Litíase Urinária - Urologia

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A litíase urinária (ou urolitíase) é uma doença que se deve à formação de cálculos no aparelho urinário, 
esses cálculos são estruturas sólidas que resultam da aglomeração de cristais e o grande problema 
acontece quando eles causam obstrução. 
O sistema ureteral tem 3 pontos de estreitamento, são eles: 
1- a junção pieloureteral (JUP), 
2- o ureter médio (cruzamento do ureter com os vasos ilíacos) e 
3- a junção ureterovesical (JUV). 
O ponto mais estreito das vias urinárias é a junção ureterovesical, que tem até 0,7cm, de modo que 
cálculos maiores que isso têm grandes chances de causar obstrução ureteral aguda. A condução clínica 
da litíase é do nefrologista, o papel do urologista é apenas a abordagem cirúrgica, quando necessária. 
Características importantes da litíase urinária 
• Cálculo renal só dói quando há migração; 
Dor lombar bilateral: muito provavelmente NÃO é litíase. 
 
o Clínica característica → dor lombar unilateral de tipo cólica associada a náuseas e vômitos, dor 
irradiada para testículos ou face interna dos pequenos lábios. 
o Reflexo renointestinal → o paciente apresenta náuseas e vômitos, porque – para a expulsão do 
cálculo – é necessário que haja uma descarga adrenérgica ureteral, porém esse estímulo não é 
localizado, mas sistêmico. 
Uma porção do ureter se insere no trajeto submucoso da bexiga (entre a mucosa e a muscular), isso é importante 
para que – quando a bexiga estiver cheia – a urina não volte pelo ureter, porque, se isso acontecesse, o paciente 
teria infecção urinária de repetição. 
*Sintomas como polaciúria e urgência sugerem que o cálculo está localizado no ureter terminal 
 Polaciúria - ↑frequência miccional (intervalo entre as micções < 2 horas) sem aumento simultâneo do volume urinário. 
 Urgência - necessidade súbita e imperiosa de urinar. 
Sinal de Giordano (punho-percussão lombar): é importante realiza-lo com o paciente sentado, porque – em 
casos positivos – além da dor, tem o estímulo vagal, de modo que o paciente pode cair e até desmaiar. 
 
 
O Giordano pode ser negativo mesmo com pielonefrite grave (com abscesso renal, sepse 
urinária), porque nos quadros transinfecciosos ele só vai positivar se o processo inflamatório 
atingir a cápsula renal, visto que o rim não tem terminações nervosas. 
 
 
 
 
 
1ª causa de urgência urológica não traumática → LITÍASE URINÁRIA 
 
URETER 
Superior/proximal: acima da crista ilíaca 
Médio: correspondente ao arcabouço ósseo 
Inferior/distal: abaixo da crista ilíaca 
Quadro clínico 
Obstrução ureteral completa 
Pielonefrite (quando o processo inflamatório atinge a cápsula renal) 
 
 
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Nos casos de litíase, é de extrema importância a analgesia – inicialmente com AINEs – e exclusão do binômio 
litíase-infecção. 
 
 
 
 
 
Sinais de alerta 
• Quadro clínico característico de litíase renal + febre 
• Hipotensão 
• Taquisfigmia (sem dor): aceleração do pulso (>100bpm) 
• Alteração do nível de consciência/ confusão mental 
LEMBRAR DE nunca prescrever buscopan (escopolamina) num caso de cólica renoureteral, porque esse 
medicamento é um antiespasmódico e – portanto – inibe uma resposta fisiológica importante para a expulsão 
do cálculo. A analgesia correta é feita com AINEs e, caso não haja melhora, com opioides. 
A ultrassonografia de vias urinárias serve para definir se o paciente está ou não com hidronefrose. Pode detectar 
o cálculo, mas não é sempre que isso acontece e – nesses casos – devemos solicitar uma tomografia de abdome 
e pelve. 
 Rim com porção central hipoecoica (preta) = líquido = RIM HIDRONEFRÓTICO 
 Rim com porção central hiperecoica (branca)= RIM NÃO HIDRONEFRÓTICO 
 
 
TC de abdome e de pelve sem contraste com cortes finos (padrão helicoidal) → solicitar quando o rim se mostra 
hidronefrótico sem visualização de fator obstrutivo (cálculo). 
 
 
 
 
 
 
SEPSE 
GRAM + 
GRAM - = enterobactérias 
Resposta inflamatória sistêmica + RÁPIDA 
Não utilizar o hemograma como 
diagnóstico(leucopenia) 
Indicativo de infecção 
Rim com hidronefrose Rim normal 
Rim com cálculo 
Importante porque os cálculos podem obstruir quando são maiores que 0,7 cm 
CÁLCULO PARADO 
NO CÁLICE 
Não provoca sintomas, muito menos hidronefrose, posto que 
ambos só acontecem em casos de cálculo no ureter 
 
Leucopenia com desvio à esquerda + 
plaquetopenia + ↓VCM 
 
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Se o paciente tem um binômio obstrução-infecção, precisamos - além do uso de antibióticos - drenar esse 
material. Se não conseguirmos inserir o cateter duplo J, fazemos uma nefrostomia, que é a colocação de um 
dreno diretamente no rim, o que não podemos fazer é deixar de drenar. 
 
 
 
 
 
LECO não é um procedimento sem riscos! Pode haver lesão renal, como hematoma, de modo que só vale a pena 
realiza-la quando o cálculo tiver – no mínimo – 0,7cm. 
Contraindicações 
• Absolutas 
o Hidronefrose 
o Infecção 
• Relativas 
o Hipertensão (maior risco de hematoma) 
o Coagulopatia 
A gravidez também contraindica esse procedimento, podendo causar parto prematuro ou lesão definitiva de 
conduto auditivo fetal (hipoacusia permanente). 
Nefrolitotripsia percutânea → qualquer massa calculosa renal maior que 2 cm 
 
 
 
 
 
 
NOME DO PROCEDIMENTO → Ureterolitotripsia transureteroscópica semirrígida balística (médio e inferior) 
Terapia expulsiva com bloqueador α adrenérgico → URETER DISTAL com cálculo até 0,9cm + uso de 
AINEs + hidronefrose de leve a moderada sem infecção 
Terapia sanduíche → cálculos > 2 cm = nefrolitotripsia percutânea + LECO 
CATETER DUPLO J Usamos apenas se tiver infecção associada à obstrução, 
como forma de drenagem (trato urinário superior) 
Às vezes, podemos deixa-lo como molde por um 
período de tempo em pacientes que estão com muita 
dor, após os cálculos já terem sido quebrados. Por isso, 
devemos ter cuidado com cateter duplo J esquecido. 
 
Para drenar o trato urinário 
inferior, utilizamos a sonda 
vesical de demora 
OBSTRUÇÃO 
URETERAL HIDRONEFROSE? 
Ureterolitotripsia transureteroscópica 
Litotripsia extracorpórea por 
ondas de choque (LECO) 
Procedimento intracorpóreo 
Necessário realizar USG antes 
URETEROSCOPIA Ureteroscópio flexível 
Ureteroscópio semirrígido 
URETER SUPERIOR 
URETER MÉDIO E INFERIOR 
FONTE DA TRIPSIA 
Ureteroscópio flexível 
Ureteroscópio semirrígido 
LASER 
BALÍSTICA/MECÂNICA 
Realizar USG 21 dias depois 
Se tiver hidronefrose, NÃO podemos utilizar 
uma fonte extracorpórea. 
 
 
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1. Paciente de 35 anos, com história de nefrolitíase recorrente e passado de múltiplas eliminações espontâneas 
de cálculos. Refere episódio de dor lombar esquerda, incaracterística, associado a náuseas sem vômitos ou 
febre há três dias. O sinal de Giordano era negativo bilateralmente e a palpação abdominal não revelou nada 
digno de nota. Encontra-se estável hemodinamicamente. Realizado ultrassonografia de vias urinárias que 
revelou nefrolitíase calicinar superior esquerda de 0,9 cm, associado à hidronefrose homolateral. Colhida 
amostra de urina que revelou hematúria microscópica não associada a leucocitúria. De acordo com o caso, 
assinale a alternativa que contempla a conduta. 
 
a) Passagem de cateter duplo J à esquerda para desbloqueio ureteral 
b) Nefrolitotripsia extracorpórea por ondas de choque à esquerda 
c) Ureterolitotripsia transureteroscópica flexível a laser à esquerda 
d) Solicitar tomografia helicoidal não contrastada de abdome e pelve 
e) Nefrolitotripsia percutânea à esquerda e fragmentação do cálculo 
 
2. Paciente de 35 anos, com queixa de dor lombar esquerda, tipo cólica, com irradiação para testículo 
homolateral, em padrão de cólica, associado a náuseas e vômitos há 5 dias. A mesma tem caráter episódica, 
tendo dado várias entradas em Unidade de Pronto Atendimento para analgesia endovenosa. Ao exame 
(realizado em momento de ausência de dor): Giordano positivo à esquerda, PA: 120x80mmHg, Pulso:82bpm e FR: 12irpm, afebril ao toque. Colhido hemograma que revelou Hb 13g/dl, leucometria de 6800 
leucócitos sem desvio à esquerda e plaquetometria normal. Urina 1 normal. Realizado ultrassonografia de 
vias urinárias que demonstrou nefrolitíase de 0,9cm em cálice médio de rim esquerdo associado à 
hidronefrose homolateral. Diante do caso, assinale a alternativa que contempla a conduta. 
 
a) Uretolitotripsia endoscópica 
b) Tratamento clínico: Tansulosina + Anti-inflamatório 
c) Nefrolitotripsia extracorpórea esquerda 
d) Tomografia de abdome+pelve helicoidal 
e) Passagem de cateter duplo J à esquerda 
 
3. Paciente de 35 anos, masculino, dá entrada no Pronto Socorro queixando-se de dor lombar esquerda, de 
forte intensidade, padrão de cólica, irradiada para testículo homolateral, associado a náuseas e vômitos, sem 
febre há 3 dias. Ao exame físico, encontra-se estável hemodinamicamente e com Giordano positivo deste 
lado. Realizado tomografia de abdome+pelve sem contraste com cortes finos, que revelou ureterolitíase 
proximal esquerda de 0,9cm associado à acentuada hidronefrose homolateral. De acordo com o quadro 
clínico, assinale a alternativa com a conduta. 
 
a) Desbloqueio endoscópico esquerdo 
b) Ureterolitotripsia endoscópica flexível a laser 
c) Ureterolitotripsia extracorpórea esquerda 
d) Citoscopia diagnóstica 
e) Tratamento clínico: α-bloqueador + anti-inflamatório 
 
 
 
 
 
 
QUESTÕES 
 
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4. Paciente de 52 anos, com o diagnóstico clínico de hipercalciúria secundária a hiperparatireoidismo. 
Realizou ultrassonografia de abdome de rotina, sendo detectado nefrolitíase direita não obstrutiva de 2,5cm, 
com a massa calcárea englobando os cálices inferior e médio, bem como parte da pelve renal do rim direito, 
O sumário de urina desta paciente foi normal e a urocultura negativa. Ao exame físico, encontra-se estável 
hemodinamicamente e o Giordano é negativo bilateralmente. Não foi verificado nenhum achado à palpação 
abdominal. De acordo com o caso clínico, assinale a alternativa com a conduta. 
 
a) Uretolitotripsia flexível a laser 
b) Nefrolitotripsia extracorpórea 
c) Nefrolitotomia anatrófica 
d) Desbloqueio endoscópico unilateral 
e) Nefrolitotripsia percutânea 
 
5. O nosso trato urinário apresenta pontos de estreitamento naturais correspondentes a pontos de estreitamento 
anatômico, que podem determinar maior risco de impactação de cálculos durante a migração espontânea 
dos mesmos, O ponto mais estreito das vias urinárias e, consequentemente, o ponto de maior chance de um 
cálculo que está em migração pela via coletora urinária determinar uma obstrução ureteral aguda é: 
 
a) Junção ureterovesical (JUV) 
b) Cruzamento dos ureteres com os vasos ilíacos 
c) Junção vesicouretral 
d) Ângulo infundíbulo-calicinal 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
GABARITO 
1) C 
2) A 
3) B 
4) E 
5) A