Aula 07 - Planejamento reverso

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Planejamento reverso
M. Eduarda – Odontologia Nassau
Implantodontia
O planejamento é conjunto de procedimentos, desde a recepção do paciente até a manutenção dos trabalhos realizados. 
Primeiro realizamos o planejamento protético, depois realizamos a cirurgia. Pois esse primeiro planejamento indicará a posição, quantos e como devem ser instalados os implantes. Por isso é reverso. Isso nos dá um resultado mais previsível. 
1º consulta
Exame clinico bem realizado, solicitação de exames complementares, anamnese (histórico sistêmico) e fotografias. 
Fotografias – auxilio no diagnostico, documentação e comunicação com o laboratório.
Exames de imagem – TC e periapical completa.
Exames de imagem – hemograma, coagulograma, glicemia, dosagem de sódio e potássio, creatinina e EQU
Antes da 2º consulta o paciente levará os exames que foram pedidos, para realizar o planejamento. Será necessário a conversa, o exame clinico, as fotografias e os exames para realizar um analise de tudo e fazer o planejamento. 
Planejamento cirúrgico 
Diagnostico pré implantar – analisar as áreas edêntulas 
Necessidade de cirurgias complementares reconstrutivas – tanto de tecido duro ou mole, estético ou não. Levantamento de seio maxilar, enxertos, reconstruções mais extensas, cirurgias gengivais voltadas a estética. 
Escolha do implante ideal, a posição, a quantidade e como deverão ser instalados. 
Decisão terapêutica – plano B, caso o paciente não aceite por exemplo a fazer cirurgias complementares
Planejamento protético 
Aspectos estéticos
O visagismo é a arte de personalizar o desenho do sorriso. Comunicação não verbal.
Irá classificar se o rosto é retangular, oval, triangular ou quadrado, cruzar com a personalidade e iremos construir o sorriso. Levando em conta também a vontade do paciente. Através disso conseguimos analisar a face, área peribucal e área bucal. 
Analise facial – nos dará o formato da face do paciente e dos terços faciais. Será feita através das fotografias. Será iniciada através de uma linha horizontal bipupilar e linha vertical da glabela, ponta do nariz, filtro e mento, construindo um T na face do paciente, o T da estética, que servirá para analisar assimetrias. 
Após isso traçaremos linhas externas ao T, que nos dará o formato da face do paciente. É feito em reabilitações extensas. 
Traçar os terços do paciente 
1. Terço superior – inicia na linha da base do cabelo e vai até a linha ofriaca (linha da sobrancelha)
2. Terço médio – inicia na linha ofriaca e vai até a base do nariz. 
3. Terço inferior – da base do nariz até o queixo
Linha externa a base do nariz – posição dos caninos
Analise peribucal – analisar estética branca, estética vermelha, linhas de referências e suporte labial. Analisar:
1. Sorriso / lábios 
2. Plano incisal
3. Eixos dentais
4. Formas dentais 
5. Posicionamento dental / implante
6. Exposição dental (linha do sorriso)
7. Proporção dental
8. Linhas complementares 
Desvios de linha média de até 1,5mm é possível melhorar. 
Analisar o tamanho dos planos incisais – linha do lábio inferior e linha das bordas incisais. Pode ser aumentado. Em homens pode ser aumentado em 1,91 mm e em mulheres 3,4mm. 
Quando o sorriso é reto, ou seja, o plano do lábio superior é mais reto, indica ausência de defeitos de tecido mole. Essa linha coincide com a porção cervical dos dentes superiores. 
Quando o plano do lábio superior é reto, mas a altura dos dentes não coincide, pode ser realizado uma gengivoplastia. 
Analisar longo eixo dos dentes – linha traçada desde a porção incisal dos dentes até o ápice. Tende a ser mais distalizado, devido a posição dos dentes. Quando falamos em modificar o longo do eixo dos dentes, estamos falando em modificar no eixo mésio – distal
Analisar zênite dos dentes – ponto mais alto da coroa clínica. Muito importante na gengivoplastia. 
Inclinação axial – é uma inclinação vestíbulo –palatina 
Largura e altura dos dentes – a largura do incisivo central é 80% da sua altura, o lateral é 69% da sua altura e o canino é 72% da sua altura. Isso serve quando se está construindo a mão um dente. 
Proporção áurea ou Grade de Levin – a largura do incisivo lateral é a largura do central x 0,618 e a largura do central é a largura do lateral x 0,618. 
Programa DSD – analisa todas as proporções faciais do paciente através das fotos
Aspectos funcionais 
Eficiência mastigatória 
O paciente edêntulo portador da prótese normal perde a sua eficiência mastigatória entre 60 a 80% em relação ao dentado. A reabilitação com implantes é capaz de recuperar a função em limites quase normais. 
Oclusão
Na oclusão corretamente balanceada, as cargas serão distribuídas ao longo eixo dos implantes. 
Analisar guia canina, função em grupo, proteção mútua – os dentes anteriores protegem os posteriores, enquanto os anteriores se tocam, os posteriores não devem se tocar, quando isso ocorre, se tem fratura, principalmente de lentes de contato.
Analisar curvas de spee e Wilson
Analisar trepasse vertical e horizontal
Avaliação da largura da mesa oclusal dos dentes e inclinação cuspídea
Dimensão vertical de oclusão
Avaliar facetas de desgastes nos dentes remanescentes – abfrações, recessões, desgaste. Isso conta bastante sobre a história de oclusão do paciente 
Relação intermaxilar
Abertura de boca adequada – abertura menor que 40 a 50mm pode impossibilitar a instalação dos implantes. 
Condição da ATM – estabilizar
Analisar migrações e extrusões dentárias – para ver se não é necessário tratamento ortodôntico anteriormente
Relação intermaxilar ântero-posterior – influencia grandemente no planeamento protético, pois determina a discrepância entre as arcadas, a inclinação dos implantes e a compensação protética desta condição. 
Fonética
Posição e espaço para língua – quando se tem o aumento do corredor bucal e a diminuição do arco, paciente relata que está mordendo a língua 
Nas posições maxilares dar atenção ao escape de ar pela parte gengival das próteses. 
2º consulta
Entrega de planejamento – explicar o planeamento, esclarecer duvidas, conversar sobre as condições clinicas do tratamento e as condições financeiras. 
O paciente receberá um plano/sequência do tratamento, explicando que alterações podem ser feitas. Entregar mais uma opção de tratamento. A opção que ele escolher, irá assinar uma carta de consentimento esclarecido. 
Sempre levar um parente para ajudar na decisão do tratamento. 
3º etapa – iniciar a execução
Modelo de estudo – iremos precisar de modelo de estudo inicial e modelo de estudo de trabalho
Modelo estudo servirá de documentação e o de trabalho para enviarmos para o laboratório e explicar o que queremos (tamanho de dente, formato) e realizar o enceramento
Com o modelo em mãos iremos analisar qual implante será instalado, analisaremos as necessidades cirúrgicas e iremos planejar um provisório, depois da cirurgia. 
Montagem em articulador – reabilitações grandes
Enceramento diagnostico – reprodução em cera realizada a partir de um modelo de trabalho O enceramento diagnostico pode ser realizado no início, quando não necessita de cirurgias reconstrutivas, ou no final, quando necessita. Pois na cirurgia mudará o formato e volume de tecido ósseo e volume tecidual. Realizado em casos de edentulismo parcial. 
Serve para analisar o tipo do edentulismo (unitário, parcial ou múltiplo) o espaço protético, o tamanho dos dentes
Confecção de um guia cirúrgico 
Oriente e guia o cirurgião no ato cirúrgico durante a instalação dos implantes. 
Materiais para o guia – pode ser feito em resina acrílica transparente, placas de polietileno preparadas a vácuo ou resinas especificas para fresagem digital. 
O guia orienta a altura que a plataforma do implante deve estar em relação a área cervical do dente, como a distância dos implantes e os dentes. Porém não determina a inclinação do implante, isso depende da habilidade do cirurgião dentista. 
Mokeup – também serve de guia cirúrgico, orienta a escolha do profissional e do paciente, quando a estética dental, tamanho e formato do dente, permite a visualização do trabalhofinal, facilita a comunicação visual entre profissional e laboratório dos ajustes necessários. É transferido do enceramento diagnostico. 
Instalação dos implantes – ato cirúrgico em si.
Temporização ou primeira prótese de transição – período entre a instalação, uso dos provisórios e a reabertura. A prótese de transição pode ser fixa adesiva (muito trabalho e inviável financeiramente), parcial removível, total, provisórias fixas e aparelhos ortodônticos. 
É necessário colocar no planejamento se for utilizar mais de uma prótese de transição 
Essas próteses precisam proteger os implantes, não pode exercer pressão sobre eles. 
Reabertura – segunda etapa cirúrgica. Expor os implantes ao meio bucal, após o período da osseointegração. 
Seleção dos pilares protéticos – na reabertura é obtido um modelo com a posição dos implantes, e nesse modelo serão selecionadas as conexões ou pilares protéticos definitivos. 
Confecção dos provisórios sobre os implantes – segunda prótese de transição. Em algumas situações, deve-se planejar uma segunda prótese, antes da realização dos elementos definitivos, como por exemplo quando há necessidade de manipulação do tecido gengival, melhorando o contorno desse tecido, antes da moldagem para a realização da prótese definitiva. 
Confecção da prótese definitiva 
Aplicações clinicas 
Irá transformar nosso planejamento em uma simulação ou em um mokup e será uma guia de trabalho. 
O planejamento cirúrgico se inicia com um planejamento protético. 
Espaço protético – analisar qual implante será usado. 
Posicionamento do implante apico-coronal – para implantes de hexágono externo, o colar do implante deve ficar a nível ósseo, aproximadamente 2 a 3mm da JAC
Já o Cone Morse, seu posicionamento será mais profundo, com uma distância de 4mm da JAC, pois ele não fica a nível ósseo, e sim 1 a 2mm abaixo. 
Se temos uma distância de 5mm da crista óssea para o ponto de contato, temos 100% de chance de ter papila, se temos uma distância de 6mm temos uma chance de 55% de ter papila, se temos uma distância de 7mm temos uma chance de 27% de ter papila. Se o paciente já tem uma perda óssea nessa região de papila, temos que esclarecer ao paciente que não terá papila.
Posicionamento do implante vestíbulo – lingual / palatino – traçar uma linha imaginaria na borda incisal do anteriores, 2mm para trás será instalado o implante, exatamente na posição do cíngulo do dente. É o posicionamento ideal, porém tem casos que a quantidade óssea não é suficiente. 
Nos casos onde a quantidade óssea é insuficiente, e a paciente não quer realizar cirurgias de enxerto, pode ser feito os implantes na posição correta, onde tem osso (approach palatino, técnica de inserir o implante mais palatinizado).
Posicionamento do implante mesiodistal – o implante deve ter uma distância dos dentes em torno de 2mm, ou no máximo 1,5mm. 
Se tenho um espaço protético mesiodistal de 7mm, preciso ter um implante de 3mm de diâmetro, pois é necessário um espaço de 1,5mm de cada dente. 2mm + 2mm + 3mm = 7mm. 
Distância de implante para implante – é necessária uma distância de 3,5mm da superfície externa do implante para a outra superfície externa. Quando temos uma distância maior que 3,5mm ou menor, teremos perda de papila. 
Distância de centro a centro do implante – implantes com 4mm de diâmetro, terá um centro de 2mm, então teremos a distância de centro a centro será, 2mm + 2mm + 3,5mm = 7,5mm
4mm
4mm
3,5mm
7,5mm
Outro exemplo – um implante de 5mm (centro do implante de 2,5mm) e outro implante de 3,75mm (centro do implante de 1,87mm). Espaço protético de 7mm. Qual a distância de centro a centro?
11,37mm
5mm
3,75mm
7mm
Tabela de medidas do diâmetro mésio distal –
	Dente
	Mesiodistal na maxila
	Mesiodistal na Mandíbula
	Incisivo C.
	7mm
	3,5mm
	Incisivo L.
	5mm
	4mm
	Canino
	5,5mm
	5,5mm
	1º pré
	5mm
	5mm
	2º pré
	5mm
	5mm
	1º molar
	7,5mm
	8mm
	2º molar
	7mm
	8mm
Papila interproximal 
É um dos elementos mais importantes e críticos para o estabelecimento da estética. Ela não é capaz de autorregenerar e restabelecer suas dimensões originais após ser afetada por agentes agressores, microbiana ou traumática. 
Classificação de Nordland
Classe I – a ponta da papila está entre o ponto de contato e a extensão mais coronal da junção cementoesmalte interproximal. 
Classe II – a ponta da papila está na junção cementoesmalte interproximal ou apical. 
Classe III – a ponta da papila está no nível vestibular da junção cementoesmalte ou apical.