Emergências Pediátricas

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· Emergências Pediátricas 
4 módulos: AHA, ASMA, CHOQUE, VIOLÊNCIA 
Modulo 1: American Heart Association (AHA)
Modulo 2: Tratamento de crise asmática, uma vez que a asma em nosso meio é a terceira causa de hospitalização entre crianças e adultos jovens.
Modulo 3: Choque séptico diagnóstico e tratamento com ênfase no manejo do choque séptico.
Modulo 4: Violência contra crianças e adolescentes
AMERICAN HEART ASSOCIATION 
Últimas atualizações da American Heart Association (AHA) sobre o tratamento de emergências pediátricas. Serão abordados:
· Os procedimentos a serem adotados em caso de parada cardiorrespiratória (PCR);
· O C A B no suporte básico;
· O suporte avançado nos ritmos chocáveis, não-chocáveis, bradicardia e taquicardia; e nos cuidados pós-PCR na pediatria.
O Suporte Básico de Vida e os cursos de emergências nacionais seguem as Diretrizes de Ressuscitação Cardiovascular (RCP) da American Heart Association (AHA).
A AHA publica, a cada 4 ou 5 anos, uma atualização das Diretrizes de RCP e Atendimento Cardiovascular de Emergência (ACE).
Neste curso, serão abordados aspectos importantes das últimas atualizações da AHA, publicadas em 2015, sobre o tratamento das emergências pediátricas.
A AHA preconiza que o socorrista utilize a Corrente de Sobrevivência, que é um conjunto de ações que, se forem realizadas nesta ordem, favorecem o sucesso do atendimento de emergência. São cinco elos, que significam respectivamente:
- Prevenção
-Reconhecimento e acionamento do serviço médico de emergência
- RCP imediata de alta qualidade;
- Rápida desfibrilação
- Suporte avançado de vida e cuidados pós -PCR
Ressuscitação cardiopulmonar (RCP) precoce
Depois do reconhecimento da PCR, o procedimento C A B deve ser iniciado, começando o atendimento pelas compressões torácicas seguidas das ventilações. Este procedimento deve ser realizado adequadamente, de forma rápida, por alguém que esteja no local.
Durante a parada cardíaca, a RCP de alta qualidade e, particularmente, as compressões torácicas são essenciais para enviar fluxo sanguíneo para os órgãos vitais e, desta forma, fazer com que retorne a circulação espontânea.
Esse conjunto de manobras de ressuscitação cardiopulmonar é muito importante para garantir a circulação sanguínea e a oxigenação dos órgãos, mantendo a integridade deles.
C A B
O C A B sintetiza três etapas:
- C (Compressing): compressões torácicas fortes, efetivas e rápidas, no centro do tórax do paciente.
- A (Airway): abertura e permeabilização correta das vias aéreas.
- B (Breathing): Respiração de resgate que, no caso do suporte básico à vida, em crianças ou em lactentes, de ser feita por meio de respiração boca-boca-nariz. Caso não efetivo,
usar boca-nariz ou boca-boca como alternativas.
Lactentes e um socorrista
Em lactentes, quando há apenas um socorrista, a massagem deve ser feita com dois dedos no centro do tórax e à proporção de 30 para 2, entre compressões e ventilações.
Lactentes e dois socorristas
Em lactentes, quando há dois socorristas, a massagem deve ser feita abraçando-se o tórax do paciente, com os polegares sobre o centro do tórax, na proporção de 15 para 2, entre compressões e ventilações.
A (Airway)
Chin lift: Inclinar a cabeça e elevar o queixo, em casos de crianças com afecções clínicas.
Jaw thrust: Utilizar uma manobra combinada de estabilização da coluna cervical e elevação do ângulo da mandíbula, em casos de trauma.
B (Breathing)
Uma técnica de ventilação importantíssima é a utilização da Bolsa-Valva-Máscara (BVM), sendo efetiva e segura tanto em ressuscitação pré-hospitalar quanto para uso no próprio hospital.
Classe I nível C: utilizar volume suficiente para ver expansão do tórax.
Classe IIa nível B: considerar a ventilação com Bolsa-Valva-Máscara em vez de intubar o paciente, em caso de transportes curtos.
Classe III nível C: evitar ventilação excessiva.
ASPECTOS IMPORTANTES DA VENTILAÇÃO 
Deve-se evitar a distensão gástrica durante a ventilação.
Em paciente em RCP com via aérea avançada, a frequência das ventilações é de 1 ventilação a cada 6 segundos. Já em pacientes com pulso e boa perfusão, esta frequência deve ser de 12 a 20 por minuto (1 respiração a cada 3-5 segundos).
A pressão Cricoide não deve ser executada de rotina. Mas, caso a manobra seja necessária e começar a interferir, com a ventilação ou a intubação (Classe III nível C), ela deve ser descontinuada.
Pode-se utilizar cânulas com ou sem balonete (cuff). Para escolher o tamanho correto da cânula, considere sempre a idade da criança, como será mostrado a seguir.
Cânulas com Cuff
3,0 mm - lactentes;
3,5 mm – 1 a 2 anos.
Em crianças maiores de 2 anos, para se escolher o número da cânula com Cuff, utilize:
IDADE/4 + 3,5
Cânulas sem Cuff 
3,5 mm - lactentes;
4,0 mm – 1 a 2 anos
Em crianças maiores de 2 anos, para se escolher o número da cânula sem Cuff, utilize:
Idade/4 + 4
Fluxo de PCR em Pediatria
Esta é a visão geral do fluxo de atendimento à Parada Cardiorrespiratória em pediatria.
A seguir, acompanhe os detalhes de cada uma das etapas.
Diante da falta de resposta da vítima, deve-se:
verificar a segurança do local;
solicitar ajuda de alguém que esteja próximo;
acionar o serviço médico de emergência por celular, se for o caso.
Verifique:
se há respiração;
se há gasping;
o pulso, simultaneamente.
É possível sentir definitivamente o pulso em 10 segundos?
RESPIRAÇÃO NORMAL, COM PULSO
I) Ative o serviço médico de emergência, caso ainda não tenha feito.
II) Retorne à vítima e monitore-a até a chegada do serviço médico de emergência.
SEM RESPIRAÇÃO NORMAL, COM PULSO
I) Administre ventilações de resgate; 1 ventilação a cada 3 a 5 segundos, ou cerca de 12 a 20 ventilações/min;
II) Execute compressões se o pulso permanecer menor ou igual a 60/min, com sinais de perfusão inadequada.
SEM RESPIRAÇÃO NORMAL, COM PULSO
III) Ative o serviço médico (caso ainda não o tenha feito) após 2 minutos.
IV) Continue as ventilações.
V) Verifique o pulso a cada 2 minutos.
Na ausência de pulso, inicie a RCP.
SEM RESPIRAÇÃO OU APENAS COM GASPING, SEM PULSO
A) Com colapso súbito presenciado
Em seguida, inicie o RCP.
B) Sem colapso súbito presenciado
Ative o serviço médico (caso ainda não o tenha feito) e busque o DEA/desfribilador.
Inicie o RCP.
RCP
01) Socorrista
Inicie os ciclos de 30 compressões e 02 ventilações. Caso um segundo socorrista chegue, use a relação 15:2.
Use a DEA assim que ele estiver disponível.
IMPORTANTE
Após cerca de 02 minutos, se ainda sozinho, acione o serviço médico de emergência e busque o DEA, caso isso ainda não tenha sido feito.
DEA ANALISA O RITMO
A) RITMO CHOCÁVEL - fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular
Deve-se desfibrilar o paciente (2J/KG no primeiro choque.
Neste momento, um acesso venoso ou intraósseo já deverá estar disponível.
O acesso vascular pode ser realizado das seguintes formas:
Veias periféricas: A primeira droga a ser administrada, neste caso, é a adrenalina.
Intraósseo: Caso não haja acesso periférico disponível (Classe I nível C).
ADRENALINA
A adrenalina causa vasoconstrição adrenérgico mediada, aumenta a pressão diastólica na aorta e a pressão de perfusão coronariana.
As doses durante a PCR têm ação α-adrenérgica.
A dose é de 0,01 mg/kg IV (intravenoso)/ IO (intraóssea), ou 0,1 mL/kg da solução 1:10 000 e deve ser administrada a cada 3 a 5 minutos na PCR.
A dose alta deste medicamento pode ser administrada em situações especiais, como em casos de intoxicação por β-bloqueadores.
Dose tubo endotraqueal (ET): 0,1 mg/kg.
Advertência: não administre adrenalina juntamente com bicarbonato de sódio
Caso o ritmo chocável persista, os próximos choques devem ser 4J/Kg
FV ou TV sem pulso: administrar a amiodarona ou lidocaína. 
Amiodarona
A amiodarona diminui a condução no nó atrioventricular, prolonga o período refratário atrioventricular e lentifica a condução ventricular.
A dose a ser administrada é de 5 mg/kg IV/IO e pode ser repetida até 2 vezes, com dose até 15mg/kg.
Atenção: a dose máxima, individual, possível de ser administrada é de 300 mg.
Fluxo de PCR em PediatriaDEA ANALISA O RITMO
A) RITMO NÃO-CHOCÁVEL
Caso o paciente apresente ritmo não-chocável em algum momento (assistolia, atividade elétrica sem pulso) não se deve realizar desfibrilação e, caso seja necessário, a droga a ser utilizada é a adrenalina.
Sempre que houver um ritmo organizado, checar o pulso central.
PCR PROLONGADA
São possíveis causas reversíveis:
Ana Flávia Lino
2
hipóxia;
hipovolemia;
Acidose;
hipo ou hipercalemia;
hipotermia;
hipoglicemia;
pneumotórax hipertensivo;
tamponamento cardíaco;
Intoxicações;
trombose pulmonar;
trombose coronariana.
TRATAMENTO DE ALGUMAS CAUSAS REVERSÍVEIS: 
- Nos casos de Hipomagnesemia, utilizar sulfato de magnésio na dose: 25-50mg/kg IV/IO, lento em 10-20 minutos.
- Nos casos de hipocalcemia, hipercalemia, hipermagnesemia, intoxicação por bloqueador de canal de cálcio, deve-se utilizar gluconato de cálcio 10%.
- Para o tratamento de hipoglicemia, deve-se administrar glicose na dose: 0,5 a 1g/kg IV/IO. Recém-nascido (RN): 2 ml/kg de SG 10%.
Outros: 0,5 – 1g/kg em SG 10%. 
- O tratamento da acidose é feito com bicarbonato de sódio na dose de 1 mEq/kg/dose. Esse tratamento também é realizado em casos de intoxicação por tricíclicos.
BRADICARDIA 
Fluxo de atendimento à bradicardia, com pulso e má perfusão em pediatria.
Primeiramente, deve-se:
1. tratar as causas identificáveis;
2. fornecer oxigênio;
3. monitorizar o paciente para identificar ritmo cardíaco;
4. monitorizar pressão arterial e oximetria;
5. obter acesso venoso ou intraósseo e;
6. obter eletrocardiograma de 12 derivações, se disponível.
 
Caso persista o comprometimento cardiopulmonar e a frequência cardíaca seja menor do que 60 batimentos por minuto, mesmo com fornecimento de oxigênio e ventilação adequada, deve-se iniciar compressões torácicas.
Caso a bradicardia persista, deve-se administrar adrenalina. A atropina só deve ser administrada no caso de aumento do tônus vagal ou bloqueio atrioventricular primário.
ATROPINA: Essa droga parassimpatolítica acelera os marca-passos sinusal ou atrial e acelera a condução no nó atrioventricular.
DOSE
Via traqueal é de 0,04 a 0,06 mg/kg.
Intravenosa (IV) ou Intraóssea (IO) = 0,02 mg/kg.
Repetir, caso seja necessário:
Máximo: 0,5 mg.
TAQUICARDIA 
Fluxo de atendimento à taquicardia com pulso e má perfusão em pediatria.
Primeiramente deve-se:
1. tratar as causas identificáveis;
2. fornecer oxigênio e ventilar, caso seja necessário;
3. monitorizar o paciente para identificar o ritmo cardíaco;
4. monitorizar a pressão arterial e oximetria do paciente;
5. obter acesso venoso ou intraósseo e;
6. obter eletrocardiograma de 12 derivações, se disponível.
Deve-se avaliar a largura do complexo QRS. Se o QRS é estreito, menor ou igual que 0,09 s, pode-se estar diante de uma taquicardia sinusal ou supraventricular.
Em taquicardias supraventriculares, as frequências cardíacas são mais elevadas, as ondas P são ausentes ou anormais, e não há variação significativa na frequência cardíaca:
maiores ou iguais a 220 batimentos por minuto em lactentes;
maiores ou iguais a 180 batimentos por minuto em crianças).
A taquicardia supraventricular pode ser tratada com cardioversão sincronizada ou administrando adenosina.
ADENOSINA 
A adenosina causa bloqueio transitório de condução no nó atrioventricular e interrompe o circuito de reentrada que envolve o nó atrioventricular.
Dose:
A primeira é de 0,1mg/kg (máximo 6 mg).
A segunda dose é de 0,2 mg/kg (máximo 12 mg).
Deve-se infundir via endovenosa rápida seguida de bolus de soro fisiológico.
Caso o QRS seja largo, maior do que 0,09 s, será uma provável taquicardia ventricular.
Pode tratar a taquicardia ventricular com cardioversão sincronizada ou administrando adenosina (que pode ser considerada caso haja ritmo regular e QRS monomórfico) ou amiodarona.
Cuidados pós-ressuscitação
Os objetivos da estabilização pós-parada são: preservar a função cerebral, prevenir lesão orgânica secundária, avaliar e tratar a causa da enfermidade. Além disso, tem por objetivo transferir a criança em ótimas condições ao local de cuidados terciários.
Dessa forma, os cuidados pós-parada incluem a avaliação dos sistemas:
respiratório;
cardiovascular;
neurológico;
renal;
gastrointestinal;
hematológico
ASMA 
Neste curso, abordaremos os principais aspectos do tratamento da asma aguda em pediatria
DEFINIÇÃO: A asma é uma doença heterogênea, caracterizada por inflamação crônica das vias aéreas. É definida pelo histórico de sintomas respiratórios como sibilância, dispneia, aperto no peito e tosse, sintomas esses que oscilam de intensidade e gravidade ao longo do tempo, associados a uma limitação variável ao fluxo aéreo expiratório.
EPIDEMIOLOGIA
Tem prevalência de até 18%¹ em diversos países e, no Brasil, é a terceira causa² de hospitalização entre crianças e adultos jovens.
Prevalência no Brasil: 24,3% escolares; 19% adolescentes³.
PRINCIPAIS CAUSAS
Fatores ambientais como poeira doméstica e poluição atmosférica podem funcionar como desencadeantes de crises asmáticas.
O rinovírus (vírus do resfriado) é o agente mais frequentemente associado com crises em pacientes com asma.
Principais sintomas das exacerbações da asma.
Leve: As crises leves não causam alterações importantes no exame físico, mas veremos que, à medida que aumenta a gravidade da crise, os sinais e sintomas de desconforto respiratório como tiragem de fúrcula, intercostal e subdiafragmática, aumento da frequência respiratória e hipoxemia aumentam progressivamente.
Em casos extremos, o paciente pode apresentar fadiga da musculatura respiratória, com necessidade de assistência ventilatória imediata.
Moderada
O paciente:
consegue falar frases;
Sat O2 ≥ 92%;
PFE ≥ 50% predito;
pulso ≤140 bpm 2-5 anos e ≤ 125 bpm > 5 anos;
FR ≤ 40 ipm 2-5 anos e ≤ 30 ipm > 5 anos.
Aguda grave
O paciente:
não consegue falar frases inteiras durante uma respiração e, devido ao nível de dispneia, não consegue falar ou se alimentar;
Sat O2 < 92%
PFE 33% - 50% predito;
pulso > 140 bpm 2-5 anos e > 125 bpm > 5 anos;
FR > 40 ipm 2-5 anos e > 30 ipm > 5 anos.
Com ameaça à vida
Qualquer um dos fatores abaixo em um paciente com asma aguda grave:
tem confusão mental;
tórax silencioso;
cianose;
esforço respiratório débil;
hipoventilação;
fadiga;
hipotensão;
Sat O2 < 92%
PFE < 33% predito
TRATAMENTO DE CRISE ASMÁTICA 
No manejo inicial do paciente com asma grave, deve-se:
Fornecer oxigênio:
crises leves: através de cateter nasal (1 a 2 litros por minuto);
Crises moderadas/graves: através de dispositivos de alto fluxo, como máscaras não-reinalantes com reservatório de O2 (fração inspirada de oxigênio próxima de 100%) ou máscaras de Venturi (com fração inspirada de oxigênio a 50%).
Monitorizar o paciente: monitor cardíaco, oxímetro de pulso, pressão arterial.
Principais medicações para o tratamento da asma aguda
1 – SALBUTAMOL
Os broncodilatadores de curta duração são as principais medicações no tratamento da asma aguda e dentre estes, o salbutamol é o mais seguro. Os melhores dispositivos para oferecer broncodilatadores de curta duração por via inalatória são os inaladores dosimetrados com espaçadores pois, em relação aos nebulizadores convencionais, proporcionam: maior eficácia, menos desperdício, ganho de tempo e menos efeitos colaterais.
Crises leves: a dose de salbutamol via inalador dosimetrado com espaçadores (spray) é de 200 microgramas (2 jatos) até 3 vezes na primeira hora.
Crises moderadas/graves: pode-se utilizar 4 a 8 jatos 3 vezes na primeira hora.
2 – CORTICOIDE
Crises moderadas/ graves: deve ser administrado precocemente, de preferência, junto com a primeira aplicação de broncodilatador.
Pode-se utilizar a prednisolona ou prednisona (via oral) ou a metilprednisolona (via intramuscular ou intravenosa) na dose de 1 a 2 mg / Kg e não há diferença de tempo de ação ou eficácia entre as vias.
3 – BROMETO DE IPATRÓPIO
Crises moderadas/ graves: são indicadas ao menos 3 aplicações na primeira hora.
No caso de nebulizações, as doses são de 20 ou 40 gotas.
Quando se utiliza inaladores dosimetrados com espaçadores,4 ou 8 jatos de 20 microgramas cada.
A combinação de um beta-agonista com anticolinérgico produz maior efeito broncodilatador que o uso isolado de uma das drogas. O uso dessa combinação está associado com menores taxas de internação, inclusive em crianças
4 – SULFATO DE MAGNÉSIO
É indicado nas seguintes situações: asma quase fatal ou em crises que permanecem graves mesmo após terapêutica máxima na primeira hora.
A dose varia de 25 a 75 mg / kg em 20 minutos, intravenoso, máximo 2 gramas, lentamente.
Cuidados: hipotensão e hipermagnesemia.
5 – BRONCODILATADOR INTRAVENOSO
Em situações críticas, com pacientes que permanecem em crise grave, mesmo após receber diversas doses de broncodilatadores e ipratrópio, corticoide precocemente e sulfato de magnésio, pode-se considerar o uso de um broncodilatador intravenoso de curta duração. Não existem, porém, evidências sólidas de benefício do seu uso e deve-se fazê-lo preferencialmente em ambiente de UTI, com monitorização cardíaca contínua e com controle dos níveis séricos de potássio e glicose.
Considerar bolus precoce de salbutamol IV (15 µg /kg) e a dose contínua máxima é de 5 µg /kg/min.
6 – AMINOFILINA
Uma outra opção nesse grupo de pacientes de extrema gravidade é o uso da aminofilina, mas além da monitorização rigorosa do paciente, é importante controlar os níveis séricos da droga, visto que a aminofilina possui índice terapêutico baixo (ou seja, os níveis terapêutico e tóxico são muito próximos).
Dose de ataque: 5mg/ kg IV em 20 min.
Dose de manutenção: 1mg/ Kg/ hora.
7 – HELIOX
É uma mistura de oxigênio com hélio, com proporções de hélio que variam de 60 a 70% em média.
Pode, por sua menor densidade em relação ao ar ambiente, tornar o fluxo aéreo na árvore brônquica mais laminar e facilitar a deposição pulmonar de drogas como o salbutamol.
Seu uso pode não ser tolerado por pacientes hipoxêmicos
VENTILAÇÃO 
Tipos de tratamento com ventilação
RADIOGRAFIA DE TORAX 
Não é necessário solicitar radiografia de tórax rotineiramente, exceto quando se suspeita de complicações como: pneumotórax, atelectasias, pneumonias, entre outros.
E a administração de antibióticos só deverá ser realizada quando houver infecção (pneumonia, otite etc.) associada.
PACIENTES EM ALTA 
Após a terapia medicamentosa, vamos apresentar quais são os cuidados necessários com pacientes em alta.
Para pacientes com boa evolução após atendimento de urgência e que receberem alta, é importante tomar alguns cuidados como:
prescrever corticoide oral (em média 5 dias);
orientar técnica inalatória para o uso de broncodilatadores;
explicar aos responsáveis os sinais de alerta para retorno ao serviço de urgência e encaminhar para tratamento preventivo.
FLUXOGRAMA DE TRATAMENTO 
SINTESE NO TRATAMENTO 
· manter adequada saturação de oxigênio arterial através da suplementação de oxigênio;
· aliviar a obstrução do fluxo aéreo através de repetidas administrações de broncodilatadores;
· reduzir a inflamação das vias aéreas;
· prevenir futuras recidivas com a administração de corticosteroides sistêmicos.
CHOQUE E DROGAS VASOATIVAS
Principais aspectos relacionados ao diagnóstico e tratamento do choque, com ênfase no manejo do choque séptico, conforme:
· as definições de choque em pediatria com enfoque fisiopatológico;
· a classificação do choque e a avaliação dos principais sinais clínicos para adequada priorização de atendimento;
· as prioridades para monitorização no choque;
· os aspectos terapêuticos baseados em diretrizes recentemente publicadas.
As doenças que cursam com choque em pediatria causam grande impacto clínico, social e econômico devido a:
· Alta prevalência;
· Elevada taxa de mortalidade;
· Ser a principal causa de mortalidade hospitalar tardia;
· Incorrer em elevados custos.
CHOQUE 
É uma síndrome aguda em que ocorre uma inabilidade do sistema circulatório em fornecer oxigênio e outros nutrientes para a demanda dos órgãos vitais.
A hipoperfusão pode resultar de redução absoluta do débito cardíaco, má distribuição do fluxo sanguíneo regional, ou ambos.
COMO OCORRE O CHOQUE 
A oferta de oxigênio depende do débito cardíaco e do conteúdo arterial de oxigênio.
O débito cardíaco depende da frequência cardíaca e do volume sistólico.
Já o volume sistólico depende da pré-carga, da pós-carga e da contratilidade do miocárdio.
Os fatores que influenciam o conteúdo arterial de oxigênio são: a concentração de hemoglobina, a saturação arterial de oxigênio e, em menor escala, a pressão parcial de oxigênio no sangue. 
CLASSIFICAÇÃO DO CHOQUE 
O tratamento para os casos de choque se dá de acordo com sua classificação:
Hipovolêmico, Distributivo, Cardiogênico, Obstrutivo ou Dissociativo;
Compensado ou descompensado, de acordo com os sinais de hipoperfusão e hipertensão;
Quente ou Frio, de acordo com a perfusão, nível de consciência e tempo de enchimento capilar.
O choque pode ser classificado como:
Hipovolêmico: Definido pela redução do volume circulante em decorrência de hemorragia, perda de fluídos, diarreia, entre outros.
Distributivo: Definido pela vasodilatação ou má distribuição do fluxo regional, como na sepse ou anafilaxia. Porém, no choque séptico podem estar associadas características típicas do choque distributivo (principalmente), mas também hipovolêmico (hipovolemia relativa) e cardiogênico (por inibição da contratilidade miocárdica por mediadores inflamatórios).
Cardiogênico: Definido por falha de contratilidade, como ocorre em miocardites ou cardiopatias congênitas.
Obstrutivo: Definido pela redução do débito cardíaco secundário a um inadequado enchimento ventricular.
Dissociativo: Definido pela diminuição da capacidade de liberação de O2 p/ o tecido
CHOQUE SÉPTICO 
Aqui observamos as definições de sepse, sepse grave e choque séptico pelos guidelines da Surviving Sepsis Camapaign.
Sepse: definida pela presença (provável ou documentada) de uma infecção com manifestações sistêmicas a ela atribuídas.
Sepse grave: definida por sepse associada a disfunção de órgãos ou hipoperfusão tecidual induzidas pela sepse.
Séptico: definido por hipotensão persistente induzida pela sepse apesar de ressuscitação fluídica.
A American Heart Association considera que o choque séptico é descompensado quando há queda na pressão arterial.
CLASSIFICAÇÃO DO CHOQUE 
De acordo com os sinais de hipoperfusão e hipertensão, o choque pode ser:
De acordo com a perfusão, nível de consciência e tempo de enchimento capilar, o choque pode ser:
Este é um paciente com sinais e sintomas que indicam a presença de um choque frio:
CARACTERISTICAS: tempo de enchimento capilar prolongado, típico do choque frio
Choque séptico – Monitorização
Os objetivos terapêuticos do choque séptico ainda no pronto-socorro são:
Na abordagem inicial do choque séptico, deve-se:
- Manter a via aérea pérvia.
- Determinar se a respiração está adequada, fornecer oxigênio a 100% (via máscara não reinalante com reservatório, cânula nasal de alto fluxo, CPAP ou bolsa valva máscara).
- Estabelecer acesso venoso ou intraósseo, restabelecer o volume circulante efetivo, coletar exames laboratoriais e introduzir antibiótico.
Etapas do tratamento conforme o tempo.
Nos primeiros 5 minutos, deve-se:
- reconhecer a diminuição do nível de consciência;
- iniciar oxigênio com alto fluxo;
- estabelecer acesso venoso ou intraósseo.
Nos primeiros 15 minutos, deve-se:
- infundir volume em bolus de 20 ml por quilo de solução cristaloide ou coloide até e além de 60 ml por quilograma (até melhora da perfusão ou aparecimento de crepitações pulmonares ou hepatomegalia);
- corrigir hipoglicemia e hipocalcemia;
- iniciar antibiótico.
Fluidoterapia
É indicado infundir concentrado de hemácias em pacientes instáveis para se atingir concentrações de hemoglobina maiores do que 10 gramas por decilitro (se a saturação venosa central de oxigênio for menor do que 70%).
A infusão de plasma está indicada caso haja coagulopatia com sangramento ativo.
Em pacientes estáveis, pode-se tolerar concentrações de hemoglobina de até 7 gramas por decilitro.
Em pacientes normotensos,com anemia hemolítica grave (anemia falciforme, malária), a infusão de concentrado de hemácias é considerada superior a de cristaloide ou coloide.
15 A 60 Minutos 
Antibióticos
Administração de antibiótico precocemente é tão importante tanto para crianças com sepse grave quanto para adultos.
O antibiótico deve ser administrado na primeira hora, após identificação da sepse grave depois da coleta de culturas.
É importante considerar situação epidemiológica do local (epidemia por influenza, prevalência de estafilococos resistentes à meticilina, malária resistente à cloroquina, histórico de internação recente em UTI, neutropenia, prevalência de pneumococos resistentes à penicilina).
A clindamicina e terapêutica antitoxina devem ser administradas para síndrome do choque tóxico com hipotensão refratária.
Inotrópicos 
São opções por via periférica, a dopamina e a epinefrina, esta última em doses baixas.
Após a ressuscitação inicial, se o choque não for revertido, é indicado iniciar inotrópico em acesso periférico até o acesso venoso central estar disponível.
Refratário a fluidos
No caso de choque quente: titular noradrenalina central.
No caso de choque frio: titular dopamina central ou, se resistente, titular adrenalina central.
Utilizar atropina e cetamina para se obter acesso venoso central e intubação, caso seja necessário.
Iniciar inotrópico via intravenosa ou intraóssea.
Cuidados ao utilizar drogas vasoativas: O paciente deve estar monitorado preferencialmente em atendimento na UTI.
VENTILAÇÃO MECÂNICA
Devido à baixa capacidade residual funcional, recém-nascidos e lactentes podem necessitar de intubação precoce. 
O uso do etomidato deve ser evitado devido à associação com aumento da mortalidade em meningococcemia.
Termino dos 60 minutos
Choque resistente a catecolaminas
É indicado iniciar hidrocortisona se existe suspeita de insuficiência adrenal absoluta ou relativa.
Ao final da primeira hora, se mantido o choque, este é resistente a catecolaminas.
Dose de ataque: 50 mg/m2/24horas. Até 50mg/kg/dia podem ser necessários.
Acima dos 60 minutos 
manter a saturação venosa central de oxigênio acima de 70%.
manter a pressão de perfusão em valores normais;
monitorizar a pressão venosa central na UTI;
CHOQUE FRIO COM PA NORMAL
Titular fluidos e epinefrina;
Manter a saturação venosa central de oxigênio acima de 70% e a concentração de hemoglobina acima de 10 gramas por decilitro.
Caso a saturação venosa central de oxigênio seja menor do que 70%, pode-se usar o vasodilatador (nitropussiato, milrinone, imrinone e outros) com volume.
Considerar uso de levosimendan.
CHOQUE FRIO COM PA BAIXA
Titular fluidos e epinefrina
Manter a saturação venosa central de oxigênio acima de 70% e a concentração de hemoglobina acima de 10 gramas por decilitro.
Caso a pressão arterial permaneça ainda baixa, considere a administração de noradrenalina.
Caso a saturação venosa central de oxigênio seja menor do que 70%, considerar dobutamina, milrinone, enoximone ou levosimendan.
CHOQUE QUENTE COM HIPOTENSÃO 
Titular fluidos e noradrenalina
Manter a saturação venosa central de oxigênio acima de 70%
Caso ainda esteja hipotenso, considere o uso de vasopressina, terlipressina ou angiotensina
Caso a saturação venosa central de oxigênio seja menor do que 70%, considere administrar doses baixas de epinefrina.
No choque resistente à catecolamina persistente, é importante:
- afastar e corrigir derrame pericárdico, pneumotórax e pressão intra-abdominal maior que 12 mmHg;
- considerar catéter de artéria pulmonar, PICCO (Pulse Induced Continuous Cardiac Output Catheter) ou catéter femoral de termodiluição e/ou ECO Doppler para guiar fluídos, inotrópicos, vasopressores, vasodilatadores e terapia hormonal.
Objetivo: manter o índice cardíaco maior 3,3 e menor 6 litros por minuto por metro quadrado.
CHOQUE REFRATÁRIO
Caso o paciente persista em choque refratário, considere a utilização de assistência circulatória com oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) e terapia de substituição renal.
SINTESE
O choque é uma síndrome aguda em que ocorre uma inabilidade do sistema circulatório em fornecer oxigênio e outros nutrientes para a demanda dos órgãos vitais;
O choque pode ser classificado como:
Quente ou Frio, de acordo com a perfusão, nível de consciência e tempo de enchimento capilar.
Compensado ou descompensado, de acordo com os sinais de hipoperfusão e hipertensão;
Hipovolêmico, Distributivo, Cardiogênico, Obstrutivo ou Dissociativo;
As medidas de tratamento nas etapas: 05 a 15 minutos, 15 a 60 minutos, no término dos 60 minutos e após os 60 minutos.
ATENDIMENTO A CRIANÇA E ADOLESCENTE EM SITUAÇÃO DE VIOLÊNCIA 
Papel do profissional de saúde
Como profissionais de saúde, nossa rotina é frequentemente atravessada por relatos de violência.
Tais situações, muitas vezes, repetem-se ao longo de gerações, geralmente sustentadas por tradições familiares e socioculturais. Diante da vulnerabilidade inerente à infância e à adolescência, ou seja, pela grande possibilidade de exposição a agravos em sua saúde derivados destas práticas, os profissionais devem conhecer suas responsabilidades e devem dirigir a atenção para a possibilidade de seus pacientes estarem vivendo situações desta natureza.
Violência é o uso intencional da força física ou do poder, real ou em ameaça, contra si próprio, contra outra pessoa, ou contra um grupo ou uma comunidade, que resulte ou tenha grande possibilidade de resultar em lesão, morte, dano psicológico, deficiência de desenvolvimento ou privação.
A violência é um fenômeno complexo, amplamente pesquisado, com múltiplas formas de compreensão e intervenção.
Por esta razão, este curso tratará da violência do tipo interpessoal, que pode ocorrer nos níveis intrafamiliares e comunitários e que são de natureza física, sexual, psicológica ou por negligência/abandono.
As relações intrafamiliares são estabelecidas a partir de afetos como amor, raiva, ternura, ciúmes, inveja, carinho, indiferença e fúria.
O ponto de tensão está localizado, justamente, na capacidade de manejo de tais afetos.
Em parte, as situações de violência dirigidas a crianças e adolescentes acontecem quando se exige a todo custo comportamentos que ainda estão por vir.
O ato violento acontece quando falta aos membros mais velhos das famílias condições para tratar os conflitos com palavras.
TIPOS DE VIOLÊNCIA
Serão abordadas as violências do tipo:
interpessoal;
intrafamiliar.
As violências de natureza:
física;
psicológica;
sexual.
E as decorrentes de:
Negligência/Abandono.
 
INTERPESSOAL: Ocorre na interação entre as pessoas, que demonstram dificuldade de resolver conflitos por meio da conversa, como também nas relações entre pais e filhos, homens e mulheres, irmãos, entre outras, nas quais estão caracterizadas as relações de poder.
INTRAPESSOAL: Ocorre nas relações hierárquicas e intergeracionais. Atinge mais as crianças do que os adolescentes, em função de sua maior fragilidade física e emocional. Consiste em formas agressivas de a família se relacionar, por meio do uso da violência como solução de conflito e como estratégia de educação. Inclui, ainda, a falta de cuidados básicos com seus filhos (negligência).
FISICA: Todo ato violento praticado contra criança ou adolescente por pais, responsáveis, familiares ou pessoas próximas, em que utiliza-se a força física de forma intencional, não acidental, com intuito de ferir, lesar, provocar dor e sofrimento ou destruir a pessoa. Esses atos de violência podem (ou não) deixar marcas evidentes no corpo e, até mesmo, provocar a morte da vítima.
PSICOLOGICA: Toda ação que coloca em risco ou causa dano à autoestima, à identidade ou ao desenvolvimento da criança ou do adolescente. Manifesta-se em forma de rejeição, depreciação, discriminação, desrespeito, cobrança exagerada, punições humilhantes e utilização da criança ou do adolescente para atender às necessidades psíquicas de outrem.
SEXUAL: Todo ato ou jogo sexual com intenção de estimular sexualmente a criança ou o adolescente, com intuito de utilizá-lode modo a obter satisfação sexual. Os autores da violência sempre estarão em estágio de desenvolvimento psicossexual mais adiantado que a criança ou adolescente. Esse tipo de violência abrange relações homo ou heterossexuais.
Enquadram-se nesse tipo de violência: o estupro, incesto, assédio sexual, a exploração sexual, pornografia, pedofilia, manipulação de genitália, mamas e ânus, até o ato sexual com penetração, imposição de intimidades, exibicionismo, jogos sexuais e práticas eróticas não consentidas e impostas, além do “voyeurismo” (obtenção de prazer sexual por meio da observação).
NEGLIGÊNCIAS/ABANDONO: Podem ser caracterizados pelo descaso com o bem-estar e a segurança da criança ou do adolescente, com a afetividade, a educação ou a detecção de atrasos de desenvolvimento sem causa orgânica aparente.
Também ocorrem pela recusa dos pais em aceitar as orientações do calendário vacinal, tratamentos medicamentosos, orientação educacional e preventiva. Vale lembrar que muitas situações relacionadas à negligência podem se desdobrar em uma violência sexual.
DESAFIOS DO ATENDIMENTO
A violência sexual produz impotência e angústia, sentimentos agudos são mobilizados e, não raro, tentativas de distanciamento dos profissionais de saúde.
À responsabilidade ética, presente nos atendimentos à pacientes e famílias nessas situações, soma-se a obrigação estabelecida pelas referências legais no trato de crianças e adolescentes vítimas de violência para encaminhamento do caso.
Oferecer o atendimento prioritário e efetivo.
Escutar atenta e cuidadosamente a narrativa da criança ou do adolescente para buscar no discurso deles outros sinais, além dos comumente investigados. O profissional que realizará o atendimento deverá ter disponibilidade para suportar o silêncio, o medo, a vergonha, a indecisão, a angústia, ou seja, o sofrimento de crianças, adolescentes e famílias em situação de violência.
Considerar a criança ou o adolescente, bem como seus famílias como sujeitos, explicando quais serão as próximas etapas da linha de cuidado após o atendimento. Permitir que se expresse com suas próprias palavras, respeitando seu ritmo.
Criar condições para que o paciente se sinta seguro para narrar o que lhe ocorreu pode levar tempo. Período temporal que não é mensurável, o que faz com que o tempo de consulta seja variável e esteja atrelado às singularidades de cada caso.
Auxiliar o paciente a construir uma narrativa sobre a violência com perguntas simples.
Garantir cuidado e proteção.
Expressar apoio e solidariedade por meio do contato físico com a criança/adolescente apenas se ela/ele assim o permitir.
Analisar as soluções possíveis para as situações de violências suspeitas ou confirmadas. A tomada de decisão das medidas de proteção deve ser realizada pela equipe de profissionais da saúde.
Refletir durante o processo de atendimento a respeito do momento e da forma mais adequada de comunicar o Conselho Tutelar. É importante lembrar: em todas as situações, a criança ou o adolescente, bem como seus familiares devem ser informados sobre este procedimento e sobre sua função.
Oferecer orientações e suporte para que a criança ou adolescente possa compreender com mais clareza o processo que está vivendo.
Evitar interrupções, para não fragmentar todo o processo de confiança adquirido;
Demonstrar segurança durante o atendimento, a fim de fortalecer a confiança.
Manter-se isento de julgamentos morais ou pré-conceitos.
Oferecer privacidade. Caso desejem e independentemente da idade, adolescentes podem ser atendidos sem a presença dos responsáveis no consultório, mediante autorização.
“Desrresponsabilizar” a criança ou o adolescente pela violência sofrida é um passo importante do atendimento, uma vez que muitas famílias responsabilizam as vítimas pela violência sofrida.
Utilizar linguagem simples e clara para que a criança ou o adolescente entenda o que está sendo dito. Utilize as mesmas palavras usadas pela criança (para identificar as diferentes partes do corpo, por exemplo).
Evitar que a ansiedade ou curiosidade leve-o a pressionar o paciente ou sua família para obter informações.
Procurar não perguntar diretamente os detalhes da violência sofrida.
Confirmar com a criança ou o adolescente se você, como profissional, está, de fato, compreendendo o que ela está relatando.
Explicar à criança/adolescente o que irá acontecer em seguida, como a equipe irá proceder, ressaltando sempre que ela estará protegida.
RECOMENDAÇOES 
É essencial ter clareza dos fluxos da instituição e da rede de serviços socioassistenciais para esses casos.
A violência é um acontecimento complexo que necessita de ações articuladas entre profissionais e instituições para o seu enfrentamento
Os profissionais de saúde devem estar sensibilizados e capacitados para reconhecer os sinais físicos e emocionais de uma situação de violência, já que as consultas são momentos privilegiados para detecção destes casos.
O Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) prevê que os casos suspeitos ou confirmados de violência contra a criança e o adolescente sejam comunicados ao Conselho Tutelar (conforme prevê os artigos art. 13 e 245, da Lei nº 8.069, de 13 de julho de 1990) ou à autoridade competente na sua localidade
DIMENSÕES DOS CUIDADOS NAS ETAPAS DO ATENDIMENTO. 
Diante da complexidade do tema, o Ministério da Saúde elaborou um documento que estabelece referências para o atendimento e acompanhamento de pacientes em situação de violência. Trata-se de uma estratégia de ação que busca estruturar o atendimento e garantir o acompanhamento do caso na rede de serviços socioassistenciais por meio das seguintes diretrizes:
atenção integral;
interação dos sistemas de garantia de direitos, proteção e defesa
Vamos abordar, a seguir, a Linha de Cuidado para a Atenção Integral à Saúde de Crianças, Adolescentes e suas Famílias em Situação de Violências. 
A Linha de Cuidado para a Atenção Integral à Saúde de Crianças, Adolescentes e suas Famílias em Situação de Violências compreende as seguintes dimensões:
É uma ação complexa e deve ser estruturada e compartilhada por toda a equipe. Os profissionais deverão:
ter posicionamento ético;
receber crianças, adolescentes e famílias de forma empática e respeitosa;
acompanhar o caso e proceder com os encaminhamentos necessários, desde a entrada do paciente no setor de saúde até o encaminhamento à rede de cuidados e proteção social. Apropriar-se da responsabilidade
ser capaz de compartilhar saberes e angústias com a equipe multiprofissional.
ATENDIMENTO 
O atendimento deve contemplar uma consulta clínica, a qual deve ser estruturada das referências abaixo:
protocolos e fluxos institucionais;
ética e sigilo;
registro detalhado e completo (anamnese) com presença das falas da criança/adolescente e impressões;
realizar exame físico criterioso e detalhado (busca de indícios de violência atual e passada);
evitar o risco de revitimização;
analisar o risco e a vulnerabilidade → Proteção e Segurança;
solicitar exames e testes;
realizar os cuidados profiláticos e tratamentos.
O trabalho em equipe visa:
obter o diagnóstico mais preciso do nível de gravidade do caso;
detectar outras causas para o agravo na saúde do paciente antes de confirmar a situação de violência;
estabelecer o plano terapêutico singularizado;
esclarecer os trâmites investigativos e de campo jurídico.
Quando observados ao longo dos atendimentos os sinais e sintomas abaixo podem significar uma situação de violência em curso:
Mudanças significativas no padrão de comportamento.
Choros sem motivo aparente.
Irritabilidade, apatia e tristeza constante.
Reações exageradas na interação.
Atraso, perdas ou regressão no desenvolvimento.
Sintomas psicossomáticos.
Dificuldades de socialização e tendência ao isolamento.
Olhar indiferente e apatia.
Tristeza constante.
Demonstrações de desconforto no colo.
Reações negativas exageradas a estímulos comuns ou imposição de limites.
Atraso no desenvolvimento; perdas ou regressão de etapas atingidas.
Dificuldades na amamentação podendo chegar a recusa alimentar;vômitos persistentes (distúrbios de alimentação).
Enurese e encoprese
Atraso e dificuldades no desenvolvimento da fala e distúrbios do sono.
Dificuldades de socialização e tendência ao isolamento.
VIOLENCIA SEXUAL 
SINAIS EXTERNOS DE VIOLENCIA SEXUAL 
edemas ou lesões em área genital.
lesões de palato ou de dentes anteriores, decorrentes de sexo oral;
sangramento vaginal em pré-púberes, excluindo a introdução pela criança de corpo estranho;
sangramento, fissuras ou cicatrizes anais, dilatação ou flacidez de esfíncter anal;
rompimento himenal;
gravidez;
aborto
Diante de hipóteses ou de casos confirmados de violência, a equipe deve realizar a notificação do caso que deve ser realizada como instrumento importante de proteção e não de denúncia e punição.
O sigilo e a privacidade devem ser suspensos em casos de risco de morte ou riscos relevantes (risco de violência sexual, gravidez, uso abusivo de álcool e outras drogas, bem como risco ou tentativa de suicídio).
Vale lembrar que os dados das notificações alimentam o Sistema de Vigilância de Violências e Acidentes (Viva) e são fundamentais para gestão de políticas públicas relacionadas à violência.
Fluxo do registro da notificação e medidas de proteção
preencher a Ficha de Notificação Individual/Investigação de Violência Doméstica, Sexual e/ou outras Violências (Viva-Contínuo), com o maior número de informações possíveis para a garantia dos direitos, proteção e defesa de crianças, adolescentes e suas famílias.
preencher a ficha em três vias:
A original deve ser encaminhada ao serviço de Vigilância em Saúde/Epidemiológica, da Secretaria de Saúde do Município;
a segunda via deve ser encaminhada ao Conselho Tutelar e/ou autoridades competentes (Vara da Infância e da Juventude ou Ministério Público);
a terceira via fica na Unidade de Saúde que notificou o caso de violência.
anexar cópia da ficha ao prontuário/boletim do paciente;
acionar o Ministério Público quando necessário.
NOTIFICAÇÃO 
As decisões devem ser balizadas a partir da discussão do caso e do fluxo do sistema de garantias.
Deve-se discutir em equipe levando em consideração a realidade da comunidade, da família, da instituição, das alianças políticas e poderes regionais.
Não se trata de uma responsabilidade isolada ou de uma profissão específica (Serviços Social e Psicologia). As decisões devem ser balizadas a partir da discussão e do fluxo do sistema de garantias.
SEGUIMENTO DE REDE DE CUIDADO 
O prosseguimento do atendimento na rede deve seguir o planejamento singular de cada caso após discussão em equipe.
Para tanto, o profissional deverá acionar a rede de cuidado e de proteção social existente no território, de acordo com a necessidade de cada caso, tanto na própria rede de saúde quanto na rede de proteção social e defesa.
O trabalho em rede é fundamental para garantir a atenção e cuidado continuado, pois oferece sustentação aos profissionais e auxilia a produção de alternativas e direções de cuidados mais adequados à situação.
CONCLUSÃO 
Não há como romper com ciclos de violência que percorrem por gerações, dentro de uma mesma família, sem que haja a inclusão de cuidados no atendimento dos envolvidos. Esses cuidados envolvem ações, bem como toda rede de serviços socioassistencias do território. Ou seja, envolvem saúde, assistência social, educação, lazer e cultura, além da segurança e justiça.
O profissional de saúde desempenha um papel importante no cuidado de crianças e adolescentes, com a possibilidade de atuar no sentido de romper ou evitar dinâmicas abusivas. A atitude e a ação do profissional diante de uma criança ou adolescente podem representar uma oportunidade única de sua história ganhar novos rumos