do esôfago, fleimão do mediastino, pleurite grave) soltam gemidos sonoros "sofridos" prolongados a cada expiração. Ar espirado Colocando-se, simultânea e comparativamente (isto é, a ,mão esquerda e a direita também podem ser trocadas), o dorso de ambas as mãos na frente das narinas do bovino a ser examinado, pode-se avaliar se a corrente de ar expirado nos lados direito e esquerdo tem a mesma intensidade. Quando há distribuição desigual da corrente de ar expirada das duas narinas deve-se pensar em distúrbios na passagem de ar dentro do nariz, fato que pode ser comprovado tapando-se alternadamente cada narina, assim como por sondagem ou endoscopia do ducto nasal ventral do lado que parece estar estreitado. A análise do odor do ar expirado é feita lentamente ao animal, de maneira que se desvia do ar expirado com a mão em forma de concha. Alterações no odor cuja origem está situada no nariz, na boca ou na faringe são resumidas em "foetor ex ore", enquanto aquelas cuja origem está situada nas partes caudais do sistema respiratório ou digestivo, ou são de origem metabólica, denominam-se halitoses; odores inespecíficos, purulento, repugnante ou até pútrido, de decomposição do ar expirado são patológicos. Se esse odor for proveniente de uma narina, só então sua origem deve ser procurada no lado nasal equivalente, incluindo a correspondência frontal e maxilar, ou senão também na boca (supuração de alvéolo dentário, acompanhada de estomatite com decomposição dos tecidos), na faringe e na laringe (lesões purulentas da mucosa, necrobacilose), nos pulmões (pneumonia gangrenosa por aspiração) ou nos pré-ventrículos (gases ruminais eructados). Tabela 3: Descrição dos sinais a serem considerados no exame macroscópico da secreção nasal. Cor Consistência Odor Avaliação Clara como água Líquida Ausente Normal/serosa Turva/branco- cinzenta Floculenta a viscosa Ausente Mucosa Amarelo acinzentado- esverdeado Viscoso, com grumos até esfarelados Adocicado a desagradável Purulenta Cor ferrugem Líquida Pútrido, fétido Icorosa/pútrida Escura/vermelho- amarronzada Líquida e coagulada Ausente Hemorragia (epistaxe/rinorragia ou hemoptise) Rosa Espumosa Ausente Edema pulmonar Verde-oliva a marrom Não homogêneo com partículas de planta Alimento/conteúdo ruminal Alteração da deglutição/ruminação (regurgitação, pneumonia por aspiração) Focinho O plano nasolabial e as narinas são examinados por inspeção e palpação; normalmente, essas áreas são úmidas e brilhantes,cobertas por um líquido claro e seroso (produto das glândulas da mucosa nasal e do focinho). Por isso, o focinho é um tanto frio à palpação. Um focinho seco e quente, como na febre, é patológico, assim como um focinho muito frio (queda de temperatura superficial corporal no colapso circulatório). As áreas não pigmentadas do focinho e a mucosa das narinas são rosa- pálido no animal saudável; áreas avermelhadas e perda de epitélio dessas áreas indicam uma reação de fotossensibilização; erosão e necrose na região do focinho e das narinas indicam traumatismo por contenção exagerada, febre catarral maligna, rinotrqueíte infecciosa bovina ou doença das mucosas. bolhas (aftas) indicam febre aftosa. Uma coloração cinza-arroxeada das áreas não pigmentadas do focinho e das mucosas visíveis à inspeção é considerada cianose. A secreção nasal ressecada em torno das narinas é encontrada em todas as doenças anteriormente citadas e quando há catarro nasal isoladamente. O mesmo também ocorre na alteração grave do estado geral (sonolência) e em todos os casos o parasita da língua, já que esses bovinos não limpam mais o focinho com a língua. A secreção nasal anormal, que também pode ser proveniente de partes mais profundas do sistema respiratório, por outro lado, muitas vezes é observável com a ajuda de um exame mais detalhado (observação das narinas com a ajuda de uma lanterna), já que a secreção em geral é retirada e deglutida regularmente com a língua; em bovinos que têm a língua saudável, o gotejamento de secreção no cocho, porém, é uma prova de sua eliminação excessiva. Secreção aumentada a hemorragia do nariz pode ser indícios de ferimentos (formiga mal utilizada, sonda nasoesofágica colocada de maneira inadequada), inflamação, corpo estranho na cavidade ou nos seios paranasais, ou neoplasia. Nesse casos, deve-se observar se a secreção é uni ou bilateral. A secreção ou o exsudato que ocorre a partir das narinas ou do focinho deve ser examinada, de preferência sobre uma lâmina de vidro de microscopia. A presença de fragmentos de alimentos cinza-esverdeados, na entrada das narinas ou o repentino corrimento de maiores quantidades de alimentos do nariz indica impedimento na deglutição dos alimentos ou rejeição do alimento ruminado e denomina-se regurgitação; neste caso, a boca, a faringe e o esôfago devem ser examinados em detalhes; em bezerros, com alteração congênita ou adquirida na deglutição, o leite ingerido sai pelo nariz e/ou boca. Da mesma forma como na secreção nasal, o material eliminado por tosse, espirros e assoadas do nariz ou boca é sempre considerado uma descarga patológica e deve ser examinado. Fossas nasais e seios paranasais O exame de cavidade nasal inclui a visualização da região nasal, do seio frontal ou região do maxilar superior, assim como a sua palpação externa. O interior da cavidade nasal pode ser examinado através da sonda ou por endoscopia; às vezes, também é útil a coleta de secreção nasal para exames mais precisos. Os seios frontal e maxilar são percutidos e, se necessário, são abertos para fins diagnósticos. A inspeção externa, deve-se observar se há alterações de forma (nariz convexo ou torto = probatorina ou campilorinia), derimentos (que devem ser sondados), aberturas granulomatosas de fístulas e tumefações (actinomicoma, osteofibroma ou osteossarcoma, cistos de Coenurus, etc.) na região da fronte, do nariz ou do maxilar superior. Dependendo do caso, deve-se efetuar a palpação da tumefação para evidenciar consistência, mobilidade e sensibilidade. A passagem livre das vias nasais é testada por sondagem, com auxílio de uma sonda nasoesofágica macia para bovinos. Antes do uso do endoscópio fixo, deve-se sedar o animal e contê-lo em decúbito lateral, assim como anestesiar localmente o meato nasal ventral com o auxílio de um cotonete; para a colocação do endoscópio flexível via de regra é suficiente a contenção do animal através de formiga e sedá-lo ou anestesiá-lo localmente. Nesse exame, deve-se observar a presença de eritemas, edemas, nódulos pústulas, erosões, abscessos, granulomas, outras tumefações (tumores), feridas ou cicatrizes da mucosa eventual acúmulo de secreção, exsudato ou sangue, assim como corpos estranhos. A percussão das cavidades nasais é realizada com a extremidade romba de um martelo de percussão; durante esse procedimento, o paciente deve permanecer com a cabeça na posição normal (com a fronte inclinada em direção ao focinho) e o examinador deve bater o martelo comparando o lado direito com o esquerdo, na região nasal para a região frontal; normalmente, as cavidades percutidas, cobertas por ossos finos, emitem uma ressonância clara (com ar, oco). Quando um seio nasal está ocupado com pus (empiema), observa-se abafamento do som de batimento e grande sensibilidade à percussão na área afetada. Em casos de suspeita, pode ser necessário abrir cirurgicamente, em local adequado, o seio frontal ou maxilar. Para a abertura de seio frontal, deve-se efetuar a descorna do lado afetado e, para a abertura de ambos os seios, a trepanação. Faringe e laringe O exame de faringe e laringe se baseia em visualização externa e interna, palpação e exploração; além disso, a voz do animal é avaliada. À observação externa, só é possível identificar graves alterações anatomopatológicas de laringe e faringe, pois alterações pequenas ou assimétricas não são facilmente visualizadas. A visualização relativamente trabalhosa da laringe e da faringe com a ajuda de um endoscópio fixo ou flexível pode ser evitada na prática recorrendo-se a um espéculo tubular largo, que é introduzido na cavidade oral sobre o dorso da língua e permite uma boa inspeção da faringe, bem como da entrada da laringe, não de seu interior. Deve-se prestar atenção na mucosa (vermelhidão, edema, erosão, ulceração, ferimentos, corpos estranhos entravados [cápsulas, imã sem jaula plástica], supuração, depósitos fibrinóides) e, principalmente, assimetria ou tumefações no teto da faringe (edema flegmonoso, processo abscendante, linfonodo faríngeo) ou na entrada da laringe (edemas inflamatórios ou alérgicos, granulomas tuberculosos ou actinobacilosos ou alterações difteróides). À palpação externa, devem-se observar possíveis aumentos de tumefações, assimetrias, indurações, falta de elasticidade normal dos tecidos, assim como sensibilidade à pressão na região da faringe e da laringe; durante esse procedimento, deve-se observar se, além disso, por causa da palpação, sons de estenose são originados ou se um estridor já existente é aumentado. Os linfonodos da região devem ser sempre palpados. Traqueia A traqueia só é acessível ao exame externo em sua parte cervical, que é verificada por inspeção e palpação. A palpação é feita da mesma forma como descrita para o esôfago; nesta, a traqueia é facilmente identificada em animais não muito musculosos, pelos seus anéis cartilaginosos, enfileirados como um tubo. Deve-se prestar atenção, em particular, a presença de tumoração, mobilidade com relação aos órgãos adjacentes (pele, músculos cervicais, esôfago), estreitamentos "em forma de espada" (colapso traqueal, principalmente em pacientes mais jovens com estenose de laringe) e sensibilidade à pressão, assim como observar se, à palpação de força média, ao longo da traqueia, aparece algum estridor ou se um ruído de estenose previamente já estudado se intensificou. Brônquios, pulmões e pleura Ao exame de ramos da traqueia, pulmões e pleura, pertencem o exame por inspeção da atividade respiratória, principalmente a percussão sonora e de sensibilidade dolorosa, assim como a auscultação da área pulmonar; a última determina achados mais claros após inibição de respiração. Para continuar a diferenciação de uma possível afecção pulmonar, são necessários exames complementares, dependendo do caso; por exemplo,exame de fezes quanto a larvas de vermes pulmonares, prova intracutânea de tuberculina, traqueobroncoscopia, coleta e exame de muco broncotraqueal ou uma amostra de lavagem broncoalveolar, uma punção da cavidade torácica ou controle sorológico. Área de percussão pulmonar À percussão sonora do bovino, pode-se averiguar, além de um campo pulmonar torácico, também um campo pulmonar pré-escapular, localizado cranialmente à musculatura do ombro, estendendo-se da articulação do ombro até aproximadamente a metade da escápula e, dependendo do estado nutricional ou desenvolvimento muscular do animal, tem a largura de dois a cinco dedos; para o exame clínico, ele é de pouca importância. O campo pulmonar torácico é relativamente pequeno, devido ao reduzido número de costelas no bovino e ao consequente posicionamento mais vertical de seu diafragma. Este campo é limitado dorsalmente pela fácil palpação do bordo lateral da musculatura do tronco. O limite cranial superior é formado pela borda posterior da escápula e o inferior, pela borda posterior do processo ancôneo. O limite caudal do campo pulmonar estende-se do ponto de inserção sobre o limite dorsal e o penúltimo (=11) espaço intercostal, passando sobre o meio da nona costela e atingindo o limite cranial mais ou menos dois dedos acima do olécrano, quando o animal estiver com o membro anterior adiantado. Do lado direito, o limite caudal dorsal pulmonar localiza-se um a dois dedos mais caudalmente (aproximadamente sobre a 12ª costela) do que do lado esquerdo, onde o campo é empurrado levemente na direção cranial (aproximadamente sobre a 11ª costela) pela massa dos pré-ventrículos. Na parte ventral do campo pulmonar torácico, encontra-se, no bovino adulto, uma região do tamanho da palma da mão humana, referente à macicez cardíaca relativa. Percussão sonora A averiguação da ressonância da percussão do campo pulmonar é feita com o auxílio de um pequeno martelo de percussão e plessímetro ou percussão digito-digital. Durante esse procedimento, devem se observar as diferentes ressonâncias de percussão. Tabela 4: Tipos de som ouvidos durante a percussão. Qualidade do som Características Som timpânico Retumbar muito alto (sobre as partes do sistema digestivo, anormalmente cheias de gás: rúmen com timpanismo, abomaso e ceco deslocados). Som subtimpânico Retumbar leve a alto (na parte dorsal do rúmen normalmente cheio; sobre as alças superiores do intestino com gás; sobre as porções enfisematosas do pulmão). Som Pulmonar "claro" Ressonância boa, sem retumbar (na parede torácica: tecido pulmonar com conteúdo normal de ar). Macicez relativa Som mais fraco que o som pulmonar, pois estrutura percutida tem menos ar que o pulmão sadio. Macicez ampla e incompleta Similar ao som "vazio" do músculo, mas com ressonância fraca (na parte ventral do abdome, estômago e intestino, onde o bolo alimentar é permeado de bolhas de gás. Som muscular "vazio" ou macicez absoluta Macicez completa sem ressonância (região de grandes grupos musculares e no campo de percussão do fígado, órgãos parenquimatosos). Primeiramente, deve ser averiguado o limite pulmonar caudal por percussão horizontal. Esta só pode ser determinada claramente no lado direito do corpo, devido à macicez adjacente do fígado e do omaso; do lado esquerdo e na parte dorsal do rúmen normalmente pode-se percutir um som parecido com ressonância pulmonar, apesar de um leve retumbar (= timpânico), fato que torna impossível uma delimitação caudal nítida do campo pulmonar neste lado, através de percussão. O aumento do campo pulmonar torácico em direção caudal é encontrado no enfisema pulmonar e no pneumotórax. Uma diminuição caudal do campo pode ser ocasionada por gestação adiantada, sobrecarga dos pré-ventrículos, hipertrofia do fígado, deslocamento do abomaso para a direita, dilatação e deslocamento grave do ceco, ascite ou hidrâmnio. A percussão vertical realizada de cima para baixo começa do limite cranial do campo pulmonar torácico e segue depois individualmente em cada espaço intercostal, na direção caudal. Ela serve para a identificação de eventuais alterações da ressonância pulmonar normal ("claro"). Deve-se prestar atenção especial à extremidade ventral do campo pulmonar torácico (= "ângulo contendo ar"), situado logo após o triângulo de submacicez cardíaca que normalmente também emite um som claro à percussão como a hipertrofia inflamatória do pericárdio se caracterizam, à percussão pelo "desaparecimento" do ângulo contendo ar, sendo que sua percussão antes ressonante é substituída por macicez mais ou menos completa e extensa. Um som bem ressonante, subtimpânico, é ouvido à percussão de áreas pulmonares enfisematosas que, conforme o caso, são mais ou menos circunscritas. Este tipo de som também é ouvido sobre cavernas preenchidas de ar (localizadas) e no pneumotórax (campo pulmonar total de um lado do tórax). Áreas circunscritas de macicez indicam que não há ar nesse local (processos pneumônicos, abscessos, tumores ou prolapsos de partes de vísceras da cavidade abdominal para a cavidade torácica). Acúmulo de líquido seroso (hidrotórax) ou de exsudato inflamatório (pleurite icorosa, "úmida") ocasiona macicez à percussão na região ventral do campo pulmonar, cujo limite dorsal permanece sempre horizontal, mesmo quando a parte anterior ou posterior do corpo do paciente está em plano elevado. Para efetuar a percussão dolorosa, utiliza-se um forte martelo de borracha ou material sintético ou o próprio punho e observam-se as regras desse tipo de exame. Sensibilidade localizada dentro do campo pulmonar, possivelmente já detectada à percussão sonora (gemidos, mugidos altos, afastamento, defesa), é encontrada em pacientes com pleurite grave ou fratura de costela, mas também com enfisema pulmonar; nestes casos, uma percussão forte da parede torácica às vezes determina tosse. No caso de broncopneumonia simples, o tórax, em geral, tem pouca sensibilidade à percussão. Auscultação Para se efetuar a auscultação direta da respiração pulmonar, usa-se um fonoendoscópio adequado para grandes animais. Desse modo, examina-se, iniciando na traqueia e prosseguindo dentro da área pulmonar em forma de linha da parte ventral à parte dorsal, cada local, auscultando-se no mínimo durante um a dois movimentos respiratórios; a segunda mão do examinador deve ficar sobre o dorso do animal. Atenção especial deve ser dada à parte do pulmão encoberta pelo membro anterior direito, porque esta área é arejada pelo brônquio traqueal e, com isso, é a primeira e a mais forte a ser atingida no caso de uma afecção broncopneumônica aerógena (introduzir cápsula do fonoendoscópio entre o ombro e a parede torácica). Durante a auscultação, deve-se observar os seguintes sintomas: Número de eventuais tossidas e características das mesmas; Intensificação dos ruídos respiratórios normais; Ocorrência de ruídos respiratórios anormais; Tempo gato até a atividade respiratória voltar ao normal. Denominação e significado dos ruídos respiratórios Como consequência do aperfeiçoamento nos métodos de prova de função pulmonar, assim como da possibilidade de registro dos fenômenos sonoros, algumas teorias até então sobre a origem e o significado tanto de ruídos respiratórios normais como patológicos em medicina e veterinária exigiram correção. Sons respiratórios normais: esses ruídos se formam por turbilhonamento do ar respirado dentro das ramificações das vias com mais de 2mm de diâmetro, porque suas paredes sustentadas por cartilagens entram em vibração. - Ruído cardiorrespiratório: é semelhante ao broncobronquiolar, geralmente fraco, como um sopro" curto, que se forma por deslocamento de ar causado pela sístole nas vias respiratórias saudáveis próximas ao coração;ao contrário dos verdadeiros ruídos respiratórios, este é sincrônico com o batimento cardíaco, mas costuma ser um pouco mais forte durante a inspiração. Ruídos respiratórios patológicos: A intensificação patológica permanente do ruído respiratório traqueobrônquico, anteriormente descrita como "sopro tubário", pode ser decorrente de uma intensificação da respiração (aumento de volume de ar por respiração, aceleração da corrente respiratória) e/ou aumento de densidade (áreas sem ar) e do tecido pulmonar que, então, conduz melhor a ressonância e, dependendo do caso, pode ser esclarecido por exame da atividade respiratória e pela percussão sonora do campo pulmonar. - Ausência total do ruído respiratório normal ("silêncio pulmonar"): é detectada é áreas pulmonares grandes, consolidadas e, por isso, não mais arejadas, em outras alterações volumosas (em geral localizadas ventralmente e aí comprimindo o pulmão: pericardite, hidro, pio ou icotórax, prolapso do retículo para a cavidade torácica), assim como no pneumotórax, que envolve totalmente um lado do tórax. Para os ruídos respiratórios patológicos restantes, recomenda-se que sejam auscultados nos locais correspondentes do campo pulmonar, além dos ruídos respiratórios normais (possivelmente aumentados ou diminuídos), tornando-se mais evidentes após inibição temporária da respiração; - Crepitação (antigamente denominado "estertores úmidos"): são auscultadas semelhantes a uma explosão curta, descontínua, não- musical, sem altura do tom perceptível ("knack"). Esses ruídos são formados por repentina compensação de pressão inspiratória em regiões pulmonares que pouco antes foram excluídas passageiramente da aeração, em decorrência do desvio intenso da entrada de ar na via respiratória por secreção/exsudato (obstrução) ou em consequência da pressão exercida sobre as mesmas por tecidos vizinhos (restrição). A crepitação muitas vezes é mais característica na parte ventral do pulmão, porque a obstrução e a restrição neste local ainda são agravadas pela força da gravidade Dependendo do momento da respiração em que corre crepitação, podem-se tirar conclusão sobre as alterações patológicas causadoras. Assim, uma crepitação precoce inspiratória/precoce expiratória indica uma doença obstrutiva das vias respiratórias com mais de 2mm de diâmetro interno, como broncopneumonia ou acúmulo de exsudato da traqueia. Crepitação tardia inspiratória é indicativa de doenças restritivas de vias respiratórias com menos de 2mm de diâmetro interno (como edema e enfisema pulmonar, pneumonia intersticial e "pulmão de fazendeiro", assim como processos volumosos maiores (como tumores de pulmão, pleura ou parede torácica). A presença de bastante exsudato ou transudato bem líquido nas vias respiratórias, ao contrário da até então descrita crepitação fina, produz uma crepitação grossa. - Sibilos (antigamente denominado estertor seco ou ronco): são sons musicais contínuos de altura do tom e/ou tonalidade constante ou alternada, sendo que, às vezes a cada movimento respiratório pode ser percebido somente um ou mais tons simultaneamente ou sequencialmente (sibilo monofônico, respectivamente polifônico melódico simultâneo ou em sequência). Estes sibilos são decorrentes de estreitamentos patológicos das vias respiratórias, fato que ocasiona uma exagerada aceleração da corrente de ar respirado com equivalentes força e frequência de vibração da parede, assim como de tecidos pulmonares vizinhos que estão mais densos. Dependendo de quando o sibilo ocorre, pode-se chegar a outras conclusões (sibilo inspiratório - indicativo de estreitamento das vias respiratórias extratorácias como estenose de laringe, colapso ou compressão de traqueia; sibilo sequencial tardio inspiratório - indicativo de densificaçções restritivas do tecido pulmonar; sibilo expiratório - ao contrário, indica estreitamento obstrutivo das vias respiratórias intratorácicas; sibilo polifonético - é indicativo de múltiplas alterações. - Roçar respiratório: auscultado imediatamente sob a cápsula do fonoendoscópio, que é, como um esfregar, raspar ou arranhar sincrônico com a respiração, é raro no bovino, ao contrário dos ruídos de fricção causados por pericardite e, por isso, sincrônicos com o batimento cardíaco, que devem ser distinguidos à auscultação; a movimentação dos folhetos pleurais inflamados nos grandes ruminantes em geral não leva a tal achado, porque o exsudato da cavidade torácica ou reduz o roçar (exsudato seroso e icoroso) ou o impede (aderência fibrinosa). - Ruído cardiopneumônico: é um fenômeno de ressonância similar ao cardiorrespiratório, porém oriundo de tecido afetado broncopneumonicamente, por isso denominado de sibilo ou crepitação, fica mais característico durante a inspiração do que à expiração. Ruídos anormais acidentais: são ruídos causados por erros de auscultação ou provenientes de outros órgãos ouvidos eventualmente durante a auscultação da traqueia ou dos pulmões, não devendo ser confundidos com outros ruídos respiratórios normais ou patológicos, fato que normalmente pode ser evitado observando-se o ritmo respiratório - Tremores musculares (estremece a cápsula do fonoendoscópio); - Ranger dos dentes; - Deglutição; - Crepitar de pelos (pressionar mais o fonoendoscópio); -Eructação; - Regurgitação; - Remover o bolo ruminado; - Aumento da intensidade dos movimentos dos pré-estômagos; - Gemidos. Tranquilização da atividade respiratória: após a inibição da respiração em geral não se passam mais que um ou dois minutos até que o ferimento bovino recupere sua frequência e sua intensidade respiratórias. Atrasos significativos desses processo devem ser encarados como achado respiratório patológico e semore devem ser motivo para um exame cardíaco mais profundo no paciente. Métodos diagnósticos Exame de fezes para a pesquisa de larvas de vermes pulmonares: para comprovação de eventuais larvas de Dictyocaulus viviparus, o verme pulmonar do bovino, nas fezes serve o método de emigração. Prova intracutânea de tuberculina: Em regiões nas quais a tuberculose ainda aparece, deve-se efetuar imediatamente, em qualquer caso de suspeita, porém principalmente em doenças respiratórias, a prova de tuberculina, porque o respectivo animal pode transmitir rapidamente a doença para o rebanho ou para os tratadores (o mesmo é válido para os ruminantes de zoológico). A avaliação da prova de tuberculina é feita de acordo com os seguintes critérios: Negativa: quando o aumento da espessura da pele for menor que 2,0mm, e quando não houver qualquer alteração da pele clinicamente perceptível (dor, edema, exsudato, necrose ou inchação dos vasos linfáticos); Questionável: quando o aumento da espessura da pele tiver entre 2- 4mm e não houver as mencionadas alterações clínicas da pele; Positiva: quando o aumento da espessura da pele for maior que 4mm e/ou houver as mencionadas alterações clínicas de pele. Níveis de fibrinogênio no plasma: em bezerros, o nível de fibrinogênio plasmático (nível normal: 4,5 +/- 1,5g/l) já sobe consideravelmente dentro de 24h após o início de uma broncopneumonia; quando os valores atingirem mais de 8,0g/l, o prognóstico da patologia é desfavorável. Exames sorológicos de controle: As broncopneumonias enzóoticas ligadas a infecções virais, que ocorrem principalmente em criações de bovinos com mudança frequente dos animais, nem sempre pode ser explicadas com certa confiança (com exceção da rinotraqueíte infecciosa bovina), mesmo com a comprovação da presença de um ou mais tipo de vírus, já que estes microrganismos também estão presentes no sistema respiratório de bovinos saudáveis. Para a comprovação de anticorpos contra vírus da rinotraqueíte infecciosa bovina (RIB), pode-se efetuar o teste de ELISA com soro sanguíneo ou do leite.Broncoscopia: a observação endoscópica dos brônquis é feita ao mesmo tempo que a traqueia. Prova de lavagem broncoalveolar: o líquido obtido na lavagem intrapulmoar é mais apropriado para controle microbiológico e, principalmente, citológico das doenças respiratórias do que as amostras de muco traqueal. Uma lavagem desse tipo pode ser efetuada com o animal em estação, dependendo do caso sedado e, de acordo com a necessidade (p. ex. nos exames de evolução experimental), pode ser repetida várias vezes sem risco. Ela é efetuada através do canal de colheita de um endoscópio flexível (ou seja, sob controle visual), ou cegamente. Punção da cavidade torácica: como o acúmulo de líquido inratorácico em maiores quantidades é raro no bovino, o exame da punção pleural adquiriu, até então, pouco significado prático nesta espécie animal. A avaliação do material puncionado, também útil para exame bacteriológico, é feita da mesma forma que a do líquido da cavidade peritoneal. Caso o líquido pleural normal obtido seja pouco ou nenhum, não se pode afirmar com certeza que a cavidade torácica esteja saudável. Funções extra-respiratórias dos pulmões: finalmente pode-se dizer que os pulmões têm outros papéis que não são ligados à respiração, como filtração a armazenamento do sangue circulante, dissolução de êmbolos e manutenção da viscosidade sanguínea, compensação di líquido e sais corporais, participação na defesa geral contra infecções, metabolismo, ativação ou desativação de substâncias endógenas (fisiológicas) ou exógenas (farmacológicas), assim como secreção endócrina ectópica. No bovino, essas funções foram pouco estudadas até agora. Biópsia de tecido pulmonar: no bovino é possível se efetuar a retirada de fragmentos do tecido pulmonar no animal vivo para exames histológicos, mas tal biópsia só é aconselhável quando os outros métodos auxiliares de diagnóstico não foram suficientes para esclarecer a doença. Radiografia: para se efetuar um controle radiográfico técnico da área torácica do bovino são necessárias chapas (no final da inspiração) feitas com o animal em estação e decúbito dorsal ou lateral (com os anteriores para frente), em direção transversal (para bovinos adultos, da direita e da esquerda), com o auxílio de uma aparelhagem potente. Neste caso, pode-se visualizar o tórax de inteiramente em bezerros, enquanto em animais mais velhos só pode ser vista a área dos lobos cardíaco e diafragmático do pulmão não encobertos pelo membro escapular. Se for o caso, boas radiografias do tórax podem dar valiosos indícios de focos tuberculosos (animais de zoológico), abscessos pulmonares, corpos estranhos no retículo que penetram até o tecido pulmonar, prolapso de órgãos abdominais no tórax por uma hérnia diafragmática (eventração diafragmática congênita ou adquirida ), cistos de equinococos, metástases tumorais, fratura do esterno, broncopneumonia intersticial ou verminótica, enfisema pulmonar, pneumotórax ou pleurite. Parede torácica Durante o exame do sistema respiratório, a parede torácica deve ser examinada por inspeção e palpação, quanto a aumento de contornos ou perda de susbtância nesta região (enfisema subcutâneo, edema, fleimão, abscesso, hematoma, ferimentos). Nesse exame, devem-se observar as alterações (punção, sondagem) que podem estar envolvidas com uma doença respiratória como origem (fratura de costela, fístula esternal e semelhantes). Diagnóstico diferencial das doenças respiratórias Para a diferenciação segura das afecções do sistema respiratório que acometem o bovino, os achados clínicos encontrados no animal não são suficientes. Por esse motivo, as condições acompanhantes da doença, assim como (principalmente quando acometem um rebanho) os resultados de exames complementares, também devem ser utilizados. Fazem parte das condições acompanhantes: aparecimento individual ou no rebanho, correlação com determinada época do ano, grupo etário, tipo de criação, tipo de manejo, alimentação, mudança dos animais, condições climáticas ou clima dos estábulos, etc. Deve-se observar que a ocorrência de doença em um animal individualmente num ambiente sem componentes nocivos, a afecção do sistema respiratório se transmite por vias hematogênica, aspiratória ou traumática; afecções respiratórias que acometem os rebanhos animais da mesma idade, mesmo manejo e alimentação são indícios de uma infecção aerógena estimulada pir fatores estressantes ou de uma intoxicação oral. Dentre os exames complementares, estão as provas sorológicas, microbiológicas ou toxicológicas de material adequado (soro sanguíneo, soro de leite, muco broncotraqueal, tecido alterado, alimentos suspeitos, suco ruminal), assim como em caso de necropsia dos achados microscópicos e histológicos.
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