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1 CENTRO UNIVERSITÁRIO CESMAC MYLLENA SANTANA TENÓRIO A EFICÁCIA DA TERAPIA COMBINADA NO TRATAMENTO DA ADIPOSIDADE ABDOMINAL: Uma Revisão de Literatura MACEIÓ/AL 2019/01 2 MYLLENA SANTANA TENÓRIO A EFICÁCIA DA TERAPIA COMBINADA NO TRATAMENTO DA ADIPOSIDADE ABDOMINAL: Uma Revisão de Literatura Pesquisa apresentada como requisito parcial para conclusão do curso de fisioterapia do Centro Universitário Cesmac, sob a orientação da Profª. Ma. Raphaela Farias Teixeira. MACEIÓ/AL 2019/01 3 4 MYLLENA SANTANA TENÓRIO A EFICÁCIA DA TERAPIA COMBINADA NO TRATAMENTO DA ADIPOSIDADE ABDOMINAL: Uma Revisão de Literatura Pesquisa apresentada como requisito parcial, para conclusão do curso de fisioterapia do Centro Universitário Cesmac, sob a orientação da Profª. Ma. Raphaela Farias Teixeira. EM:___/___/___ BANCA EXAMINADORA ______________________________________ ______________________________________ _______________________________________ 5 A EFICÁCIA DA TERAPIA COMBINADA NO TRATAMENTO DA ADIPOSIDADE ABDOMINAL: Uma Revisão de Literatura THE EFFECTIVENESS OF COMBINED THERAPY IN ABDOMINAL ADIPOSITY TREATMENT: A LiteratureReview Myllena Santana Tenório Graduanda em Fisioterapia pelo Centro Universitário CESMAC myllenast@hotmail.com Raphaela Farias Teixeira Professora orientadora, Mestre em Ensino na Saúde pela UFAL RESUMO A adiposidade abdominal localizada é um acúmulo do tecido adiposo na região abdominal e tem tido especial atenção no meio estético por influenciar a saúde psicossocial, devido aos padrões de beleza impostos atualmente. A terapia combinada surgiu como uma das opções terapêuticas para o tratamento da gordura localizada abdominal, associando os benefícios do ultrassom ao da corrente elétrica alternada. O objetivo do presente estudo foi realizar uma revisão da literatura sobre a eficácia da terapia combinada no tratamento da adiposidade abdominal. O levantamento bibliográfico foi realizado em abril de 2019 através das bases de dados Pubmed, Scielo, Google acadêmico e PeDro, incluindo-se publicações na língua portuguesa e inglesa e combinando-se os seguintes descritores: “abdominal fat”, “lipodystrophy located”, “located abdominal adiposity”, “combined therapy”, “Manthus”, “Heccus”, “Vibria”.Os estudos encontrados em sua maioria sugerem que a Terapia Combinada apresenta resultados satisfatórios para diminuição da gordura abdominal localizada, com evidências de redução de medidas de circunferência abdominal e plicometria, porcentagem de gordura corporal e medida da camada adiposa na ultrassonografia, porém foram realizados com amostras pequenas e em associação com outros recursos, o que impossibilita a generalização dos resultados encontrados. PALAVRAS CHAVES: Gordura Abdominal. Modalidades de Fisioterapia. Terapia por Ultrassom. Terapia por Estimulação Elétrica. ABSTRACT Localized abdominal adiposity is an accumulation of adipose tissue in the abdominal region and has had special attention in the aesthetic environment because it influences psychosocial health due to the beauty standards currently imposed. Combined therapy has emerged as one of the therapeutic options for the treatment of localized abdominal fat, associating the benefits of ultrasound with that of electric current. The aim of the present study was to review the literature on the efficacy of combined therapy in the treatment of abdominal adiposity. The bibliographic survey was carried out in April 2019 through the Pubmed, Scielo, Google academic and PeDro databases, including Portuguese and English publications, and combined the following descriptors: "abdominal fat" , "Lipodystrophy located", "located abdominal adiposity", "combined therapy", "Manthus", "Heccus", "Vibria". Most studies suggest that Combined Therapy presents satisfactory results for localized abdominal fat reduction, with evidence of reduction of abdominal circumference and plicometry, percentage of body fat and measurement of the adipose layer in ultrasonography, but were performed with samples small and in association with other resources, which makes it dificult to generalize the results found. KEY WORDS:Abdominal Fat. Physical Therapy Modalities. Ultrasonic Therapy. Electric Stimulation Therapy. 6 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ..................................................................................................... 5 2 METODOLOGIA ................................................................................................... 6 3 REVISÃO DE LITERATURA ................................................................................ 7 4 CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................................... 14 REFERENCIAS ......................................................................................................... 15 5 1 INTRODUÇÃO A adiposidade abdominal localizada é um acúmulo do tecido adiposo na região abdominal (BIANCHETT et al, 2015). Esse tecido se encontra na hipoderme, onde os adipócitos são formados por células adiposas, as quais variam de tamanho de acordo com a gordura acumulada em seu interior, o que ocorre quando o gasto energético é menor que a ingestão calórica. O esse tecido tem função energética, protege contra o frio, choque e exercícios intensos, e ainda possui função endócrina, comunicando-se diretamente com o sistema nervoso central (BRESCIA et al, 2015). Esse acúmulo pode variar de acordo com a peculiaridade de cada indivíduo, como idade, sexo e metabolismo corporal. O excesso dele pode ser encontrado tanto em indivíduos obesos, como também nos classificados como não obesos; nesse segundo caso, sendo popularmente conhecida como “gordura localizada” (FELLER; SILVA; ZIMMERMANN, 2018). O tecido adiposo não é distribuído de forma uniforme pelo corpo, sendo encontrado na camada de gordura subcutânea que compõe 80% da gordura do indivíduo. A quantidade mínima dela para ter uma saúde geral no homem é entre 15 a 20% do peso corporal, e na mulher varia de 20 a 25% do peso (GOLD et al, 2018). A gordura localizada afeta mais de 80% de mulheres que estão em estágio pós puberdade e muitas vezes é associada ao fibroedema gelóide (CANELA et al, 2018). Essa patologia dermatológica tem tido especial atenção por influenciar a saúde psicossocial, devido aos padrões de beleza impostos atualmente (COSTA; GARCEZ; LIMANA, 2016). Além disso, a obesidade, caracterizada pelo acúmulo excessivo de gordura, está diretamente ligada a doenças graves, como as cardiopatias, reduzindo a qualidade ou até a expectativa de vida. As mudanças de hábitos nas últimas décadas têm favorecido para os indivíduos não manterem vidas saudáveis, e o número de obesos tende a aumentar, atingindo todas as idades, compondo dois terços da população em todo o mundo (BERTOLOTTI; MOREIRA, 2016; BRESCIA et al, 2015). Os padrões de beleza vêm ficando cada vez mais rigorosos, a busca incansável pelo corpo perfeito tem ampliado o universo de possibilidades na 6 área da estética corporal. Muitas técnicas, como ultrassom cavitacional ou não cavitacional, radiofrequência, infravermelho, infusão de substancias na adiposidade, têm sido utilizadas para a redução da adiposidade localizada (FILIPPO; SALOMÃO, 2016). A terapia combinada surgiu há pelo menos 15 anos nos tratamentos estéticos como uma das opções terapêuticas para o tratamento da gordura localizada abdominal, associando os benefícios do ultrassom ao da corrente elétrica alternada, com o objetivo de estimular a lipólise e ativar o sistema linfático, reduzindo o tamanho do adipócito(AGNE, 2013; BIANCHETT et al, 2015; COSTA; GARCEZ; LIMANA, 2016; GRIPP; STADNICK; NEVES. 2014). No entanto, poucos são os trabalhos encontrados que avaliaram a eficácia deste recurso na redução da adiposidade abdominal localizada. Portanto, o objetivo do presente estudo foi realizar uma revisão da literatura sobre a eficácia da terapia combinada no tratamento da adiposidade abdominal. 2 METODOLOGIA O levantamento bibliográfico foi realizado em abril de 2019 através das bases de dados Pubmed, Scielo, Google acadêmico e PeDro, incluindo-se publicações na língua portuguesa e inglesa, sem restrição de data, e combinando-se os seguintes descritores: “abdominal fat”, “lipodystrophy located”, “located abdominal adiposity”, “combined therapy”, “Manthus”, “Heccus”, “Vibria”. Os critérios de inclusão adotados foram artigos científicos que abordassem o uso da Terapia Combinada para tratamento da gordura localizada, seus efeitos fisiológicos, resultados clínicos e experimentais, bem como os protocolos de atendimento utilizados. A lista de referências de artigos de revisão relacionados à pergunta de pesquisa foi criteriosamente avaliada para quaisquer fontes de dados adicionais. Foram incluídos também capítulos de livros de autores que são referências na área de Fisioterapia dermatofuncional. 7 Para análise dos artigos, foram lidos os títulos e resumos, sendo excluídos aqueles que apesar de aparecerem nos resultados da busca abordavam outros recursos para tratamento da gordura localizada, outros tipos de ultrassom que não a Terapia Combinada ou o uso da terapia combinada para tratamento de outras queixas. 3 REVISÃO DE LITERATURA A Terapia Combinada é a capacidade de dissipar ondas ultrassônicas associada a uma corrente elétrica ao mesmo tempo. É importante diferenciar essa terapia da estimulação exclusiva de ultrassom ou eletrodo que emite a corrente elétrica. Com o reconhecimento pelo Conselho Federal de Fisioterapia da área de atuação da Fisioterapia Dermato-funcional, que atua no tratamento de afecções patológicas do sistema tegumentar, como, por exemplo, a adiposidade localizada, foi permitido o uso de aparelhos da eletrotermoterapia que associados em um só produzem a Terapia Combinada (AGNE, 2013; GRIPP; STADNIK; NEVES, 2014). Os aparelhos nacionais que temos a disposição no mercado são Manthus®, Heccus® e Vibria®. Eles são maiores que os de terapia individual e apresentam um processador software para controlar o ultrassom e as correntes elétricas terapêuticas. Diferenciam-se dos aparelhos de ultrassom convencionais, pois apresentam cabeçotes com três emissores de ondas ultrassônicas, que permitem o tratamento de uma área maior em um menor espaço de tempo. Todos possuem seus próprios protocolos de uso, podendo ser mudado pelo terapeuta tomando o devido cuidado com os programas disponíveis, técnicas de aplicação e indicações (AGNE, 2013). Na redução da adiposidade abdominal, o ultrassom tem sido avaliado como um ótimo recurso. Na terapia combinada seus resultados podem ser ainda mais potencializados com a corrente elétrica alternada, que produz eletroneuroestimulação muscular. A energia provocada pelas ondas ultrassônicas promove uma agitação das células adiposas, proveniente do efeito mecânico da cavitação, associado ao aumento da temperatura local, 8 decorrente do efeito térmico do ultrassom, que potencializa o metabolismo. Já a corrente elétrica estimula o fluxo sanguíneo e linfático, melhorando a drenagem de líquidos corporais, e ainda a liberação de catecolaminas, através de terminações nervosas, que tem ação direta nos receptores das células do tecido adiposo, provocando a lipólise naquela região (BIANCHETT et al, 2015; COSTA; GARCEZ; LIMANA, 2016). O equipamento Manthus® é um aparelho computadorizado de Terapia Combinada da marca KLD, que apresenta ultrassom de 3MHz associado a correntes polarizadas e despolarizadas, chamadas de estereodinâmicas. Sua nova versão, Manthus Start®, possui dois aplicadores, facial e corporal, com potência real máxima de 57 Watts e densidade de 3W/cm2. A intensidade do ultrassom é determinada por programas específicos, de acordo com a patologia dermatológica e a quantidade de tecido adiposo acumulado na região; já a corrente elétrica é ajustada quanto ao formato da onda, que varia na primeira sessão e de acordo com a tolerância do paciente; quanto à frequência, é selecionada pelo tipo de fibra muscular que se deseja estimular; e quanto à intensidade, variável de acordo com a sensibilidade do paciente (KLD BIOSISTEMAS, 2014). O Heccus® é um gerador de ondas ultrassônicas associado a corrente alternada de baixa frequência e correntes polarizadas de média frequência, possibilitando o uso das correntes ou do ultrassom individualmente. Sua nova versão, Heccus Turbo®, realiza a terapia combinada com o ultrassom de 3,3MHz e 1,1MHzassociado as correntes Aussie, polarizada e High Volt, de estimulo elétrico tripolar que estimula não só os vasos linfáticos como também o sistema sensorial e motor (BERTOLOTTI; MOREIRA, 2016; IBRAMED, 2018). Sua área efetiva de radiação (ERA) é formada por três emissores ultrassônicos, com 24cm2 e potência máxima de saída de 72W, nos modos contínuo, pulsado e superpulsado. Ele também possibilita a estimulação elétrica através de correntes transmitidas por eletrodos ou agulhas introduzidas na pele. O tratamento deve iniciar com baixas intensidades e aumentando de acordo com a sensibilidade do paciente até atingir o objetivo (BERTOLOTTI; MOREIRA, 2016; IBRAMED, 2018). 9 Já o Vibria® emite suas ondas ultrassônicas de alta potência através dos seus três condutores que estão ligados ao seu aplicador, apresentando tecnologia de Floating Head. Essa tecnologia permite movimentos individuais em seus transdutores, acoplando melhor na superfície que vai ser tratada. Possui um sistema de correntes excitatórias completo. Seu ultrassom pode ser continuo ou pulsado, esse pode escolher se seu fator de trabalho é 10%, 20% ou 50%, com intensidade de 0 a 3W/cm². A frequência da emissão de estímulo elétrico pode ser 1.000Hz (baixa frequência) a 2.500Hz ou 4.000Hz (média frequência) a 8.000Hz (alta frequência), e recorte do estimulo de 1 a 200Hz. O tempo da terapia e a intensidade da corrente vai de acordo com a peculiaridade de cada paciente. Seus protocolos possuem programação intuitiva, o profissional escolhe qual patologia tratar e o aparelho seleciona a melhor combinação de terapia, mas também permite o ajuste manual (HTM, 2014). Os três aparelhos têm indicação para iontoforese, tratamento de fibroedema gelóide e gordura localizada, ativação de vasos linfáticos, drenagem linfática, analgesia, administração subcutânea de ativos, reabsorção de hematomas, pré e pós-operatório de cirurgias plásticas e hidrolipoclasia ultrassônica. As contraindicações são câncer, útero gravídico, infecções e tromboflebites agudas, marca-passos, hipertensos e diabéticos não compensados, área com alteração de sensibilidade e circulação inadequada, testículos e globo ocular, área cardíaca, sobre tecido cerebral, áreas tratadas por radioterapia, obesidade mórbida, doenças autoimunes, e edemas não identificados (KLD BIOSISTEMAS, 2014; IBRAMED, 2018; HTM, 2014). A terapia combinada, nesses casos de finalidade estética, está limitada pela região onde vai ser realizado o tratamento, pois devem ser utilizados em lugares que permitem o total acoplamento do cabeçote. E está limitada também pela fase de recuperação em que se encontram os tecidos, sendo assim, contraindicada no pós-operatório imediato cujos os programas sejam combinados com corrente elétrica, pois obriga o terapeuta a realizar uma pressão na hora de aplicar (AGNE, 2013). Foram encontrados na literatura apenas sete estudos que avaliaram a eficácia da terapia combinadana redução da gordura localizada abdominal, três que utilizaram o aparelho Manthus®, três que utilizaram o Heccus®, e um 10 que fez uma comparação entre ambos. Não foram encontrados estudos que utilizaram o Vibria®. Costa; Garcez e Limana (2016) realizaram um relato de caso com nove mulheres com o objetivo de avaliar os efeitos da terapia combinada na redução da adiposidade abdominal. A terapia combinada foi realizada através do aparelho Manthus®, com o programa sonophasys, com os seguintes parâmetros: camada adiposa dada pela dobra cutânea abdominal, frequência de 10Hz, corrente formato quadrado, tempo 2 minutos por cabeçote, dose de acordo com a sensibilidade do paciente, acoplamento com gel aniônico, com duração de 40 minutos. As participantes foram submetidas a 10 sessões, 2 vezes por semana sempre no mesmo horário ao dia. Foi realizada uma avaliação pré e pós intervenção, através de ficha de avaliação com dados demográficos, exame físico com altura, peso, perimetria (cicatriz umbilical, 5cm e 10cm supra umbilical, 5cm e 10cm infra umbilical), plicometria (dobra cutânea abdominal e supra umbilical bilateralmente), e a densitometria de corpo total (mensurou o percentual de gordura abdominal e corporal total). O protocolo de tratamento do estudo reduziu em média 2,44 ± 2,31% de gordura abdominal e 0,47±1,75% da gordura corporal total, além de reduzir significativamente as medidas da circunferência e dobras cutâneas abdominal (COSTA; GARCEZ; LIMANA, 2016), evidenciando que a Terapia Combinada foi eficaz em reduzir a gordura abdominal localizada. Brescia et al (2015) realizaram um estudo piloto, com cinco mulheres, com o objetivo de avaliar através da ultrassonografia a resposta do tecido adiposo subcutâneo submetido a Terapia Combinada. As participantes foram submetidas a 17 sessões de tratamento com o aparelho Manthus®, no programa sonophasys, na região infra umbilical com tempo de 10 minutos, três vezes por semana. Foi observado uma diminuição da adiposidade em 80% dos casos, com redução da medida da camada adiposa em todas as pacientes. Bianchetti et al (2015) fizeram um relato de caso com apenas uma paciente cujo objetivo foi verificar a ação terapêutica sobre o tecido adiposo de um protocolo de tratamento composto por terapia combinada, plataforma vibratória, drenagem linfática e radiofrequência. A terapia combinada foi realizada com o Manthus®, com o programa sonophasys, estimulo quadrado, frequência de 10Hz, dose de 22W e dose ajustada de acordo com a 11 sensibilidade da paciente. O abdômen inferior foi dividido em duas áreas de 127cm² cada, e a aplicação em movimentos circulares por nove minutos em cada área, fazendo um total de 18 minutos. Os autores concluem que não houve efeito na redução de massa gorda global, por ser um aparelho que preconiza pequenas áreas, porém houve redução de medidas no local de sua aplicação apesar do ganho de massa corpórea. Justificam ainda a falta de resultados pela ausência de tratamento com equipe multidisciplinar, que evitasse o aumento de peso, e pela frequência de aplicação do tratamento, realizado apenas uma vez por semana, com longo espaço de tempo entre as sessões (BIANCHETTI et al, 2015). Gripp, Stadnick e Neves (2014) realizaram um estudo com sete mulheres com o objetivo de avaliar os resultados do tratamento focalizado de terapia combinada em abdômen por meio do dual energy x-rayabsorptiometry (DXA), para mensuração da composição corporal. O protocolo de tratamento incluiu a utilização de Terapia Combinada com o Heccus® mais eletroterapia com o Neurodyn®, realizando-se ao total 5 sessões com duração de uma hora cada, duas vezes por semana. Na terapia combinada, foram utilizados como parâmetros o ultrassom contínuo focal, intensidade de 50,4W, frequência de 1KHz, frequência modulada 100Hz, corrente alternada com 30mA, e tempo de aplicação entre 15 a 20 minutos, calculado pela área abdominal dividido por 18. 12 Para finalizar, foi aplicada uma corrente alternada de forma isolada, durante 20 minutos com intensidade a 65mA promovendo contração muscular. O percentual de gordura no tronco teve uma redução média de 0,6428%. Houve também uma redução entre de 0,9cm a 2,7cm na circunferência abdominal nas voluntárias do estudo. Os autores concluem que a terapia combinada apresentou resultados rápidos e satisfatórios para a maioria das participantes do estudo, sendo bem tolerada e eficaz para o tratamento da gordura localizada abdominal (GRIPP; STADNICK; NEVES, 2014). Gonçalves, Madeira e Silva (2017) fizeram um estudo com objetivo de avaliar o efeito da Terapia Combinada associada a drenagem linfática manual (DLM) sobre a lipodistrofia localizada no abdômen de doze mulheres jovens. No protocolo de intervenção foi utilizado o aparelho Heccus® no modo Sonoforese tridimensional, 15 minutos de cada lado, com ultrassom de modo continuo, 3MHz e intensidade 1W/cm², e corrente aussie com frequência de 1KHz, frequência de modulação dos Bursts de 50Hz, e intensidade de acordo com a sensibilidade do paciente. Ao final da sessão foi realizado a drenagem linfática manual. O tratamento foi realizado duas vezes na semana, com intervalo de pelo menos um dia entre eles, totalizando em 10 atendimentos. O estudo encontrou redução significativa na perimetria abdominal (05, 10, 15 e 20 cm de distância acima da espinha ilíaca antero-superior direita), nas dobras cutâneas supra ilíaca e abdominal, e na porcentagem de gordura corporal. Demonstrou ainda uma melhora significativa no grau de satisfação com a imagem corporal, avaliada por meio do Body Shape Questionnaire (GONÇALVES; MADEIRA; SILVA, 2017). Bertolotti e Moreira (2016) tiveram como objetivo comparar os efeitos da Terapia Combinada e extrato de laranja vermelha na redução da gordura abdominal, utilizando a Terapia Combinada diferente dos demais estudos encontrados, no modo drenagem linfática apenas. A amostra foi composta por 20 pessoas do sexo feminino, divididas em 2 grupos de forma aleatória: grupo 1, que realizou drenagem linfática com o aparelho de Terapia Combinada mais ingestão do extrato do suco de laranja vermelha por 56 dias; e o grupo 2, que realizou apenas drenagem linfática com o aparelho de Terapia Combinada. A Terapia Combinada foi realizada com o aparelho Heccus®, usando apenas as correntes elétricas, com o tempo estimado para cada aplicação definido de 13 acordo com o tamanho do abdômen, realizando-se ao total oito sessões semanais. O estudo verificou ao final que o grupo 1 teve um aumento de peso (+0,366), e o grupo 2 teve perda de peso (-0,410kg). Em relação a circunferência abdominal, não houve redução significante nas medidas avaliadas, e o grupo 1 teve menor perda de medidas (-2,16cm) comparada ao grupo 2 (-3,75cm) (BERTOLOTTI; MOREIRA, 2016). Costa et al (2014) compararam o efeito dos dois equipamentos, Manthus® e Heccus®, no tratamento da gordura localizada abdominal. A amostra foi composta por 4 mulheres, com idades de 20 a 35 anos, que foram submetidas a dez sessões de terapias combinadas, duas vezes por semana. Foram divididas em dois grupos, duas receberam tratamento com o Manthus® e as outras duas receberam tratamento com Heccus®. O protocolo de tratamento do grupo do Manthus® foi programa sonophasys, formato da corrente senoidal na primeira sessão e nas outras sessões formato quadrado, dosimetria de gordura localizada, alternância de frequência de 5Hz em uma e 10Hz na outra sessão, camada adiposa dose na primeira paciente foi de 4,0 cm US 45 Watts Puls 50% e na segunda paciente foi de 3,8 cm US 45 Watts Puls 50%. O protocolo do tratamento com Heccus® foi programa Sonoforese tridimensional que fornece ondas ultrassônicas de 3 MHz associadas à corrente Aussie, programa gordura localizada e 14 fortalecimento muscular, dosimetria nas duaspacientes desse grupo foi 4,0 cm. A intensidade foi selecionada de acordo com a sensibilidade das pacientes, e o tempo de acordo com a área a ser tratada em ambos os aparelhos (COSTA et al, 2014). Apesar da amostra reduzida, o estudo encontrou que não houve diferença entre os grupos, mesmo os equipamentos apresentando características distintas de Terapia Combinada. Ambos os equipamentos foram eficazes em reduzir as medidas de perimetria (na cicatriz umbilical, supra umbilical 5 e 10 cm, e infra umbilical 5 e 10 cm), e de plicometria (nas dobras cutâneas supra ilíaca e abdominal bilateralmente) em ambos os aparelhos (COSTA et al, 2014). Comparado aos demais recursos não-invasivos para tratamento da gordura localizada, como criolipólise, radiofrequência, laser de baixa potência, ultrassom focado de alta intensidade, plataforma vibratória, terapia por ondas de choque (KENNEDY et al, 2015; ALIZADEH et al, 2016), os estudos encontrados nesta revisão apresentam resultados semelhantes, com uma redução do total da circunferência abdominal entre 2 a 4 cm, como sinal de redução de gordura subcutânea. 4 CONSIDERAÇÕES FINAIS Os estudos encontrados em sua maioria sugerem que a Terapia Combinada apresenta resultados satisfatórios para diminuição da gordura abdominal localizada, com evidências de redução de medidas de circunferência abdominal e plicometria, porcentagem de gordura corporal e medida da camada adiposa na ultrassonografia, porém foram realizados com amostras pequenas e em associação com outros recursos, o que impossibilita a generalização dos resultados encontrados. São necessários mais estudos de melhor qualidade metodológica, com amostras maiores, avaliando o efeito isolado da terapia combinada com maior tempo de tratamento, para comprovar a eficácia deste recurso na redução da gordura abdominal localizada. 15 REFERÊNCIAS AGNE, J. E. Eletrotermofototerapia. 1 ed. Rio Grande do Sul: o Autor, 2013, p.348-356. ALIZADEH, Z. et al. Review of the mechanisms and effects of non invasive body contouring devices on cellulite and subcutaneous fat. International Journal of Endocrinology and Metabolism, v. 14, n. 4, 2016. BERTOLOTTI, L.O.; MOREIRA, L.F. Estudo comparativo dos efeitos da terapia combinada ultrassom + corrente aussie e extrato seco de laranja vermelha na redução de gordura abdominal. Universidade São Francisco, Bragança Paulista, São Paulo, p.1-22, 2016. BIANCHETT, P.; et al. Utilização de radiofrequência, terapia combinada, drenagem linfática manual e plataforma vibratória em hipotonia tissular e adiposidade localizada: estudo de caso. Caderno pedagógico, Lajeado, v. 12, n. 3, p. 140-149, 2015. BRESCIA, C.; et al. Análise morfológica do tecido adiposo subcutâneo submetido à estimulação por ultra-som associado à corrente elétrica: estudo piloto. Dermatofuncional, Biblioteca online, p.146-153, 2015. CANELA, V.; et al. Efeitos sinérgicos da Terapia Combinada: ultrassonografia não focalizada e corrente Aussie para o contorno corporal não invasivo. Clin Cosmet Investig Dermatol. p.203–212, 2018. COSTA, R.B.; et al. Efeitos das terapias combinadas ultrassom + corrente aussie e ultrassom + corrente estereodinâmica no tratamento de gordura abdominal: estudo de casos. Rev. Bras. Pesq. Saúde, Vitória, p.136-144, 2014. COSTA, R.B.; GARCEZ, V.F.; LIMANA, M.D. Terapia combinada (ultrassom e eletroterapia) na redução da adiposidade abdominal: relato de casos. ConScientiae Saúde, p.665-669, 2016. FELLER, A.G.; SILVA, E.; ZIMMERMANN, C.E.P. Utilização do Ultrassom Estético na Gordura Localizada. Revista Saúde Integrada, v. 11, n. 21, p. 69-81, 2018. FILIPPO, A.A.; SALOMÃO, J.A. Tratamento de gordura localizada e lipodistrofia genóide com terapia combinada: radiofrequência multipolar, LED vermelho, endermologia pneumática e ultrassom cavitacional. Surgical & Cosmetic Dermatology, v. 4, n. 3, p. 241-246, 2016. GOLD, M.; et al. Estudo multicêntrico, randomizado, controlado, avaliando o tratamento ultrassonográfico focalizado para redução de gordura nos flancos. Journal of Cosmetic and Laser Therapy, v.21, n.1, p.44-48, 2018. 16 GONÇALVES, C.S.; MADEIRA, J.C.; SILVA, M.D.D. Terapia combinada associada á drenagem linfática reduz lipodistrofia localizada no abdômen de mulheres jovens. ConScientia e Saúde, v. 16, n. 2, p. 281-288, 2017. GRIPP, P.A.G.; STADNIK, A.M.W.; NEVES, E. B. Ação da terapia combinada aplicada em adiposidade abdominal feminina. XXIV Congresso Brasileiro de Engenharia Biomédica – CBEB, 2014. HTM INDÚSTRIA DE EQUIPAMENTOS ELETRO-ELETRÔNICOS LTDA. 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