Nutrição em cirrurgia

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Medicina FTC -2019.1 Catarina Viterbo 
Nutrição em Cirurgia 
Toda vez que temos um corte temos uma resposta inflamatória para cicatrizar esse corte. Com uma cirurgia 
não é diferente, uma cirurgia é um trauma. Então, vai quebrar o glicogênio só que o glicogênio tem limite e 
o segundo que é quebrado são justamente as proteínas. O paciente que fica muito tempo em UTI fica sem 
músculo, fica sarcopênico. Se esse paciente tem uma infecção essa quebra de músculo é muito maior. 
Na infecção entramos em um quadro hipercatabólico e assim usamos o mais energético das nossas reservas 
metabólicas, que são os lipídeos, que vão formar os ácidos graxos que vão fazer lipólise e liberar corpos 
cetônicos, só que o cérebro não usa corpos cetônicos ele usa glicose. O coração e os rins usam corpos 
cetônicos, mas também tem a opção por glicose. Daí a quebra de músculo não para, acaba o glicogênio, a 
gente continua consumindo tecido adiposo e continua consumindo músculo. 
Em média, um paciente consome 30 kcal/kg/dia. Pacientes críticos, em sepse, são pacientes que consomem 
mais. No pós-operatório de cirurgias de grande porte, o consumo também aumenta. 
Se o paciente entrar na cirurgia bem nutrido, ele tem até 72hrs para permanecer bem nutrido, a partir disso 
já começa o catabolismo. A nutrição do paciente no pré-operatório é com glicose, através do soro glicosado 
(isotônico, onde a glicose é toda absorvida e sobra a agua, se for usado por muito tempo o paciente fica 
edemaciado) 
Do 3º ao 5º dia o estado nutricional é muito variável, dependendo do paciente e se tem ou não alguma 
complicação. 
A partir do 5º dia, o paciente já precisa de algum tipo de suplementação, se não houver a suplementação 
alimentar, esse paciente começa a apresentar complicações por conta da desnutrição. 
A partir do 7º já não tem como esperar mais, as complicações ficam muito serias. 
Trauma  Estado catabólico  Quebra de glicose/proteínas/lipídeos  Sarcopenia 
Avaliação nutricional no pré-operatório 
Normalmente são orientações para instruir o paciente para como se comportar antes da cirurgia, podendo 
fazer aporte de glicose e outras opções orais. 
Avaliação subjetiva global: ficha mais ou menos padronizada que alguns hospitais incluem ou excluem 
alguns alimentos de acordo com o perfil de cada paciente. Exemplo, hospital oncológico vai incluir alguma 
coisa para a oncologia. Mas no geral é a mesma coisa. 
 História do paciente: se ele perdeu peso, qual era o peso anterior, quanto está o peso atual. Como 
está a ingesta alimentar? 
 Existe um check-list alimentar. No café da manhã o paciente comeu x% do pão que veio, quanto 
tomou do café que veio. Vai fazer um check-list para preencher essas coisas. 
 Se tem algum sintoma gastro-intestinal, exemplo, está vomitando, 5 dias sem parar e tudo que come 
vomita. Esse é um paciente que a gente vai pensar diferente, tem que pensar se tem alguma 
alteração do trato digestivo. Observar a capacidade funcional e se tem alguma alteração do TGI, se 
tem alguma doença relacionada e o exame físico. 
 O exame físico é bem direcionado para prega de gordura no subcutâneo, geralmente na região do 
bíceps é a mais usada. 
 A perda muscular tem várias formas de medir. Estudos científicos sempre colocam daqui da mão, 
mas na prática olha-se o peitoral. 
 Verificar se tem edema de tornozelo, sacral e se tem ascite. São sinais de desnutrição. De acordo 
com a comorbidade que já causa isso. Mas você tem que triar. 
 No final você vai selecionando a paciente A, B ou C: 
 O A é o bem nutrido 
 O B é de suspeita, na prática cirúrgica chama-se de risco nutricional 
 O C é o paciente desnutrido. 
Importante: Perda ponderal >10% nos últimos 6 meses. Por isso é importante o peso anterior e qual o peso 
atual. Se isso for maior que 10%, existem estudos mostrando 3% em um mês, 5% em até 60 dias. Mas o que 
mostra a diferença mesmo é de 10% em 6 meses. Qualquer paciente que tenha perdido mais que 10% já 
tem de cara risco nutricional. Ele já é um paciente B na avaliação subjetiva global. 
 Albumina < 3 de acordo com as patologias. O normal da albumina é acima de 3,5. Mas uma albumina 
<3 é um indício que esse paciente tenha um risco nutricional. 
 Medidas antropométricas: a mais usada é o IMC. O IMC <18,5 é considerado um paciente 
desnutrido. 
 Existem outras formas de mensurar, porem essas formas não mostram benefício, principalmente 
aqueles que mostram algum benefício tem um custo muito alto e não dá para ser empregado em 
larga escala, então não se usa na prática clínica. Exemplo, bioimpedância. 
 A perda muscular tem várias formas de medir, os estudos científicos sempre indicam a da mão, mas 
na prática se olha no peitoral que é mais fácil. Verificar se tem edema de tornozelo e ascite que são 
sinais de desnutrição de acordo com a comorbidade, tem comorbidade que já causa isso, mas você 
tem que triar. 
 Por exemplo, ás vezes você tem um paciente que era obeso, que ainda tem uma massa gorda 
alta, perdeu muito peso, 40-50 Kg, perdeu essa massa de músculo, porque se ele tiver um tumor, 
um catabolismo alto ele perde de músculo. Nesse caso, quando você faz bioimpedância dá um 
falso positivo. O paciente parece ser bem nutrido, mas na verdade tem muita gordura e pouco 
músculo. 
 
 
Terapia nutricional 
A terapia nutricional é muito importante para aumentar massa muscular, melhorar sistema imune, reduzir 
complicações cirúrgicas (principalmente infecções, fistulas, tempo de cicatrização). 
 Ganhar massa muscular melhora o pós-operatório e diminui todas as complicações. 
 Para um paciente bem nutrido  cirurgia direto 
 Paciente com risco nutricional  terapia nutricional pré-operatória (pode ser NTP, NTQ, 
jejunostomia, gastrostomia, suplementação nutricional oral) 
 Paciente desnutrido  terapia nutricional pré-operatória 
A suplementação nutricional deve ser feita por 7-14 dias, com dietas hipercalóricas e hiperproteicas. 
Existem vários tipos de suplemento e de várias marcas, os mais usados são os hiperproteicos. 
Pacientes oncológicos: a suplementação nutricional é com dietas especificas-imunomoduladores por 7-10 
dias. Com alguns aminoácidos, como a glutamina, que são imunomoduladores, que melhoram a resposta 
imune e diminuem a chance de infecção no pós-operatório. 
Pode ser uma terapia: Oral, Enteral ou Parenteral (cabe ao cirurgião escolher). 
Perioperatório 
É o momento de 6-12 h antes da cirurgia; 
Faz esclarecimentos sobre o jejum (por quanto tempo, o tipo...) 
O maior risco de um paciente que não está em jejum é a broncoaspiração (muito grave). Entretanto, sempre 
vai ter algum resíduo gástrico, independentemente do tempo de jejum. 
Para isso, tem-se um valor mínimo que não faz diferença, em pacientes com um TGI bom, que são 6hrs para 
sólidos. Existem alimentos que tem um tempo de digestão maior, principalmente os alimentos muito 
gordurosos (evitar!!). 
Para líquidos com carboidratos e com carboidratos e proteínas, são 2 e 3hrs respectivamente. Eles são 
preferíveis no lugar do soro, porque vão apresentar uma melhora metabólica, imunomodulação. 
Hoje, fazer o preparo do intestino e deixar o paciente em jejum, altera a flora, altera a translocação de 
bactérias para a circulação sanguínea e altera as chances de infecção. 
 Translocação bacteriana: são as bactérias que penetram o TGI, vão para a corrente sanguínea, 
caem no sistema porta, chegam ao fígado e as células de kupffer fazem uma retirada delas. 
Entretanto, o jejum aumenta essa translocação, chegando em um nível que o fígado não dá mais 
conta de eliminar essas bactérias, caindo, assim, na circulação sistêmica. São provocados por 
vários problemas gastrointestinais, quando intestino e fígado estão saudáveis, é muito difícil a 
infecção. Já em pacientes com algum déficit nesses sistemas, se faz suplementação, na intenção 
de evitar esse tipo de problema. 
O preparo para colón: coloca-se soluçõesosmóticas, que puxam agua do intestino para o lúmem, o que irrita 
o intestino causando diarreia, liberando as bactérias nas fezes, quando isso acontece, são gerados vários 
gradientes diferentes na barreira. Na maioria das vezes o preparo é feito com Manitol, que é osmótica, 
absorvendo agua para dentro do intestino e causando diarreia, e algumas bactérias vão embora. Entretanto, 
quando isso acontece, ocorre um desequilíbrio eletrolítico (K, Mg, P) nas células intestinais, aumentando o 
íleo paralitico. 
O íleo paralítico: é uma ausência temporária dos movimentos contráteis normais da parede intestinal. A 
cirurgia abdominal e os medicamentos (analgésicos opioides) que interferem com os movimentos intestinais 
são uma causa comum. Ocorrem distensão, vômito, constipação, cólicas e perda de apetite. É outro fator 
que aumenta a translocação bacteriana. 
Sempre que fizer o preparo intestinal tem que hidratar o paciente e ter cuidados com os distúrbios 
eletrolíticos. 
Até a dieta oral, com 2 hrs antes, ajuda a funcionalidade do TGI, é como se “ o intestino não sentisse que 
houve jejum”. 
Pós-operatório 
Vai depender do tipo da cirurgia; 
DPO: dia pós-operatório “é o primeiro nascer do sol depois da cirurgia” 
 
Cirurgia de pequeno porte  Paciente apto a receber dieta é aquele que está acordado o suficiente para 
não broncoaspirar. Normalmente é dieta livre/branda com redução de gordura. A partir do primeiro DPO. 
Cirurgia de médio porte 
 1º DPO: geralmente começa-se com dieta liquida/teste/prova terapêutica (serve para observar a 
aceitação alimentar, normalmente tem melhor aceitação, devido a melhor absorção). 
 2º DPO: liberação da dieta branda (com redução de gorduras). De 6-8hrs a pós a aceitação da dieta 
liquida, sem dor, vômitos, pode começar a dieta branda (caso o médico queira) 
Cirurgia de grande porte 
 1º DPO: dieta zero, só com a hidratação, enquanto se observa se o paciente tem transito intestinal, 
se ele vai estar bem. 
 2º DPO: dieta liquida restrita, não tem proteínas, gorduras e fibras. Ex.: chá, água e água de coco. 
 3º DPO: dieta liquida completa, entram sucos, sopinhas batidas, gelatina. 
 Não pode usar leite, devido à alta concentração de proteínas. Não entra nem na liquida completa. 
 4º DPO: dieta pastosa ou branda. 
 5º DPO: dieta branda ou livre. 
Para cada tipo de cirurgia se espera uma resposta diferente, assim como para cada resultado pós-cirúrgico. 
A deambulação melhora muito o transito intestinal. A fisioterapia é muito importante. 
 Alimentos remosos são aqueles que aumentam a inflamação, são exemplos deles: carne de porco, 
chocolate, peixes e crustáceos, dendê. Entretanto, não há nenhuma evidencia cientifica da ação 
negativa deles. 
Se houver complicações, suspende-se a dieta oral e adere a outras vias: enteral ou parenteral. 
Vias alimentares 
Enteral: 
Sonda nasoenteral 
 Toda vez que passar uma sonda nasoenteral, faz o raio X controle para se certificar que está la. Os 
pacientes acordados, que a sonda foi para os pulmões começam a tossir. 
 Para se certificar no lugar certo pode-se: aspirar, para conferir se apenas conteúdo gástrico sobe; 
pode-se injetar bolos de ar enquanto alguém ausculta o epigastro para ver se ouve o barulho do ar 
saindo do estomago; e raio x (principal). 
Gastrostomia 
 Pode ser cirúrgica ou endoscópica, e significa colar o estomago na parede abdominal, fazer um furo 
que comunica com o meio externo e colocar uma sonda direto dentro do estomago. A dieta cai direto 
no estomago e não precisa ser especializada (comida normal batida o suficiente para passar pela 
sonda) 
Jejunostomia 
 Sonda direto dentro do jejuno, tem que ser uma dieta especializada. 
 “ostomia” parte do aparelho digestivo exposta da parede abdominal para o meio externo. 
Parenteral (TNP) 
Nutrição parenteral total 
 Obrigatoriamente tem que ser em uma veia central (veia cava), por causa do alto fluxo e diluição 
rápida. Risco de pneumotórax, hemotórax... 
 Dieta especializada e de alto custo 
 Após 15 dias, tem uma taxa de infeção de 30% 
Nutrição parenteral periférica 
 Menor risco de infecção 
 Cateter normal, entretanto, não consegue suprir todas as necessidades calóricas do paciente; 
 É a última opção porque o intestino fica em desuso. 
 
Terapia de nutrição enteral 
 
Pode haver microaspiração, principalmente em pacientes idosos. 
Sondas calibrosas geram muito refluxo, além do desconforto cervical. 
A contraindicação da nutrição enteral é a indicação da nutrição parenteral. 
Terapia de nutrição parenteral 
Tem que ter muito cuidado devido à alta taxa de infecção. 
Caso 1 
Paciente MSC, feminina, 22 anos, sem comorbidades prévias, apresentou dor em hipocôndrio direito, tipo 
cólica, após após festa, que a levou à emergência, onde foi diagnosticado colelitíase. Teve indicação cirúrgica 
e tem programada uma colecistectomia laparoscópica para amanhã? 
 Paciente do caso 1 é um paciente bem nutrido pela avaliação subjetiva global. Não precisa de 
nenhuma suplementação, só orientações. 
Caso 2 
Paciente masculino, 80 anos, hipertenso controlado, com queixa de plenitude gástrica, fraquesa e perda de 
peso (82kg 65kg) há 6 meses. Há 20 dias realizou exames que identificou um tumor gástrico em pequena 
curvatura sem metástases. Será programado uma gastrectomia total com linfadenectomia a D2. 
 Paciente com tumor gástrico que perdeu, muito peso. Esse já é um paciente C, desnutrido. Não dá 
para operar esse paciente logo. 
 
Caso 3 
Paciente feminina, 22 anos, obesa, hipertensa e diabética, realizou by-pass gástrico (cirurgia de obesidade), 
evoluiu no 3 DPO com dor abdominal e hipotensão, foi reoperada onde identificou fistula gástrica e drenada. 
Evoluiu com sepse na UTI, foi reoperada por 3 vezes para lavagem de cavidade e encontra-se no 20º DPO, 
com sepse controlada, hemodinâmica estável, sem fistula e em uso de antibióticos.