03 Fraturas Supracondilianas Umero Criança 2019

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FRATURAS SUPRACONDILIANA DE COTOVELO NA CRIANÇA
REVISÃO TEOTHC 2019
CERQUEIRA
DEFINIÇÃO
Fraturas extra-articulares.
Mais freqüentemente, o ponto de fratura é o osso fino entre as colunas medial e lateral do úmero distal.
Epidemiologia
Fraturas mais comuns do cotovelo da criança
Aumenta gradualmente até pico de incidência dos 5 a 6 anos
Idade média: 6,7 anos
M3:1F (aumentando as meninas)
Lado mais acometido: Não dominante (E – 60%) 
7% lesão nervosa 
mediano – interósseo anterior > ulnar – iatrogênico
Estudos mais recentes
97-99% extensão: desvio posteromedial
2% em flexão
ANATOMIA
Região supracondiliana é uma área de fraqueza
Colunas medial e lateral são unidas por segmento fino de osso 
ANATOMIA
Variantes da normalidade
Ausência da fossa do olecrano 
Processo supracondilar (1,5%)
Compressão do mediano
Anatomia
VULNERABILIDADE LOCAL:
Remodelamento 5-8 anos com estreitamento A-P
Frouxidão ligamentar – predisposição a lesão por hiperextensão (discutível)
Olécrano = fulcro fazendo fratura proximal à fise – padrão regular
Periósteo intacto no lado do desvio
CRM O T L
CRM O T L
CRM + ficam de Olho no Talento da Loirinha
Mecanismo de trauma
Principal é queda de altura
< 15 meses e história não compatível (diferente de queda de nível) = maus tratos
<3anos: Cama, escada
>3anos: Barra de trepar, balanço...
Flexão (2%)
Trauma posterior direto = nervo ulnar
Fragmento distal desviado para anterior. 
Mecanismo de trauma
Extensão (98%)
Queda com mão espalmada e cotovelo em hiper-extensão
Olécrano atua como fulcro
+ Pronação
Desvio posteromedial (75%) pelo bíceps = lesão radial (41%)
+ Supinação
Desvio posterolateral = lesão do mediano (36%) ou artéria braquial
Fragmento distal desviado para posterior (tríceps)
Mecanismo de trauma
Pronação
Tensiona estruturas laterais pós redução
Estabilizando fraturas posteromediais
Supinação
Tensiona estuturas mediais
Estabilizando fraturas posterolaterais
Mas se pinar, não agrega tanta estabilidade assim…
Quem lesa: metáfise
Diagnóstico
Quadro clínico
Dor, edema
Deformidade em S
Sinal de “pucker” (sinal da cova anterior): perfuração do m. braquial e TCSC pelo fragmento proximal
Sinal de Kirmisson: hematoma na fossa cubital
Segundo Malgaigne:
fratura supracondiliana, os epicôndilos medial e lateral e o olécrano mantêm suas relações anatômicas (formam um triângulo eqüilátero), o que não ocorre na luxação.
Diagnóstico
Quadro clínico
Exame NV
Déficit neurológico até 20%
Pulso radial
Compartimental!!: palidez, dor a extensão dos dedos, ausência de pulso
N. radial (S: primeiro espaço interdigital dorsal)
Extensão de dedos, do punho e polegar
N. mediano (S: indicador palmar)
Flexor profundo do indicador e flexor do polegar 
Força tenar n.mediano
N. Ulnar (S: quinto dedo palmar)
Adução e abdução dos dedos
Lesões associadas
Fratura de rádio distal (++), escafóide, UP, Monteggia
Cuidar com fraturas ocultas ipsilaterais (tórus)
Fraturas expostas: 1%
Síndrome compartimental
3 A’s: ansiedade, agitação, analgesia
Contratura isquêmica Volkmann é raro (0,5%)
AVALIAÇÃO VASCULAR
Pulso, calor, preenchimento capilar e cor da mão 
20% das fx desviadas tem comprometimento vascular
 
Classificar 
Mão bem perfundida (quente e vermelha), pulso radial presente
Mão bem perfundida (quente e vermelha), sem pulso radial 
Mão mal perfundida (fria e azul ou pálida), sem pulso radial 
AVALIAÇÃO VASCULAR
Exames de imagem
Rx
Todo o MS
Comparativo
AP (do úmero distal: em extensão)
Traço na fossa do olécrano
Linha típica origina-se acima do epicôndilo e cruza área supracondilar
Perfil
Traço transverso em 80%
Observar o sinal do coxim gorduroso
53% fx SC (26% ulna prox, 12% condilo lateral, 9% colo do rádio)
Jones
Cotovelo em hiperflexão e supinação
PARÂMETROS RADIOGRÁFICOS
Linha umeral anterior deve cruzar o capítulo no perfil do cotovelo
Fx SC em extensão
Capítulo posterior a linha
PARÂMETROS RADIOGRÁFICOS
Ângulo de Baumann
Ângulo úmerocapitelar
Entre eixo longo da diáfise do úmero e a fise do côndilo lateral 
Normal = 9 a 26° (> 10°)
Diminuição = fx em varo, colapso da coluna medial
Classificação
Gartland
I: Sem desvio ou mínimo
II: Com desvio, mas com contato cortical
III: Com desvio, sem contato cortical
IV: Lesão multidirecional, periósteo (cirurgia)
ROCKWOOD 8ª 
CLASSIFICAÇÃO 
AO 
Tipo I: sem desvio 
Tipo II: desvio em 1 plano 
Tipo III: rotação do fragmento distal com desvio em 2 planos
Tipo IV: rotação com desvio em 3 planos (ou sem contato entre os fragmentos)
Classificação
Holmberg modificada
‹#›
Classificação
Rogers –pelo traço de fratura
A- normal
B- completa
C- galho verde
D- deformidade plástica
‹#›
TRATAMENTO
Inicial: deixar o membro com tala em posição de conforto (flexão 20 a 40°)
Cirurgia em até 8 a 21 horas
Não adiar: má perfusão, fratura associada do antebraço, compartimentos tensos, sinal de “pucker”, equimose cubital ou edema considerável
Tratamento
Não cirúrgico
Indicações
Fraturas do tipo I
Fraturas do tipo II 
Sem edema importante
Boa redução (sem desvio angular, sem impacção, sem angulação...)
Avliar linha umeral anterior e ângulo de Baumann
Sem comprometimento NV com a posição de flexão
Imobilização por 3 – 5 semanas
Tala axilo-palmar (Neutro)
Gesso bivalvado
Controle com 1s e na alta
Cirúrgico
Indicações
Tipo II que não se enquadrem no tratamento não cirúrgico
Fraturas do tipo III
Fraturas com impacção medial
Outras fraturas associadas no MS 
Redução
Pronação aumenta a estabilidade nos desvios mediais 
Supinação aumenta a estabilidade laterais
Tratamento – Wilkins (esparadrapo)
1 – Tração com cotovelo estendido e antebraço em supinação
Se não ganhar, pode ordenhar (liberar partes moles)
2 – Correção de deformidades varo/valgo e rotação
3 – Flexão do cotovelo com redução do olécrano
4 – Manutenção em flexão e pronação do antebraço ( PM) , SUPINAÇAO COM (PL)
Avaliar na incidência de Jones e perfil melhor de lado ou RE
Tratamento
Redução aberta
Indicações
Fraturas expostas
Fraturas com lesão vascular
Redução incruenta insatisfatória
Principalmente se desvio póstero-lateral: acesso do lado íntegro da dobradiça (medial)
Medial
Lateral
Anterior: transverso na fossa antecubital, M. braquial lacerado
Posterior: através do tendão do tríceps
Ântero-medial: entre tendão bicipital e feixe neurovascular 
Formas de tratamento cirúrgico
Urgência 
Pinagem percutânea (3 – 4 semanas)
2 Pinos cruzados
Maior estabilidade
Risco de lesão do n. ulnar
Mini-acesso 
Primeiro: lateral
Ou pinar medial após pino lateral, com cotovelo extendido e palpando ulnar
2 Pinos laterais divergentes
Estabilidade suficiente até colar
Periósteo e tala agregam estabilidade
Não cruzar no foco
2 Pinos laterais paralelos
2 Pinos laterais cruzados
3 Pinos laterais
Tala com 60-90 graus
TRATAMENTO
Complicações
Lesão nervosa
Extensão: 13% neuropraxia
Mais comum mediano-IA (5%)
Radial (4%)
Ulnar (Flexão/Iatrogênica)
0-5% após pinagem
Abordar nervo se lesão imediata documentada (não é rotina)
Preferível retirar o FK
Se fx fechada, não há indicação de abordagem imediata
Observar 3-6 meses
Complicações
Perda de ADM
Raro em crianças 
Geralmente relacionado a má redução 
Na maioria das vezes não precisa de FST
Ensinar exercícios aos pais ao retirar FK
Após 4-8 sem, ADM não é normal -> FST
COMPLICAÇÕES 
Lesão artéria braquial
Ausência de pulso inicialmente: 10 – 20%
+ tipo III
1% necessitam de intervenção
Reduzir e aguardar 15 a 20 minutos 
Ausência de pulso e perfusão ruim = exploração a. braquial
Ausência de pulso e boa perfusão = controverso
Observação 48h
COMPLICAÇÕES
Síndrome compartimental
0,1 a 0,5%
5 P: pain, pulso, parestesia, paralisia, palidez
Maior risco em traumas de maior energia 
> 6 hs contratura isquêmica de Volkmann
Atenção a gessos/talas compressivos
Acesso de henry para descompressão à partir do túnel do carpo para afáscia do bíceps e antecubital; liberar fáscia sobre flexores profundos e fáscia superficial
Complicações
Infecção 
Trajeto dos pinos 
1 a 2,5%
RMS + ATB
Migração dos pinos
1,8%
Prevenção: entortar pinos 90° a 1 cm da pele e proteger com feltro
Complicações
Miosite ossificante 
Raro 
Pós redução aberta ou fechada, pós FST intensa
Geralmente resolução espontânea
PSA
Muito raro 
Complicações
Necrose avascular da tróclea
Muito raro
Fraturas muito baixas, acesso posterior
Deformidade em “cauda de peixe”
RNM: baixo sinal em T2 (necrose da cartilagem)
Consolidação normal 
Assintomático ou poucos sintomas (dor leve, travamento eventual, limitação de ADM)
Cúbito varo (9-58%)
“Gunstock deformity”
Associado a hiperextensão (perda de flexão)
RX
Ângulo de Baumann horizontalizado no AP
Hiperextensão do fragmento distal e sobreposição do úmero distal e olecrano (sinal da crescente) no P
Cúbito varo (9-58%)
Causa mais comum: consolidação viciosa
Má redução
Necrose da tróclea: varo progressivo
Parada de crescimento (discutível)
Menor em tratamento cirúrgico
Não diminui força exceto de arremesso; tratamento estético
Tx: 
osteotomia de cunha de fechamento lateral ou abertura medial; hemiepifisiodese
Paralisia tardia do n.ulnar
QUESTÕES
Questoes 
4 Na fratura supracondileana do úmero em criança, do tipo III de GARTLAND, com ausência do pulso distal, a primeira medida a ser tomada é a
a) imobilização do cotovelo em posição neutra
b) arteriografia de urgência
c) redução fechada imediata e fixação
d) redução aberta por acesso anterior
‹#›
Questoes 
4 Na fratura supracondileana do úmero em criança, do tipo III de GARTLAND, com ausência do pulso distal, a primeira medida a ser tomada é a
a) imobilização do cotovelo em posição neutra
b) arteriografia de urgência
c) redução fechada imediata e fixação
d) redução aberta por acesso anterior
‹#›
140- Nas fraturas supracondilares do úmero tipo III de Gartland, a lesao do nervo mediano é mais comum quando o desvio é póstero-lateral.
‹#›
140- Nas fraturas supracondilares do úmero tipo III de Gartland, a lesao do nervo mediano é mais comum quando o desvio é póstero-lateral.
CERTO
A posicao anatomica do nervo mediano no nível do cotovelo é normalmente anterior e medial ao tendao do bíceps braquial.Quando ocorre desvio póstero-lateral do fragmento distal da fratura supracondilar pode haver tracao do nervo mediano em direcao da borda anterior do fragmento ósseo proximalocasionando assim a lesao nervosa. 
‹#›
629-Em crianca, na reducao incruenta das fraturas supracondilares do úmero, com desvio póstero-lateral, a imobilizacao do antebraco deve ser em pronacao.
‹#›
629-Em crianca, na reducao incruenta das fraturas supracondilares do úmero, com desvio póstero-lateral, a imobilizacao do antebraco deve ser em pronacao.
ERRADO
O paciente deve ser anestesiado mantendo o membro superior afetado estendido. Aplica-se tracao longitudinal para desalojar o fragmento proximal que pode estar encarcerado no músculo braquial, na fascia antecubital, no tecido adiposo ou no tecido subcutaneo superficial.Busca-se o alinhamento coronal e rotacional simultaneamente. É realizada a reducao da fratura pela flexao mediante pressao do polegar sobre o olégrano e condilos distais do úmero, mantendo a hiperflexaoe a supinacao para se obter uma reducao estável.
‹#›
Taro 2011
63 - Na fratura supracondiliana do úmero de criança, a causa mais frequente de cúbito varo é a
A) lesão fisária.
B) pseudartrose.
C) necrose avascular.
D) consolidação viciosa
‹#›
Taro 2011
63 - Na fratura supracondiliana do úmero de criança, a causa mais frequente de cúbito varo é a
A) lesão fisária.
B) pseudartrose.
C) necrose avascular.
D) consolidação viciosa
‹#›
Taro 2010
61 - Na fratura supracondiliana do úmero na criança, do tipo III de GARTLAND, a posição do antebraço que confere maior estabilidade na redução do fragmento distal é em
a) pronação no desvio póstero-medial.
b) pronação no desvio póstero-lateral.
c) supinação no desvio póstero-medial.
d) supinação no desvio póstero-lateral.
‹#›
Taro 2010
61 - Na fratura supracondiliana do úmero na criança, do tipo III de GARTLAND, a posição do antebraço que confere maior estabilidade na redução do fragmento distal é em
a) pronação no desvio póstero-medial.
b) pronação no desvio póstero-lateral.
c) supinação no desvio póstero-medial.
d) supinação no desvio póstero-lateral.
		This periosteal sleeve helps stabilize the fracture when it is reduced. Pronation of the forearm tightens the medial sleeve to a greater extent than supination tightens the lateral sleeve; thus, posterior medial fractures are usually more stable once reduced
			
‹#›
Taro 2009
35. A conduta imediata na fratura supracondiliana do úmero em criança, que apresenta primariamente
diminuição do fluxo sanguíneo distal, deve ser a
A) arteriografia.
B) redução fechada com fixação.
C) redução aberta com fixação.
D) exploração da artéria braquial.
					
‹#›
Taro 2009
35. A conduta imediata na fratura supracondiliana do úmero em criança, que apresenta primariamente
diminuição do fluxo sanguíneo distal, deve ser a
A) arteriografia.
B) redução fechada com fixação.
C) redução aberta com fixação.
D) exploração da artéria braquial.
					
‹#›
166. Na fratura supracondiliana do úmero, a redução e imobilização em pronação visam corrigir a deformidade em varo.
( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei
‹#›
166. Na fratura supracondiliana do úmero, a redução e imobilização em pronação visam corrigir a deformidade em varo.
(XX ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei
‹#›
intra-articular stabilizing forces. A. Supination of the forearm (1) creates a downward lateral tilt of the distal fragment (3). This produces compressive forces between the articulating surface of the ulna and the trochlea's medial border (A1, stippled area), which in turn, generates clockwise forces (2) about the medial side of the fracture. B. Pronation of the forearm (1) creates an upward tilt of the distal fragment (3) due to the compressive forces between the articulating surface of the ulna and the lateral border of the trochlea (B1, stippled area), which in turn, generates counterclockwise forces (2) about the medial side of the fracture. 
‹#›
TEOT 2010
21. na figura ao lado ( fx sc post-med) qual a posicao do braco no momento da fx:
A-ext supinacao
B-ext pronacao
C-flexao sup
D-flexao pronacao
‹#›
TEOT 2010
21. na figura ao lado ( fx sc post-med) qual a posicao do braco no momento da fx:
A-ext supinacao
B-ext pronacao
C-flexao sup
D-flexao pronacao
→desvio póstero-medial é o mais comum(75%);
→ queda com cotovelo em pronação: desvio póstero-medial, e vice-versa.
 
Flexao é rara
‹#›
 A COMPLICAÇÃO TARDIA MAIS FREQUENTE NAS FRATURAS SUPRACONDILIANAS DO ÚMERO DISTAL EM CRIANÇAS É A 
A – consolidação viciosa
B – lesão do nervo ulnar
C – lesão do nervo radial
D – lesão da artéria braquial
‹#›
A
NA FRATURA SUPRACONDILIANA DO ÚMERO EM FLEXÃO O NERVO MAIS COMUMENTE LESADO É O
A – interósseo anterior
B – radial
C – ulnar
D -mediano
C
Nas fraturas supracondilianas do úmero da criança:
A – deformidade em varo ocorre por lesão da linha epifisária
B – as lesões da artéria braquial são mais frequentes naquelas com desvio póstero-lateral
C – naquelas em extensão que evoluem com diminuição do pulso radial, após redução, deve-se aumentar o grau de flexão do cotovelo
D – nervo mediano é o mais frequentemente lesado no desvio póstero-medial
B
Desvio posteromedial 75% - n. radial
Desvio posterolateral 25% - n. mediano e a. braquial
Ângulo bauman – >10º
Classificação: Gartland/ Holberg/ Rogers