Ultrassonografia de Próstata

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Laura Mendes Martins 
Ultrassonografia de Próstata 
 
 
ANATOMIA DA PRÓSTATA 
 Volume normal: 25 ml aos 30 anos e 30-45 ml aos 70 anos; 
 Dividida em 4 regiões: 
o Zona periférica 
o Zona central 
o Zona de transição 
o Estroma fibromuscular anterior (aglandular) 
 No ultrassom não da pra distinguir bem a zona de transição e a zona central 
 
TÉCNICA DO EXAME 
 US é feita nos planos axial/coronal e sagital/longitudinal 
 US pode ser realizada por meio das vias abdominal, transuretral, transperineal pu 
transretal; 
 US permite uma melhor caracterização do parênquima 
 As técnicas possuem limitações: 
o ABDOMINAL: Pequenas lesões e discretos aumentos das dimensões ou 
mesmo glândulas normais, quando houver acentuada repleção vesical, 
podem ser de difícil avaliação pela via abdominal; 
o TRANSURETRAL: A abordagem transuretral, utilizando um transdutor 
semelhante a um cistoscópio, não é usada de rotina por conta de sua 
natureza invasiva com riscos de laceraçõe, rupturas e infecções 
o TRANSPERINEAL: Essa via é pouco empregada em virtude da qualidade de 
imagem muitas vezes ruim por conta da atenuação do feixe acústico 
acarretada pelo tecido fibromuscular do períneo e pelos artefatos 
decorrentes da pilificação local; 
 Técnica com melhor visualização é a transretal (ou endoretal) 
o Os probles devem ser recobertos com preservativo lubrificado com 
vaselina ou gel sônico 
o Com o paciente em decúbito lateral esquerdoe as coxas fletidas, realiza-se 
o exame digital retal para a visualização da próstata, de esfíncter anal e da 
parede do reto. Com transdutor direcionado posteriormente introduzimos 
cerca de 8 a 9 cm 
o No caso de se tratar de transdutor com bolsa de água, somente após o 
posicionamento de “probe” é que a água deve ser instilada 
o Sensibilidade relativamente alta, porém é de baixa especificidade para 
lesões precoces clinicamente significativas, requerendo muitas vezes a 
associação de biopsias; 
o Restrições nessa via nos casos de proctite, prostatite bacteriana aguda, 
fissuras anais, amputação do reto e hemorróidas trombosadas 
 
 
 
Laura Mendes Martins 
DOENÇAS BENIGNAS 
 Prostatites: É uma afecção que acomete de 10-14% dos homens de todas as 
idades. Estimativa que 50% dos homens desenvolverão sintomas de prostatite em 
algum momento da vida; 
o AGUDA- A imagem é de uma próstata aumentada, arredondada, 
globalmente hipoecogênica e em casos mais graves observa-se distensão 
da bexiga urinária por conta da obstrução aguda 
 Achados por US endorretal: halo hipoecoico ao redor da glândula 
interna ou da zona periférica; áreas hipoecogênicas locais no 
interior da próstata de difícil diagnóstico diferencial com outras 
patologias 
o CRÔNICA – Dois grupos de sinais: 
 Frequentes: ecos brilhantes e ecos de média intensidade 
 Pouco freqüentes: áreas sonolucentes, cálculos nos ductos, 
irregularidade capsular, espessamento capsular, irregularidades 
periuretrais 
 Abcesso prostático: Geralmente em indivíduos entre a quinta e a sexta década de 
vida, e o principal agente etiológico nessa faixa etária é a E.coli. Um outro grupo 
etário acometido é o de recém-nascidos. 
o O aspecto US se resume a uma ou mais áreas hipoecogênicas ou 
anecogênicas de paredes espessas e irregulares com ou sem septações. O 
acometimento em geral é extenso e mais frequentemente observado na 
glândula interna; 
 Lesões Císticas: 
o Cistos degenerativos com freqüência na HPB e os cistos de retenção 
o Cistos de ducto ejaculatórios formados em decorrência de processo 
obstrutivo 
o Cistos congênitos localização mediana ou próxima à linha média, ficando 
por vezes difícil diferenciá-los 
o Os cistos acarretam sintomas obstrutivos ou dor por serem muito grandes 
ou se infectarem. Nos pacientes sintomáticos a punção de cisto em geral 
fornecerá grande subsídio para o diagnóstico diferencial pela verificação 
da existência ou não de espermatozóides no líquido aspirado. Entretanto, a 
maioria dos cistos são assintomáticos, representando achado de exame, 
o Algumas vezes, por conta das volumosas dimensões do cisto prostático, 
não há maneira de se verificar sua posição anatômica. Nesses casos o 
diagnóstico é inferido pela análise de líquido aspirado. A punção é 
realizada acoplando-se um guia ao transdutor transretal, através do qual se 
faz a punção com agulha apropriada. 
 
NEOPLASIAS BENIGNAS DA PRÓSTATA 
 HPB (Hiperplasia Prostática Benigna) 
o É definida histologicamente como proliferação de células epiteliais e de 
músculo liso na zona de transição da próstata. É um processo relacionado 
ao envelhecimento. 
o É incomum antes dos 40 anos; 
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o No toque retal detecta-se próstata de dimensões aumentadas, podendo 
cursar com aumento de PSA; 
o Pode ocorrer obstrução vesical e até hidronefrose; 
o Tratamento: de terapia farmacológica até procedimentos cirúrgicos 
 Opta-se por ressecção transuretral nas próstatas menores do que 
80 gramas. Já nas próstatas maiores, a melhor opção é a 
prostatectomia aberta; 
o Avaliação inicial por meio da USG suprapúbica com bexiga cheia; 
o O tamanho da próstata é calculado por meio da fórmula da elipse prolata 
(altura x largura x comprimento x 0,52 ), próstata normal mede cerca de 
20-40 gramas; 
o Medir a protusão intravesical da próstata 
 Maior que 1 cm não respondem bem ao tratamento com 
bloqueadores alta-adrenérgicos, sendo preferível o tratamento 
cirúrgico; 
 No US há aumento da glândula central eu fica relativamente 
hipoecoica em relação a zona periférica; 
 
DOENÇAS MALIGNAS 
 Câncer de Próstata 
o Surge em 70% dos casos na zona periférica e em 20-30% na zona de 
transição; 
o É a neoplasia não cutânea mais comum do homem e a 2° maior causa de 
morte relacionada ao câncer na população masculina. 
o 1 a cada 6 homens vão desenvolver essa doença, porém uma pequena 
proporção será letal; 
o Risco de morte de 3%, a maioria vai a óbito de outras causas que a doença 
causou (sobretudo cardiovascular) 
o Fatores de risco principais: idade, etnia (principalmente a raça negra) e 
história familiar; 
o Rastreamento: toque retal e níveis do PSA no sangue; 
o O estadiamento avalia o grau de envolvimento da glândula pela lesão e a 
disseminação do tumor; 
o As lesões que infiltram pequenas partes da glândula e não tem extensão 
extraprostática apresentam melhor sucesso terapêutico 
o Lesões com disseminação linfonodal ou metastática apresentam os piores 
resultados; 
o A disseminação pode ser: 
 Local: vesículas seminais, bexiga e reto; 
 Linfática: drenagem primária para cadeia ilíaca interna e depois 
para cadeia retroperitoneais. Linfonodos regionais são linfonodos 
da pelve verdadeira, abaixo da bifurcação das artérias ilíacas 
comuns; 
 Hematogênica: duas rotas de disseminação 
 Plexo venoso vertebral, relacionado a metástases ósseas 
osteoblásticas (principlamente para o sacro e coluna 
lombar; 
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 Veia cava, geralmente disseminação mais tardia para os 
pulmões, pleura, fígado e etc. 
o Esquemas de estratificação de risco foram desenvolvidos baseados nos 
níveis de PSA, escore de Gleason e estadiamento. Estão associados ao risco 
de recorrência e mortalidade relacionadas ao câncer de próstata após 
prostatectomia radical, radioterapia e braquioterapia. 
o A escolha do tratamento depende da estratificação de risco e do 
estadiamento do tumor; 
o Principais opções de tratamento: 
 Vigilância Ativa: O objetivo é evitar o sobretratamento em 
pacientes com doença de baixo risco, sem renunciar ao tratamento 
curativo. O paciente é submetido a testes periódicos para verificar 
se há mudança das características da doença. Em caso positivo, o 
tratamento curativo é instituído. 
 Prostatectomia radical: ressecação completa da glândula prostática 
e das vesículas seminais com tecido periprostático suficiente para 
se obter margem negativa. Frequentementeé realizada 
linfadenectomia pélvica bilateral. O objetivo é erradicar a doença 
preservando a continência e se possível a potência do individuo. 
 Radioterapia externa (intensidade modulada guiada por imagem) 
 Radioterapia interna (braquiterapia) 
o A avaliação US da próstata é extremamente limitada, pois o método 
apresenta baixa acurácia no diagnóstico e no estadiamento do tumor. 
o Em alguns casos, a neoplasia pode ser caracterizada como nódulo 
hipoecogênico (60-70%); no entanto, existem lesões hiperecoicas e 
isoecoisas, estas últimas indistinguíveis do parênquima circunjacente. A 
USG transretal deve ser utilizada para guiar a biópsia prostática. O 
procedimento é realizado de forma sistêmica dividindo-se a próstata em 
sextantes. Retiram-se no mínimo 12 fragmentos com enfoque principal nas 
porções laterais e apicais da zona periférica. Alguns fragmentos adicionais 
devem ser retirados se existirem áreas suspeitas identificados pela USG. 
 
 
DOPPLER 
 O colorido é importante adjuvante à USTR 
 Na zona periférica normal, o sinal Doppler é baixo ou nenhum; 
 O uso de Doppler no diagnostico de carcinoma da próstata se baseia no fato de que 
nos tumores malignos prostáticos são encontrados maior número de vasos, 
principalmente vasos de pequeno calibre, e maior fluxo sanguíneo; 
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 O fluxo aumentado ao Doppler nos carcinomas prostáticos está relacionado a 
maiores escores de Gleason, maior incidência de invasão das vesículas seminais e 
maior incidência de recidivas; além disso, o aumento de fluxo na cápsula prostática 
está associado a tumores em estágios mais avançados. Esses dados podem ajudar 
na escolha do tratamento. 
 
BIÓPSIAS 
 Usando-se a US como ferramenta auxiliar, pode-se biopsiar quaisquer áreas 
prostáticas, vesículas seminais e massas pélvicas, além de se obterem amostras de 
fluidos intracísticos por aspiração para avaliação bacteriológica e de seus 
componentes na investigação de infertilidade e de abcessos; 
 O estudo US e a biopsia transretal são realizados com o paciente em decúbito 
lateral esquerdo, com os membros inferiores em posição genupeitoral. O 
transdutor preferido é o tipo “end fire” de alta freqüência, que permite a realização 
de cortes em todos os planos; 
 Preconiza-se, atualmente uma biopsia inicial com 12 fragmentos, dando especial 
atenção aos aspectos laterais da próstata. 
 A biópsia da próstata por via transretal é vantajosa por permitir a visualização do 
percurso da agulha, sendo um procedimento rápido, bem tolerado pelos pacientes; 
o Cuidados: como a utilização da antibioticoterapia profilática adequada, 
sendo que pacientes em regime de anticoagulação devem descontinuar a 
terapia, por tempo que varia de acordo com o tipo da droga utilizada; 
o Dois métodos analgésicos: bloqueio periprostático e a sedação leve; 
 A biópsia guiada por US endorretal não é um procedimento isento de riscos. 
Portanto, é possível ter complicações hemorrágicas (sangramento no esperma, 
fezes e urina) e complicações infecciosas no trato urinário. 
 
ASPECTOS ULTRASSONOGRÁFICOS DA LOJA PROSTÁTICA APÓS PROSTATECTOMIA 
RADICAL 
 O PSA é particularmente sensível para detectar a recorrência do carcinoma após 
prostatectomia radical. Contudo, níveis séricos aumentados de AS não diferenciam 
se a recorrência é sistêmica (metástases) ou local (na fossa prostática) 
 O ultrassom transretal, quando usado em conjunto com níveis anormais de PSA 
e/ou lesão palpável após a cirurgia, pode delinear a doença local. No entanto, é 
necessário repetir a biópsia caso a inicial tenha sido negativa para o tumor. 
 Os achados ultrassonográficos de recorrência tumoral logo após a prostatectomia 
radical podem ser: 
o Detecção da massa hipoecoica, discernível da cicatriz fibrosa ao redor, na 
anastomose vesicouretral, ou na região perianastomótica 
o Áreas de espessamento assimétrico do colo vesical ou na região 
perianastomótica; 
o Interrupção da ecogenicidade retroanastomótica no plano gorduroso 
 A recorrência local ou o tumor residual tem localização preferencialmente 
posterior ou posterolateral à anastomose vesicouretral, por conta da maior 
freqüência de origem do carcinoma na zona periférica 
 
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ASPECTOS ULTRASSONOGRÁFICOS DA PRÓSTATA IRRADIADA 
 Varias alterações podem ocorrer na próstata irradiada: 
o Alterações no tamanho da próstata: esta se torna menor, porém o 
decréscimo no volume total da próstata não é bom indicador do 
prognóstico. Medidas do tumor primário seriam mais fidedignas, porém 
ainda não existem métodos precisos para a realização desse propósito. 
Lesões maiores que 5mm de diâmetro, persistindo por dois meses após 
radioterapia, são especialmente suspeitas de malignidade. Se houver 
proctite associada à radioterapia, poderá existir aumento transitório da 
próstata. 
o A radioterapia raramente produz foco hipoecoico no tecido prostático não 
maligno: algumas vezes, a próstata trna-se menos ecogênica após a 
radioterapia, possivelmente porque as ondas sonoras são atenuadas pelo 
tecido localizado entre a próstata e o reto, espessado, como resultado da 
fibrose pós-radioterapia; 
o Persistência do caráter hipoecoico da lesão: constitui critério 
ultrassonográfico para carcinoma persistente na próstata irradiada. Áreas 
que mostram melhor resposta à radioterapia tendem a se tornar 
isoecoicas. A hipoecogenicidade persistente tmambém pode ser secundária 
à fibrose do estroma e não a tumor residual. O ultrassom não diferencia o 
tecido maligno do cicatricial. A biópsia é necessária para esclarecimento 
diagnóstico. 
 
ELASTOGRAFIA 
 A elastografia da próstata atua como adjuvante à ultrassonografia; 
 Com USTR tem como finalidade a identificação de tecido com maior dureza 
(neoplasia maligna é mais dura que o tecido normal); 
 Existem duas modalidades: 
o Strain (cerca de 12 anos de uso) 
o Shear wave (cerca de 5 anos de uso) 
 Indicações: 
o Caracterização de uma área suspeita vista previamente por um método de 
imagem – USG, USG Doppler, RMM 
o Caracterização de área não previamente vista pelos métodos de imagem; 
guiar biópsia para áreas suspeitas. 
 Apesar de suas limitações e artefatos particulares, ambas as técnicas são sujeitas 
às mesmas limitações intrínsecas ao método: 
o Nem todos os cânceres são suros 
o Nem todas as lesões duras são cânceres. 
 STRAIN 
o Strain significa deformação. Tecidos mais moles sofrem maior deformação 
que tecidos duros quando uma compressão é aplicada. Essa técnica 
consiste na análise da deformação do tecido numa região, induzida por 
uma compressão mecânica (transdutor). Em USTR essa compressão é feita 
na parede do reto adjancente a zona periférica prostática. Pode-se usar um 
balão com água entre o probe e o reto para homogeneizar a deformação 
obtida com a compressão. É feita uma comparação eespecular do tecido 
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antes e após a compressão num mapa colorido chamado de elastograma. A 
dureza do tecido é estimada pela visualização das diferenças de 
deformação entre as regiões adjacentes. Portanto, não é disponível uma 
elasticidade quantitativa. 
o Metodologia do exame: 
 Compressões e descompressões produzidas pelo probe transretal. 
Estuda-se toda glândula em cortes transversais à procura de áreas 
suspeitas (mais duras). 
 Áreas com maior dureza aparecem em azul no mapa de 
cores; 
 Áreas mais moles em vermelho; 
 Áreas hipoecoicas que são marcadas em azul na elastografia 
são altamente suspeitas. 
o Limitações e artefatos particulares: 
 Dificuldade de se fazer uma compressão uniforme por toda a 
glândula; 
 Operador dependente; 
 Nível de treinamento; 
 Treinamento e o balão de água reduzem tais. 
 SHEAR WAVE: 
o Não requer compressão para termos o elastograma. 
o Combina o uso de 2 diferentes ondas ultrassônicas: 
 Shear Wave: informações sobre a dureza do tecido 
 Onda ultrassônica:informações de resolução espacial; 
o Oferece um mapa quantitativo em tempo real das propriedades 
viscoelásticas dos tecidos mediados em kilo-Pascal ou em metros/segundo. 
o Princípios básicos: Uma shear wave é induzida pelo probe transretal por 
meio da parede do reto usando a força de radiação acústica de um emissor 
ultrassônico. 
o A propagação é captada pela imagem da próstata em alto frame rate; 
o A dureza do tecido é derivada da velocidade de propagação da shear wave; 
o O método permite a medida da dureza da próstata em valores absolutos; 
o Metodologia do exame: 
 É importante evitar pressão na glândula prostática com o 
transdutor. A glândula inteira é escaneada à procura de áreas 
suspeitas, sobretudo no plano transversal, usando parâmetros 
otimizados (Máxima penetração e parâmetros de elasticidade entre 
70 a 90 kPa). 
 Tecidos mais duros marcados em vermelho; 
 Tecidos mais moles são marcados em azul. 
 Áreas hipoecoicas e marcadas em vermelho são altamente 
suspeitas. 
 Em pacientes jovens, sem doenças prostáticas, a glândula inteira 
aparece com valores de elasticidade em torno de 30 kPa. E 
 Em casos de Hpb, A ZP remanescente é homogênea e macia, 
enquanto a glândula inteira heterogênea e nodular se torna mais 
dura, sobretudo se houver macrocalcificações; 
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 Nódulos benignos na zona periférica (ZP) são macios, com 
elasticidade <35 kPa 
 Nódulos malignos na ZP são duros, com elaticidade >35 kPa 
o Limitações e artefatos particulares: 
 Artefatos da pressão causados pelo transdutor; 
 Intervalo para estabilizar os sinais de cada plano de aquisição; 
 Atenuação do sinal em próstatas grandes, fazendo a avaliação das 
zonas anteriores ser difícil ou impossível.