Ventilação Mecânica Não Invasiva - VNI

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Profª. Ana Paula Kojoroski
Fisioterapia Respiratória
ROTEIRO VNI
• HISTÓRICO
• OBJETIVOS
• INDICAÇÕES
• CONTRA-INDICAÇÕES
• VENTILADORES
• MÁSCARAS
• MODOS
• PARÂMETROS
• EFEITOS FISIOLÓGICOS
• PREDITORES DE SUCESSO OU
INSUCESSO
• DESMAME
• CUIDADOS E COMPLICAÇÕES
• Início na década de 30
(surto da poliomielite)
• Inicialmente por
pressão negativa
HISTÓRICO
“PULMÃO DE AÇO”
HISTÓRICO
“PULMÃO DE AÇO” Década de 60: pressão
positiva para VMNI
 Década de 80:
surgimento dos
ventiladores
microprocessados
com pressão positiva
 Década de 90: real
incorporação em
âmbito hospitalar
para redução das IOT
INDICAÇÕES
DESCONFORTO 
RESPIRATÓRIO
DISPNEIA MODERADA OU 
SEVERA
USO DE MM. RESPIRATÓRIOS 
ACESSÓRIOS
RESPIRAÇÃO PARADOXAL
Ph < 7,35 (com PaCO2 > 45 e FR > 
25irpm – adultos)
(SCHETTINO et al., 2007)
ALGUMAS SITUAÇÕES DE INDICAÇÃO DA VNI
IRpA e IRpC
EAP 
Cardiogênico
Doenças 
neuromusculares
DPOC 
exacerbado
PO de cirurgias 
torácicas ou
abominais
IRpA pós-
extubação e 
auxílio no 
desmame
Prevenção de 
atelectasias
Síndrome da 
apneia 
obstrutiva do 
sono
(SCHETTINO et al., 2007)
OBJETIVOS
• Manutenção das trocas
gasosas (revertendo hipoxemia e
hipercapnia)
• Facilitar a ventilação alveolar
• Reduzir as atelectasias
• Diminuir trabalho
respiratório
• Diminuir dispneia (conforto)
• Evitar IOT
(SCHETTINO et al., 2007)
CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS
(SCHETTINO et al., 2007)
CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS
Incapacidade de cooperar, 
proteger as vias aéreas
Rebaixamento de nível de 
consciência
Secreções abundantes, 
obstrução de VAS e alto 
risco de aspiração
Falências orgânicas não 
respiratórias
Pneumotórax não drenado
Hipertensão intracraniana 
(PIC > 15mmHg)
Cirurgia facial, neurológica 
ou traumas faciais
Anastomose de esôfago 
recente
Fístula traqueoesofágica ou 
hemoptise ativa
Enfisema subcutâneo ou 
doença bolhosa pulmonar 
(SCHETTINO et al., 2007)
INTERFACES
• Índices de falha na VNI podem chegar a 40 a 60%
• Problemas relacionados a interface: 50 a 100%
• Má tolerância a VNI devido a problemas máscara-
paciente: 25 a 33%
(HILL, 1997; SCHETTINO, ALTOBELLI, KACMAREK, 2008)
INTERFACES NASAIS
Equipamentos de fluxo contínuo e com circuito único
(DIRETRIZES BRASILEIRA DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, 2013)
INTERFACES NASAIS
VANTAGENS
• Menor risco de aspiração
• Facilita expectoração
• Menor claustrofobia
• Permite fala, alimentação
DESVANTAGENS
• Vazamento oral
• Despressurização oral
• Irritação nasal
• Ressecamento oral
• Limitação para obstrução nasal
(DIRETRIZES BRASILEIRA DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, 2013)
INTERFACES NASAIS
RECOMENDAÇÕES 
Podem ser usadas em 
Insuficiência Respiratória Aguda 
Leve, em pacientes com 
claustrofobia ou má adaptação à 
máscara facial. 
(DIRETRIZES BRASILEIRA DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, 2013)
INTERFACES ORONASAIS 
VANTAGENS
• Menor vazamento oral
• Mais apropriada para condições
agudas
DESVANTAGENS
• Maior chance de úlceras,
claustrofobia e broncoaspiração
• Atrapalha comunicação
• Risco de asfixia
(DIRETRIZES BRASILEIRA DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, 2013)
INTERFACES ORONASAIS 
RECOMENDAÇÕES 
• Insuficiência Respiratória Aguda Leve e 
Moderada, visando melhora rápida dos 
parâmetros fisiológicos (trocas gasosas 
e trabalho respiratório). 
• Monitorizar tolerância e efeitos 
colaterais como ulcera em pontos de 
apoio e distensão gástrica. 
(DIRETRIZES BRASILEIRA DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, 2013)
INTERFACES TOTAL-FACE
VANTAGENS
• Mais confortável e fácil de
ajustar
• Menor risco de lesão
• Menor vazamento
DESVANTAGENS
• Maior espaço morto
• Monitorar possível evento de
vomito
(DIRETRIZES BRASILEIRA DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, 2013)
INTERFACES TOTAL-FACE
RECOMENDAÇÕES 
• Utilizar nas situações de Insuficiência 
Respiratória hipoxêmica mais graves por 
permitir uma pressurização maior das 
vias aéreas; 
• Por cobrir todo o rosto, distribui a 
pressão da máscara exercida na pele 
evitando pontos de pressão em torno do 
nariz e reduzindo o risco de lesões 
cutâneas. 
(DIRETRIZES BRASILEIRA DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, 2013)
INTERFACES HELMET
VANTAGENS
• Mínimo vazamento
• Não lesa a pele
• Fácil ajuste
DESVANTAGENS
• Reinação de CO2 e
aumento do espaço morto
• Ruído elevado
• Desconforto axilar -
fixação
(DIRETRIZES BRASILEIRA DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, 2013)
DIFERENÇAS ENTRE VENTILADORES
VENTILADOR 
MICROPROCESSADO 
(DIRETRIZES BRASILEIRA DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, 2013)
DIFERENÇAS ENTRE VENTILADORES
• Circuito duplo com válvula de
demanda
• válvula exalatória
• Vazamento compensado, se usado
modo PCV (ciclado a tempo) ou
modulo específico para VNI
• Suplementação de O2 é regulada
pelo blender do ventilador
• PEEP: Válvula exalatória do
ventilador
• Tipo de interface: interfaces para
ciruito duplo
(DIRETRIZES BRASILEIRA DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, 2013)
DIFERENÇAS ENTRE VENTILADORES
• Circuito único,
• Exalação por orifício ou válvula 
exalatória na máscara ou circuito,
• Vazamento compensado 
automático,
• Suplementação de O2 regulada pelo 
blender do ventilador ou O2 
suplementar na máscara/circuito,
• PEEP: Válvula exalatória do 
ventilador e/ou válvula regulável na 
máscara,
• Tipo de interface permite o uso de 
máscaras com válvula exalatória na 
máscara ou no circuito ventilatório
(DIRETRIZES BRASILEIRA DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, 2013)
MODOS DE VNI
CPAP BIPAP
• Mais utilizados:
MODOS DE VNI
CPAP BIPAP
PSV
CPAP
• Benefícios:
– Aumento da P intratorácica
– Melhora da complacência pulmonar
– Diminui resistência de VAS
Forma de RESPIRAÇÃO ESPONTÂNEA que não existe disparo
ou ciclagem, pois a ventilação é TOTALMENTE CONTROLADA
PELO PACIENTE e os músculos respiratórios são ativados e
podem inclusive fadigar em determinadas condições agudas
(FERRER et al., 2009)
BIPAP
• Dois níveis de pressão positiva
nas vias aéreas
– IPAP: pressão maior, na inspiração
– EPAP: pressão menor, na expiração
• A respiração ocorre por esforço
do paciente e/ou ajuste prévio da
FR
• A ciclagem é dada, na maioria dos
aparelhos, pela redução do fluxo
inspiratório ou após um tempo
pré-determinado
(FERRER et al., 2009)
BIPAP
• Em pacientes com doenças obstrutivas utilizam-
se níveis elevados de IPAP, pelo menos 12,
chegando a 20 cmH2O ou mais, conforme a
tolerância do paciente.
• Recomenda-se a utilização de EPAP em
pequenos níveis, entre 3 e 5 cmH2O, com o
objetivo de diminuir o trabalho respiratório
imposto.
• Iniciar com níveis mais baixos de pressão,
elevando-a progressivamente com a adaptação
do paciente e na tentativa de manter a
frequência respiratória entre 20 e 30 rpm e o
volume corrente ao redor de 6ml/kg.
(FERRER et al., 2009)
• Modo mais utilizados com ventiladores
microprocessados.
• Modalidade ciclada a tempo ou fluxo.
MODO: VNI PRESSÃO-CONTROLADA + PEEP + PSV
(FERRER et al., 2009)
Pressão controlada: a necessária para
manter a FR entre 20 e 30 irpm e se
obter volume ao redor de 6 ml/kg
VNI NO DPOC
• Grau de recomendação: A
• Tratamento de primeira
escolha, principalmente
nas exacerbações graves
(acidose com pH <7,35)
• Reduzir necessidade de
intubação e mortalidade
(SCHETTINO et al., 2007; DIRETRIZES BRASILEIRA DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, 2013)
• Grau de recomendação: B
Sorokdky et al. (2003):
• Estudo randomizado com 30 pacientes com
agudização de asma
• VNI x “VNI-placebo”
• VNI por 3h consecutivas: Melhora mais rápida
dos sintomas, aumento do VEF1, redução da
necessidade de internação
VNI NA ASMA
(SCHETTINO et al., 2007; DIRETRIZES BRASILEIRA DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, 2013)
VNI NO EAP CARDIOGÊNICO
VNI NO EAP CARDIOGÊNICO
• Grau de recomendação: A
• O uso do CPAP reduz
necessidade de intubação,
devendo ser aplicado
precocemente em
conjunto com a terapia
medicamentosa
Melhora da hipoxemia e 
hipercapnia
 Redução da necessidade 
de intubação
 Redução da mortalidade
• Grau de recomendação: B
• Mais indicado para
pacientes com hipercapnia +
hipoxemia
• PEEP (10 cmH2O) + PS
CPAP BIPAP
(SCHETTINO et al., 2007; DIRETRIZESBRASILEIRA DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, 2013)
VNI NA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA HIPOXÊMICA
• Grau de recomendação: B
Ferrer et al. (2003): 
VNI x Venturi FiO2 altas
VNI Venturi
IOT 13,25% 28,52%
Choque séptico 6,12% 17,31%
Mortalidade 9,18% 21,39%
Pacientes que necessitem de
FiO2 > 0,6; apresentem queda
rápida da oxigenação (SpO2 <
90%) após retirada da máscara
e pacientes que não
apresentem melhora do seu
quadro nas primeiras 2h de
VNI devem ser considerados
para intubação eletiva e
segura
(SCHETTINO et al., 2007; DIRETRIZES BRASILEIRA DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, 2013)
VNI NO PO IMEDIATO
• Grau de recomendação: B
• Usado em quadros de insuficiência respiratória hipoxêmica no
PO de cirurgias abdominais e torácicas
• Objetivos: prevenção de atelectasias e hipoxemia
(SCHETTINO et al., 2007; DIRETRIZES BRASILEIRA DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, 2013)
VNI NO PO IMEDIATO
• Grau de recomendação: B
• Usado em quadros de insuficiência respiratória hipoxêmica no
PO de cirurgias abdominais e torácicas
• Objetivos: prevenção de atelectasias e hipoxemia
CONTRA-INDICAÇÕES:
• POi de esofagectomia
• Pacientes com distensão abdominal, náuseas e vômitos
• Pacientes que apresentem deiscências, perfurações ou outras
complicações operatórias do trato GI
(SCHETTINO et al., 2007; DIRETRIZES BRASILEIRA DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, 2013)
VNI NA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA PÓS-
EXTUBAÇÃO
• Grau de recomendação: A
• 13 a 19% dos pacientes extubados necessitam de reintubação
– Mortalidade sete vezes maior que os extubados com sucesso
– Causas: obstrução de VAS (edema de glote), fadiga muscular
respiratória, edema cardiogênico, infecções, inabilidade de eliminar
secreções, hipoxemia grave, alterações no estado mental e balanço
hídrico positivo
(SCHETTINO et al., 2007; DIRETRIZES BRASILEIRA DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, 2013)
VNI NA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA PÓS-
EXTUBAÇÃO
• Grau de recomendação: A
(SCHETTINO et al., 2007; DIRETRIZES BRASILEIRA DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, 2013)
RETARDAR A 
REINTUBAÇÃO:
Isquemia cardíaca,
aumento da fadiga
muscular, pneumonia por
aspiração, complicações
na IOT de emergência
VNI COMO ESTRATÉGIA DE DESMAME
• Grau de recomendação: B
• Nave et al. (2008): pacientes
que falharam no Tubo T
– G1: Extubado e acoplado à VNI
– G2: Permaneceu intubado,
submetido à PSV em redução
progressiva, sendo repetido
Tubo T diariamente
– Grupo VNI: redução da VM,
taxa de PNM e choque séptico
• Aumento da sobrevida
(SCHETTINO et al., 2007; DIRETRIZES BRASILEIRA DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, 2013)
PRINCIPAIS EFEITOS FISIOLÓGICOS DA VNI
Ajuda aos músculos 
respiratórios
PRESSÃO POSITIVA
Aumento da P alveolar e 
da P intrapulmonar
Vence componentes 
restritivos/elásticos
Aumenta VC e melhora 
ventilação alveolar
Reversão de atelectasias
Reversão do shunt e das 
áreas de redução da V/Q
Redução da 
hipoventilação e 
trabalho ventilatório
Melhora da 
hipoxemia e 
gasometria
(VEGA e LUQUE, 2006)
AUMENTA DIMINUI
RESULTADOS DA VNI
• Volume minuto
• Trocas gasosas
• Pressão inspiratória
• PCO2
• Esforço respiratório
• Dispneia
(VEGA e LUQUE, 2006)
REPERCUÇÕES HEMODINÂMICAS 
Aumento da P 
intratorácica
↓ da pré-carga ↓ da pós-carga
↓ Retorno venoso
↑ gradiente de P entre VE 
e artérias extratorácicas
(VEGA e LUQUE, 2006)
ESTRATÉGIA INICIAL DE USO DA VNI
• 1) Determinação do quadro clínico e indicações
• 2) Escolha do ventilador
• 3) Escolha da interface adequada
• 4) Explicação da técnica e suas vantagens ao
paciente
• 5) Escolher modo ventilatório e programar
parâmetros iniciais
• 6) Ajustar alarmes
• 7) Fixar a máscara de maneira confortável
• 8) Reavaliações constantes
(VEGA e LUQUE, 2006)
ESTRATÉGIA INICIAL DE USO DA VNI
• 1) Determinação do quadro clínico e indicações
• 2) Escolha do ventilador
• 3) Escolha da interface adequada
• 4) Explicação da técnica e suas vantagens ao
paciente
• 5) Escolher modo ventilatório e programar
parâmetros iniciais
• 6) Ajustar alarmes
• 7) Fixar a máscara de maneira confortável
• 8) Reavaliações constantes
PARÂMETROS INICIAIS:
• Pressão controlada: habitualmente começa se com 10
cmH20, aumentando se necessário até 20cmH2O, para
manter valores desejados de VC de 6-8ml/h
• PEEP: menos PEEP (inicial 5cmH2O) que possibilite SpO2 >
92%
• FiO2: <60
• PSV: a necessária para obter volume ao redor de 8 ml/kg e
manter a frequência respiratória entre 20 e 30 irpm
• Ti: 0,8 a 1,2  ajustado conforme FR, manter relação I:E de
pelo menos 1:2
• Sensibilidade: ao redor de 0,5 cmH2O a 2 L/min
(VEGA e LUQUE, 2006)
ESTRATÉGIA INICIAL DE USO DA VNI
MONITORIZAÇÃO
PACIENTE
• Filtros 
bacteriológicos
• Pressões instituídas
• Sincronia ventilatória
• Escapes aéreos
VENTILADOR
• Posicionamento
• Nível de consciência
• Execução correta 
(aerofagia)
• Hemodinâmica
INTERFACES
• Pressão da máscara
• Pontos de maior 
pressão na pele
VNI – FATORES PREDITORES DE SUCESSO
• Menor idade
• Baixa gravidade da doença atual
• Cooperação do paciente
• Bom nível de consciência
• Pouco escape aéreo
• Hipercapnia moderada (PaCO2 > 45 e < 92mmHg)
• Acidemia moderada (pH <7,35 e > 7,10)
• Melhora nas trocas gasosas e FR nas primeiras 
duas horas de VNI
(SCHETTINO et al., 2007; DIRETRIZES BRASILEIRA DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, 2013)
VNI – FATORES PREDITORES DE SUCESSO
SUCESSO EM 
PACIENTES 
HIPERCÁPNICOS: 
75%
SUCESSO EM 
PACIENTES 
HIPOXEMICOS: 
50%
(SCHETTINO et al., 2007; DIRETRIZES BRASILEIRA DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, 2013)
FALÊNCIA DA VNI
• Necessidade de FiO2 maior de 60%
• Queda do pH ou aumento da PaCO2
• Aumento da FR ou persistência acima de 35rpm
• Redução do nível de consciência ou agitação
• Instabilidade hemodinâmica
• Arritmias miocárdica
• Distensão abdominal severa
• Intolerância à máscara
(SCHETTINO et al., 2007; DIRETRIZES BRASILEIRA DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, 2013)
DESMAME
COMPLICAÇÕES DA VNI 
Distensão 
abdominal
Escaras faciais ou 
nasais
Broncoaspiração
Ressecamento de 
mucosas
Cefaleia e otalgia 
Hiperinsuflação
(Pnmtx)
(SCHETTINO et al., 2007; DIRETRIZES BRASILEIRA DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, 2013)
COMPLICAÇÕES DA VNI
Adesivos
Hidrocolóides
COMPLICAÇÕES VNI
RESULTADOS ESPERADOS
MANTER 
VENTILAÇÃO E 
OXIGENAÇÃO 
ADEQUADA
MANTER 
ADEQUADA 
PaO2
MANTER
PADRÃO 
RESPIRATÓRIO
ADEQUADO
MANTER 
INTEGRIDADE 
CUTÂNEA DA 
FACE
VNI DOMICILIAR
REFERÊNCIAS
• FERRER, M.; ESQUINAS, A.; LEON, M.; GONZALEZ, G.; ALARCON, A.; TORRES, A. Noninvasive
ventilation in severe hypoxemic respiratory failure: a randomized clinical trial. American
Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, v. 168, n. 12, p. 1438-1444, 2003.
• HILL, N. S. Complications of Noninvasive Positiva Pressura Ventilation, Resp Care, 1997.
• NAVA, S.; AMBROSINO, N.; CLINI, E.; PRATO, M.; ORLANDO, G.; VITACCA, M. Noninvasive
mechanical ventilation in the weaning of patients with respiratory failure due to chronic
obstructive pulmonary disease. A randomized, controlled trial. Annals of Internal Medicine,
v. 128, n. 9, p. 721-728, 1998.
• PARK, M.; SANGEAN, M.C.; VOLPE, M.D.E.S.; FELTRIM, M.I.; NOZAWA, E.; LEITE, P.F.
Randomized, prospective trial of oxygen, continuous positive airway pressure, and bilevel
positive airway pressure by face mask in acute cardiogenic pulmonary edema. Critical Care
Medicine, v. 32, n. 12, p. 2407-2415, 2004.
• SCHETTINO, G.; ALTOBELLI, N.; KACMAREK, R. M. Critical Care Med, 2008
• SCHETTINO, G.P.; REIS, M.A.; GALAS, F.; PARK, M.; FRANCA, S.; OKAMOTO, V. III Consenso
Brasileiro de Ventilação Mecânica. Jornal Brasileiro de Pneumologia, v. 33, s. 2S, p. S92-S105,
2007.
• SOROKSKY, A.; STAV, D.; SHPIRER, I. A pilot prospective, randomized, placebo-controlled trial
of bilevel positive airway pressure in acute asthmatic attack. Chest, v. 123, n. 4, p. 1018-1025,
2003.
• VEGA, J. M. e LUQUE, A. Ventilação Mecânica Não-Invasiva. In: SARMENTO, G.J.V., VEGA, J.M.
e LOPES, N.S. Fisioterapia em UTI vol.I – Avaliação e Procedimentos. 1 ed. São Paulo:
Atheneu, cap. 9 p. 235-254, 2006.