IVAS - PEDIATRIA

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Gabriela Reis Viol 
infecção de 
vias aéreas 
superiores
• Geralmente há comprometimento simultâneo de várias estruturas. 
PATOLOGIAS MAIS COMUNS 
1. Rinofaringites; 
2. Otites médias; 
3. Faringoamigdalite ou Faringotonsilite; 
4. Rinossinusite. 
• Doenças mais comuns no decorrer da vida do homem (30 a 60% de todas as consultas 
pediátricas ambulatoriais). 
• Etiologia mais comum: viral. 
Observação: as mães ficam muito apreensiva pois as crianças possuem mais episódios de 
rinofaringite quando comparadas com os adultos por questões anatômicas e por questões de 
imunidade. 
• Crianças < 5 anos apresentam cerca de 2-7 episódios de rinofaringites por ano. 
• Na creche: até 14 episódios por ano. 
• Geralmente são quadros benignos e autolimitados. 
• RISCO MAIOR: complicações bacterianas (principalmente em <1 ano, desnutridos, baixo peso, 
prematuros). 
• SAZONALIDADE: ocorre mais em outono/inverno. 
FATORES PREDISPONENTES NA CRIANçA 
• Pequeno diâmetro das vias aéreas. 
• Exposição sucessiva a diverso de vírus desconhecidos. 
• Exposição à poluição (incluindo fumo = pais que fumam. Deterioram os mecanismos de 
proteção, ficando mais propensa a terem infecções). 
• Constituição alérgica: podem ter rinite alérgica — processo inflamatório constante — o que 
favorece formação de secreções, essa secreção podem gerar infecção. 
• Desnutrição frequente. 
• Uso de creches e escolas cada vez mais precocemente, pois os pais precisam trabalhar e com 
isso essas crianças entram em contato com diversos vírus, os quais elas não possuem 
imunidade ainda. 
Gabriela Reis Viol 
Rinofaringites
• Instabilidade térmica: a criança facilmente passa de um estado de hipotermia para hipertermia, 
prejudicando os mecanismos de defesa; 
ETIOLOGIA 
• Rinovírus (+105 sorotipos); 
• Parainfluenza; 
• Influenza: o quadro mais grave de gripe; 
• VSR; 
• Coronavírus; 
• Pneumovírus 
TRANSMISSÃO 
• Por gotículas e secreção eliminadas pela tosse ou espirros. 
• Ou ainda secreções em mãos ou objetos contaminados. 
• Como médicos também podemos transportar por meio do estetoscópio, é importante termos 
higiene e um determinado cuidado. 
• O período de incubação é de 2 a 5 dias (as vezes até 8 dias). 
PATOGENIA 
• Invasão de células epiteliais do trato respiratório superior. 
• Liberação de mediadores inflamatórios com aumento da permeabilidade vascular e 
consequente edema de mucosa, congestão nasal e coriza. 
• Estimulação colinérgica do nariz e do trato respiratório superior com consequente aumento na 
produção de muco (rinorréia) e broncoconstrição (tosse). 
Observação: muito comum em crianças pequenas ter um quadro de resfriado e a criança ter 
broncoconstrição, porém não obrigatoriamente sendo um asmático atópico. Algumas fazem isso 
somente como um estimulo colinérgico a uma infecção viral. 
• Dano celular da nasofaringe e odinofagia. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
• Prurido nasal, coriza. 
• Odinofagia. 
• Mialgia, cefaleia, mal estar, inapetência. 
• Febre. 
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• Após 2-3 dias: corrimento mais espesso ou purulento, odinofagia, tosse noturna (quando deita a 
secreção que está ali goteja na orofaringe estimulando a tosse), gotejamento pós nasal. 
• Em lactantes: congestão nasal e febre podem prejudicar o sono e alimentação. Pode ocorrer 
diarreia leve (podendo apresentar catarro nas fezes). 
• Geralmente os sintomas duram de 5-7dias. 
• Tosse e rinite podem persistir mais de 1 semana. 
COMPLICAÇÕES 
• Otite média mais comum. 
• Sinusite pela obstrução dos óstios de drenagem dos seis paranasais: os seios mais afetados 
são: maxilar e o etmoidal. 
• Pneumonia: menos comum. 
• Desencadeamento de crise asmática em de ocorrência de um estimulo colinérgico. 
DIAGNÓSTICO 
• Essencialmente CLÍNICO. 
• Exames e identificação e viral são desnecessários exceto em situações de importância 
epidêmica. 
• Quadros repetidos de IVAS: suspeitar de rinite alérgica (paciente com rinorreia, coriza pode 
fazer com que o paciente confunda com uma infecção). 
TRATAMENTO 
• Orientações. 
• Antitérmicos: prescrever paracetamol ou dipirona. 
• Soro fisiológico para lavar narinas e fluidificar secreções. 
• Hidratação. 
• NÃO FAZER: descongestionante não deve ser usado em lactente; antibióticos não possuem 
indicação; sem evidência de eficácia com uso de expectorantes e vitamina C; muitas restrições 
aos antitussígenos (a tosse é um mecanismo de defesa). 
TRATAMENTO ESPECÍFICO 
• Maioria dos vírus não tem tratamento. 
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Influenza 
• Amantadina (> 1ano) e Rimantidina (>13anos) podem prevenir 70-80% das doenças 
causadas pelo Influenza A; Desvantagens: ineficazes para Influenza B, resistência viral durante 
o tratamento, efeitos adversos no SNC(agitação, tremores, déficit de concentração) — NÃO SE 
USA MAIS. 
• Oseltamivir/Tamiflu® (> 1ano) e Zanamivir (> 7anos): inibidores da neuramidase. Devem ser 
iniciados até 48 horas do início dos sintomas. Restrito a grupos de risco. Desvantagens: 
necessidade de identificação do agente (Influenza A), restrição da idade (abaixo de 1 ano tem 
maiores riscos) e custo mais elevado. 
PROGNÓSTICO 
• Autolimitado (5 a 7 dias). 
• Bom prognóstico na criança hígida. 
PREVENÇÃO 
• Lavagem das mãos. 
• Prevenção primária (evitar contato de pacientes mais vulneráveis como menores de 3 meses, 
imunodeprimidos com infectados). 
• Vacina contra influenza. 
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OTITE MÉDIA
Observação: muitas vezes, quando tratamos a otite, a otoscopia fica alterada, ela demora para 
normalizar na criança. Então temos que analisar a clínica, se ela estiver melhor e a otoscopia 
ainda estiver alterada, não tem problema, pois leva meses para normalizar. 
Observação OME: começou com uma otite média aguda, abcesso atrás do tímpano, vai doendo 
até que faz uma perfuração e sai a secreção, consequentemente alivia a dor. 
Otite média aguda 
• Inflamação do ouvido médio. 
• Otopatia mais comum em crianças. 
• 80%: 1 episódio até 3 anos (dessas até 40% das mesmas terão ate 6 episódios até os 7 anos). 
• As crianças fazem mais otites que adultos, pois possuem menos AC (até 6 meses apenas os 
AC da mãe). Além disso, a tuba auditiva é mais curta e mais horizontal, o risco de infecção é 
maior. 
FATORES DE RISCO INTRÍNSECOS 
• Crianças de 6-12 meses do sexo masculino. 
• Predisposição familiar (irmãos ou pais), o que faz parte do rastreamento. 
• Alergia e imunidade: infecções recorrentes do ouvido médio são manifestações frequentes de 
imunodeficiências primárias (principalmente IgA e IgG2). Relação alergia e OM: sem relação 
causa-efeito. Não existe relação de causa e efeito entre a rinite, mas geralmente quem tem 
rinite tem otite. 
• Alterações faciais: fenda palatina (por causa da deglutição), anomalia crânio facial e síndrome 
de Down (tem hipotonia e muita obstrução das vias aéreas, acumulando secreção e pode refluir 
para a tuba auditiva). 
FATORES DE RISCO EXTRÍNSECOS 
• IVAS: uma criança menor de 3 anos com IVAS tem 25-30% de chance de complicar com OMA. 
• Inverno. 
• Creches e berçários devido ao contato com vírus respiratórios. 
• Tempo e posição de aleitamento: leite materno exclusivo (LME) até 6 meses diminui chance de 
OMA e decúbito horizontal para aleitamento aumenta refluxo a tuba auditiva, ou seja, pela 
forma de sucção diminui a chance de fazer otite. Não se deve amamentar uma criança deitada, 
para ela não broncoaspirar e por causa do refluxo para a tuba auditiva. 
• Fumo passivo: principalmente se a mãe é fumante. 
• Fatores sócios econômicos. 
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• Refluxo gastroesofágico: prevalência maior de RGE em crianças com OMAR, mas sem relação 
causa-efeito. 
• Uso de chupetas. 
FISIOPATOLOGIA DA OMA 
• A infecção resulta em congestão com edema de mucosa (nasofaringe, tuba auditiva, ouvido 
médio) que leva a um acúmulo de secreções paradas no ouvido médio com proliferação 
bacteriana. Além disso, a disfunção de tuba auditiva (tubas mais horizontais e curtas, 
obstrução de tubas intrínseca ou extrínseca)também estão relacionadas ao acúmulo de 
secreções. 
ETIOLOGIA DA OMA/OMAR 
• BACTÉRIAS: Streptococcus pneumoniae (15-35%), Haemophilus influenzae, Moraxella 
Catharralis, S. aureus. 
• VÍRUS: 10-30% VSR, adenovírus e influenza A e B. 
DIAGNÓSTICO 
• CLÍNICO + EXAME FÍSICO. 
• SINTOMAS: quadro prévio de IVAS (otalgia, febre, perda auditiva, irritabilidade, otorreia, 
náuseas, vômitos, diarreia). 
• OTOSCOPIA: membrana timpânica hiperemiada, abaulada, opaca, com pouca mobilidade. 
Otorrreia purulenta. 
OMA: DIAGNóSTICO E TRATAMENTO PROPOSTOS PARA REALIDADE BRASILEIRA 
• Tratar com antibiótico todos os pacientes com a anomalias faciais, implante coclear, 
imunodeficiências, síndromes genéticas, nos pacientes que não é possível o seguimento 
ambulatorial e nos menores de 6 meses. 
• Tratar entre 6 meses e 2 anos na certeza diagnóstica e na dúvida apenas quando há sinais de 
gravidade (dor intensa e febre acima de 39 graus). 
• Nos maiores de 2 anos mesmo na certeza diagnóstica tratar somente se houver sinais de 
gravidade. 
OMA: TRATAMENTO ANTIMICROBIANO 
• AMOXICILINA — 50mg - 90 mg/kg/dia 2 a 3 doses/dia 7 a 10 dias. 
• Alérgicos a penicilina: Claritromicina ou Cefuroxima (com cautela, pois pode ter reação 
cruzada). 
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SE NÃO MELHORAR APÓS 72 HORAS 
• AMOXICILINA + CLAVULANATO ou CEFALOSPORINA de 2ª geração (axetil cefuroxima). 
SE NÃO MELHORAR EM 72 HORAS 
• CEFTRIAXONE + encaminhamento ao otorrinolaringologista. 
• Na falha clínica ou nos casos graves (otalgia intensa, febre alta): pode usar AMOXICILINA + 
CLAVULANATO na dose de 90 mg/kg/dia. 
• Se a suspeita de Haemophilus Influenza for maior (criança vacinada contra pneumo e com 
conjuntivite). Pode se usar AMOXICILINA + CLAVULANATO na dose 45-50mg/kg/dia. 
• CEFTRIAXONE: para casos mais graves. 
Observação: Não usar AZITROMICINA ou CEFACLOR para OMAR, pois a chance de dar errado 
é muito grande. 
OMA: TRATAMENTO 
• Analgésicos, antipiréticos e calor local (não usar anti-histamínico, pois retém secreção). 
• Pode persistir efusão até 3 meses sem outros sintomas: fazer acompanhamento mensal. 
• INDICAÇÕES DE TIMPANOCENTESE: insucesso no tratamento, complicações supurativas 
intracranianas, imunodeficiências. 
• ADENOIDECTOMIA: hipertrofia de adenóides. 
FATORES DE RISCO PARA PNEUMOCOCO RESISTENTE 
• Exposição recente a antibióticos, principalmente, com clavulanato (último mês). 
• Permanência em creches. 
• História de OMAR: por exemplo 4 episódios no último ano ou 3 nos últimos 6 meses. 
• Tratamento prolongado e em doses baixas com Beta lactâmicos. 
• Idade menor que 2 anos. 
OMA: COMPLICAÇÕES 
• Perda auditiva (condução): geralmente reversível/transitória. 
• Perfuração. 
• Mastoidite: necessária internação. 
• Complicações intracranianas (meningite, abscesso intracraniano). 
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• Problema clínico frequente na prática pediátrica, predominando entre uma faixa etária maior de 
5-14 anos. 
• Etiologia: viral ou bacteriana (20-30% dos casos bacterianos) estreptococo β hemolítico do 
grupo A. Outros: fungos, parasitas. 
• Epidemiologia: etiologia viral mais comum em menores de 3 anos. Estreptococo mais comum 
acima de 5 anos. 
• Transmissão através de gotículas ou transferência física de secreções respiratórias contendo a 
bactéria. 
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OTOSCOPIA NORMAL OMA
PERFURAÇÃO DD: CORPO ESTRANHO
FARINGOTONSILITES
ETIOLOGIA VIRAL 
• Epstein BAAR. 
• Adenovírus. 
• VSR. 
• Influenza A e B. 
• Parainfluenza. 
• Herpes simples. 
• Coksackie. 
ETIOLOGIA BACTERIANA 
• Estreptococo β hemolítico. 
• Haemophilus Influenzae. 
• Streptococcus Pneumoniae. 
• Moraxella Catarralis. 
• Anaeróbios 
DIAGNÓSTICO CLÍNICO/EXAMES COMPLEMENTARES 
• Cultura do material de superfície tonsilar: PADRÃO OURO (sensibilidade 90-95%). 
• Teste rápido para detecção do estreptococco β hemolítico do grupo A (especificidade de 95% - 
sensibilidade de 75%). 
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VIRAL 
•Outros sinais de infecção viral 
(tosse, coriza, rouquidão). 
•Febre. 
•Odinofagia. 
•Hiperemia de OF com ou sem 
exsudato. 
•Presença de vesículas ou 
úlceras que indica etiologia 
viral. 
BACTERIANA 
•Febre ALTA. 
•Odinofagia. 
•Hiperemia de OF com exsudato 
purulento. 
•Adenomegalia submandibular. 
•Ausência de sinais de infecção 
viral. 
•Petéquias em palato ou 
exantema. 
• Teste específico na suspeita de bactérias e de outras bactérias atípicas como: Mononucleose, 
Mycoplasma. 
TRATAMENTO (BACTERIANAS) 
• Penicilina V ou Amoxicilina 10 dias ou Penicilina Benzatina dose única. 
• Alergia a penicilina: Claritromicina, Azitromicina, Eritromicina. 
• Na falha terapêutica: Amoxicilina + Clavulanato ou Cefalosporinas de 2ª geração (Cefuroxima, 
• Cefprozil). 
• Antitérmicos, Analgésicos 
FARINGOTONSILITES RECORRENTES 
• 5 ou episódios em um ano. 
• 4 episódios/ano em dois anos. 
• 3 episódios/ano por três anos. 
• TRATAMENTO: AMOXICILINA + CLAVULANATO OU CEFALOSPORINA DE 2ª GERAÇÃO. 
• Procurar na família uma fonte ou nos contactantes uma fonte de infecção que deve ser 
adequadamente tratada. 
FARINGOTONSILITES COMPLICAÇÕES 
• Estreptocococo β hemolítico grupo A: complicações supurativas (abscesso de linfonodos 
cervicais, abcesso periamgdaliano, sepse, choque tóxico, OMA). Complicações não supurativas 
tardias: febre reumática, glomerulonefrite difusa aguda. 
• O grande problemas das sinusites é odiagnóstico, já que geralmente elas são uma complicação 
do resfriado comum. 
• As rinossinusites, portanto, são comuns mas de difícil reconhecimento, 6,5 a 13% dos casos de 
IVAS complicam com rinossinusite, pode ter etiologia viral ou bacteriana. 
• A grande parte das sinusites tem forma aguda com resolução completa dos sintomas em 12 
semanas sem dano da mucosas. É muito raro ver sintoma por mais de 3 meses. 
• RINOSSINUSITE AGUDA: resolução completa dos sintomas em 12 semanas, sem dano da 
mucosa. 
• RINOSSINUSITE RECORRENTE: múltiplos episódios agudos com resolução completa dos 
sintomas entre os episódios. 
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Rinossinusites
• RINOSSINUSITE CRÔNICA: sinais e sintomas por mais de 12 semanas. Não há resolução 
com tratamento clínico. 
• Muitas vezes começa com um quadro de resfriado comum, ocorre obstrução dos óstios de 
drenagem (edema inflamatório ou obstrução mecânica), disfunção do aparelho mucociliar, 
alteração da secreção mucosa — por ficar parada, fica mais espessa e facilita proliferação 
bacteriana). 
Etiologia 
• Bactérias: em 70 % dos casos – Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, 
Moraxella catharralis. 
• Vírus: VSR, adenovírus, influenza A e B. 
• Rinossinusites crônicas: Streptococcus alfa hemolíticos, Staphylococcus aureus e 
anaeróbios. Geralmente os pacientes com rinossinusite crônica são imunodeprimidos. 
Fatores de Risco 
• Crianças menores de 2 anos (quase totalidade apresentam etiologia bacteriana). 
• Viroses do trato respiratório superior. 
• Disfunção imune (principalmente deficiência de IgA). 
• Alergia 
História CLÍNICA 
• Geralmente início insidioso – quadro de IVAS (tosse diurna e noturna se secreção nasal 
abundante) que não melhora há mais de 10-12 dias (quando o responsável da criança chega 
falando que ele está tossindo há 10 dias, a pergunta que você deve fazer é se está piorando ou 
melhorando, se estiver piorando a chance disso ser uma complicação de IVAS é muito grande). 
• Sintomas graves com febre alta desde primeiro dia (> 39ºC), secreção purulenta amarelada ou 
esverdeada abundante (a secreção não é obrigatoriamente purulenta, a purulenta chama 
atenção para sinusite, mas a sua ausência não elimina o diagnóstico de sinusite). 
• Tosse que piora a noite com decúbito – a sinusite mais comum em pediatria é a maxilar, a 
mudança de decúbito faz com que a secreção goteja atrás da garganta, estimulando os 
receptores de tosse (gotejamento pós-nasal). Lembrar então que o principal sintoma em 
criança é a tosse, ao contrário dos adultos que é a dor de cabeça. 
• Secreção nasal clara ou purulenta. 
•Odinofagia (inflamação por contiguidade). 
• Raramente: febre alta + cefaleia + edema ocular. 
• AO EXAME FÍSICO: Secreção mucopurulenta em faringe posterior (gotejamento pós-nasal ou 
drenagem pós-nasal). Na criança maior pode-se perguntar se ela tem a sensação de estar 
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engolindo catarro, o que significa o gotejamento. Dor a palpação dos ossos que recobrem seios 
paranasais: somente em crianças maiores. 
• Otite média associada. 
Diagnóstico 
• Clínico: quadro sem resolução dos sintomas há 10 dias ou piora dos sintomas nos últimos 5-7 
dias. 
• Radiografia de seios da face: reservado para os casos mais difíceis ou nas complicações em 
crianças ≥ 6 anos (recomendações SBP). A SBP preconiza que a radiografia dos seios da face 
deve ser realizada a partir dos seis anos, isso ocorre devido o desenvolvimento anatômico da 
criança. Os seis maxilares e os etimoidais existem anatomicamente desde o nascimento, mas 
no Rx só são visualizados a partir de 1 ano, com uma visualização nítida a partir dos 3 anos. Os 
seis esfenodais existem anatomicamente a partir de 1 a 2 anos e no Rx a partir dos 3 anos. Os 
seis frontais são reconhecidos anatomicamente com 6-12 meses, mas no Rx a partir dos 6-7 
anos. Então para visualizar todos os seios no Rx, deve-se realizá-lo a partir dos 6 anos. 
Começa a ver alguma coisa a partir dos 3 anos. 
• Outros exames – não é rotina, tem algumas situações que podemos precisar: hemograma 
completo; cultura de secreção nasal: pouca contribuição na identificação do agente (por conta 
de contaminação não tem valor); tomografia computadorizada: quando refratário ao tratamento 
ou na suspeita de complicações ósseas, orbitárias ou intracranianas; punção aspirativa: 
indicada em crianças com imunodeficiência ou casos graves refratários ao uso de 
antimicrobianos apropriados; endoscopia nasal: na suspeita de fatores anatômicos 
predisponentes (suspeita de hipertrofia de adenoides). 
Diagnóstico diferencial 
• IVAS não complicada (principal, lembrar do limiar entre resfriado comum e a sinusite, quando 
precisará de antibiótico). 
• Rinite alérgica. 
• Corpo estranho nasal. 
• Adenoidite. 
Complicações 
• Sinusite crônica. 
• Osteite frontal. 
• Osteomielite maxilar. 
• Celulite periorbitária (indicativo de internação). 
• Abscesso orbitário e subperiostal. 
• Meningite. 
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• Trombose de seio cavernoso e sagital superior. 
• Abscesso epidural ou cerebral. 
• Empiema subdural 
Tratamento 
• Repouso, umidificação do ar, analgésicos e antitérmicos (principalmente), lavagem das narinas 
com soro fisiológico. 
• Não existem evidências de benefícios com descongestionantes tópicos ou sistêmicos. 
• Corticosteroides sistêmicos em casos restritos (associados a rinite alérgica e/ou asma). 
Corticosteroides nasais (rinite alérgica). 
• Antimicrobianos: amoxicilina como primeira escolha por 10 a 14 dias. Na falha clínica ou 
quando no caso de sintomas mais graves (cefaleia intensa, febre > 39 graus, menores de 2 
anos em creches, uso recente de antibíoticos, tratamentos prolongados, múltiplas 
antibioticoterapias, uso profilático de antibiotico): usar amoxicilina na dose de 90 mg/kg/dia + 
clavulanato (fazemos isso pensando em duas situações Haemophilus ou Moraxella – duas 
bactérias após Pneumococo, então podemos dar clavulanato pois são bactérias produtoras de 
beta-lactamase, e dobramos a dose de amoxicilina para Pneumo resistente). 
• Nos alérgicos: axetilcefuroxima (cefalosporina de segunda geração) 30 mg/kg/dia 12/12 horas. 
• Casos mais graves: ceftriaxone IM e assim que houver melhor passar para antibioticoterapia 
oral. 
• Manter ATB 7 dias após melhora dos sintomas (usar então de 10 a 14 dias). 
Prognóstico 
• Bom quando tratado adequadamente. 
• Encaminhar ao otorrinolaringologista apenas na recorrência de episódios ou nas complicações. 
• A rinite alérgica é fator de predisposição a recorrência de sinusite, portanto deve ser tratada 
• Pode ser necessária a correção cirúrgica de fatores predisponentes (hipertrofia de adenoide).
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